实习生病历书写规范及要求 PPT课件

病历书写规范及要求
广西中医学院一附院
基本要求
1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住 院病历。
2、中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并 进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
7、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错 字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间， 修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
8、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病 历的责任。
实习医师要求书写的病历内容
1、住院病历 2、病程记录：
首次主治医师查房记录 首次主任医师查房记录 日常记录（包括抢救记录） 3、出院记录 4、各类有创检查记录 5、疑难危重病例讨论记录、死亡病例讨论记录 6、各类检查、化验单的填写
例：口干、多饮反复10年，视物模糊2年，头晕、 呕吐1天。
一、住院病历：主诉
(5)在描述时间时，要尽量明确，避免用 “数天”这种含混不清的概念。急性起 病、短时间内入院，主诉时限应以小时 计算。
例1：胸闷、心慌2小时。
例2：左前胸部闷痛10分钟。
一、住院病历：现病史
1．现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等 方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中 医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要 症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊 疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以 及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 4、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资
料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当 符合病历保存的要求。
基本要求
5、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正 式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外 文。
6、病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用 依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清 晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
一、住院病历：既往史
(3)预防接种史应记录其种类及最近一次接种 的日期。
(4)手术外伤史应写明因何种疾病作何手术， 手术日期及手术结果；外伤日期、部位、 程度、诊疗及结果等。
(5)过敏史应写明致敏原名称、发生时间、反 应类型及程度、结果等。
举例
既往史：既往身体健康，否认“肝炎”、“结 核”、“伤寒”等传染病史，否认“高血 压”、“冠心病”、“糖尿病”史，否认病 禽接触史，否认手术、外伤及输血史，未曾 到过疫区或出国。未发现食物及药物过敏史。
一、住院病历：既往史
2．注意点
(1)一般健康状况写健康或虚弱。
(2)系统回顾8个系统的顺序不能随意颠倒， 系统回顾不能包括现有症状。每个系统都 应先写出阳性症状，再写阴性症状；诊断 已经明确的，可写病名，但须在病名上冠 以引号(“”)，还需记录患病日期、病情、 诊疗情况及结果等；作过特殊检查者，应 写明检查日期、检查发现及结论。
一、住院病历：一般情况
（一）一般情况：患者姓名、性别、年龄、民 族、职业、婚况、住址、身份证号码、出入 院时间、发病节气等。
一、住院病历：主诉
（二） 主诉: 1．主诉要求写出促使患者来医院就诊的最难
受、最痛苦的主要症状（或体征）及其持续 时间。
一、住院病历Biblioteka 主诉2．注意点 (1)主诉应围绕主要疾病描述，具有高度概括性， 一般不超过20个汉字。 例1：发热、恶寒3天，咳嗽1天。 例2：头晕、视物旋转2小时。 (2)主诉的描述要准确。
一、住院病历：主诉
(3)主诉一般用症状学名词，原则上不宜用检验 结果或直接使用诊断用语代替症状。但患者 确无临床症状时，也可将异常检验结果作为 主诉。
例1：发现肾病综合症1年。（×）
例2：发现血压升高2月。（√）
一、住院病历：主诉
(4)主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序 分别列出，但一般不超过3个。
及化学品，无不良嗜好（或无烟酒嗜好），
按时预防接种。
月经及婚育史：月经
3-5天 25-30天
一、住院病历：现病史
(1)发病情况。 (2)主要症状特点及其发展变化情况。 (3)伴随症状。 (4)诊疗经过及结果。 (5)与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 (6)发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后
的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。
举例
主 诉：发热5天，咳嗽1天。 现病史：
患者5天前因受凉后出现发热（自测体温38.5℃ ），无恶 寒、鼻塞、流涕、咳嗽及尿频、尿急、尿痛等症状，在当地 卫生所诊为感冒，予双黄连（具体药量不祥）静脉滴注4天， 药后仍有发热。今日出现高热（T39.5℃ ），咳嗽，伴有气 喘，故来医院就诊。目前症见发热、恶寒，咳嗽，咯痰多， 有痰难咯出，无咳血，气喘、鼻翼扇动，纳呆，夜寐欠安， 二便调。
偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经 带胎产史，初潮年龄、行经期天数 、间隔天 数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、 痛经及生育等情况。 2．注意点：
以上内容应详细记录，尤其不能漏掉与诊 断和鉴别诊断相关的内容
举例
个人史：出生并生长在原地，生活居住环境好，
长期从事农业劳动，近期未接触放射性物质
一、住院病历：个人史、月经及婚育史
1．内容 (1)个人史：记录出生地及长期居留地，生活 习惯及有无烟、酒、药物等嗜好(有烟酒嗜 好者应注明时间和量) ，职业与工作条件及 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史， 有无冶游史。
一、住院病历：个人史、月经及婚育史
(2)婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配
一、住院病历：现病史
2．注意点 (1)内容要求全面、完整、系统。 (2)描述要确切，用词要恰当。 (3)搜集和记录现病史时，力求客观、如实记载。 (4)记述病程不宜期限和月份混用，不要用无法了解患
病时限的词句。 (5)现病史应与主诉一致，不能各说各的或互相矛盾。
一、住院病历：既往史
1．既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染 病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、 食物或药物过敏史等。