4月14日三单元,科技楼阶梯3教室,腹部(叩诊、听诊)解析

2018/10/13
腹水的常见病因有： 1．肝硬化 肝硬化出现腹水 时，提示失代偿期。病人面色 灰暗黝黑，可见蜘蛛痣和肝掌， 腹壁和脐周静脉曲张。体检时 肝脏硬度增加，脾肿大。
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2．结核性腹膜炎 除有腹水 外，多有发热、腹痛，腹部 检查可有不同程度的柔韧感、 压痛及反跳痛，移动性浊音 可不明显。
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(五)膀胱触诊
正常膀胱空虚时隐于盆腔内，不易 触到。只有当膀胱积尿，充盈胀大时， 才越出耻骨上缘而在下腹中部触到。膀 胱触诊一般采用单手滑行法。
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(六)胰触诊 当胰有病变时，则可在上腹部出现体征。 在上腹中部或左上腹有横行带状压痛及肌 紧张，并涉及左腰部者，提示急性胰腺炎； 如同时有左腰部皮下瘀血而发蓝，则提示 出血性胰腺炎。该部如触到质硬而无移动 性的肿物时，如为横行索条状，应考虑为 慢性胰腺炎；如有坚硬块状，表面不光滑 似有结节，则可能为胰腺癌。
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(3)触诊肝脏需密切配合呼 吸动作，并且于吸气时手 指上抬速度一定要落后于 腹壁的抬起，这样才可能 触到肝缘。
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(4)当右手示指上移到肋缘 仍未触到肝脏时，如右腹部 较饱满，亦应考虑肝脏巨大， 手指可能自始即在肝脏上面 故触不到肝缘，需下移初始 触诊的部位。
5．腹膜癌 腹膜癌的腹水多由 于腹腔内或其他部位肿瘤转移 所致，可触及质地较硬的原发 肿瘤，但在高度腹水、腹壁紧 张等触诊困难的情况下，应先 腹穿放液，腹水减少后再行触 诊，可帮助诊断。
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(三)肿块叩诊 在腹部触及肿 块时，应行肿块体表叩诊， 如该肿块发生于肝、胆囊及 脾脏，这些脏器与腹壁间尚 无肠管介入，则在其上的叩 诊呈浊音。
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2．大小
凡触及的包块均应测量其上下 (纵长)、左右(横宽)和前后径(深 厚)。前后径难以测出时，可大概估 计，明确大小以便于动态观察。
为了形象化，也可以用公认大 小的实物作比喻，如鸡蛋、拳头、 核桃、蚕豆等。
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3．形态 触到包块要弄清其形状如 何，轮廓是否清楚，边缘及表 面是光滑还是不规则的，有否 切迹等。
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5．搏动 6．肝区摩擦感
正常时掌下无摩 擦感。肝周围炎时，肝表面和邻近的 腹膜可因有纤维素性渗出物而变得粗 糙。二者相互摩擦所产生的振动可用 手触知，为肝区摩擦感，用听诊器听 到时称肝区摩擦音。
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7．肝震颤 用浮沉触诊法。
当手指压下时，如感到一种微 细的震动感，称为肝震颤(liver thrill)，可见于肝包虫病。由于包 囊中的多数子囊浮动，撞击囊壁而 形成震颤。此征虽不常出现，但有 其特殊意义。
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第四节 叩
诊
腹部视诊与触诊所得的结 果，可通过叩诊加以证实和 补充。多采用间接叩诊法。
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(一)腹部叩诊音 腹部叩诊正常 呈鼓音，其程度随胃肠充气多 少而不同。明显的鼓音可见于 胃肠高度充气、麻痹性肠梗阻 和胃肠穿孔等。当肝脾高度肿 大、腹腔内肿瘤或大量积液时， 鼓音范围缩小，可出现浊音或 实音。
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由于胰头癌压迫胆总管导 致胆道阻塞、黄疸进行性加深， 胆囊也显著肿大，但无压痛， 称为无痛性胆囊增大征阳性。 称Courvoisier征 (Courvoisier sign)
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(四)肾触诊 ①季肋点(前肾 点)： ②上输尿管点： ③中输尿管点： ④肋脊点： ⑤肋腰点：
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在吸气过程中发炎的胆囊下移 时碰到用力按压的拇指，即可 引起疼痛，此为胆囊触痛，如 因剧烈疼痛而致吸气终止(不敢 继续吸气)称Murphy征（Murphy sign）阳性。
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在胆总管结石胆道阻塞时， 可发生明显黄疽，但胆囊常不肿 大，乃因胆囊多有慢性炎症，囊 壁因纤维化而皱缩，且与周围组 织粘连而失去移动性所致。
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四、腹部包块 (一)正常腹部可触到的包块 1．腹直肌肌腹及腱划 2．腰椎椎体及骶骨岬 3．乙状结肠粪块 4．横结肠 5．盲肠
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(二)异常包块

1．位置 2．大小 3．形态 4．质地 5．压痛 6．搏动 7. 移动度
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1．位置 某些位置的包块常来源于该 部的脏器。 如上腹中部触到包块常为胃 或胰腺的肿瘤、囊肿或胃内结石 (可以移动)；右肋下肿块常与肝 和胆有关等。
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(四)肝脏与胆囊叩诊 应用叩诊确定肝脏上、下界。肝 脏本身不含气，故在不被肺所遮盖的部分，叩诊呈实 音，为肝绝对浊音；肝脏上界一部分被肺所遮盖，叩 诊呈浊音，称为肝相对浊音，是肝脏的真正上界。自 肺区开始沿右锁骨中线向下叩至肝区，依次可叩得三 个音响，即清音 浊音 实音。确定肝下界时，可由 腹部鼓音区向上叩，鼓音转为浊音处即为肝下界。如 无肝缘增厚，一般叩得的肝下界约比触得的肝下缘上 移2～3cm。在确定肝上、下界时要注意体型。匀称体 型者的正常肝脏在右锁骨中线上，其上界在第5肋间， 下界在右肋弓下缘，两者间的距离为9～11cm；在右 腋中线上，上界在第7肋间，下界相当于第10肋骨水平； 在右肩胛线上，上界在第10肋间。矮胖型者肝上、下 界均可高一肋间；瘦长体型者则低一肋间。
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(二)腹水的叩诊 腹腔内有中等 量以上积液，病人取仰卧位时， 腹部两侧有液体积聚，叩诊呈浊 音，腹中部由于肠管内有气体而 在液面上浮起，叩诊呈鼓音；卵 巢囊肿则与腹水相反，前者因肠 管被压挤至腹部两侧，叩诊呈鼓 音，腹中部却为浊音。
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当腹腔内游离液体在1000ml以上 时，病人变换体位，液体因重力 而移动，浊音也随之改变。侧卧 位时，腹水积聚于下部，肠管浮 起，叩诊下部呈浊音，上侧腹部 转为鼓音。这种因变换体位而出 现浊音区变动的现象，称移动性 浊音。这是诊断腹水常用而重要 的方法之一。
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鉴别：
①增大的左肾： ②肿大的肝左叶： ③胰尾部囊肿： ④结肠脾曲肿物。
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触到脾后除注意： 大小、质地、表面 情况，有无压痛及摩擦感 等。
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脾轻度肿大： 常见于急慢性肝炎、伤 寒、粟粒型结核、急性疟疾、 感染性心内膜炎及败血症等， 一般质地柔软；
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脾表面有囊性肿物者见于脾 囊肿。 脾压痛见于脾脓肿、脾梗塞 等。 脾周围炎或脾梗塞时，由于 脾包膜有纤维素性渗出，并累及 壁层腹膜，故脾脏触诊时有摩擦 感并有明显压痛。
(三)胆囊触诊
可用单手滑行触诊法或 钩指触诊法进行。
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医师以左手掌平放于患 者右肋下部，以拇指指腹勾 压于右肋下胆囊点处然后嘱 患者缓慢深吸气。
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(5)如遇腹水患者，深触诊法不 能触及肝脏时，可应用浮沉触 诊法，即用并拢三手指垂直在 肝缘附近冲击式连续按压数次， 待推开之脏器再次浮起时常可 被指尖触及，此法在脾脏触诊 时亦可应用。
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2．双手触诊法 3．钩指触诊法
适用于儿童和腹壁薄软者.
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右手同上，左手置 于被检查脏器后面 托起 适合：肝、脾、肾 等脏器和腹腔肿块
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肝脏触诊内容：
1.大小 2．质地 3．表面状态和边缘 4．压痛 5．搏动 6．肝区摩擦感 7．肝震颤
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1.大小
正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不 到，但腹壁松软的瘦人，于深吸气时可 于肋弓下触及肝下缘，但在1cm以内。 在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内， 在腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达 5cm，但是肝下缘不能超过剑突根部至 脐距离的上1／3。
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(二)脾触诊
正常情况下脾不能触及。 内脏下垂或左侧胸腔积液、 积气时膈下降，可使脾向下移 位。除此以外能触到脾则提示 脾脏肿大。
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脾肿大的测量法 第一种 第Ⅰ测量(又称甲乙线) 第Ⅱ测量和第Ⅲ测量
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第二种 临床记录中，常将脾 肿大分为 轻-不超过2CM; 中-超过2CM,脐上; 高-超过脐水平。
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3．表面状态和边缘
触及肝脏时应注意肝脏的表面是 否光滑、有无结节，边缘的薄厚，是 否整齐。 正常肝脏表面光滑，边缘整齐， 且薄厚一致。
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4．压痛
正常肝脏无压痛. 如果肝包膜有炎性反应或因肝肿大 受到牵拉，则肝有压痛. 轻度弥漫性压痛见于肝炎、肝瘀血 等，局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓 肿(常在右侧肋间隙处). 叩击痛见于深部肝脓肿。 肝-颈静脉回流征阳性.
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中度肿大： 常见于肝硬化、疟疾后 遗症、慢性淋巴细胞性白血 病、慢性溶血性黄疸、淋巴 瘤、系统性红斑性狼疮等， 质地一般较硬；
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脾脏高度肿大： 脾表面光滑者见于慢性粒 细胞性白血病、黑热病、慢 性疟疾和骨髓纤维化症等， 表面不平滑而有结节者见于 淋巴肉瘤和恶性组织细胞病。
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2．质地
分为三级：质软、质韧 (中等硬度)和质硬；
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正常肝脏质地柔软，如触噘起之口
唇；
急性肝炎及脂肪肝时肝质地稍韧， 慢性肝炎及肝瘀血质韧如触鼻尖； 肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如 触前额。 肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感， 大而表浅者可能触到波动感 (fluctuation)。
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3．肾病综合征 肾病综合征 如有腹水，常伴有全身(颜面、 躯干、四肢)高度水肿，并有 大量蛋白尿。
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