ARDS治疗措施六步法
急性呼吸窘迫综合征救治流程
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急性呼吸窘迫综合征的急救治疗措施
急性呼吸窘迫综合征的急救治疗措施急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指由各种肺内和肺外致病因素所导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭。
主要病理特征是炎症导致的肺微血管通透性增高，肺泡腔渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成，常伴肺泡出血。
临床表现为呼吸窘迫、顽固性低氧血症和呼吸衰竭，肺部影像学表现为双肺渗出性病变。
ARDS是一个连续的动态发病过程。
1994年美欧ARDS共识会议同时提出了急性肺损伤（ALI）/ARDS的概念。
ALI是这一临床综合征的早期阶段，低氧血症程度较轻，而ARDS则是ALI较为严重的阶段。
2012年发表了ARDS柏林定义，取消了ALI命名，统一命名为ARDS。
现临床上广泛接受柏林定义的标准。
【诊断标准】根据2012柏林定义，满足如下4项条件方可诊断ARDS。
（1）明确诱因下1周内出现的急性或进展性呼吸困难。
（2）胸部X线片/胸部CT显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释。
.（3）呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释。
如果临床没有危险因素，需要用客观检查（如超声心动图）来评价心源性肺水肿。
（4）低氧血症①轻度：PaO₂/FiO₂=201～300mmHg，且呼气末正压（PEEP）或持续气道正压（CPAP）≥5cmH₂2O。
②中度：PaO₂/FiO₂=101～200mmHg，且PEEP≥5cmH ₂O。
③重度：PaO₂/FiO₂≤100mmHg，且PEEP≥5cmH₂O。
如果海拔高于1000m，校正因子应计算为PaO₂/FiO₂×（大气压力/760）。
【诊断提示】1.病史有发生ARDS的病因或危险因素，包括肺内因素和肺外因素。
肺内因素包括：肺炎、非肺源性感染中毒症、胃内容物吸入、大面积创伤、肺挫伤、胰腺炎、吸入肺损伤等。
肺外因素包括：重度烧伤、非心源性休克、药物、输血、肺血管炎、溺水等。
2.临床表现（1）在原发病抢救中或已稳定数小时至数日（18～72h，几乎不超过7d），突然出现呼吸急促、频数（＞30次/min）、呼吸困难进行性加重、发绀、缺氧、不能用原发病解释、常规氧疗无效。
ards的标准处理流程
ards的标准处理流程
ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是一种严重的肺部疾病，其标准
处理流程通常包括以下几个方面：
1. 早期识别和诊断，ARDS的早期识别和诊断对于及时采取治
疗非常重要。
医生通常会通过患者的临床症状、影像学检查和血气
分析等手段来进行诊断。
2. 呼吸支持，患者在确诊后通常需要进行呼吸支持治疗，包括
氧疗、机械通气等。
机械通气是ARDS治疗的关键，但需要谨慎使用，以避免进一步损伤肺部组织。
3. 液体管理，液体管理对于ARDS患者的治疗非常重要。
过多
的液体可能导致肺水肿，加重患者的病情。
因此，医生通常会进行
严格的液体管理，确保患者体液平衡。
4. 感染控制，许多ARDS患者是由感染引起的，因此及时识别
和治疗感染也是治疗流程中的重要一环。
抗生素和其他抗感染药物
可能会被使用。
5. 对症支持治疗，除了上述治疗外，还需要根据患者的具体情况进行对症支持治疗，包括营养支持、循环支持等。
6. 预防并发症，ARDS患者容易出现并发症，如肺栓塞、消化道出血等，因此需要密切监测并及时预防并处理这些并发症。
总的来说，ARDS的标准处理流程是一个综合性的治疗过程，需要医护人员密切合作，根据患者具体情况制定个性化的治疗方案，以期最大限度地减轻患者的痛苦并提高治愈率。
严重ARDS的治疗策略
常用的RMs
▪ 控制性肺膨胀(SI)法 ▪ PEEP递增法 ▪ 压力控制(PCV)法
控制性肺膨胀(SI)法
如何实施RM?
▪ 设置FiO2=1.0； ▪ 等待10分钟； ▪ 适当镇静； ▪ 可能需要多次RM。
RM必须终止的情况
▪ MAP＜60mmHg或下降幅度＞20mmHg； ▪ SaPO2＜88% ▪ HR＞130 or ＜60 per minute ▪ 新的心律失常；
▪ Conclusions: Adult patients with ALI receiving RMs
experienced a significant increase in oxygenation, with few serious adverse events. Transient hypotension and desaturation during RMs is common but is selflimited without serious short-term sequelae. Given the uncertain benefit of transient oxygenation improvements in patients with ALI and the lack of information on their influence on clinical outcomes, the routine use of RMs cannot be recommended or discouraged at this time. RMs should be considered for use on an individualized basis in patients with ALI who have life-threatening hypoxemia.
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病人治疗
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）病人治疗一、定义是发生与严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤引起弥漫性肺间质及肺泡水肿并导致的，以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征。
ARDS为严重的ALI （急性肺损伤）。
二、命名ARDS被人们认识的历史悠久，早在第一次世界大战期间，人们就发现有相当多的战士, 伤亡时表现出严重缺氧和呼吸衰竭，因尸检病理改变主要表现为“充血性肺不张”，就命名为“创伤性湿肺”（traumatic wet lung）,以后又有学者发现各种其他原因引起的严重缺氧和呼吸衰竭，就根据各自发现的不同病因、临床特点和病理改变，相继将其命名为创伤后广泛性肺萎缩（posttraumalic massive pulmonary collapse）、气浪肺（blast lung）、休克肺（shock lung）＞充血性肺不张（congestive atelectasis）等30余种命名。
ARDS的首次命名于1967年，当时的A并不是急性（acute），而是成人（Adult）,这是为了和因先天性肺泡发育不全导致的婴儿呼吸窘迫综合征（IRDS）相区别。
上世纪60-70年代，经过很长时间的争论，于1982 年在北京召开专题会议，将其更名为成人型呼吸窘迫综合征。
1992年欧美召开ARDS专题讨论会，虽然仍未ARDS,但A已经由Adult （成人）改为Acute（急性），并沿用至今。
三、病因及发病机制, 化学性因素：吸入毒气、烟尘、胃内容物及氧中毒等/肺内因素—►物理性因素：肺挫伤、放射性损伤/ （直接）、化学性因素：重症肺炎（此为国内ARDS主要原因）病因/\ /严重休克∖感染中毒症肺外因素严重非胸部外伤（间接）、了大面积烧伤' 大量输血、急性胰腺炎、药物或麻醉品中毒四、病理生理改变ARDS主要病理特点是肺实质细胞损伤，主要病理改变是肺广泛性充血水肿和肺泡内透明膜形成。
呼吸窘迫综合征(ARDS)的处理与护理
2 呼吸训练
通过深呼吸、咳嗽练习等，帮助患 者恢复肺活量，改善气体交换功能 。
3 运动训练
根据患者的体力状况，进行适度的 运动，增强心肺功能，提高耐受性 。
4 体位引流
5 营养指导
通过拍打、震动等方法，帮助患者排出肺部的分泌物，改善 通气功能。
提供合理的营养指导，帮助患者补充营养，增强体力，促进 康复。
ARDS的循证护理
最新指南
遵循最新的ARDS诊疗指南， 例如柏林标准和美国胸科学会 (ATS) 指南，确保治疗方案的 科学性和有效性。
随机对照试验
参考高质量的随机对照试验 (RCT) 结果，例如肺保护性通 气策略和俯卧位通气，选择最 适合患者的治疗方案。
患者个体化
根据患者的具体情况，例如年 龄、基础疾病、并发症等，制 定个性化的治疗方案，最大程 度地提高疗效和降低风险。
康复科
负责患者的康复治疗，包括物理治疗、 职业治疗、言语治疗等，帮助患者恢复 功能，提高生活质量。
感染科
负责感染的诊断和治疗，根据患者的感 染情况选择合适的抗生素。
神经科
负责神经系统并发症的诊断和治疗，如 谵妄、脑缺血等。
心理科
负责患者的心理支持，帮助患者克服焦 虑、抑郁等心理问题，并提供家人教育 和心理疏导。
ARDS的康复治疗
物理治疗
帮助患者恢复肌肉力量和耐力 ，改善呼吸功能。
职业治疗
帮助患者重新学习日常生活技 能，提高独立生活能力。
言语治疗
帮助患者改善吞咽功能，减少 误吸风险，提高生活质量。
心理治疗
帮助患者克服焦虑、抑郁等心 理问题，促进康复。
ARDS的心理支持
减轻焦虑
ARDS患者常伴有焦虑和恐惧 ，医护人员应耐心解释病情， 帮助患者了解治疗方案，减轻 焦虑情绪。
ARDS患者的治疗与护理ppt课件
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十、思考题
4.ARDS动脉血气分析典型的改变为( ) A. PaO2降低，PaCO2降低，pH升高 B. PaO2降低，PaCO2升高，pH升高 C. PaO2降低，PaCO2降低，pH降低 D. PaO2升高，PaCO2降低，pH升高
5.ARDS入院的最初（）小时是患者死亡的高危期
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患者资料
➢ 治疗经过： 患者立即进行氧疗。但是，但低氧血症进一步恶化时患者被转入ICU， 立即气管插管并在辅助控制模式下行间歇正压通气（IPPV），根据患 者血气分析随时调整参数，病程中严格控制患者补液量，严密监测患 者的尿量并予抗生素防止感染。在发病4天后给予氢化可的松 200mgtid,在10天内逐渐减量。18天后，X线提示肺部阴影部分吸收， PO2达到75mmHg，FiO2降至0.3，逐步给予脱机。25天后肺部阴影完全 吸收，血气分析正常范围。患者于第30天出院。
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积极治疗基础疾病：
对于一些所引起感染休克的原发病或急性出血性胰腺炎引 起的休克，早期应用糖皮质激素（地塞米松 20~40mg）。
药物治疗：
调控全身炎症反应，654-2，糖皮质激素、PS(PC-Ⅱ表面 活性物质)治疗。
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七、护理诊断
一、清理呼吸道无效： 与呼吸道感染、分泌物过多或粘稠、 咳痰无力等有关
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三、用药护理：
1）按医嘱及时准确给药并观察疗效及不良反应。
2）病人使用呼吸兴奋剂时应保持呼吸道通畅，适 当提高氧流量，补液滴速不宜过快，注意观察患 者呼吸频率、神志变化及动脉血气的变化，以便 调节剂量。
3）合理使用镇静剂和肌松剂
内科应急救应对严重急性呼吸窘迫综合征的处理方法
内科应急救应对严重急性呼吸窘迫综合征的处理方法严重急性呼吸窘迫综合征（Severe Acute Respiratory Distress Syndrome，简称ARDS）是一种致命的呼吸系统疾病，常见于重症监护病房（ICU）中的重症患者。
当患者受到严重刺激，引发急性呼吸窘迫时，准确的应急救援措施和处理方法显得尤为重要。
本文将介绍内科应急救应对严重急性呼吸窘迫综合征的一些处理方法。
一、早期识别与观察及早识别ARDS的征兆对于进行有效的救治至关重要。
临床医生应密切观察患者的呼吸情况，包括呼吸频率、呼吸深度、呼吸困难等症状。
同时，定期监测患者的血氧饱和度和动脉血气分析结果，以便及时发现呼吸窘迫的迹象。
二、吸氧治疗在早期识别和确诊ARDS后，及时给予患者吸氧治疗非常重要。
吸氧有助于提供足够的氧气给予患者，缓解呼吸困难。
根据患者的血氧饱和度和动脉血气分析结果，调整吸氧浓度和流量，以维持患者的氧合功能。
三、机械通气支持在严重呼吸窘迫的情况下，机械通气是必不可少的治疗手段。
合理的机械通气策略有助于改善氧合和通气情况，减轻肺泡过度膨胀的风险。
建议采用低潮气量通气（low tidal volume ventilation）和呼气末正压（positive end-expiratory pressure）来保护肺组织，降低机械通气引起的肺损伤。
四、体位翻转体位翻转是一种重要的治疗手段，可以改善患者的通气和氧合情况。
在机械通气下，将患者的体位从卧位改为俯卧位或者半卧位，可以提高受累肺区的通气和氧合，减少肺泡塌陷。
五、利尿和液体管理对于ARDS患者，合理的液体管理非常重要。
应避免过度静脉补液，以减少肺水肿的风险。
如果患者出现肺水肿和循环不稳定等情况，可以考虑利尿治疗来减轻液体负担。
六、应用正压通气和氧合支持技术针对严重ARDS患者，可考虑应用正压通气和氧合支持技术，如无创通气和体外膜肺氧合（ECMO）。
这些技术能够提供高水平的呼吸支持和氧合支持，对于病情危重的患者起到至关重要的作用。
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概 述
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）持续加重，肺内分 流率明显升高，导致危及生命的低氧血症，严重 呼吸系统顺应性下降使气道压力升至危险水平
维持足够的气体交换，避免机械通气损伤—困难
挽救性治疗措施，可能改善气体交换、减轻肺损
伤，但存在风险且临床疗效证据不足
定义及初始评价
定义及初始评价
严重ARDS定义并不明确，限制了对高风险患者的识别及理
解，一般来说，严重ARDS伴有死亡风险的高危患者，应至
少满足肺损伤评分≥3分（所有项目的分值之和） 出现下述任何一项，表明肺保护性通气策略失败： 1、顽固性低氧（吸氧浓度大于80%情况下，氧饱和度小于 90%大于1小时）
2、顽固性呼吸性酸中毒（PH≤7.10大于1小时）
风险：局部并发症（面部水肿、结膜出血、压疮）；翻身导致
管路脱出（导管、气管插管和胸腔引流管脱出），合并有休克、
室性或室上性心律失常等血流动力学不稳定患者，存在颜面部 创伤或未处理的不稳定性骨折等情况
争议：四个随机临床试验未获得俯卧位通气改善生存率的结论，
但在两个患者每天20小时俯卧位试验中，死亡率有改善趋势； 严重低氧血症患者，试验组呈现出28天死亡率减少的趋势（统
的治疗（病原学、病灶位置、超声对心功能的评略作为基础治疗诊断ARDS同时立即执行
小潮气量和低吸气压力通气策略提高生存率
PEEP设置在中等水平，维持氧饱和度90% 可能需要低至4ml/kg潮气量达到平台压低于30cmH2O，避 免呼吸机相关肺损伤 实施小潮气量可能需要更高的呼吸频率及允许性高碳酸血 症，同时避免产生PEEPi 患者无休克（无升压药支持、平均动脉压＞60mmHg），应 采用限制性输液血流动力学管理策略 实时超声协助评估和管理急性肺心病患者
致病理改变以肺泡上皮细胞损伤导致的肺实变为主，肺外原因
以肺毛细血管内皮细胞损伤导致肺间质、肺泡水肿和肺泡塌陷 为主，两者对俯卧位通气的反应不同，而且具有时间依赖性。 俯卧位通气对肺外原因ARDS氧合的改善明显优于肺内原因ARDS， 且需时短，通常不长于2 h，后者通常需俯卧位2h以上
挽救性治疗措施-俯卧位通气
3、尽管已经应用了4ml/kg理想体重的低潮气量通气，气道 压力仍持续＞30～35cmH2O
定义及初始评价
应用肺保护性通气策略仍然存在严重气体交换异常，如 气道压过高或严重呼酸时，可以考虑使用挽救性措施 气道高压与死亡率呈正相关，但这种关系受胸壁顺应性、 腹压等因素的影响 对每位患者都应该进行基础病因诊断，并给予迅速恰当
如果没有改善，或出现低血压、低氧血症，甚至病情恶化，
就不再重复实施 如果RM后死腔通气增加，提示肺泡过度膨胀，应降低PEEP值
挽救性治疗措施-俯卧位通气
原理：通过减轻外部压力（降低胸膜腔压力梯度，促进重力依 赖区肺泡复张 ），改善肺通气/血流，而不依赖高气道内压 肺内和肺外病变引起ARDS的病理生理学变化不同，肺内原因所
严重急性呼吸窘迫综合征的定义
肺损伤评 分 PaO2/FiO2 胸片实变
0分 ≥300 无
1分 225~299 1个象限
2分 175~224 2个象限
3分 100~174 3个象限
4分 <100 4个象限
PEEP 顺应性
≤5 ≥80
6~8 60~79
9~11 40~59
12~14 20~39
≥15 ≤19
步骤4
步骤5 步骤6
给予吸入NO治疗；几小时内无反应，进入下一步
给予糖皮质激素治疗；个体化评价患者风险与收益 考虑实施体外生命支持（体外膜肺氧合-ECMO），入选者高压通气时间需小于7天
注：每一步骤实施后，都应仔细评价氧合改善效果、静态顺应性和死腔通气，如果改善明显则继 续治疗，如果改善不明显，则进入下一步
计学无差异）
临床实施：考虑对有生命危险的低氧血症和（或）高平台压的 严重ARDS患者实施，每天总和至少20小时似乎受益更多，限制
护理工作，如果在一天结束时氧含量没有改善，及时终止
挽救性治疗措施-高频振荡通气（HFOV）
原理：使用高平均气道压，使肺泡复张并改善氧合，通气 靠一个振荡活塞在平均气道压上下建立高频率（180-900次 /分）压力循环，产生小潮气量（1-2.5ml/kg） 危险：血流动力学恶化、气压伤或必须使用深度镇静和肌 松剂以减少不同步，但大规模临床试验中并未引起更频繁
挽救性治疗措施-肺复张（RM）和高PEEP
临床实施：RM结合高PEEP或单纯高PEEP应考虑仅应用于危及
生命的严重ARDS早期，有低氧血症、但气道平台压＜30cmH2O
休克、气胸或局灶性病变的患者不建议使用，实施前进行充 足的容量复苏和确切的镇静以确保患者与呼吸机同步 最佳PEEP应设置高于RM前的PEEP水平约5-10cmH2O以维持肺开 放，实施后6-12内反复评价氧合和顺应性是否得到改善
ARDS的基本治疗策略
挽救性治疗措施在基本治疗策略
无法维持时才开始采用
挽救性治疗措施
抢救危及生命的低氧血症的“六步法”治疗策略
步骤1 步骤2a 步骤2b 步骤3 测量气道平台压，＜30cmH2O进入步骤2a；＞ 30cmH2O进入步骤2b 实施肺复张和（或）单独使用高PEEP 实施俯卧位通气或高频振荡通气 评价氧合改善效果、静态顺应性和死腔通气，改善明显继续治疗；反之进入下一步
挽救性治疗措施-肺复张（RM）和高PEEP
原理：使陷闭和实变的肺泡恢复通气，改善氧合，减少剪切 力导致的肺损伤，改善呼吸系统顺应性 风险：高气道压使正常通气肺泡过度充气、肺泡液体清除率 下降及其他呼吸机相关性肺损伤并可能造成血流动力学障碍， 高PEEP本身即可产生类似效果而不需过高吸气压 争议：尽管很多观察性研究表明，RM对于ARDS早期阶段及气 体交换严重受损、顺应性减低、死腔通气增加或弥散性病变 患者可能最有效，三个大型多中心临床试验比较了肺保护通 气策略组合RM和（或）高PEEP与单独采用肺保护通气策略的 死亡率并没有得出阳性结论，但最近的试验揭示多个次级预 后目标的显著改善（如死于顽固性低氧血症的人数减少）