顾卫国急诊疑难病例讨论
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医疗质量安全核心制度之疑难病例讨论制度
[17] 杨 珍,张 宝 珍,周 胜 亮.分 级 分 区管理模式在急诊科中的临床实践效果分析 [J].齐 鲁 护 理 杂 志 ,2015,21(24):35-36.
[18] 谯 进,王 励 敏,余 正 慧,等.分 级 分区管理模式在急诊患者群体中的临床应用 价 值 [J].西 部 医 学,2015,27(12):18831885.
[21] HootNR,AronskyD.Systematic review ofemergencydepartmentcrowding: causes,effects,andsolutions[J].Ann Emerg Med,2008,52(2):126-136.
[22] 于学忠,徐腾达.急诊系统会崩溃 吗[J].中 华 急 诊 医 学 杂 志,2011,20(10): 1013.
(7):477-479. [9] 张 杰.中 法 急 诊 预 检 分 诊 制 度
对 比及借鉴[J].护理学报,2009,16(17):20 -22.
[10] 黄 琴.影 响 急 诊 预 检 有 效 性 的 因素与对策[J].中 华 现 代 护 理 杂 志,2009,15 (25):2582-2584.
急诊分级分区管理模式应用进展分析———吴惠静 陈 岚 黄 陈
《中 国 卫 生 质 量 管 理》第25卷 第5期(总 第144期)2018年09月
分 诊 理 论 体 系 ,建 立 规 范 统 一 的 病 情 评 估 标 准 等 ,以 提 高 急 诊 分 诊 整 体水平。
参考文献 [1] Australian CollegeofEmergency Medicine.The Australian TriageScale[M]. CarltonVictoria:ACEM,2006:6. [2] FernandesC M,TanabeP,Gilboy N,etal.Five-leveltriage:areportfromthe ACEP/ENA Five-levelTriageTask Force [J].EmergNurs,2005,31(1):39-50. [3] Christ M,Grossmann F,Winter D,etal.Moderntriageintheemergencydepartmen[J].Dtsch ArzteblInt,2010,107 (50):892-898. [4] WeyrichP,Christ M,CelebiN,et al.Triagesystemsintheemergencydepartment[J].Med KlinIntensivmed Notfmed, 2012,107(1):67-78. [5] 卫 生 部 医 管 司.卫 医 管 医 疗 便 函 [2011]148号 关 于 征 求 《急 诊 患 者 病 情 分 级试 点 指 导 原 则 (征 求 意 见 稿 )》意 见 的 函 [Z].2011. [6] 周文华,刘 丹,周 晓 梅.急 诊 分 诊 的研究现状 [J].护 理 管 理 杂 志,2009,9(5): 27-28. [7] 曾 艳,黄 海 燕.新 加 坡 急 诊 预 检 分诊 模 式 介 绍 [J].护 理 学 杂 志:外 科 版, 2010,25(10):85-86. [8] Twomey M,WallisLA,MyersJE. Limitationsin validatingemergency departmenttriagescales[J].Emerg MedJ,2007,24
[18] 谯 进,王 励 敏,余 正 慧,等.分 级 分区管理模式在急诊患者群体中的临床应用 价 值 [J].西 部 医 学,2015,27(12):18831885.
[21] HootNR,AronskyD.Systematic review ofemergencydepartmentcrowding: causes,effects,andsolutions[J].Ann Emerg Med,2008,52(2):126-136.
[22] 于学忠,徐腾达.急诊系统会崩溃 吗[J].中 华 急 诊 医 学 杂 志,2011,20(10): 1013.
(7):477-479. [9] 张 杰.中 法 急 诊 预 检 分 诊 制 度
对 比及借鉴[J].护理学报,2009,16(17):20 -22.
[10] 黄 琴.影 响 急 诊 预 检 有 效 性 的 因素与对策[J].中 华 现 代 护 理 杂 志,2009,15 (25):2582-2584.
急诊分级分区管理模式应用进展分析———吴惠静 陈 岚 黄 陈
《中 国 卫 生 质 量 管 理》第25卷 第5期(总 第144期)2018年09月
分 诊 理 论 体 系 ,建 立 规 范 统 一 的 病 情 评 估 标 准 等 ,以 提 高 急 诊 分 诊 整 体水平。
参考文献 [1] Australian CollegeofEmergency Medicine.The Australian TriageScale[M]. CarltonVictoria:ACEM,2006:6. [2] FernandesC M,TanabeP,Gilboy N,etal.Five-leveltriage:areportfromthe ACEP/ENA Five-levelTriageTask Force [J].EmergNurs,2005,31(1):39-50. [3] Christ M,Grossmann F,Winter D,etal.Moderntriageintheemergencydepartmen[J].Dtsch ArzteblInt,2010,107 (50):892-898. [4] WeyrichP,Christ M,CelebiN,et al.Triagesystemsintheemergencydepartment[J].Med KlinIntensivmed Notfmed, 2012,107(1):67-78. [5] 卫 生 部 医 管 司.卫 医 管 医 疗 便 函 [2011]148号 关 于 征 求 《急 诊 患 者 病 情 分 级试 点 指 导 原 则 (征 求 意 见 稿 )》意 见 的 函 [Z].2011. [6] 周文华,刘 丹,周 晓 梅.急 诊 分 诊 的研究现状 [J].护 理 管 理 杂 志,2009,9(5): 27-28. [7] 曾 艳,黄 海 燕.新 加 坡 急 诊 预 检 分诊 模 式 介 绍 [J].护 理 学 杂 志:外 科 版, 2010,25(10):85-86. [8] Twomey M,WallisLA,MyersJE. Limitationsin validatingemergency departmenttriagescales[J].Emerg MedJ,2007,24
2急诊外伤危重病人讨论
分析
三、麻醉方法与麻醉原则
1.麻醉方法选择：
（1）患者既往有高血压3级 极高危组级主动脉夹层、急性失血休克 病史，选择【腰硬联合麻醉】 （2）术中纠正低血容量，保护心脑肾等重要脏器。 术中监测生命体征，有创动静脉，维持血压的稳定，防止主动 脉破裂和书中发生脑梗死。 （3）快速扩容，监测尿量维持患者生命体征的平稳，。
讨论
：
1.该类患者麻醉方法的选择？ 根据患者情的况情，有多年高血压，主动脉夹层？，老年痴呆症， 脑血管疾病选 择CSEA对患者的血压波动小比较稳妥，而选 全麻对 患 者的血压波动大进一步加重休克，可能会出现相关的心脑血疾病
3.治疗方面还有哪些建议？ 尽量收短手术时间，术前备血不充分对术中出血评估不够，在快速补 充血容量应防出现心衰肾衰 4.麻醉与手术的耐受情况？ 择CSEA麻醉方法技术是比较熟稳妥对患者麻醉效果，能够较好的够 满足手术要求。 5.麻醉术前准备的不足之处？ 没能极时补齐相关的检查结果，肝胆脾肾B超的情况有无合并其它器
谢谢
4.家属诉 2011年因发现主动脉夹层在市一医住院治，治 疗情况不详，有高血压病史近五年，自服药治疗（具体不 详）。糖尿病等否认慢性内科疾病史，否认有肝炎、结核 等传染病史。 6.患者双下肢伤口外层敷料广泛渗血，见左下肢自左小腿 前外侧至左内踝皮肤软组织撕裂，左胫腓骨中下段呈开放 性粉碎性骨折，骨质外露，肌肉软组织挫伤严重，颜色紫 暗，伤口内大量渗血，左足背动脉波动减弱，左足肤温稍 低，末梢血循差，感觉减退；右下肢自右腘窝内侧至右足 背外侧皮肤软组织撕裂，皮下筋膜层外露，右小腿三头肌 肿胀，伤口内大量渗血。右腘窝外侧一长约6cm斜行伤口
18:00 患者进入手术室，患者连接监护仪 ，检测：BP120/76mmHg P:98次/分 吸氧SPO2：99%，为浅昏迷状态，球结膜苍白双上肢冰凉，无尿，患者失血大 约为2000ml，准备麻醉，行右劲内静脉穿刺，测中心静脉压为2cmH2O快速补 1000ml晶胶液体后准备行CSEA麻醉。 18:30快速给予1.5U悬红细胞输入开始 行CSEA麻醉，腰麻下给予0.45%罗派卡因2ml，置管麻醉效果好，麻醉成功后 测血压：110/60mmHg P ： 100 ，CVP：3cmH2O, 18 :45快速给予1.5U悬红 细胞输入，于19:00测血压示100/60， P ：90 CVP：3cmH2O，给予麻黄素 6mg升压，同时开放右手第二通道快速输入晶体液，血压有所回升 120/70mmHg，于19:30予患者输入悬红1.5U ，患者血压于20:15降至85/55， 给予麻黄素6mg升压，加用多巴胺泵入，速度维持在5ug/h，同时紧急备血悬红 4U，患者于20:35血压出现较大幅度的波动85/55 －－ 105/60 ，测CVP为 4cmH2O，加大多巴胺泵入10-15mg/h考虑为血容量不足，20:50 4U悬红输入， 维持输血至手术结束，23:00测130/80CVP为6-8cmH2O低血容量得到改善；速 尿20mg尿量改善，手术用时6小时，输入晶体液5500ml，胶体液1500ml，悬红 9U，术中失血1000-1200ml，尿量为300ml。患者于00:30送入ICU，神智恢复 清楚，低血容量得到纠正。CVP8cmH20
急诊科开展死亡病例护理讨论的做法及体会
急诊科开展死亡病例护理讨论的做法及体会王俊艳张小纯宋庆王美窦玉洁摘要急诊科通过开展死亡病例护理讨论,训练和培养了护士从护理角度对死亡病例进行讨论,从中找出护理工作的不足,提高护理人员分析问题、解决问题的能力,促使护理人员进一步加强理论学习,不断提高抢救水平关键词急诊死亡病例护理讨论以往科室开展的死亡病例讨论中,往往是医重护轻,讨论的主题也是围绕医疗诊断、治疗方案、生物死亡原因进行,而护理因素常被忽略。
现开展死亡病例护理讨论，从护理角度对死亡病例进行讨论,从中找出护理工作的不足,对提高护理人员分析问题、解决问题的能力,促使护理人员进一步加强理论学习,不断提高抢救水平,具有重要的指导作用。
1 讨论形式、时间及参加人员一般由责任护士选择病例, 在患者死亡后两周内进行讨论。
护士长组织, 全体护理人员参加。
2 讨论方法及内容由责任护士介绍病史, 包括临床诊断、主要病情、病人的治疗、护理措施、护理效果、临终护理等内容, 提出护理及抢救过程中的难点及目前存在的主要问题。
使大家在熟悉死亡病例的病情、了解其死亡经过的基础上,讨论病情观察是否及时、准确，各项护理抢救措施是否及时、到位，医护配合是否默契，抢救过程中是否沉着、敏捷、果断，护理工作中存在哪些问题，有何经验教训等。
在讨论中要注意启发性、互动性和重点突出，护士长或高年资护士要适时进行点拨、引导,以保证讨论高质、有效地进行，要给每个人创造发言的机会，最终选择最佳的护理方案。
3 效果3．1 提高了护士学习业务知识的自觉性：护士必须掌握更多的知识, 才能适应护理事业发展的需要, 开展死亡病例护理讨论后, 护士深感自己知识面窄了, 必须通过学习来充实自己,促使大家都要看书、学习, 查资料, 准备查房内容, 工作间隙相互进行经验交流。
调动了护士学习的积极性, 科内也形成良好的学习氛围, 使护士工作有声有色, 充满生机活力, 护士的业务素质上了一个新台阶。
3. 2 巩固了护士的基础理论知识，扩展其知识面：医疗护理过程由于个体差异，往往会存在某种不确定性，表现在一种临床表现可以是多种疾病或一种疾病多种不同的临床表现，这是单纯按照书本并不能治病的原因．如果急诊护士没有良好的临床基本功和科学的思维方法，遇到急危重症病人，则很难作出正确的判断，并给与及时的治疗和护理．讨论时，可能会出现观点不一致的情况，必然会引有益的辩论，通过讨论可扩展自己的知识面，可以加深对相关理论知识的理解和认识，特别是细节问题，这对急诊病人的抢救至关重要。
顾卫国 急诊疑难病例讨论
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2021/6/21
2018年2月28日
（第一阶段）8:00-16:00患者心率166-171次/分 去甲肾上腺素10支/50ml 微泵注射5ml，血压76-89/58-169mmHg 托拉塞米针20mg静推q12h患者出入量138ml/700ml （第二阶段）16:00-23:59 2018年2月28日6点输血红细胞悬液1.5u，垂体针24u/50ml微泵注 射6ml/h，较少去甲10支/50ml 微泵注射4.5ml，艾司洛尔针 4g/50ml 微泵注射5ml/h 患者小便900ml，意识较前明显好转 2018年2月28日17:00动脉血气分析PH 7.38 PO2 166mmHg，PCO2 23mmHg，HGB 8.0g/dl，LAC8mmol/l
2021/6/21
SIRS与脓毒症
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2021/6/21
短效Β1受体阻断剂在重危患者中的应用几个误区
1、用于大出血、严重低血容量和/或休克病人的窦性 心动过速的控制 2、与升压药物联合或相继应用，以“对抗”升压治 疗中的并发的心动过速 3、围术期发生室上性心动过速时不究诱因，直接选 用艾司洛尔用于纠正室上速 4、在适应症范围内使用，但不注意用法用量 5、严重心衰/心源性休克患者的心率控制
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替加环素针，头孢哌酮舒 巴坦，利奈唑胺针
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考虑感染源：血流感染(导管) 肺部感染
患者房颤，房扑心律，持续快达160次/分，给予可达龙，西地 兰针效果不佳，感染控制后转为窦性心律。
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2018年2月28日
（第一阶段）8:00-16:00患者心率166-171次/分 去甲肾上腺素10支/50ml 微泵注射5ml，血压76-89/58-169mmHg 托拉塞米针20mg静推q12h患者出入量138ml/700ml （第二阶段）16:00-23:59 2018年2月28日6点输血红细胞悬液1.5u，垂体针24u/50ml微泵注 射6ml/h，较少去甲10支/50ml 微泵注射4.5ml，艾司洛尔针 4g/50ml 微泵注射5ml/h 患者小便900ml，意识较前明显好转 2018年2月28日17:00动脉血气分析PH 7.38 PO2 166mmHg，PCO2 23mmHg，HGB 8.0g/dl，LAC8mmol/l
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SIRS与脓毒症
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短效Β1受体阻断剂在重危患者中的应用几个误区
1、用于大出血、严重低血容量和/或休克病人的窦性 心动过速的控制 2、与升压药物联合或相继应用，以“对抗”升压治 疗中的并发的心动过速 3、围术期发生室上性心动过速时不究诱因，直接选 用艾司洛尔用于纠正室上速 4、在适应症范围内使用，但不注意用法用量 5、严重心衰/心源性休克患者的心率控制
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替加环素针，头孢哌酮舒 巴坦，利奈唑胺针
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考虑感染源：血流感染(导管) 肺部感染
患者房颤，房扑心律，持续快达160次/分，给予可达龙，西地 兰针效果不佳，感染控制后转为窦性心律。
急诊医疗纠纷案例分析
• 当班医生诊断：1酒精中毒 2冠状动脉供血不足。
案例二
• 患者是晚上10点到的医院，大夫曾劝其住院治疗， 被患者家属以这是老毛病，先给患者醒酒治疗为 由拒绝，但这一过程未形成书面纪录，事后患者 家属否认，于是当班大夫给予纳洛铜，葛根素针 等药物对症治疗并在急诊科的观察室观察。
• 晚上12点的时候患者清醒，诉下肢有点肿疼，不 敢站立，当班大夫正忙，认为可能系醉酒中不慎 碰伤肌肉，也没看病人，到凌晨2点的时候 患者 在和陪人说话的时候，忽然大叫一声，呼吸困难， 口唇紫绀，血压测量不到，经抢救1小时后宣告死 亡。
防范对策
• 严格按规章制度执行。 • 急诊病史记录详实，尤其是查体， • 重视症状的鉴别诊断。 • 治疗效果不佳立刻转变思路。 • 请相关专科医生会诊。 • 疾病危重、疑难可能威胁生命或难诊断时，请
高年资值班医生会诊。
防范对策
给病人下诊断，实事求是，并且一定要尽量模糊，包括的 面要宽,回旋的余地要大，诊断必须在病史或体检中有依 据；
• 你们说呢？
案例一
• 同时予： • 常规止血：蛇毒凝血酶、氨甲环酸 • 解痉：654-2 • 补液等。
案例一
16：50：患者家属急诊收费处付钱，并配药 17：05：患者输上液体（先挂的654-2）。
并由工人护送去做腹部CT检查。
案例一
• 17：25：患者做腹部CT回来（急诊一般半 小时后出报告），腹痛没有减轻，家属心 里很着急，希望Z医师能采取措施马上能止 痛。
• 一、观念上的错误：1.深夜就诊患者（呼120入院）不可 能是轻病人；2.心电图发现问题不大，就忽略了心脏问题； 3.患者突然出现意识丧失、抽搐，没有考虑到心脏骤停可 能。
• 二、治疗上失误：考虑心脏问题，不作进一步检查、不做 相关性的治疗（缺少一般治疗如吸氧、静卧、早期使用扩 血管药物等），心跳骤停还在检查，未能关注生命体征。
案例二
• 患者是晚上10点到的医院，大夫曾劝其住院治疗， 被患者家属以这是老毛病，先给患者醒酒治疗为 由拒绝，但这一过程未形成书面纪录，事后患者 家属否认，于是当班大夫给予纳洛铜，葛根素针 等药物对症治疗并在急诊科的观察室观察。
• 晚上12点的时候患者清醒，诉下肢有点肿疼，不 敢站立，当班大夫正忙，认为可能系醉酒中不慎 碰伤肌肉，也没看病人，到凌晨2点的时候 患者 在和陪人说话的时候，忽然大叫一声，呼吸困难， 口唇紫绀，血压测量不到，经抢救1小时后宣告死 亡。
防范对策
• 严格按规章制度执行。 • 急诊病史记录详实，尤其是查体， • 重视症状的鉴别诊断。 • 治疗效果不佳立刻转变思路。 • 请相关专科医生会诊。 • 疾病危重、疑难可能威胁生命或难诊断时，请
高年资值班医生会诊。
防范对策
给病人下诊断，实事求是，并且一定要尽量模糊，包括的 面要宽,回旋的余地要大，诊断必须在病史或体检中有依 据；
• 你们说呢？
案例一
• 同时予： • 常规止血：蛇毒凝血酶、氨甲环酸 • 解痉：654-2 • 补液等。
案例一
16：50：患者家属急诊收费处付钱，并配药 17：05：患者输上液体（先挂的654-2）。
并由工人护送去做腹部CT检查。
案例一
• 17：25：患者做腹部CT回来（急诊一般半 小时后出报告），腹痛没有减轻，家属心 里很着急，希望Z医师能采取措施马上能止 痛。
• 一、观念上的错误：1.深夜就诊患者（呼120入院）不可 能是轻病人；2.心电图发现问题不大，就忽略了心脏问题； 3.患者突然出现意识丧失、抽搐，没有考虑到心脏骤停可 能。
• 二、治疗上失误：考虑心脏问题，不作进一步检查、不做 相关性的治疗（缺少一般治疗如吸氧、静卧、早期使用扩 血管药物等），心跳骤停还在检查，未能关注生命体征。
急诊科中的病例讨论与解决方案
通过CT、MRI等影像学检 查，迅速确诊脑卒中类型 （缺血性或出血性），并 评估病情严重程度。
溶栓和取栓治疗
对于缺血性脑卒中患者， 在时间窗内给予溶栓药物 或机械取栓治疗，以恢复 脑部血液灌注。
神经保护治疗
给予神经保护药物，减轻 脑损伤，促进神经功能恢 复。
针对急性呼吸衰竭的解决方案
04 典型病例分析二：脑卒中
患者基本信息及主诉
患者信息
患者为一名65岁男性，有高血压病史 10年，未规律服药。
主诉
突发头痛、呕吐、右侧肢体无力2小 时。
诊断依据与鉴别诊断
诊断依据
患者老年男性，有高血压病史，突发头痛、呕吐、右侧肢体无力，查体见右侧巴氏征阳 性，急诊CT排除脑出血，考虑缺血性脑卒中。
鉴别诊断
在诊断过程中，需要排除其他可能引起类似症状的疾病，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD ）、急性肺栓塞等。通过详细询问病史、仔细查体以及必要的辅助检查，可以明确诊断。
治疗措施及效果评估
治疗措施
针对患者的急性呼吸衰竭，采取以下治疗措施
保持呼吸道通畅
及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
氧疗
治疗措施及效果评估
治疗措施
患者确诊后，立即给予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗，肝素抗凝治疗，同时 行冠状动脉造影及支架植入术。术后继续给予药物治疗，控制血压、血脂等危险 因素。
效果评估
患者经过治疗后，胸痛症状明显缓解，心电图ST段回落，心肌酶谱逐渐恢复正常 。术后随访显示，患者心功能恢复良好，生活质量得到显著提高。
和质量。
02
多学科协作
急诊科应与心血管内科、神经内科、呼吸内科等相关科室紧密合作，共
同为患者提供全面、及时的诊疗服务。
病例讨论在急诊护理工作中的实践与效果观察
护士均能积极地对 自己工作 中处理的病例进行 回顾分析 ，在 工作 间歇 加强了护理人 员之间的交流和 沟通 ，并且高年 资护士积极对低 年资护
护士考核方法的改革，对护士应对能力及评判性思维能力要求较高， 为让全体护士切实掌握各种疾病护理常规及相关急救护理前沿知识，
增强 安全 意识 ，提 高护理 质量 ，适 应新 的考 核模 式 。我 院急 诊室 从 ２ ０ １ ２ 年６ 月份起 采取每月典 型病例讨 论和 晨会典型病 例讨论 相结合 的 方式应 用于提高急诊 室护士临床评判性 思维能力和 护理质量实践 中 ， 取得 了较满意 的临床 效果 ，报道 如下。 １对 象与 方法
救护理知识，大家积极查阅各种文献，通过各种渠道了解各病种相关
知识 ，组织全科学习 ，再灵活运用于平 时的抢救 工作 中。 ３讨 论
我 院急诊室共有 护士 ２ ３ 名 ，年 龄２ ４ ￣ ３ ７ ￣ ，其 中主管 护师３ 名 ，护 师ｌ Ｏ 名 ，护士６ 名 ，工作年 限１ ～ １ ５ 年。
１ ． １对象
士给予指导和帮助，大家互帮互助，共同进步，在抢救过程中配合更
加默 契 ，在处理 患者过程 中更 勤于思考 ，更认 真地 观察患者病 情 ，及 时发现患者病情变 化 ，于第一 时间做 出正确有 效的处理 ，真正提高了 护理 安全和护理质量 。 病例讨 论活动提升 了护士的学 习意识 ，为 了解 更多各病种最 新急
中图分类号 ：Ｒ ４ ７ ３
文献标识码：Ｂ
文章编号 ：１ ６ ７ １ － ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ４ ）２ ０ － ０ ３ ３ ５ － ０ ２
急诊室护士因为急诊人流量大且患者在急诊停留时间短，并且受 年龄、护龄、学历等因素的影响加上护士缺乏及时分析回顾已处理病 例的意识，导致很多抢救患者过程 中存在的隐患被掩盖 ，得不到解
护士考核方法的改革，对护士应对能力及评判性思维能力要求较高， 为让全体护士切实掌握各种疾病护理常规及相关急救护理前沿知识，
增强 安全 意识 ，提 高护理 质量 ，适 应新 的考 核模 式 。我 院急 诊室 从 ２ ０ １ ２ 年６ 月份起 采取每月典 型病例讨 论和 晨会典型病 例讨论 相结合 的 方式应 用于提高急诊 室护士临床评判性 思维能力和 护理质量实践 中 ， 取得 了较满意 的临床 效果 ，报道 如下。 １对 象与 方法
救护理知识，大家积极查阅各种文献，通过各种渠道了解各病种相关
知识 ，组织全科学习 ，再灵活运用于平 时的抢救 工作 中。 ３讨 论
我 院急诊室共有 护士 ２ ３ 名 ，年 龄２ ４ ￣ ３ ７ ￣ ，其 中主管 护师３ 名 ，护 师ｌ Ｏ 名 ，护士６ 名 ，工作年 限１ ～ １ ５ 年。
１ ． １对象
士给予指导和帮助，大家互帮互助，共同进步，在抢救过程中配合更
加默 契 ，在处理 患者过程 中更 勤于思考 ，更认 真地 观察患者病 情 ，及 时发现患者病情变 化 ，于第一 时间做 出正确有 效的处理 ，真正提高了 护理 安全和护理质量 。 病例讨 论活动提升 了护士的学 习意识 ，为 了解 更多各病种最 新急
中图分类号 ：Ｒ ４ ７ ３
文献标识码：Ｂ
文章编号 ：１ ６ ７ １ － ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ４ ）２ ０ － ０ ３ ３ ５ － ０ ２
急诊室护士因为急诊人流量大且患者在急诊停留时间短，并且受 年龄、护龄、学历等因素的影响加上护士缺乏及时分析回顾已处理病 例的意识，导致很多抢救患者过程 中存在的隐患被掩盖 ，得不到解
护理疑难危重病例的讨论与解析
护理疑难危重病例的讨论与解析护理疑难危重病例的讨论与解析在医疗领域中，护理疑难危重病例的处理是一项重要且具有挑战性的任务。
这些病例往往呈现出多种疑难的症状和复杂的病情，需要医护人员用尽全力来提供最佳的护理。
本文将深入探讨护理疑难危重病例的讨论与解析，旨在帮助护理人员更好地理解和应对这类病例。
1. 问题的深度分析在面对疑难危重病例时，护理人员首先需要进行问题的深度分析。
这包括了对病情的全面评估和病因的探究。
通过对病情的仔细观察和护理记录的分析，护理人员可以识别出可能的病因，并进一步了解病情的发展动态。
在这个过程中，护理人员需要关注患者的生命体征、疼痛程度、意识状态等方面的变化，并及时与医生和其他相关人员进行沟通和协作。
2. 多学科团队合作护理疑难危重病例往往需要多学科团队的合作来解决。
医生、护士、药师、物理治疗师等各个专业的人员需要共同努力，提供全方位的护理服务。
在交流和协作中，护理人员需要充分发挥自己的专业知识和经验，并与其他团队成员建立良好的工作关系。
只有通过团队的合作，才能更好地解决疑难危重病例中的问题。
3. 个性化的护理计划针对不同的疑难危重病例，护理人员需要制定个性化的护理计划。
这包括了对患者的特殊需求的了解和满足。
每个患者都有自己的病情和护理需求，护理人员需要根据每个患者的具体情况来制定相应的护理计划。
这需要护理人员具备丰富的临床经验和良好的观察能力，以及对各种疾病和治疗方法的了解。
4. 技术与人文的结合在处理疑难危重病例时，护理人员需要充分发挥自己的技术和人文优势。
护理技术的应用可以帮助护理人员更好地处理复杂的医疗情况，如监测患者的生命体征、给予药物治疗等。
与此护理人员的人文关怀也是十分重要的。
在面对疑难危重病例时，患者和其家属往往处于心理和情绪的低谷，这时候护理人员的温暖、关怀和支持可以给予他们希望和力量。
5. 经验的积累与学习护理疑难危重病例的处理需要护理人员具备丰富的经验和知识储备。
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28mmHg，HGB 8.9g/dl，LAC7.0mmol/l 托拉塞米针20mg静推q8h患者白班出入量300ml 24小时小便1780ml 意识较前明显好转
2018年3月6日
患者转复为窦性心律，继续可达龙片0.2 q8h鼻饲，心率70次/分。 停用去甲肾上腺素10支/50ml 微泵注射4ml/h，意识清晰，有配合 托拉塞米针20mg静推q12h患者出入量2400ml 动脉血气分析PH 7.33 PO2 74mmHg，PCO2 33mmHg，HGB 8.9g/dl， LAC4.3mmol/l
2018年3月4日
患者心率100-110次/分 逐渐停用去甲肾上腺素10支/50ml 微泵注射，托拉塞米针20mg静
推q8h患者白班出入量300ml 垂体针24u/50ml微泵注射6ml/h，减少艾司洛尔针4g/50ml 微泵注
射1ml/h 2018年3月4日动脉血气分析PH 7.38 PO2 89mmHg，PCO2
（一）高钠血症原因？ （二）突发快室律房颤 原因？ （三）如何处理： 1、电复律？ 2、药物转复？ 3、药物控制？
（一）高钠血症原因？ （二）突发快室律房颤 原因？ （三）如何处理： 1、电复律？ 2、药物转复？ 3、药物控制？
快室律房颤如何处理？病因治疗是关键？
血小板，血色素减少 原因分析：
2018年2月28日
（第一阶段）8:00-16:00患者心率166-171次/分 去甲肾上腺素10支/50ml 微泵注射5ml，血压76-89/58-169mmHg 托拉塞米针20mg静推q12h患者出入量138ml/700ml （第二阶段）16:00-23:59 2018年2月28日6点输血红细胞悬液1.5u，垂体针24u/50ml微泵注 射6ml/h，较少去甲10支/50ml 微泵注射4.5ml，艾司洛尔针 4g/50ml 微泵注射5ml/h 患者小便900ml，意识较前明显好转 2018年2月28日17:00动脉血气分析PH 7.38 PO2 166mmHg，PCO2 23mmHg，HGB 8.0g/dl，LAC8mmol/l 2018年2月29日00:30动脉血气分析PH 7.42 PO2 143mmHg，PCO2 24mmHg，HGB 8.7g/dl，LAC7mmol/l
一点想法：
患者持续心率快，快达150-170次/分，患者出 现血压下降，给予去甲肾上腺素维持
可达龙效果不佳 西地兰无效
2018年2月27日
患者心率149-171次/分 去甲肾上腺素5支/50ml 微泵注射5-7ml，血压91/69-114/83mmHg 托拉塞米针20mg静推q12h患者出入量2050ml/1788ml 2018年2月28日6点动脉血气分析PH 7.43 PO2 131mmHg，PCO2 20mmHg，HGB 8.5g/dl，LAC10.5mmol/l。
输注血小板悬液10U
血小板5天左右开始上升，血色素间断输血
骨髓抑制
红细胞释放入血后，平均寿命120天 白细胞贮留时间为10-12天，半衰期6-7天，平均6.3小
时。 正常人血小板存活期有51CR标记为8-11日，用111In
标记测定半存活期为3.7-4.0日。
中心静脉血与动脉血CO2分压差正常值<=6MMHG. 呼吸商=PVACO2/动静脉O2含量差，一般>1作为无 氧代谢存在的界限
表现：乳酸高，中心静脉血氧饱和度60.7%， PA-CVO2大约8MMHG 倾向于：低心排所致缺氧
患者2018年2月26日动脉血气分析2 30mmHg，HGB 8.9g/dl，LAC6.5mmol/l。中心静脉血气分析PH 7.30 PO2 33mmHg，PCO2 38mmHg，HGB 8.9g/dl，患者心率快
患者诊断：大面积脑梗死 心脏增大 房颤
诊疗计划： 1.给予静脉取栓，效果不佳。 2.大面积脑梗塞，给予去骨瓣降压治疗，患者中心偏移高达1.5cm， 颅内高压。 3.留置深静脉导管。
如何处理 ？
如何处理 ？
1、生命支持 2、给予亚低温，人工冬眠疗 3、渗透疗法，白蛋白补充胶体 渗透压等治疗 4、控制感染，气管切开治疗
2018年3月2日
患者心率100-110次/分 去甲肾上腺素10支/50ml 微泵注射7ml，托拉塞米针20mg静推q12h 患者白班出入量900ml 输血红细胞悬液2u，垂体针24u/50ml微泵注射6ml/h，艾司洛尔针 4g/50ml 微泵注射5ml/h 意识较前明显好转 动脉血气分析PH 7.38 PO2 135mmHg，PCO2 22mmHg，HGB 8.8g/dl， LAC8.8mmol/l 中心静脉血气分析PH 7.29 PO2 41mmHg，PCO2 29mmHg，HGB 7.4g/dl，LAC7.1-10mmol/l 托拉塞米针20mg静推q12h患者白班出入量900ml 输血红细胞悬液2u 24小时小便3350ml
替加环素针，头孢哌酮舒 巴坦，利奈唑胺针
考虑感染源：血流感染(导管) 肺部感染
患者房颤，房扑心律，持续快达160次/分，给予可达龙，西地 兰针效果不佳，感染控制后转为窦性心律。
高钠血症，补液，浮肿
窦性心律
心率持续增 快
纠正高钠血症出入量
持续快室律房颤伴有血压下降，去甲肾上腺素维持 ， 并且血压逐渐下降，小便减少
顾卫国急诊疑难病例讨论
患者，男性，65岁。因“晨起被发现意识障 碍伴偏瘫2小时”收入我院
1、急性起病。 2、患者于今晨7:30被发现左侧肢体偏瘫，急查头颅CT：颅脑缺血性改 变 ，由于具体栓塞时间未定，未行溶栓治疗。 3、既往史：有多年心悸，胸闷病史。 4、体检：神志模糊，双眼右侧凝视，瞳孔直径2.0mm，对光反射灵敏。 左侧肢体偏瘫，肌力0级。右侧肢体肌力5级。左侧巴氏征阳性，右侧巴 氏征阴性。NHISS评分20分。 5、辅助检查：2018-01-17，我院头颅CT：颅脑缺血性改变。 初步诊断：脑梗死
2018年3月6日
患者转复为窦性心律，继续可达龙片0.2 q8h鼻饲，心率70次/分。 停用去甲肾上腺素10支/50ml 微泵注射4ml/h，意识清晰，有配合 托拉塞米针20mg静推q12h患者出入量2400ml 动脉血气分析PH 7.33 PO2 74mmHg，PCO2 33mmHg，HGB 8.9g/dl， LAC4.3mmol/l
2018年3月4日
患者心率100-110次/分 逐渐停用去甲肾上腺素10支/50ml 微泵注射，托拉塞米针20mg静
推q8h患者白班出入量300ml 垂体针24u/50ml微泵注射6ml/h，减少艾司洛尔针4g/50ml 微泵注
射1ml/h 2018年3月4日动脉血气分析PH 7.38 PO2 89mmHg，PCO2
（一）高钠血症原因？ （二）突发快室律房颤 原因？ （三）如何处理： 1、电复律？ 2、药物转复？ 3、药物控制？
（一）高钠血症原因？ （二）突发快室律房颤 原因？ （三）如何处理： 1、电复律？ 2、药物转复？ 3、药物控制？
快室律房颤如何处理？病因治疗是关键？
血小板，血色素减少 原因分析：
2018年2月28日
（第一阶段）8:00-16:00患者心率166-171次/分 去甲肾上腺素10支/50ml 微泵注射5ml，血压76-89/58-169mmHg 托拉塞米针20mg静推q12h患者出入量138ml/700ml （第二阶段）16:00-23:59 2018年2月28日6点输血红细胞悬液1.5u，垂体针24u/50ml微泵注 射6ml/h，较少去甲10支/50ml 微泵注射4.5ml，艾司洛尔针 4g/50ml 微泵注射5ml/h 患者小便900ml，意识较前明显好转 2018年2月28日17:00动脉血气分析PH 7.38 PO2 166mmHg，PCO2 23mmHg，HGB 8.0g/dl，LAC8mmol/l 2018年2月29日00:30动脉血气分析PH 7.42 PO2 143mmHg，PCO2 24mmHg，HGB 8.7g/dl，LAC7mmol/l
一点想法：
患者持续心率快，快达150-170次/分，患者出 现血压下降，给予去甲肾上腺素维持
可达龙效果不佳 西地兰无效
2018年2月27日
患者心率149-171次/分 去甲肾上腺素5支/50ml 微泵注射5-7ml，血压91/69-114/83mmHg 托拉塞米针20mg静推q12h患者出入量2050ml/1788ml 2018年2月28日6点动脉血气分析PH 7.43 PO2 131mmHg，PCO2 20mmHg，HGB 8.5g/dl，LAC10.5mmol/l。
输注血小板悬液10U
血小板5天左右开始上升，血色素间断输血
骨髓抑制
红细胞释放入血后，平均寿命120天 白细胞贮留时间为10-12天，半衰期6-7天，平均6.3小
时。 正常人血小板存活期有51CR标记为8-11日，用111In
标记测定半存活期为3.7-4.0日。
中心静脉血与动脉血CO2分压差正常值<=6MMHG. 呼吸商=PVACO2/动静脉O2含量差，一般>1作为无 氧代谢存在的界限
表现：乳酸高，中心静脉血氧饱和度60.7%， PA-CVO2大约8MMHG 倾向于：低心排所致缺氧
患者2018年2月26日动脉血气分析2 30mmHg，HGB 8.9g/dl，LAC6.5mmol/l。中心静脉血气分析PH 7.30 PO2 33mmHg，PCO2 38mmHg，HGB 8.9g/dl，患者心率快
患者诊断：大面积脑梗死 心脏增大 房颤
诊疗计划： 1.给予静脉取栓，效果不佳。 2.大面积脑梗塞，给予去骨瓣降压治疗，患者中心偏移高达1.5cm， 颅内高压。 3.留置深静脉导管。
如何处理 ？
如何处理 ？
1、生命支持 2、给予亚低温，人工冬眠疗 3、渗透疗法，白蛋白补充胶体 渗透压等治疗 4、控制感染，气管切开治疗
2018年3月2日
患者心率100-110次/分 去甲肾上腺素10支/50ml 微泵注射7ml，托拉塞米针20mg静推q12h 患者白班出入量900ml 输血红细胞悬液2u，垂体针24u/50ml微泵注射6ml/h，艾司洛尔针 4g/50ml 微泵注射5ml/h 意识较前明显好转 动脉血气分析PH 7.38 PO2 135mmHg，PCO2 22mmHg，HGB 8.8g/dl， LAC8.8mmol/l 中心静脉血气分析PH 7.29 PO2 41mmHg，PCO2 29mmHg，HGB 7.4g/dl，LAC7.1-10mmol/l 托拉塞米针20mg静推q12h患者白班出入量900ml 输血红细胞悬液2u 24小时小便3350ml
替加环素针，头孢哌酮舒 巴坦，利奈唑胺针
考虑感染源：血流感染(导管) 肺部感染
患者房颤，房扑心律，持续快达160次/分，给予可达龙，西地 兰针效果不佳，感染控制后转为窦性心律。
高钠血症，补液，浮肿
窦性心律
心率持续增 快
纠正高钠血症出入量
持续快室律房颤伴有血压下降，去甲肾上腺素维持 ， 并且血压逐渐下降，小便减少
顾卫国急诊疑难病例讨论
患者，男性，65岁。因“晨起被发现意识障 碍伴偏瘫2小时”收入我院
1、急性起病。 2、患者于今晨7:30被发现左侧肢体偏瘫，急查头颅CT：颅脑缺血性改 变 ，由于具体栓塞时间未定，未行溶栓治疗。 3、既往史：有多年心悸，胸闷病史。 4、体检：神志模糊，双眼右侧凝视，瞳孔直径2.0mm，对光反射灵敏。 左侧肢体偏瘫，肌力0级。右侧肢体肌力5级。左侧巴氏征阳性，右侧巴 氏征阴性。NHISS评分20分。 5、辅助检查：2018-01-17，我院头颅CT：颅脑缺血性改变。 初步诊断：脑梗死