特种设备作业人员考试申请表
特种设备维修工程师考试与证书申请表
特种设备维修工程师考试与证书申请表1. 考试科目
本次考试共设2个科目：
- 特种设备安全知识
- 特种设备维修技术
2. 报名要求
报考条件：
- 年龄在18岁以上；
- 具有一定的特种设备维修工作经验；
- 无犯罪记录。
3. 报名时间和地点
报名时间：2021年9月1日至9月30日。
报名地点：省级以上质量技术监督部门及其指定的考试服务机构。
4. 考试时间和地点
考试时间：2021年11月13日至11月14日。
考试地点：由省级以上质量技术监督部门及其指定的考试服务机构确定。
5. 考试内容和方式
考试内容：
- 特种设备安全知识科目：特种设备法律法规、特种设备安全管理制度、特种设备安全生产基本知识、特种设备安全检测与维修等；
- 特种设备维修技术科目：各种特种设备的结构、工作原理、常见故障及检修方法等。
考试方式：
- 笔试。
6. 证书申领
考试合格人员可以向省级以上质量技术监督部门或其指定的考试服务机构申请领取《特种设备维修工程师》证书，并缴纳相关费用。
申请材料：
- 身份证明；
- 考试成绩单；
- 申请表。
7. 证书有效期
《特种设备维修工程师》证书有效期为5年。
证书到期前3个月内，应当向原证书颁发地省级以上质量技术监督部门或其指定的考试服务机构申请证书复审。
8. 其他
考试费用和证书申领费用标准由省级以上质量技术监督部门或其指定的考试服务机构另行规定。
以上为本次考试与证书申请的相关信息，望考生认真阅读，合理安排时间，努力备考，争取取得好成绩。
特种设备作业人员考试申请表(压力容器、锅炉、压力管道、气瓶)
特种设备作业人员考试申请表（压力容器、锅炉、压力管道、气瓶）
特种设备作业人员考试申请表
姓名
性别
（照片）
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核作业项目（代号）
是否委托考试机构申请办理领证手续：□是□否Βιβλιοθήκη 工作简历安全教育培训
情况
________________经过其申请项目的专业培训，符合国家质量监督检验检疫总局颁布的相应考核大纲对培训的相关要求与规定。具有从事该岗位工作的安全技术知识。本单位对安全教育和培训情况真实性负责。
（公章）
年月日
相关
资料
□身份证（复印件，2份）
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张）
□学历证明（毕业证复印件，2份）
□实习证明（1份）
□体检报告（1份）
□其它
声明：本人对所填写申请表的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
特种设备作业人员考试申请表---锅炉压力容器
（单位公章）
年 月 日
相关材料
■居民身份证(复印件，1份)；
■1寸正面近期免冠照片（2张）；
■毕业证书(复印件)或者学历证明（1份）；
■医疗卫生机构出具的含有视力、色盲等内容的身体健康证明；
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人(签字)： 日期：
注：用人单位（或者培训机构）应当明确申请人经过安全教育和培训情况，并且确认申请人独立承担焊接工作的能力。
山东省青岛市崂山区苗岭路36号
单位联系人
高金玲
联系电话
82267649
是否委托考试机构办理取证手续：■是□否
工作简历
年-至今从事焊接工作
用人单位（或者培训机构）意见
申请人安全教育和培训情况：
2015年—2016年接受焊接安全教育 计48课时
2015年—2016年接受焊接培训 计76课时
申请人独立承担焊接工作的能力：
附件C
特种设备焊接操作人员考试申请表
55771676-X-JL-13
申请人姓名
性别
照片
申请考试性质
■首次考试 □重新考试 □补考 □增项 □抽考
通信地址
山东省胶州市胶州西路382号
学历
邮政编码
266300
公民身份号码
联系电话
申请操作技能考试项目
用人单位（或者培训机构）名称
中国石油天然气第七
广州特种设备作业人员资格考试申请表
表号:GZQC/R K002-2009/0
广州市特种设备作业人员资格考试申请表
□考证□审证申请作业种类：申请作业项目：申请时间：班级代码：编号：
注：1、请用钢笔填写，复印、涂改表格不予受理;2、报名时准备近期小一寸免冠彩照4张；3、暂无聘用单位的，用人单位意见不用填写.4、用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要,经过安全教育培训,有3个月以上申请项目的实习经历.
特种设备作业人员健康条件
一、电梯驾驶和维修保养人员：
双目矫正视力在4.9以上，血压正常、无癫痫、心脏病、色盲、突发性昏厥、精神病等妨碍本作业的疾病及生理缺陷。
二、厂内机动车辆驾驶人员:
身高1.5米以上(驾驶大型车辆的，1。
6米以上）；双目视力均4.9以上(包括矫正视力）;无色盲、色弱;左右耳距音叉0。
50米能辨清声音方向；心、肺、血压正常；无癫痫、精神病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的病症或生理缺陷。
三、起重机司机及司索人员：
双目视力均在4.9以上（包括矫正视力），无色盲色弱、听觉障碍、高血压、心脏病、癫痫病、眩晕症和突发性晕厥及其它妨碍本作业的疾病和生理缺陷.
四、起重机维修人员：
双目视力均在4.9以上,无色盲色弱、听觉障碍、高血压、心脏病、癫痫病、眩晕和突发性晕厥及畏高等妨碍高空作业的其它疾病和生理缺陷。
五、锅炉司炉、水处理，气瓶、压力容器焊工的作业人员都要符合上述各工种的健康要求.。
广州特种设备作业人员资格考试申请表
表号:GZQC/R K002—2009/0
广州市特种设备作业人员资格考试申请表
□考证□审证申请作业种类: 申请作业项目：申请时间：班级代码：编号：
注：1、请用钢笔填写，复印、涂改表格不予受理；2、报名时准备近期小一寸免冠彩照4张;3、暂无聘用单位的，用人单位意见不用填写。
4、用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
特种设备作业人员健康条件
一、电梯驾驶和维修保养人员:
双目矫正视力在4。
9以上,血压正常、无癫痫、心脏病、色盲、突发性昏厥、精神病等妨碍本作业的疾病及生理缺陷。
二、厂内机动车辆驾驶人员：
身高1。
5米以上（驾驶大型车辆的，1.6米以上）;双目视力均4。
9以上（包括矫正视力）;无色盲、色弱；左右耳距音叉0.50米能辨清声音方向；心、肺、血压正常;无癫痫、精神病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的病症或生理缺陷。
三、起重机司机及司索人员：
双目视力均在4.9以上（包括矫正视力），无色盲色弱、听觉障碍、高血压、心脏病、癫痫病、眩晕症和突发性晕厥及其它妨碍本作业的疾病和生理缺陷。
四、起重机维修人员：
双目视力均在4.9以上，无色盲色弱、听觉障碍、高血压、心脏病、癫痫病、眩晕和突发性晕厥及畏高等妨碍高空作业的其它疾病和生理缺陷。
五、锅炉司炉、水处理，气瓶、压力容器焊工的作业人员都要符合上述各工种的健康要求。
特种设备作业人员资格申请表
特种设备作业人员资格申请表
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
毕业证书复印处或者学历证明
注：1、毕业证书复印在此处，切勿粘贴。
若毕业证书无法提供，由单位提供相似文化程度证明，并加盖公章
2、毕业证书或学历证明须与《特种设备作业人员证》办理申请表中所填
写文化程度一致。
身份证复印处
注：1、身份证复印在此处，切勿粘贴；
2、所提供身份证须在有效期内；
3、身份证应清晰复印；
注：此表请复印在《特种设备作业人员资格申请表》背面。
特种设备作业人员考试申请表(N2、Q4)
□安全教育和培训证明（1份）
□实习证明（1：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”，由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员考试申请表
姓名
性别
男
（照片）
通讯地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
起重机械作业
申请考核作业项目（代号）
桥门式起重机司机（Q4）
是否委托考试机构申请办理领证手续：√是□否
工作简历
年月至今从事工作
安全教育培训
和实习情况
相关材料
□身份证明（复印件，1份）
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
□学历证明（毕业证复印件，1份）
□安全教育和培训证明（1份）
□实习证明（1份）
□体检报告（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”，由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员考试申请表
姓名
性别
男
（照片）
通讯地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
场（厂）内专用机动车辆作业
申请考核作业项目（代号）
叉车司机（N2）
是否委托考试机构申请办理领证手续：√是□否
工作简历
年月至今从事工作
安全教育培训
和实习情况
相关材料
□身份证明（复印件，1份）
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
特种设备作业人员考试机构申请表
附件2、特种设备作业人员考试机构申请表申报机构：（盖章）申报日期：贵州省市场监管局制说明1.申请承担特种设备作业人员考试工作的单位，应填报本表。
2.申请者应认真、客观、真实填写有关内容，对填报内容的真实性和完整性负责。
3.省市场监管局在收到申报表后，结合需求情况，完成审查公布工作。
4.经公布后，贵州省市场监管局将采用“双随机、一公开”的方式，对考试机构进行监督检查。
发现弄虚作假申报考试工作的，考试中存在考试机构组织代考、作弊的，考试机构组织的考试工作发现存在代考、作弊等情况的，立即从考试机构备选库中删除该机构信息，停止该机构的特种设备作业人员证考试工作，并按有关规定计入考试机构的诚信记录。
5.考试机构备选库范围的机构，经发证机关委托才能开展委托事项的考试，未经委托开展考试的，自负其责，且发证机关不得采信该考试成绩。
6、考试机构增加考试项目、考试地点，要重新公布；机构地址、名称变更，应书面告知省市场监管局及发证机关。
7、考试机构指定程序为：自愿申请---发证机关推荐---省局审查---公布备选库名单。
8、本表一式三份，省市场监管局、推荐机关及考试机构各一份。
承诺书1、本机构的设立符合中华人民共和国的法律法规及有关规定，近五年内无不良信用记录。
2、所填写的内容真实完整。
3、已按照《特种设备作业人员监督管理办法》、《特种设备作业人员考核规则》相关法规、安全技术规范规定配备各项资源，具备承接申报考试范围考试工作的条件和能力。
4、开展的考试，一是考试项目在贵州省市场监管局公布备选库信息范围内；二是考试工作经发证机关委托，并在发证机关监督下开展；三是考试工作严格执行现行有效的特种设备安全法律法规及《特种设备作业人员考核规则》，确保考试工作质量及考试机构服务质量。
5、保证考试工作公平、公正。
单位名称（公章）：法定代表人（负责人）签名：年月日注：1、考试职务指作业项目+理论或实际；2、持证情况指技术职称证及特种设备操作证；3、栏目不够可自行增加。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□该申请人已经过安全教育和培训；
□该申请人有6个月以上申请项目的实习经历（本项仅适用于新取证人员）；
□该申请人具有2年以上申请项目的相关工作经历（本项仅适用于安全管理人员）；
□该申请人中断所从事持证项目的作业时间未超过1年，且该申请人持证期间没有违章作业等不良记录（本项仅适用于申请复审的持证人员）。
□一级锅炉司炉(G1)□二级锅炉司炉(G2)□三级锅炉司炉(G3)
□一级锅炉水质处理(G4)□二级锅炉水质处理(G5)
□压力容器作业
□固定式压力容器操作(R1)□移动式压力容器充装(R2)
□气瓶作业
□永久气体气瓶充装(P1)□液化气体气瓶充装(P2)□溶解乙炔气瓶充装(P3)
□液化石油气瓶充装(P4)□车用气瓶充装(P5)
□压力管道作业
□压力管道巡检维护(D1)
□电梯作业
□电梯机械安装维修(T1)□电梯电气安装维修(T2)□电梯司机(T3)
□起重机械作业
□起重机械机械安装维修(Q1)□起重机械电气安装维修(Q2)□起重机械指挥(Q3)□桥门式起重机司机(Q4)
□塔式起重机司机(Q5)□门座式起重机司机(Q6)□缆索式起重机司机(Q7)□流动式起重机司机(Q8)
□升降机司机(Q9)□机械式停车设备司机(Q10)
□场(厂)内专用机动车辆作业
□车辆维修(N1)□叉车司机(N2)□内燃观光车司机(N4)□蓄电池观光车司机(N5)
是否委托考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
2014年2月至2015年2月单位：职务或工种：
年月至年月单位：职务或工种：
安全教育培训、实习情况、身体健康状况及用人单位意见
同意报考。
（单位公章）
年月日
相关材料
□身份证明（复印件，1份）（粘贴在表格反面）
□照片（近期2寸、正面、免冠彩色照片，2张）
□学历证明（毕业证复印件，1份）□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：1、有6个月以上(含6个月)所申请项目的实习经历，是指在已经持有相应项目的《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)的相应作业人员指导下，进行6个月以上(含6个月)的操作技能学习；或者经过专业培训机构培训并取得相关证明。相关安全教育培训和实习证明及身体健康证明由用人单位确认。
2、填表时请根据实际情况勾选“□”相应选项。
特种设备作业人员考试申请表
申请人姓名
性别பைடு நூலகம்
贴
照
片
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
手机号
□新增
□复审（首次领证日期：年月日）
申请考核作业种类、作业项目、项目代号
□特种设备相关管理
□锅炉压力容器压力管道安全管理(A3)□电梯安全管理(A4)
□起重机械安全管理(A5)□场(厂)内专用机动车辆安全管理(A8)
□锅炉作业