广元市妇幼保健院门诊病历书写规范
新版门诊病历处方书写规范
• 2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、 数量、使用方法、用量。
• 3、后记：医师署名和/或加盖专用签章，药 品金额及审核、调配、查对、发药药学专业 技术人员署名。
新版门诊病历处方书写规范
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四、处方药要求
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。 医师处方和药学专业技术人员调剂处方应该遵照 安全、有效、经济标准，并注意保护患者隐私权。
新版门诊病历处方书写规范
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第二十三条 为门（急）诊患者开具麻醉药 品注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓 释制剂，每张处方不得超出7日惯用量；其 它剂型，每张处方不得超出3日惯用量。
新版门诊病历处方书写规范
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第一类精神药品注射剂，每张处方为一次惯 用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日 惯用量；其它剂型，每张处方不得超出3日 惯用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时， 每张处方不得超出15日惯用量。
• 4.患者在其它医院所作检验，应 注明该医院名称及检验日期。
新版门诊病历处方书写规范
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• 5.急危重患者必须统计患者体温、 脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊 疗和抢救办法等。
• 对收入急诊观察室患者，应书写 观察病历。抢救无效死亡病例，要 统计抢救经过，参加抢救人员姓名、 职称或职务，死亡日期及时间，死 亡诊疗等。
新版门诊病历处方书写规范
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第二类精神药品普通每张处方不得超出7日惯 用量；对于慢性病或一些特殊情况患者， 处方用量能够适当延长，医师应该注明理 由。
新版门诊病历处方书写规范
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第二十四条 为门（急）诊癌症疼痛患者和 中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品、第 一类精神药品注射剂，每张处方不得超出3 日惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超 出15日惯用量；其它剂型，每张处方不得 超出7日惯用量。
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范患者病历是医生了解病情、制定治疗方案和进行医学研究的重要依据，良好的病历书写规范可以保证医疗质量和患者的权益。
本文将从病历的基本要求、书写顺序和注意事项等方面，介绍门诊病历的规范书写。
一、病历的基本要求1. 病历的完整性：病历必须包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容。
每一个部分都应该详尽、准确地记录。
2. 病历的可读性：病历应该使用规范化的书写字体，字迹清晰可辨。
避免使用乱码、涂改或无法辨认的字符。
3. 病历的准确性：医生在书写病历时应该力求准确，不夸大或歪曲病情。
使用明确的词汇和专业术语，避免使用模糊、含糊或多义的词语。
4. 病历的及时性：病历应该及时记录患者就诊的情况，避免长时间延迟或遗漏重要信息。
二、病历的书写顺序1. 个人信息：患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等个人信息应该放在病历的首行。
2. 主诉：患者来院就诊的原因和主要症状应该在病历中详细描述，例如“患者自述右侧腹痛、发热2天”。
3. 现病史：患者目前的疾病状况应该按时间顺序详细记录，包括起病时间、病情变化、治疗经过等。
4. 既往史：患者过去的病史、手术史、药物过敏史等需要详细记载，尤其是与当前就诊疾病相关的既往史。
5. 体格检查：医生进行的体格检查需要以系统化的方式记录在病历中，例如一般情况、心肺听诊、腹部触诊等。
6. 辅助检查：包括患者做过的各种实验室检查、影像学检查、病理学检查等，其中包括检查的名称、结果和医生的判读。
7. 诊断和治疗：医生应根据患者的病情和检查结果，明确做出诊断并制定相应的治疗方案。
诊断和治疗内容应该详细、准确地记录。
8. 随访和复诊计划：对于需要持续治疗或随访的患者，医生应该在病历中写明下一次就诊或复诊的时间和要求。
三、病历书写的注意事项1. 使用合适的纸张：病历应该使用统一的、质地较好的纸张，避免使用废纸和涂改过的病历表格。
2. 病历表格的填写：如果使用电子病历系统或病历表格，医生应该按规定填写相关项目，不得随意修改或删除无关信息。
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范门诊病历是医生在门诊诊疗过程中记录病情、诊断、治疗等信息的重要文书。
良好的门诊病历书写规范能够提高病历质量，减少医疗事故的发生。
下面是关于门诊病历书写规范的一些建议。
一、病历书写要规范1. 书写要规范、清晰，以中文汉字书写，避免使用拼音、英文字母等。
2. 使用规范的医学术语，避免使用口语化、隐晦的表达方式。
3. 使用规范的病历缩写，不要使用个人习惯的缩写，避免造成歧义。
4. 书写应使用黑色或蓝黑色水笔，不宜使用铅笔、彩色笔等。
5. 书写时不要涂改，如有错误需要修改，应使用单线加横线覆盖错误的字句，并在旁边注明正确的信息。
二、门诊病历的基本格式1. 病历顶部应注明医院名称、科室、医生姓名、门诊日期等基本信息。
2. 病历主体分为四个部分：主诉、现病史、既往史、体格检查。
- 主诉应由患者个人简明扼要地阐述主要不适及起病时间。
- 现病史可根据患者主诉进行详细了解，包括病初表现、病程变化等。
- 既往史包括过去的疾病、手术史、药物过敏史等。
- 体格检查应包括患者相关器官的检查结果，如体温、血压、肺部、心脏等。
三、病历书写内容要详尽1. 主诉、现病史要了解患者的主要症状、病程变化等详细信息，不要以简单的一两句话简略描述。
2. 既往史应包括有关病史的详细信息，如疾病的确诊时间、治疗情况等。
3. 过敏史应包括对哪些物质过敏反应、反应的程度及处理等信息。
4. 用药史要记录患者的常用药物、药物剂量、用药时间等信息，以便医生了解患者是否与当前病情有关的药物相关。
5. 体格检查要有表格或分类整理，内容要全面、准确，包括患者的身高、体重、生命体征等。
四、书写应符合隐私保护原则1. 在书写病历时，应注意保护患者的隐私，不泄露患者的个人信息。
2. 不要在病历中乱加注患者的身份信息、电话号码等，以免造成信息泄露风险。
3. 书写中应注意隐私掩蔽，例如遮盖患者的姓名、年龄等敏感信息，以保护患者隐私。
总之，门诊病历的书写规范是医生诊疗过程中的重要环节。
医院门诊病历书写规范
医院门诊病历书写规范
[要求]
门诊病历应将患者的姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住址填写清楚，年龄不能写“成人”。
如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。
初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。
门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
[格式]
1、初诊格式
主诉：促使患者就诊的最主要症状（或体征）及持续时间。
现病史：围绕主诉记录患者本次疾病从起病到就诊时疾病的发生，发展及其变化经过及诊治情况。
既往史：与本次发病有关的病史及其他有意义的病史。
过敏史：使用药物和材料后出现过敏的病史。
体查：记录阳性体征和有意义的阴性体征以及实验室检查结果和特殊检查结果。
初步诊断：应包括病因、病理形态、病理生理及功能诊断。
如有并发症或合并症应列于主要疾病之后。
诊断多于一个时，按主次排列。
治疗方案：医师必须清楚地告知患者所患疾病、治疗措施、治疗效果、愈后情况及经费开支等，经患者同意后，双方签字并注明日期。
病程记录：对患者的病情及诊疗过程所做的连续性的记录。
2、复诊格式
×年×月×日
病史：上次诊治后的情况变化。
体查：记录阳性体怔变化和新的阳性体怔变化及发现。
初步诊断：诊断如果无改变，可不写；诊断如果有改变，应再写诊断。
处理与建议：需进一步处理疾病的措施及向患者说明的相关情况。
1。
门诊病历书写规范要求
门诊病历书写规范要求1、字迹要清晰。
2、项目填写要齐全。
3、主诉：现病史、既往使，月经婚育史，等要明确4、辅助检查，要求阳性检查率标注清楚5、诊断依据要充分。
6、治疗、用药要明确合理7、有关疾病转归告知,必要时要求患者签字。
注：自通知之日起，因病历书写不规范所造成的后果，个人承担责任2009年8月6日办公室门诊妇科诊疗规范一、接待病人要礼貌耐心，仪表端庄，挂牌服务，接待时注意语言技巧的应用。
二、细心倾听患者陈述，详细询问病史，尽可能了解病人的病情、心理及经济、社会等方面情况，特别是即往史、月经史、婚育史、采取哪种避孕措施，并详细记录。
三、诊断：根据病毒人的体征、实验室辅助检查，诊断依据要充分，治疗要全理，全面综合考虑再做出临床诊断。
诊断要有1.2.3，避免漏诊、误诊。
例1：有停经史，尿HCG（+），B超宫内未见孕囊，此时要向患者告知，提示宫外孕待排，有关宫外孕病理转归的严重性病历上认真记录，注明随诊。
例2：如果育龄妇女，未采取避孕措施，要询问如果妊娠要否？并签名。
根椐情况给予合理治疗，确保医疗安全，避免医疗纠纷。
四、门诊病历及各种检查、处方、治疗单，字迹要清楚可辩，格式要规范，传染病、宫颈Ga等各种恶性肿瘤要及时上报医务科。
五、会诊制度：诊断有疑问或经3天治疗，效果不佳者，主诊医师要视情况采取会诊，以示对病人的重视。
会诊由主诊医师向会诊医师详细介绍病人情况，以确保医疗质量、医疗安全。
同时更是各位主任之间的岗位营销。
六、患者对有关化验及检查不能配合时，要将利害关系告知患者并请签名，以示告知，避免发生医疗纠纷。
七、医生在值班时其他主任复诊的病人，由值班医生按原主诊医师治疗方案进行处理，并告知次日该主任的班次，病人询问时一定要突出原主诊医师，做到互相岗位营销，以提高医院的品牌及各位主任的知名度、美誉度。
八、病人选择医生：为提高医疗服务质量、体现医院特色，提倡患者选择医生，但是由导医请示领导，建立转诊登记及流程，通知原主诊医师，向患者了解转诊原因，经核实、领导同意后，由导医重新挂号，并由原主诊医师向转诊医师详细介绍病情。
妇幼保健院病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、病历记录应该用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪切、不得刮擦涂改，医师应签全名。
二、病历一律用中文书写，无正式译文的病名以及药名等可以例外，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
三、门诊病历的书写要求：1、接诊医师应写明就诊时间（具体到分钟）、病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。
病历内容，包括主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或初步诊断和治疗、处理意见等均需记载并签字。
2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。
一般都应同初诊病员一样的格式书写。
3、请求他科会诊，应将本科初步诊治意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。
4、被邀请的会诊医师应在病历上认真记录检查所见、诊断和处理意见并签字。
5、门诊病员需要住院诊治时，由医师填写住院证，并在病历上写明初步诊断。
6、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
四、住院病历的书写要求：1、对新入院病员接诊医师应严格按照《病历书写规范》要求认真书写入院记录及首次病程记录，入院记录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、女病人月经婚育史、男病人婚姻史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断等。
首次病程记录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、病史检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。
主管医师或值班医师等签字。
2、住院病历书写力求内容真实、准确、详尽，要求入院后24小时内完成，急危病人要求马上完成。
3、病历可由具有执业医师资格的主管医师或值班医师负责书写并签字。
未取得执业医师资格的医师可在执业医师指导下完成病历书写，由执业医师审查修改并签字。
由4、再次入院者应写再次入院记录。
5、病程记录包括：病情变化分析、检查所见及提示的意义、诊断与鉴别诊断、诊疗措施及处理后病情的变化。
凡施行特殊处理时要认真记录施行方法和时间，处理当时及处理后病人的一般情况。
妇科门诊病历书写规范
妇科门诊病历书写规范一、前言为规范妇科门诊病历的书写与管理，提高医疗质量，保障患者权益，根据我国相关法律法规及医院管理制度，特制定本规范。
本规范适用于我院妇科门诊病历的书写、保存、归档、查阅、复制、封存和启封等工作。
全体医务人员应严格遵守本规范，确保病历的完整性、真实性和准确性。
二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，妇科门诊病历的保存期限为患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应存放于专门的病历柜内，确保干燥、整洁、防潮、防火、防盗；电子病历应存储于医院信息系统，确保数据安全。
3. 病历保存要求：医务人员应按照规定及时将病历归档，确保病历的连续性和完整性。
病历丢失、损坏或遗失的，应立即报告科室负责人，并按照医院规定及时补齐或修复。
4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院审批后，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程中，应确保病历信息不被泄露。
5. 病历保密：医务人员应严格遵守保密原则，不得泄露患者隐私。
未经患者同意，不得将病历提供给无关人员查阅。
6. 病历保存环境：医院应提供适宜的病历保存环境，确保病历安全。
病历柜应配备锁具，钥匙由专人保管。
电子病历系统应具备权限管理功能，防止非法访问。
三、病历书写1. 病历书写基本要求a. 真实性：病历内容应客观、真实、准确地反映患者的病情、诊疗过程和医务人员的行为。
b. 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、医嘱等。
c. 及时性：医务人员应在诊疗过程中及时书写病历，不得拖延或事后补记。
d. 规范性：病历书写应遵循医疗文书书写规范，字迹清楚、无涂改、无错别字。
2. 病历书写具体要求a. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、住址、联系方式等。
b. 主诉：简要描述患者就诊的主要症状或体征。
c. 现病史：详细记录患者本次就诊的发病过程、症状、体征、就诊经历等。
(完整版)妇科门诊病历书写规范
(完整版)妇科门诊病历书写规范1. 前言本文档旨在规范妇科门诊的病历书写，提供一致的记录标准，以确保病历的准确性和完整性。
2. 病历内容妇科门诊病历应包含以下内容：1. 就诊日期和时间：记录患者就诊的具体日期和时间。
就诊日期和时间：记录患者就诊的具体日期和时间。
就诊日期和时间：记录患者就诊的具体日期和时间。
2. 主诉：患者的主要症状和来院目的。
主诉：患者的主要症状和来院目的。
主诉：患者的主要症状和来院目的。
3. 既往史：包括患者已有的疾病、手术史、药物过敏等。
既往史：包括患者已有的疾病、手术史、药物过敏等。
既往史：包括患者已有的疾病、手术史、药物过敏等。
4. 个人史：记录患者的个人惯、生活方式等，如婚育史、性生活情况等。
个人史：记录患者的个人惯、生活方式等，如婚育史、性生活情况等。
个人史：记录患者的个人习惯、生活方式等，如婚育史、性生活情况等。
5. 家族史：记录患者近亲属是否存在相关病史。
家族史：记录患者近亲属是否存在相关病史。
家族史：记录患者近亲属是否存在相关病史。
6. 体格检查：包括外阴、、宫颈、子宫大小、附件等的触诊、观察等。
体格检查：包括外阴、、宫颈、子宫大小、附件等的触诊、观察等。
体格检查：包括外阴、阴道、宫颈、子宫大小、附件等的触诊、观察等。
7. 辅助检查：如血常规、尿常规、内分泌检测、超声检查等结果。
辅助检查：如血常规、尿常规、内分泌检测、超声检查等结果。
辅助检查：如血常规、尿常规、内分泌检测、超声检查等结果。
8. 诊断：根据病史和检查结果，明确的诊断或初步诊断。
诊断：根据病史和检查结果，明确的诊断或初步诊断。
诊断：根据病史和检查结果，明确的诊断或初步诊断。
9. 治疗方案：包括药物治疗、手术、护理措施等。
治疗方案：包括药物治疗、手术、护理措施等。
治疗方案：包括药物治疗、手术、护理措施等。
10. 随访计划：根据治疗方案，安排患者的随访时间及内容。
随访计划：根据治疗方案，安排患者的随访时间及内容。
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广元市妇幼保健院门诊病历书写规范
一、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理、医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录。
二、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。
三、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
四、门诊病历书写要求：
1、门诊病历可使用蓝黑、碳素墨水笔或蓝、黑圆珠笔书写，各种症状与体征应写医学术语。
2、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、婚姻状况、工作单位、家庭地址、就诊时间及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。
3、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录：
★初诊病史
（1）门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名拼写无误。
（2）病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。
（3）体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要阴性体征亦应记录。
（4）实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。
（5）诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待证实的诊断。
（6）处理意见：包括下列内容之一或数项。
A提出进一步检查的项目（及其理由）。
B治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径）
C随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议。
D其他医疗性嘱咐。
E病休医嘱。
（7）医师签名：签全名。
★复诊病史
（1）因同一疾病再次或多次就诊为复诊。
复诊需写复诊病历。
（2）注明就诊日期。
（3）重点记录上次诊治后的情况，如病情变化、治疗效果及药物反应、上次检验及检查结果。
特别注意记录新出现的症状及原因。
不得出现“病情同前”的字样。
（4）体检可有重点地进行，重点复查上次发现的阳胜体征，注意新发生的体征，不得出现：“体检同前”的字样。
（5）诊断无改变者可不再填写诊断，诊断有改变者应再写诊断。
其他要求同初诊病历。
（6）复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。
（7）同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。
（8）一般复诊病史须写明：
A经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。
B初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。
C记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）。
D根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。
E补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断。
F医师签名。
（9）对诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢性病患者，可由一年以上住院医师撰写简单化的门诊复诊病史，撰写简化的门诊复诊病史不能连续超过3次（含3次）基本内容应包括：
A 前已明确的主要诊断。
B 本次就诊的主要临床情况（症状、体征、治疗不良反应等）简述及重要实验室检查结果记录。
C 处方记录及医师签名。
五、急诊病历
急诊病历的书写原则、要求与门诊病历相同，但应突出以下几点：
1、时间要准确，要详细记录就诊时间和每项诊疗处理的具体时间（详至时、分）)
2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等生命指征清况，以及抢救措施和治疗效果。
3、急诊要执行首诊负责制，首诊医师应负责记录抢救、会诊和转归内容。
4、他科参与会诊、抢救的医师，要详细记录会诊意见和处理措施。
5、对必须立即抢救的病人，应先进行抢救，后补写病历，或边抢救、边观察、边记录，以不延误抢救为前提。
六、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
七、就诊间隔时间过久，或不同病种的病员的病史应按初诊要求书写清楚。
八、需请其他科室会诊，应将会诊目的及本科初步意见在病历上写清楚。
会诊科室医师接受会诊也相应写清病史、检查、诊断和处理意见并签名。
九、门诊病员需住院治疗时，门诊医师应在病史上写明初步诊断。