活血化瘀法治疗慢性肾病讲稿201412.31

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2 病因病机(续2）
2) 感受外寒或过食生冷及寒凉之药,克伐阳气, 凝滞血脉,血行不畅，则为寒瘀。 如《素问.离合真邪论》所说:“夫邪之入于脉也, 寒则血凝泣”。 《素问.举痛论》亦云:“寒气客,则脉不通。”
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2 病因病机(3)
• 2 内因：脏腑功能失调，气血阴阳不足： 1) 气虚：气虚则推动血行无力, 血瘀; 如《灵枢。刺节真邪论》云:“宗气不下,脉中 之血凝而留止”。 王清任补充说:“元气既虚,必不能达于血管,血 管无气,必停留而瘀”。
活血化瘀法治疗慢性肾病
周清发 主任医师、教授
西安交通大学第二附属医院
1 概述
• 活血化瘀是中医治疗疾病的一种重要方法。 • 适应证：主要用于机体有瘀血停积,即瘀血证。
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1 概述（续1）
• 瘀血的定义： 瘀，积血也。瘀血是指血行不畅，表现停、溜、滞或离 经之血积于体内导致的各种病证，称瘀血。 中医有瘀血、蓄血、干血、恶血、败血、留血、积血等 称谓。 一般认为，因瘀致病的称“血瘀”，因病致瘀的叫“瘀 血”，由瘀血所致的病证则称瘀血证。
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5.2健脾利水，活血化瘀法（续4）
• 桑白皮与白茅根宣肺利尿，以防利尿伤阴。 《本草纲目》：“桑白皮，长于利小水，及实 则泻其子也。故肺中有水气及肺火有余者宜之。” 本品能泻降肺气，通调水道而利水消肿，尤宜于 风水、皮水等阳水实证。
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5.2健脾利水，活血化瘀法（续5）
• 白茅根味甘性寒入血分，能清血分之热而凉血止 血，可用于治多种血热出血之证。本品不仅善治 上部火热之出血，又因其性寒而降，入膀胱经， 能清热利尿，导热下行，故对膀胱湿热蕴结而致 尿血、血淋之证，尤为适宜，又能清热利尿。 • 二药合用清热利尿，又防渗利伤阴。
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4 治疗原则
• 即按照《素问阴阳应象大论》所说“血实者宜决 之”，治当袪邪为主。运用活血化瘀法治疗。 • 活血化瘀法，属于八法之一，为 “消法”范畴 适用于一切瘀血阻滞之证。 临床治疗须注意：
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4 治疗原则（续1）
• 1 瘀血的治疗不在袪瘀，而重在治其引起 瘀血的原因 。即“辨证求因”, “审因论治”
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5.2 健脾利水，活血化瘀法（续10）
《名医别录》云：能“去水气，利膀胱，大小肠”。 《本经》说芍药能“利小便”。《本草经疏》云: “其主收而补，制肝补脾，陡健脾经，脾主中焦， 以其正补脾经，故能缓中土。脾虚则水泛滥，脾 实则水气自去，故去水气。 土坚则水清，故利膀 胱……”。
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5.2 健脾利水，活血化瘀法（续11）
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具体治疗方法
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5.1 清热解毒，凉血化瘀法
• 适用证：适用于因热邪导致瘀血诱发的IgA肾病、 慢性肾病急性发作、肾综合征等热毒较甚； • 辨证要点：浮肿,咽喉肿痛或乳蛾增大，或伴有 血尿蛋白尿，舌暗红苔黄,脉浮数。
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5.1清热解毒，凉血化瘀法 （续1） 方选：清解活血汤加减治疗。 • 药用：当归,赤芍,川芍,红花, 丹皮各10g；
• 2 区别不同证型，采用不同的治疗方法。 • 3 慢性持续阶段正气不足，当以补虚为主， 祛瘀为辅。
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5 治疗方法
• • • • 活血化瘀法，适用于一切瘀血阻滞之证。 临床具体治疗方法可采用: 热瘀者,清热活血,谨防寒凉败胃; 寒瘀者,温散活血,谨防伤阴耗气;
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5 治疗方法(续)
• • • • • • 气虚血瘀者,益气活血,再加疏理之品，以防瘀滞; 血虚血瘀者,补血活血,加益气之药以促血生; 阴虚血瘀者,养阴活血,谨防滋腻碍胃; 阳虚血瘀者,温阳活血,加养阴药达到阴阳互生; 气滞血瘀者,理气活血,须顾护气阴; 痰瘀互阻者,化痰活血,应宜小剂缓以攻之。
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5.1清热解毒，凉血化瘀法 （续5）
作用特点: • 1 对机体或局部组织有调整作用,抑制或减弱变态 反应性损害,使肾小球毛细血管通透性降低,因而 减少蛋白尿和血尿;
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5.1清热解毒，凉血化瘀法 （续6）
作用特点： • 2 解除平滑肌痉挛,扩张肾血管,提高肾血流量, 调 整肾血循环,改善肾组织的血氧供应,促进新陈代 谢,增强全身和肾脏疾病恢复能力。
猪苓、桂枝、车前子、白茅根、 桑白皮、益母草、 丹参、赤芍、 川芎。
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5.2 健脾利水，活血化瘀法（续2）
• 方解：取黄母二白方培补中土，利水消肿； 活血通脉方活血化瘀。二方合用达到 健脾利水，活血化瘀之功效。
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5.2健脾利水，活血化瘀法（续3）
• 方中黄芪 甘、微温，入脾、肺经， 补气固表， 利尿消肿； • 与白术相配，健脾益气，培中制水； • 二苓配泽泻、车前子渗湿利尿以行水； • 桂枝外解表邪，内助膀胱气化。即使有表证亦可 解，水湿得以温化。
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5.1清热解毒，凉血化瘀法 （续4）
• 烦热不寐，口腔溃疡，加黄连，竹 叶，灯心草 清泻心火。 • 大便秘解，加桃仁，大黄。 • 大黄配桃仁，是经方泻热逐瘀的常用配伍方法。
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5.1清热解毒，凉血化瘀法 （续4）
大黄苦寒，其性重浊沉降，力猛善行，善于 荡涤肠胃实热积滞，为泻火攻积之要药，并能入 血分逐瘀通经，泻热凉血，破癥瘕积聚，推陈致 新。 桃仁苦泄，甘缓质润，《珍珠囊》谓其:“治 血结、血秘、血燥，通润大便，破蓄血”。 二药相配泻热破瘀，散结消肿。
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5.2 健脾利水，活血化瘀法（续7）
• 丹参活血化瘀，兼有养血之功；其微寒而性缓， 能清血中郁热而除心烦，祛瘀生新通经而不伤正， 为血热而有瘀滞的常用药。 • 丹参不仅有活血化淤改善机体微循环的作用,而有 促使细胞脆性改变好转的作用。扩张肾脏血管,增 加肾脏血流量;促进纤溶,减轻炎症,改善肾脏微循 环; 以防止血栓及肾小球硬化的形成，达到袪瘀 消癥。
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1 概述（续2）
• 瘀血既是病理产物，又是多种病证的致病因素， 而且致病的病种非常广泛,肾脏病也不例外 。 • 瘀血将进一步损害肾脏,使其迁延难愈。虽然引起 肾病的原因有多种,但瘀血贯穿病变的全过程。
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1 概述（续3）
• 慢性肾脏疾病的定义：简称慢性肾病（CKD） 慢性肾病是指肾脏结构或功能损害持续3个月 以上,伴有或不伴有肾小球滤过率下降(肾小球滤过 <60ml/min)的一类疾病。
芍药有苦泄开结，通利水道的作用。说明了其利 水主要是指健脾利水，通过健运脾土达到去除水 气的目的。 茯苓：味甘淡而性平，善益脾培土，淡渗利湿； 白术味苦甘温，补气健脾，燥湿利水；
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5.2 健脾利水，活血化瘀法（续12）
三药合用使脾得健运，小便通利，水湿自去，其 体则安。故仲景常以此药用于治疗水气之病证， 又能防利水伤阴之弊。这一用药特点医圣张仲景 在他的论著中应用芍药极其广泛，并且有独到之 精义，其配成药对亦甚多见，方如真武汤、桂技 去桂加茯苓白术汤等。
32Βιβλιοθήκη 5.2 健脾利水，活血化瘀法• 适应症：本法适用于水湿浸渍兼有血瘀的慢 性肾炎、肾病综合征、IgA肾病等。
• 辨证要点：全身水肿,腰以上明显，乏力,四肢重
着麻木,纳呆泛恶，小便不利, 苔白厚 腻,脉沉缓或濡 。
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5.2 健脾利水，活血化瘀法（续1）
• 方剂：黄母二白方合活血通脉汤加减。 • 药用：生黄芪、白术、茯苓、泽泻 、
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3 瘀血的临床表现及辨证要点(续1)
其它表现
• 1 尿FDP升高、血液流变学和血液黏度异常、微 循 环障碍、血栓形成等表现； • 2 肾脏病理改变如血管壁纤维蛋白样物沉积;血管 襻发生僵直、皱缩、玻璃样变;细胞增殖,足 突肿胀变形;晚期肾基质增生及肾小球硬 化、肾间质-小管纤维化或变性萎缩等 。
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5.2 健脾利水，活血化瘀法（8）
• 赤芍与川芎： • 赤芍味苦、微寒,养血活血，为血中之血药； 赤则能于血中活滞。 • 川芎辛温，有活血行气之效，是血中之气药。
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5.2 健脾利水，活血化瘀法（续9）
赤芍配茯苓、白术的作用： 芍与苓、术相配，发挥健脾利水之功。 • 1 芍药：该药入药，首载于《五十二病方》中， 《神农本草经》将其列于“中品”，谓其 “气味 苦平无毒，主治邪气腹痛，除痹，破坚积寒 热疝瘕，止痛，利小便，益气”。
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2 病因病机
• 瘀血的成因： 外因：暑、燥、火(热)、寒之邪; 内因：脏腑功能失调 ，气血阴阳不足等 。
如《叶选医衡》指出“凡内外之邪，有血相 搏，积而不行者，即为瘀血”。
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2 病因病机(续1）
• 1 外因： 1）感受暑、燥、火之邪，其性皆为热,热邪侵袭人 体,或过服温热药及饮食，热邪迫血妄行,血 不归经,离经之血不能及时消除而为瘀血；
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2 病因病机(6)
7） 水湿：水湿停留，壅滞三焦之道，经脉受阻则 气血瘀滞。即“水不利，则为血”。 《巢氏诸病源候论》指出，“肿之生也， 皆由风邪,寒热毒气容于经络，使血涩 不通，瘀积而成肿也”。
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2 病因病机(7)
8 ）痰浊：痰湿随气机升降,无处不到,又可与血胶 凝而致痰瘀互结。 9） 湿热：水能病血或水湿蓄留,蕴而成毒,湿毒日 久, 郁而成热,湿热胶结不解,络阻而瘀；
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5.2健脾利水，活血化瘀法（续6）
• 益母草，利水消肿，治水中之血；本品既能利水 消肿，又能活血化瘀，尤宜用于水瘀互结的水肿。 与白茅根、泽兰等同用。用于血热及瘀滞之血淋、 尿血，可与车前草、小蓟同用。。 • 其粗提物能扩张血管，有短暂的降压作用对血小 板聚集、血栓形成以及红细胞的聚集性有抑制作 用。益母草能改善肾功能，益母草碱有明显的利 尿作用。
瘀血
瘀血
内 因
饮食不当
高粱厚味
气血雍滞
瘀血
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3 瘀血的临床表现及辨证要点
• 慢性肾病是一种肾脏弥漫性病理改变,其自身免疫 性反应和高凝状态是该病发病机理中的两个重要 环节。 共同表现： • 1 疼痛：腰痛固定不移或刺痛 ； • 2 肿块：蛋白尿或血尿经久不癒及“肾络癥瘕” 说 • 3 紫绀：面色晦暗或黑斑,口唇发暗；或舌质紫暗 或瘀点、瘀斑, 舌底络脉迂曲，脉细涩等