【实用】等级评审资料-医疗质量持续改进-告知义务满意度调查PDCA
等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进PPT课件
制定计划
2
根据分析结果，制定具体
的改进计划，包括改进目
标、措施、时间表等。
资源配置
3 为改进计划的实施提供必
要的资源保障，如人力、 物力、财力等。
确保资源的合理分配
评估需求
对改进计划所需资源进行评估， 明确各类资源的数量和要求。
资源监管
对资源的使用情况进行监管，确 保资源的合理分配和有效利用。
资源整合
实施计划，执行任务，确保计划 得到有效执行。
检查阶段（Check）
对执行结果进行检查、评估，发 现问题和不足。
Part
02
计划阶段（P）
确定质量改进的目标
01
02
03
目标明确
根据医院实际情况和患者 需求，明确质量改进的目 标，如提高医疗服务质量、 减少医疗差错等。
目标可衡量
确保目标具有可衡量的标 准，以便对改进效果进行 评估。
PDCA循环强调全面质量管理，注重全员参与和持续改进，是医院评审标准中重要的质量 管理体系。
PDCA循环的四个阶段
计划阶段（Plan）
确定质量目标、制定计划和措施， 明确工作职责和任务。
行动阶段（Act）
对检查结果进行处理，总结经验 教训，采取措施改进工作，并开 始新的PDCA循环。
执行阶段（Do）
评估指标应包括医疗服务质量、患者满意度、医疗安全等方面，以确保改进措施的 有效性和实用性。
反馈机制应包括内部反馈和外部反馈，及时向相关部门和人员提供反馈信息，以便 进行调整和改进。
THANKS
感谢您的观看
目标可行
确保目标符合医院的实际 情况，具有可行性。
分析现状，找出问题
全面调查
通过调查、监测等方式全 面了解医院当前的医疗服 务质量状况。
【实用】等级评审资料-医疗质量持续改进-完善出入院服务流程PDCA(2)
年度：2010年科室：医务科院办编号：YWK-14-3(2)
计划（Plan）
1.监测目标
完善出入院服务流程
2.预期目标
职能部门定期或不定期的对服务流程进行检查与评估、对存在的问题有整改措施
3.监测结果
问题叙述
监测结果：经上一轮PDCA，我院住院难问题仍十分突出
问题叙述：1.经上一轮PDCA，将急诊与内科病区加床日常化，仍不能很好解决住院难问题，尤其是急危重症患者收治问题
1.2011年1月26日下午3点半，召开2010年四季度安全医疗会议，讨论医院床位运转问题、并形成决议交院领导。
2.2010年2月8日医务碰头会，商定针对存在问题的对策：急诊室走廊加床2张，急诊需住院病人分流问题（具体见会议记录附后），并提交医务会议讨论。
3.2月8日下午医务会议对医务科相关通知进行讨论、拟定，并执行（具体见附后的会议记录及相关通知）。
检查(Check)
1.春节前后，医务科、护理部多次对相关科室进行定期与不定期检查中发现，设备科、总务科已按“通知”要求设置氧气、电源和床位，各科也能按“通知”要求进行。
问题叙述：1.年前后急诊室病人急骤增加，而内科病房无空床位，存在收治不及时现象，导致急诊病人长时间滞留。
2.急诊室内经常出现病人暴满，连推车上都躺满病人，严重影响急诊抢救。该现象不仅体现在急诊室向医务科反应，也在总值班记录中体现。
4.原因分析
1.上一轮PDCA，虽在急诊与病区内增设床位，但与我县病人数量需求对比仍有很大差距。2.病区收治病人秩序不良，导致部分急危重症病人不能及时收治。3.急诊室抢救床位与留观床位仍不够。
****人民医院医疗质量持续改进记录单
年度：2010年科室：医务科编号：YWK-14-3(1)
2023-等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进-1
等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进PDCA持续质量改进，是一种通过计划、实施、检查和控制的方法，不断追求更高质量水平的管理工具。
在医疗行业中，PDCA持续质量改进的应用已经成为了现代医疗管理中不可或缺的一部分。
而等级医院评审标准则是在PDCA持续质量改进中对医院质量水平的核心评估标准，接下来将从多个角度阐述PDCA持续质量改进在医疗行业中的应用。
第一步计划（P）PDCA持续质量改进的第一步是制定计划，这意味着在等级医院评审标准下，医院管理人员需要通过观察患者来确定质量缺陷，如排队时间过长、医疗服务不到位等问题。
接下来，医院需要开展一系列的研究活动，确定缺陷原因，并制定计划来解决这些缺陷。
第二步实施（D）在确定了解决方案后，医院便需要实施计划。
接下来的步骤就是培训和教育医护人员以及引入新的技术、设备或方法，以改善患者服务质量。
这些过程将有助于确保医院成功地实施了PDCA持续质量改进计划。
第三步检查（C）在实施了PDCA持续质量改进的计划之后，医院需要检查其有效性。
为此，医生、护士和病人的满意度等各方面的反馈至关重要。
同时，医院需要与目标进行比较，确保实现了改进目标，并根据反馈信息和其他评估方法进行必要的改进。
第四步控制（A）PDCA持续质量改进的最后一步是控制。
在此步骤中，医院需要确保改进措施长期可持续，并可以对成功和失败的改进进行记录和跟踪。
需要注意的是，医院需要充分包容员工的反馈并进行适当的调整，以确保改进措施的可持续性。
总之，PDCA持续质量改进是一个有效的医疗质量管理工具，可以帮助医院更好地提供医疗服务，并确保患者的安全。
等级医院评审标准则是对医院质量水平的最直接的检验与评估，当医院将PDCA持续质量改进纳入日常管理中，也可以在评审标准中获得更佳的成绩。
因此，PDCA持续质量改进是医院管理者应该一直积极推行和应用的重要工具。
医院“pdca”管理资料
2009.102010.9
发现问题， 分析问题， 制定目标， 计划，设计 流程
2010.92010.11
医师培训 危机值考核 检验科与临床科
室定期沟通
2010.112010.12
2011.1-2011.2
设计表单，进 行例行的危机 值检查，督促 工作
效果评价，根据效果 将流程标准化推广， 危机值管理制度的补 充。遗留问题放在下 一个PDCA循环解决
PDCA如何操作
1、根据现有的医院各项规章制度及流程进行认真执 行，在执行过程中发现问题。
2、根据问题分析原因（头脑风暴法） 3、找出主要的原因 4、找出解决问题的方法 5、制定目标及计划，设计新的检查表单和流 程，
进行落实整改，反馈（原始资料的整理）。 6、评价整改后的效果 7、把成功的经验总结出来，标准化。 8、遗留的问题进入下一个PDCA。
现场 考核
效果 评估
1.
现场抽查医师及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不
知晓，或操作错误的扣20分
2.
考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣20分
。
1.
科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格，如未组织
的扣10分
2.
如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。
（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累 积）
流程存在缺陷 设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进
电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后， 科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才 能进行其它操作。
时间
P-PLAN
D-DO C-Check A-action
医院PDCA循环分析
等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进PPT课件
• 假设我院2009年9月份制定了危机值 管理的相关规定及流程.在执行了近 一年中,发现还存在危机值管理执行 不到位的情况,比如存在检验危机值 未能及时处理的情况而造成病人家属 的投诉及纠纷(发现问题).(经统计,漏 报率在3%左右.)
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P-plan
• 分析问题产生的原因 流程不合理? 制度不完善? 制度执行不到位?
2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时
向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。（C）
【A】符合“B”，并
有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。（A）
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举例:危机值管理的PDCA持续改进
检验科危急值管理制度如下： 检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立
12
三、PDCA循环的运用实例
13
3.2.3 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时 接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结 果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。
【C】
1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的
范围。（P）
2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、
AP CD
AP CD
原有水平
新的水平
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总结
计划（P）是写你要做的 执行（ D）是做你所写的 检查（ C）是看你所做的 处理（A）是指导你下一步该怎么做
作为一名管理者（科室主任、护士长及质量管理员等）应能掌握PDCA质量管 理改进方法，并运用于日常质量管理活动中，以达到质量持续改进的目的。
1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环.(举例:科室内要成立医疗质 量控制小组， 开展PDCA要求的科室内部质量持续改进是一个小的PDCA循环， 院级职能部门要求开展的医院质量持续改进就是一个大的PDCA循环。)
等级医院评审PDCA部分
行政一组
保障各类参加医疗保险人 员的权益
*(5) 根据病情合理检查、合理 治疗，按照患者适宜的医疗保险 项目提供服务
查 并 查
检查 抽查
记 病
录， 历核
门诊部
局部
1+3质量改进
存 在 问 题 科 室 1+3 持 续 质 量改进记录单
行政一组
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履行告知义务，尊重患者 选择权
*(1) 制定维护与尊重患者权益 的相关制度和服务规范并告知患 者，患者有选择的权利
PDCA
检验、影像、取药）1+3 行政一组
持续质量改进记录单
1+3质量改进 否
行政一组
1+3质量改进 否
行政一组
过程进行追溯，开展质量评价 改进措施
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建立重点病种的急诊服务 流程与规范， “绿色通
*(1) 建立危重病人急救、检查 、住院、手术绿色通道制度，各 科室之间紧密协作，流程顺畅
查 程 室 法
*(1) 投诉管理部门及时调查、 核实投诉情况，积极处理
查投诉记录及 处理过程
服务中心
局部
1+3质量改进 否
行政一组
*(5) 及时召开投诉分析会议， 查 会 议 记 录 及
将投诉情况分类研究，对突出问 有 针 对 性 的 整 服务中心 局部
PDCA
否
行政一组
题提出整改方案
改措施
*(2) 重点检查以下科室相互转 实 地 查 看 ， 查
实地查看，查 看资料，询问 相关医护人员
医务部
外科 分享
片
区
PDCA
有手术安全核查、风险评 估制度及可执行的工作流 程
*(2) 严格执行《手术安全核查 制度》规定，手术医师、麻醉医 师、巡回护士三方共同实施麻醉 实施前、手术开始前、患者离开
等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进ppt课件
“S〞阶段 选择流程改良的方案 Select the process improvement
• 运用头脑风暴法寻觅一切能够的改良方案 • 分析后确定最正确改良方案 • 对到达目的的奉献最大，而破费和困难又较
少 • 与医院目的相一致 • 一些措施能够需求获得同意后才干执行
“P〞阶段 方案阶段 Plan the improvement and continued
analysis
• 实施改良措施 • 搜集数据
“C〞阶段 检查阶段 Check and study the results
• 检验数据搜集能否充分准确 • 比较预期目的与实践结果的差别 • 得出结论 • 坚持对流程的改动 • 放弃改动 • 进一步研讨后定论
“A〞阶段 处置阶段 Act to hold the gain and to continue to
被动获得信息
自动搜集信息
根底理念〔五〕
组织必需以“顾客至上〞为理念， 采取团队方式运作。
F-发现问题 O-成立改良小组 C-明确现行流程和规范 U-出现问题的根本缘由分析 S-选择可改良的流程
“F〞阶段 发现问题 Find a process to improve
• 选择有待改良的问题 • 高风险、高频率、易出问题 • 确定CQI是处理该问题的最正确途径 • 定义问题的范畴
• 监控目的的不良趋势 •
• 图
某病区某年称心度调查的趋势
99
98
97
96
95
94
满意度
93
92
91
90
89
1 2 3 45 6 7 8
“O〞阶段 成立CQI小组 Organize a team that knows the process
医疗质量管理和持续改进方案(PDCA应用案例)
医院质量管理和持续改进方案（PDCA）案例提高放射科医务人员手卫生依从性➢问题聚焦：由于高发生率、病情偏重、防治相对困难，院内感染受到越来越多的关注。
大量资料显示，保持医务人员手卫生是有效预防控制病原体传播，从而降低医院感染发生率的最基本、最简单且行之有效的手段。
手卫生是洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。
严格执行手卫生是每位医务人员的责任。
➢现状与原因：医护人员接触患者或污染后未洗手，其细菌总数超标率为100%。
1/3的医院感染可通过严格的手卫生来得到有效控制，用肥皂洗手后医护人员手部菌量比操作中手部的带菌量下降了65%-84%，而且洗手次数越多手部细菌减少越明显，因此重视手卫生是控制医院感染的关键。
随着医院和医疗技术的发展，放射科不仅需要承担完成传统的辅助科室工作，其业务范围逐渐临床化，各类介入、微创操作也越来越多，因此对手卫生的要求也越来越重要。
由于工作量庞大（每日约接待门急诊、住院患者500-700人次），放射科医务人员对手卫生的重视相较于之临床科室仍有部分差距。
放射科目前医务人员共计33人，其中医师16人，技师14人，护士2人，工人1人。
根据科室最初的进行的摸底，放射科目前手卫生的依从率较低。
为了普及我科医务人员手卫生知识，提高依从性，降低院内感染，现制定PDCA循环，具体如下。
我们运用专项脑力激荡法，制成特性要因图，从人员、方法等方面着手分析，列出我科医务人员手卫生过程中出现的各种原因（见图1、图2），从而更好更快的提高我科医务人员手卫生依从性。
图2放射科医务人员手卫生依从性相对差的原因分析鱼骨图Array➢PDCA循环：P：1、领取并在洗手池旁张贴新版本洗手图、张贴WHO提出的5个重点手卫生时刻2、完善科室各公共场所和各机房快速手消毒剂、各洗手池手卫生用具（洗手液、纸巾等）配置3、完善检查与考核标准，加强检查和反馈4、邀请医院感染管理科专职人员定期（每三月一次）对全科人员针对性专项培训5、科内专门指定2位人员重点学习掌握手卫生，定期为新进科人员、轮转医生、实习医生、进修医生进行培训6、从医务人员的培训扩大到保洁人员、患者、陪护者及来访者等改进开始时间：2015年01月至2015年06月D：1、领取并张贴新版本洗手图、WHO五个重要的手卫生时刻2、修订制度和检查标准：加入定期检查洗手设备和设备损毁上报制度，确保手卫生设备时刻处于可顺畅应用状态3、科室指定专人进行手卫生物品（洗手液、纸巾等）的检查和补充4、加强科内培训，每1-2月进行一次专门的培训和考核，培训考核内容专人记录整理，培训内容包括请院感染管理科人员、科室专员现场讲座，视频学习，考核内容包括现场操作考核、不定期指定考核、试卷考核等5、加强手卫生管理制度规范的宣传，增加洗手时机、口诀等内容5、要求对病人进行诊疗操作时携带快速手消剂6、加强督查力度（现场反馈、向科主任反馈）7、增加对轮转医生、进修生、实习生的宣教及面向患者、陪护者等的宣教改进前（1）改进前（2）改进后（1） 改进后（2）图3 改进前后洗手池处硬件及宣传材料变化图C ： 2个依从率较低的手卫生时机，改进前后依从率变化（显著提高）表1 2个依从率较低的手卫生时机，改进前后依从率变化图4 2个依从率较低的手卫生时机，改进前后依从率变化柱状图分析A： 1、继续以各种形式进行宣传教育，包括对进修人员、实习生等2、不断组织“神秘客”进行手卫生依从性的检查，分析原因进行改进3、继续不断督查考核，使手卫生成为放射科医务人员日常习惯4、经过再改进，使手卫生依从率努力稳定在95%以上。
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2. 2010年7月《侵权责任法》推出后，全院进行培训，着重教育知情告知和知情同意措施，但下半年相应培训未进行。
4.原因分析
满意度调查我院持续几年进行，虽重视告知义务的体现，但未予单项统计，具体改进。
2. 2011版问卷调查表增加“您对义务人员在检查、治疗时或之前的告知感到”项目，并进行单项统计。
检ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ(Check)
2011年1月份共回收调查表606份，来自全院13个临床科室住院病人。评价医务人员告知方面满意度为93.76%，2月份回收调查表586份，评价医务人员告知满意度93.58%，尚有整改提升的空间。
5.整改计划
1.组织“维护患者权益、加强医患沟通告知”方面的培训。
2. 2011版问卷调查表增加告知义务项目，并进行单项统计。
3.根据满意度调查统计结果，指导落实告知义务工作的开展。
负责人：曾云革程建秋制定日期：2011年1月完成日期：2011年5月
实施(Do)
1.2011年1月5日在七楼会议室，由曾云革主任对科主任、护士长进行《维护与尊重患者权益制度》的培训，其内较大篇幅涉及“人文沟通和告知义务”内容，由科主任组织科内学习。
****人民医院医疗质量持续改进记录单
年度：2011年科室：医务科监察室编号：YWK-21-7
计划（Plan）
1.监测目标
告知义务满意度调查
2.预期目标
有监督机制保障告知义务的落实，将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容
3.监测结果
问题叙述
监测结果：2010年满意度问卷调查表未将“告知义务”列为单项统计。
处理(Action)
1.2011年3月24日医师大会上由曾云革主任、张传芳主任作知情告知和医患沟通技能培训，要求各位医师做好告知义务工作。
2.2011年3月、4月医务人员告知满意度分别达98.44%、98.83%，达到较为满意的结果。
3.将继续关注告知义务的落实，做好维护患者和家属权益满意度调查，目前无需下一轮PDCA改进。