护理文书书写规范

护理文书书写规范——之要求护理记录单（一）护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录一般病人护理记录是指护士根据医嘱和病情，对一般病人住院期间护理过程的客观记录。

危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重病人住院期间护理过程的客观记录。

（二）护理记录中首次及遇新年记录应有年、月、日、时、分，以后记录月、日、时、分，书写形式为“年—月—日—时（分）”。

（三）护理记录的主要内容1、病人的客观病情。

包括病人主诉、护士观察和测量到的病人身心整体情况、病人及家属的要求、其他重要检测数据等。

危重病人的护理记录还应根据医嘱或病情，记录出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等。

记录时间应当具体到分钟。

2、护理措施。

护士根据病人病情变化及医嘱对病人实施的护理、宣教的有关注意事项及健康教育主要内容等。

3、护理效果。

护士采取护理措施和执行医嘱后病人的身心整体反应及效果，包括病人的主观表述和护士观察到的客观变化。

（四）住院病人不同时段的护理记录1、入院护理记录包括入院护理评估和首次护理记录两部分。

入院护理记录必须在本班完成（除外中午入院）。

（1）入院护理评估单记录1）入院医疗诊断。

为门诊诊断。

2）简要病情记录。

病人当前的身心情况，自诉、与疾病相关和或需要立即处置的阳性检查报告。

例肠梗阻：患者精神软，腹部膨隆，自诉腹胀，脐周持续性隐痛，无恶心呕吐，急诊腹部平片示肠道积气。

（2）首次护理记录入院诊断、入院时间、病人当前的身心情况、主要治疗、护理处置和健康宣教，入院护理评估单中未涵盖的内容，以及需下一班交代的注意事项等。

例肠梗阻：2008-12-10 10:45 门诊拟”肠梗阻”于9:00收入院，入院时精神软，腹部膨隆，自诉腹胀，脐周持续性隐痛，无恶心呕吐。

给予二级护理、禁食、抗感染、营养支持、胃肠减压等对症治疗。

已做饮食指导，心理疏导，向其解释疾病的相关知识，注意观察腹部体征变化。

2、日常护理记录（1）记录频次。

根据医嘱和病人病情情况决定记录频次。

病情稳定的一般病人每周记录1～2次，每周2次决定为周2和周5，每周1次决定为周5；新病人根据病情连续记录二天（除外无特殊情况的待手术）；遇病情有变化或不稳定时，应每班记录或随时记录；危重、大手术后3天内及病情随时有可能发生变化的病人，应根据医嘱和病情及时书写危重病人护理的记录，记录频次视病情需要而定。

（2）阳性检查报告记录。

内容为与疾病相关和或需要立即处置的异常结果。

（3）3天内未完成各项特殊检查的主要原因（除外预约项目）。

（4）需观察的专科情况，如舒适度、体位、痰液性质、皮肤黏膜、活动能力等等。

3、危重护理记录（1）危重、一级护理、抢救病人，使用危重护理记录单（除外首次护理记录及每班小结）。

（2）虽为一般病人，但对某些项目有频繁记录要求的，可使用危重护理记录单记录。

（3）危重病人护理记录结束后，如需再次记录，可在上次记录后划一红线，继续记录。

（4）一级护理更改或更改为一级护理。

（5）24小时出入量记录即时分类记录出入量，并于次日7时后，用红笔划两条红线，记录总时的入量包括输液量、饮水量、进食量等，出量包括尿量、大便量、引流量、汗液、呕吐量、抽出量等。

（6）24小时尿量记录1）单独长期记24小时尿量。

如使用口服利尿剂等需记尿量，请病人将尿量记录在出入量记录单上，每班在此单上总结，将24小时总量记在相应日期体温单上，如在此过程中出现尿量变化，应每班记录在护理病情记录单上或特护单上。

2）虽因长期使用利尿剂需要计24小时尿量，但病人为1级护理或心电监护，应即时记录尿量。

3）若为新入院病人应即时记录尿量并每班统计至少3天以上，待病情稳定后改为总时记录尿量。

4、手术前后护理记录（1）手术前护理记录。

应重点记录病人拟行手术名称、病情和心理状态，对其进行的主要健康教育内容等。

术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等，也应予以记录。

（2）手术后护理记录。

应重点记录病人返回病室时间、麻醉方式、麻醉清醒状态、生命体征、伤口敷料情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况等。

5、出院、转院、转科护理记录（1）出院护理记录。

主要记录病人当前的身心健康状况及主要健康指导。

（2）转院记录参照出院记录。

（3）转科护理记录1）由接收科室在体温单42℃～40℃栏内写成“转入”，并在相应体温单、医嘱单、一般护理记录单、危重护理记录单的原科室后加“→”，写入接收科室。

2）转出记录，应主要记录病人当前的身心健康状况及要交代的主要事项；转入记录，应参照入院病人的首次护理记录执行。

6、死亡护理记录是指对死亡病人进行护理、配合抢救过程的记录。

护士应及时书写危重病人护理记录，动态反映病人病情演变的过程，如实记录配合抢救情况及死亡时间等。

7、门急诊护理记录急诊和门诊留观病人的护理记录分别参照危重病人护理记录、一般病人护理记录执行。

8、其他（1）更改姓名。

在住院期间如患者提出要更改姓名，原则上不受理，但确有特殊情况，由患者提供身份证明，经核实后归入病历中，告之患者在出院后予以办理，并将事件经过记录在出院病情记录单中，在病历的原姓名处不予更改即可。

（2）转床。

在相应体温单、医嘱单、一般护理记录单、危重护理记录单的原床号后加“→”，写明转往的床号。

（3）血交叉报告单。

1）核对后双签名写在报告单正面的空栏内。

2）在每袋血液编码旁注明开始和结束的时间，执行护士签名。

四、手术护理记录单手术护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。

（一）手术护理记录内容和要求1、手术护理记录单内容应包括病人姓名、性别、年龄、病区（科室）、住院病历号（或病案号）等一般项目和手术日期、术前诊断、拟手术名称、入手术室时间、手术护理情况、所用各种器械和敷料的清点核对、巡回护士和器械（洗手）护士签名等。

手术护理情况应包括手术体位、皮肤情况、术毕意识情况、引流管数量及部位等内容。

2、巡回护士和器械（洗手）护士应严格检查、核对手术中所用的无菌包，确认合格后，将所使用的主要无菌包的名称记录于手术护理记录单，双签名。

3、植入病人体内的医疗器具若由手术室提供，应将其标识核对后粘贴于手术护理记录单的背面；若由手术医生提供，其标识由手术医生处理。

4、手术所用各种器械、敷料的清点记录要求（1）巡回护士和器械（洗手）护士应在手术开始前，共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，逐项准确记录。

（2）手术中追加的器械、敷料应即时记录，数字之间以“＋”号相连；手术中确有必要交接班时，巡回、器械（洗手）护士要共同交接手术进展情况及该台手术所用器械、敷料，并记录。

（3）巡回护士和器械（洗手）护士在手术结束缝合前，应共同清点台上和台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告之手术医生并记录。

清点时，若发现器械、敷料数量与术前不符，护士应当及时要求手术医生共同查找，若医护双方不能达成一致意见，应由决定方签字，并在手术护理记录单内如实记录。

（4）器械（洗手）护士和巡回护士在手术结束缝合后，应再次共同清点台上和台下的器械、敷料，确认数量无误后记录。

（5）若手术不需器械（洗手）护士，应由巡回护士和手术医生共同清点、核对并记录。

（6）由手术医生安排器械供应部门人员跟台手术时，须预先与手术室护士长取得联系。

其供应的手术专用器械的清点、核对，应由医生和器械供应部门人员负责，巡回护士在手术护理记录单上予以注明。

（7）清点记录应用阿拉伯数字顶格填写。

（8）巡回护士应及时记录每次清点情况并签名，器械（洗手）护士须在手术结束时即时签名。

术毕，巡回护士应将手术护理记录单放于病人病历夹中，送回病房。

5、各医院可根据实际情况，将手术器械、敷料清点记录与手术护理记录采用分页或同页设计。

五、护理记录要求1、护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整，记录内容应尽可能做到精练、概括，防止重复。

2、护理记录过程中，及时与主管医师沟通，了解病人病情。

3、护理记录应当具有动态和连续反映的特点。

4、护理记录中的“健康教育”，一般情况下只需作主要内容记录。

5、护理记录中使用中文和医学术语。

通用的外文（目前主要指英语）缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。

6、护理记录做到书写工整、字迹清晰、表达准确、标点符号正确。

7、护理记录过程中出现错字时，应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

8、实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。

9、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。

修改和补充时需用红色水笔，修改人员须签名并注明修改日期。

修改须保持原记录清晰可辨。

10、因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

11、护理记录须采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。

表格内已注明计量单位的，记录时只填数量，不必重复写单位名称。