病历点评)
药学病历点评制度范文模板
药学病历点评制度范文模板一、目的药学病历点评制度旨在加强药学管理，提高药学专业服务质量，规范药师行为，保障患者用药安全，促进医疗质量持续改进。
通过药学病历点评，评估用药适宜性、合理性，为临床提供有力支持，提升整体医疗服务水平。
二、适用范围本制度适用于医疗机构中从事药学工作的药师，针对住院、门诊等各类患者病历进行药学病历点评。
三、点评内容1. 用药适宜性：检查病历中药物选用是否符合诊断、治疗需要，是否存在不适宜、重复给药、不良反应等情况。
2. 用药合理性：评估药物剂量、用法、疗程等方面是否合理，是否遵循临床路径和指南。
3. 药物相互作用：分析病历中药物之间是否存在相互作用，可能导致药效减弱、增强或产生不良反应。
4. 药物不良反应：关注病历中是否出现药物不良反应，及时发现并分析原因。
5. 用药调整：观察病历中用药过程中是否存在调整，调整是否合理，有无依据。
6. 用药教育：评估药师是否对患者进行用药教育，患者是否掌握用药方法、注意事项等。
四、点评流程1. 药师负责对所负责患者的病历进行定期点评，每份病历点评时间为住院期间及出院后一周内。
2. 点评过程中发现问题时，药师应与临床医生沟通，提出改进意见，共同商讨解决方案。
3. 对于重大用药问题，药师应及时向药学部门负责人报告，并向临床科室反馈。
4. 药学部门负责人对药师点评情况进行监督、指导，定期汇总分析点评结果，提出改进措施。
5. 医疗机构应定期对药学病历点评工作进行评估，监测改进效果，不断提升药学专业服务质量。
五、奖惩措施1. 对认真履行职责、积极参与药学病历点评，提出建设性意见的药师，给予表扬和奖励。
2. 对不按照规定进行药学病历点评，或对发现的问题未及时沟通、反馈的药师，给予批评教育，情节严重的，依法依规处理。
3. 对积极采纳药师点评意见，改进用药方案，提高医疗质量的临床科室，给予表扬和奖励。
六、附则本制度自发布之日起实施，医疗机构可根据实际情况制定实施细则，并根据国家法律法规、政策规定及时调整。
住院病历点评
1
基本
情况患者年龄：
性别：
男/女
入院时间：出院时间：
过敏史：费用：总费用：
入院诊断：出院诊断：
出入院诊断是否相符：是□
否□
2
用药
情况
药品名称用法用量起止时间
累计使用用药种，其中抗菌药物种，国家基本药物种。
3
病历
点评
不规范情况是√否×不适宜情况是√否×病历书写不及时用法、用量不适宜的
病历书写不规范适应症不适宜的
诊断不准确联合用药不适宜的
医师越权使用抗菌药
物的
遴选药品不适宜的
药品名称、剂量、规格、
数量、单位等书写不清
楚或不规范的
无正当理由未首选国家
机泵药物的
住院病历点评表
点评人：审核人：时间：
住院病历点评结果汇总表
单位名称：年月日
药品用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊
不清字句的
未在病程记录中对抗菌
药物变更原因进行说明
的
重复给药的
药品剂型或给药途径不
适宜的
有配伍禁忌或者不良
相互作用的
4
病历
点评
结果
临床用药：合理□不规范□不适宜□超常处方□
病历书写：甲级□乙级□丙级□
具体
问题
点评
内容 点评
病历
总数
临床用药情况 病历合格数 不合格病
例数 合格
率
备注
规范 不规
范
不适宜
甲级
病历 乙级
病历 病及
病历
点评
结果
改进
措施
和建
议
点评人签字：审核人签字：。
癌痛病历点评
癌痛病历点评
癌症疼痛是癌症患者常见的症状之一，剧烈的疼痛会严重影响患者的生活质量和心理状态。
因此，有效的癌痛控制非常重要。
今天我们看到了一份癌痛病历，具体情况如下:
患者男性，75 岁，被确诊为肺癌晚期。
自起病以来，患者一直忍受着剧烈的疼痛，疼痛评分高达 8 分 (满分 10 分)。
患者既往有长期吸烟史，否认有其他疾病史。
病历点评:
这份癌痛病历的基本情况介绍如下:
1. 患者年龄 75 岁，男性，被确诊为肺癌晚期。
这表明患者是一名老年人，患有一种严重的恶性肿瘤，癌痛的发生和程度都可能与此有关。
2. 患者一直忍受着剧烈的疼痛，疼痛评分高达 8 分。
这表明患者的疼痛非常严重，需要尽快采取有效的止痛措施。
3. 患者有长期吸烟史，否认有其他疾病史。
吸烟是肺癌的重要危险因素之一，因此，吸烟史可能会增加患者患肺癌的风险。
4. 病历中未提到患者是否有其他不适症状，例如呼吸困难、咳嗽等。
这些症状也可能是肺癌晚期患者的常见症状，需要进一步检查和评估。
癌痛控制需要综合考虑患者的年龄、身体状况、疼痛程度和其他不适症状等因素。
针对患者的特殊情况，应该制定个性化的癌痛治疗方案，包括止痛药的使用、疼痛评估和监测、心理支持等。
同时，还需要加强对患者的护理和关爱，减轻患者的痛苦和焦虑，提高患者的生活质量。
病历点评实施方案
病历点评实施方案病历点评是医院临床质量管理的重要环节，通过对医疗过程和结果的评价，发现问题、改进工作，提高医疗质量，保障患者安全。
因此，制定科学合理的病历点评实施方案，对于医院的质量管理工作至关重要。
一、建立完善的病历点评制度。
1.明确病历点评的目的和意义，使全体医务人员认识到病历点评对医疗质量管理的重要性。
2.明确病历点评的程序和要求，包括点评的时间节点、点评的内容范围、点评的标准和方法等，确保病历点评的全面、深入、客观、公正。
二、建立专门的病历点评小组。
1.组建由医务人员、护理人员、医技人员等组成的病历点评小组，负责病历点评工作。
2.明确病历点评小组的职责和权限，确保点评工作的专业性和权威性。
三、加强病历点评人员的培训。
1.定期组织病历点评人员参加相关的培训和学习，提高他们的点评水平和能力。
2.加强对病历点评人员的监督和考核，确保他们能够客观、公正地进行病历点评工作。
四、建立健全的病历点评档案。
1.建立病历点评档案，对每一份病历的点评情况进行记录和归档，形成完整的病历点评档案。
2.定期对病历点评档案进行汇总和分析，发现问题、总结经验，为医院的质量管理工作提供依据和参考。
五、加强病历点评结果的应用。
1.及时将病历点评结果反馈给相关科室和医务人员，指导他们改进工作，提高医疗质量。
2.建立健全的激励和惩罚机制，对点评结果优秀的科室和医务人员给予奖励，对点评结果较差的科室和医务人员进行约谈和整改。
六、加强病历点评工作的监督和检查。
1.建立病历点评工作的监督检查机制，确保点评工作的规范、及时、有效进行。
2.定期对病历点评工作进行评估和总结，发现问题、改进工作，不断提高病历点评工作的质量和水平。
综上所述，建立科学合理的病历点评实施方案，对于医院的质量管理工作具有重要意义。
只有不断完善病历点评制度，加强病历点评工作的组织和管理，提高病历点评人员的水平，才能够更好地发现问题、改进工作，提高医疗质量，保障患者安全。
住院病历医师评语简短
住院病历医师评语简短
1、患者病情稳定，治疗效果良好。
需要继续观察治疗，注意饮食起居及药物使用。
2、患者病情明显改善，但仍需加强治疗。
需继续进行积极治疗。
3、患者病情严重，处理及时，救治效果良好，但治疗过程中需注意护理细节，防止
并发症。
4、通过全面治疗，患者病情好转，已转入普通病房。
需继续密切观察病情，继续治疗。
5、患者入院时病情严重，经过精心治疗及管理，病情稳定，可以考虑出院，继续进
行后续的康复治疗及护理。
6、患者的身体状况较差，病情需要进一步观察和治疗。
需谨慎选择药物，同时采取
有效的诊断和治疗措施。
7、患者病情危重，处理及时，治疗效果有限。
需加强护理和监护，尽可能缓解病情，提高患者的生命质量。
8、患者病情不稳定，需要继续进行护理和治疗。
需密切观察病情变化，及时调整治
疗方案。
9、患者已完成治疗，病情稳定，可以考虑出院。
需嘱咐患者注意日常饮食及起居，
定期回医院复查。
10、患者病情较为复杂，需经过多次治疗才能逐渐恢复健康。
需进行多方面的检查及
治疗，必要时请其他专科医师进行会诊。
病历点评检验报告
病历点评检验报告1. 患者基本信息患者姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁住院号：XXXXXXX 检验日期：XXXX年XX月XX日2. 临床信息患者此次住院是因XXXXX的症状就诊。
根据患者的初步检查，她出现了XXXXX的症状，包括XXXXX。
医生根据症状判断需要做一系列的检验以了解患者的具体情况。
3. 检验项目3.1 血液检验•血红蛋白：XX g/L•白细胞计数：XX × 10^9/L•血小板计数：XX × 10^9/L•红细胞计数：XX × 10^12/L•糖化血红蛋白：XX%•血尿素氮：XX mmol/L•肌酐：XX μmol/L•血糖：XX mmol/L3.2 尿液检验•尿蛋白：阴性•尿红细胞：正常•尿白细胞：正常•尿比重：正常•尿酮体：阴性•尿潜血：阴性3.3 影像学检查经过CT扫描显示，患者的XXXXX区域出现了一些异常，可能是由于XXXXX 引起的。
4. 检验结果分析根据患者的检验结果，可以得出以下结论：1.血红蛋白和红细胞计数正常，表明患者血液中没有明显异常。
2.白细胞计数和血小板计数也处于正常范围内，没有显示出明显的感染或凝血问题。
3.糖化血红蛋白和血糖的结果也正常，患者没有糖尿病的迹象。
4.尿液检验结果显示，患者的肾功能正常，没有蛋白尿和血尿的现象。
5.影像学检查发现XXXXX区域异常，需要进一步的分析和诊断。
5. 诊断建议根据以上分析，建议患者进一步接受以下检查和诊断：1.进一步观察XXXXX区域异常的发展情况，了解是否需要进一步治疗。
2.建议患者进行心电图检查，以排除心脏问题对其症状的影响。
3.如果症状持续恶化或出现其他不适，建议患者进行进一步的内科检查，以排除其他疾病的可能性。
6. 结论根据患者的病历点评检验报告，尚未能确定患者的具体诊断和病因。
需要进一步的检查和观察，以确定患者的病情和制定适当的治疗计划。
医生将继续与患者合作，提供最佳的医疗护理和建议。
住院病历点评实施方案
住院病历点评实施方案住院病历点评是医院临床工作中非常重要的一环，它直接关系到患者的治疗效果和医疗质量。
为了提高住院病历点评的质量和效率，我们制定了以下实施方案。
一、建立规范的点评流程。
1.明确点评责任人员，明确各科室的点评责任人员，确保每个病历都能够得到及时和准确的点评。
2.建立点评时间节点，规定点评的时间节点，确保在患者出院前完成点评工作，避免延误病情和治疗方案。
3.制定点评标准，建立统一的点评标准，明确各项指标的评定标准，避免主观性评价的出现，提高点评的客观性和准确性。
二、加强点评人员培训。
1.培训医务人员，定期组织医务人员参加住院病历点评的相关培训，提高他们的点评能力和水平。
2.加强专业知识学习，鼓励点评人员加强临床知识和专业技能的学习，提高他们对病历内容的理解和把握能力。
三、建立完善的点评记录系统。
1.建立电子病历点评系统，建立完善的电子病历点评系统，方便点评人员进行记录和查询，提高点评工作的效率和便捷性。
2.建立病历点评档案，建立完善的病历点评档案，对每一份病历的点评情况进行记录和归档，方便后续的查阅和总结。
四、加强点评质量监控。
1.建立点评质量监控机制，建立点评质量监控机制，定期对点评工作进行抽查和评估，及时发现问题并加以纠正。
2.建立点评质量考核制度，建立点评质量考核制度，对点评人员的点评质量进行考核和评价，激励他们提高点评水平和质量。
通过以上实施方案的落实，我们相信能够提高住院病历点评工作的质量和效率，为患者的治疗和医疗质量提供更加可靠的保障。
同时，也能够提升医务人员的点评能力和水平，为医院的临床工作提供更加有力的支持和保障。
希望全体医务人员能够积极配合，共同落实好这一实施方案，为患者的健康和医院的发展贡献自己的力量。
病历合理用药点评结果及改进措施
病历合理用药点评结果及改进措施
病历合理用药点评结果及改进措施应由本人根据自身实际情况书写，以下仅供参考，请您根据自身实际情况撰写。
病历合理用药点评结果：
根据对某医院门诊药房的250份病历进行点评，发现存在不合理用药的情况。
其中，用法用量不合理的有112例，占44.8%;适应症不适宜的有87例，占34.8%;联合用药不适宜的有41例，占16.4%。
改进措施：
1. 加强医师对药物知识的掌握，提高合理用药水平。
2. 加强对患者用药的指导，提高患者用药的依从性和安全性。
3. 加强对药品的管理，确保药品的质量和安全。
4. 加强对不合理用药的监测和管理，及时发现和纠正不合理用药的情况。
5. 加强对医疗质量的监管，提高医疗服务水平。
综上所述，加强医师对药物知识的掌握、加强对患者用药的指导、加强对药品的管理、加强对不合理用药的监测和管理、加强对医疗质量的监管等措施可以有效改善门诊药房不合理用药的情况。
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辅助用药病历点评
姓名：江秀枝性别：女住院号：10589 科室：内科床号：212-31 入院日期：2019-10-26 出院日期：2019-11-06
诊断：糖尿病II型、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、颈椎病、膝关节病
病人入院前两天口干多饮、尿频、双足疼痛、麻木症状加重，伴心慌，伴头痛头闷，伴记忆力减退，伴双下肢轻度浮肿，伴颈部及双膝关节疼痛，伴视物模糊，伴胃脘部不适、反酸、烧心、胃痛。
给予改善周围神经病变、改善微循环、扩冠、降糖及对症治疗，静脉滴注硫辛酸注射液0.6mg及葛根素注射液300mg对症治疗，口服盐酸二甲双胍缓释片及阿司匹林肠溶片及银杏叶软胶囊联合治疗。
三天后，口干多饮尿频、心慌症状显著改善。
经治疗后患者精神状态佳，饮食及睡眠可，现诉无心慌、头晕，口干多饮尿频，颈部及双膝关节经理疗治疗疼痛不明显，患者对其治疗效果非常满意。
点评医师：。