压力性损伤分期及防护 (1)

深部组织损伤
• 持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色。
• 完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫 色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化 通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。
• 这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉 交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也 可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉 芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性 损伤（不可分期、3期或4期）。 • 该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。
03期 全层皮肤缺失
• 全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组 织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。 • 不同解剖位置的组织损伤的深度存在差 异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。 可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉， 肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。 • 如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度， 则为不可分期压力性损伤。
2期------水疱
特点：
进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真 皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。
处理方案：保护皮肤，避免感染。
（溃疡贴/透明贴）。 1. 对未破的小水疱应减少摩擦，防感染。直径＜ 2cm的小水泡，可任其自行吸收， 局部粘贴透明薄膜保护皮肤；直径＞2cm的水泡，可在水泡最下端用小号无菌注 射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。 2. 浅层溃疡，可根据伤口渗透液选择合适的敷料
不可分期
1、清除伤口内焦痂和坏死组织，确定分期
2、伤口处理与3、4期处理方法相同 3、踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、粘附牢固、完整且 无发红或波动），相当于机体自然的屏障，不应去除
深层组织损伤

解除局部压力和剪切力

1.
观察局部皮肤的颜色变化，有无水泡、焦痂形成
根据具体情况采取相应的处理方法
• 每次评估时都要进行全面的皮肤检查
三、预防措施
• 体位及体位变换 • 支撑面的选择 • 皮肤护理 • 敷料的使用 • 营养支持 • 健康教育
预防胜于 治疗
体位变换
• 鼓励患者自主活动，协助不能自主活动患者定时变换体位。 • 体位变换频率一般2h翻身一次，使用高级减压床垫者可延长至4h翻身一次。 需考虑减少夜间翻身次数，以免打扰患者睡眠。 • 患者坐在没有减压垫的椅子上的时间，每次最长不超过2h。 • 骶尾部或坐骨存在压力损伤时每天处于坐位次数少于3次，每次少于60min • 患者病情较重或医疗禁忌翻身时，适当使用“微翻身”，如仰卧位时，护理者 可用手短时间轻托起枕部或骶尾部，以缓解局部压力。
• 要选择适合患者个体及临床应用的敷 料
营养支持
• 进行营养评估与风险筛查 • 尽早经口进食提供营养需求，不能进食者提供鼻饲 或静脉营养
健康教育
• • • • • 指导患者与家属识别皮肤问题 每天定时检查皮肤情况，尤其关注重点部位 指导协助患者取合适体位，定时翻身 必要时指导家属提供合适的减压装置给患者 进行营养支持方面的指导
评估时机
• • • • 新入院的高危患者（急诊除外）需8h内评估 手术后患者返回病房后立即评估 手术时间超过3h患者，手术室护士应评估患者压力性损伤风险 根据病情需要尽可能重复进行风险评估
注意事项
• 评估压力性损伤风险时，不能仅依赖风险评估工具 的总分，还应对风险工具各维度得分及其他风险因 素加以检查，以制定预防护理计划 • 如风险因素为移动力差，则要考虑协助翻身、变换 体位以及使用支撑面
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01期 指压不出白红斑，皮肤完整
• 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑， 深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或 者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到 皮肤改变更先出现。 • 此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化， 因为这些颜色变化提示可能存在深部组织 损伤。
Hale Waihona Puke 02期 部分皮层缺失伴真皮层暴露
• 部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、 呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损 的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽 组织、腐肉、焦痂。 • 该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到 剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不 能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮 炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤 或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。
•
除了术语的改变，新的分期系统中，阿拉伯数字替 代了罗马数字，“可疑深部组织损伤”名称中去除了 “可疑”二字。另外还增加了“医疗器械相关性压力 性损伤”以及“粘膜压力性损伤”两个定义。
更新压力性损伤的分期系统
• • • • • • • 阿拉伯数字替代了罗马数字 1期 指压不出白红斑，皮肤完整 2期 部分皮层缺失，伴真皮层暴露 3期 全层皮肤缺失 4期 全层皮肤和组织缺失 不可分期 全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖。 深部组织损伤 持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色
二、风险评估
一把尺子
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识别发生“高危因素” 识别”高危人群“ 正确使用风险评估工具 （Waterlow量表）
1.脊髓损伤患者自 2.活动受限或强迫体位患者 3. 重症患者 4.手术患者 5.营养不良或肥胖患者 6.使用石膏、夹板或其他医疗器械的患者 7.大小便失禁、腹泻或皮肤完整性改变的患者 8.严重认识功能障碍的患者
皮肤护理
• 入院时尽早检查患者全身皮肤情况 • 每天定时检查全身皮肤情况，重点部位为压力性损伤好发的骨隆突部位，如 骶尾部、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨、肘部以及医疗器械下的皮肤 • 搞好个人卫生，当皮肤弄脏及时清洁 • 受刺激物浸润区域使用皮肤保护剂
敷料使用
• 高危风险患者可选用敷料预防压疮 • 使用敷料的同时仍需对皮肤进行定期 检查 • 使用敷料的同时要继续使用其他预防 性措施
3、4期
干痂：水凝胶敷料（清创胶）＋水胶体敷料（溃疡贴
• • • • •
清除坏死组织 控制感染 伤口渗液的处理 伤口潜行和窦道的处理 足跟伤口的处理
/透明贴) 黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）＋
泡沫敷料
肉芽生长期：溃疡糊＋泡沫敷料 窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条＋泡
沫敷料
2）渗出液少者: 溃疡糊＋泡沫敷料 感染伤口：银离子泡沫敷料
• 该概念描述了损伤的原因。 医疗器械相关性压力性损伤， 是指由于使用用于诊断或治疗 的医疗器械而导致的压力性损 伤，损伤部位形状通常与医疗 器械形状一致。这一类损伤可 以根据上述分期系统进行分期。
粘膜压力性损伤
由于使用医疗器械导致 相应部位粘膜出现的压力性 损伤。由于这些损伤组织的 解剖特点，这一类损伤无法 进行分期。
04期 全层皮肤和组织缺失
• 全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触 及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或 骨头。可见腐肉和/或焦痂。 • 常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。 不同解剖位置的组织损伤的深度存在差 异。 • 如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度， 则为不可分期压力性损伤。
不可分期
• 全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖 • 全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦 痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只 有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断 损伤是3期还是4期。 • 缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为： 干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感） 不应去除。
压力性损伤的治疗原则
• 减压
• 全身支持治疗
(潜在性疾病的治疗和营养状况的改善)
• 局部处理
I期------压红
特点：
身体局部长期受压后，局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑 以及轻度水肿。
处理: • 解除压力,减小局部摩擦力，局部皮肤可给予透明薄膜或薄 的水胶体敷料或赛肤润 • 观察局部发红皮肤颜色消退状况
压力性损伤
•
压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器 械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完 整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是
由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力
导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受 到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况 的影响。
医疗器械相关性压力性损伤
局部皮肤完整，可使用水胶体敷料或局部涂抹赛肤润
并轻柔一分钟，但避免大力按摩。
2.

出现水泡或血泡，按2期水泡处理 密切观察，出现坏死组织，进一步清创，按3、4期方 法处理
思考??
1. 压力性损伤的类型及分期是什么？ 2. 压力性损伤怎么预防？
3. 压力性损伤的处理方法？
2017
压力性损伤的分期及预防处理
压疮组 赖燕凤
主要内容
压力性损伤概述 • 压疮概念更新 • 分期更新 风险评估 预防及处理
一、概述
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美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)2016年4月13日公布了 一项术语更改声明：将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury)， 并且更新了压力性损伤的分期系统。