职业病危害项目申报表模版本.docx
04职业病危害项目申报基本情况表
接触职业病危害因素种类数（个）
5
接触职业病危害因
素人数（人）
31
职业病危害因素分布情况
作业场所名称
职业病危害因素名称
接触人数(可重复)
接触人数（不重复）
钢质化锌
3
苯、二甲苯、甲醛
2
木质门、门芯车间
噪声、粉尘
26
23
…
门芯车间
噪声、粉尘
4
4
矽尘
0
…
合计
31
编制：审核（签字）：编制日期：2021年1月9日
职业病危害项目申报基本情况表(2021年样表)
单位名称
联系电话：
单位注册地址
工作场所地址
厂区
申报类别
初次申报○ 变更申报●
变更原因
年度申报数据改变
企业规模
大○ 中○ 小● 微 ○
行业分类
工贸
注册类型
私营
法定代表人
联系电话
职业卫生管理机构
有● 无○
职业卫生管理
人员数
专职
1
兼职
1
劳动者总人数
115
职业病累计人数
职业病危害项目申报表及说明
职业病危害项目申报表（2012年版）单位：（盖章）主要负责人：（签字）日期：填报人：联系电话：填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。
如是变更申报，需要填写【变更原因】。
2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。
3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。
4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。
5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微。
7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。
8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。
9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。
10.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。
此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。
如仅纸质申报，应分类填写。
11.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。
由计算机自动生成，网上申报不填。
如仅纸质申报，应填写。
12.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。
13.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。
注：市行政区域内工作场所存在职业病目录所列职业病的危害因素的用人单位（除中央企业、省属企业及其所属用人单位外）。
职业病危害项目申报表
职业病危害项目申报表申报单位(盖章）法定代表人经办人联系电话申报日期年月日高新区区安全生产监督管理局制附件1职业病危害项目申报表单位：（盖章）主要负责人：(签字）日期：填报人：联系电话：填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。
如是变更申报，需要填写【变更原因】。
2。
【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。
3。
【单位注册地址】指单位工商注册的地址。
4。
【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。
5.【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微.7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002)填报。
8。
【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。
9。
【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。
此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。
如仅纸质申报,应分类填写.10.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。
由计算机自动生成，网上申报不填。
如仅纸质申报，应填写。
11。
【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。
12.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加,为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报.。
18、职业病危害项目申报表
职业病危害项目申报表府谷县老高川乡恒益煤矿有限公司职业病危害项目申报表填报人：联系电话：填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。
如是变更申报，需要填写【变更原因】。
2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。
3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。
4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。
5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微。
7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。
8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。
9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。
10.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。
此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。
如仅纸质申报，应分类填写。
11.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。
由计算机自动生成，网上申报不填。
如仅纸质申报，应填写。
12.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。
13.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。
职业病危害项目申报表
职业病危害项目申报表（202*版）
单位（盖章）：县风源发电总承包公司 主要负责人（签字）：
日期：202*年12月20日
安全生产十项注意事项:
一、工作前穿戴好规定的劳动防护品，检查设备及作业场地，做到安全可靠。
二、不违章作业，并监督制止他人违章作业。
三、不准擅自开动别人操作的机械，电器开关设备。
登高作业应戴好安全带、安全帽、并有专人监护、防止坠落,严禁向下乱抛工具和设备零件。
四、不准随便拆除各种安全防护装置、信号标志、仪表及专指示器等。
保持设备齐全有效灵敏可靠。
五、不准随意启动设备。
机器设备停机检查或修理时,应切断电源并悬挂警示牌，取牌人应是挂牌人。
开机时发出信号，听到回音确定安全后才能开机。
六、不准吊装物及下行人。
多人操作起重搬运要统一指挥，密切配合。
不准超负荷使用机器。
七、不在易燃物品附近吸烟动火，不乱扔垃圾。
八、不在厂内无证驾驶机动车辆，机动车进出车间转弯必须鸣号减速。
车辆行驶中严禁爬上跳下。
九、工作时精力集中，不准打闹、赤脚、赤膊、穿拖鞋和高跟鞋。
十、上班时间不准怠工、滋事、脱岗或擅离职守。
有事请假经领导批准后方可离开岗位。
职业病危害项目申报表
职业病危害项目申报表申报单位（盖章）法定代表人经办人联系电话申报日期年月日高新区区安全生产监督管理局制附件1职业病危害项目申报表单位:（盖章）主要负责人：(签字）日期：填报人：联系电话：填表说明1。
【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。
如是变更申报，需要填写【变更原因】.2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。
3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。
4。
【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点.5。
【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位,填写单位负责人。
6。
【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号)的要求，填写大、中、小、微。
7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报.8。
【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前.9.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。
此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。
如仅纸质申报，应分类填写.10.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。
由计算机自动生成，网上申报不填.如仅纸质申报，应填写。
11.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。
12.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。
职业病危害项目申报表
职业病危害项目申报表申报单位（盖章）法定代表人经办人联系电话申报日期年月日高新区区安全生产监督管理局制附件1职业病危害项目申报表单位：（盖章) 主要负责人：(签字) 日期：填报人：联系电话：填表说明1。
【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。
如是变更申报，需要填写【变更原因】。
2。
【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。
3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址.4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。
5。
【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微.7。
【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。
8。
【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目,数据统计范围为截至目前。
9。
【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。
此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。
如仅纸质申报，应分类填写。
10。
【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。
由计算机自动生成，网上申报不填。
如仅纸质申报，应填写。
11.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报,【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】(可重复)指实际接触该职业病危害因素的人数。
12.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加,为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。
职业病危害项目申报表
职业病危害项目申报表申报单位（盖章) 法定代表人经办人联系电话申报日期年月日高新区区安全生产监督管理局制附件1职业病危害项目申报表单位：（盖章）主要负责人：（签字）日期:填报人：联系电话：填表说明1。
【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。
如是变更申报,需要填写【变更原因】。
2。
【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写.3。
【单位注册地址】指单位工商注册的地址.4。
【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。
5。
【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微.7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002)填报。
8。
【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目,数据统计范围为截至目前。
9.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。
此栏目由计算机自动生成,网上申报可以不填。
如仅纸质申报,应分类填写.10。
【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数.由计算机自动生成，网上申报不填.如仅纸质申报，应填写。
11。
【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数.12。
【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见,可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。
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精品文档
职业病危害项目申报表
单位：（盖章）主要负责人：（签字）日期：申报类别初次申报○变更申报○变更原因单位注册地址工作场所地址
企业规模大○中○ 小○ 微○行业分类注册类型
法定代表人联系电话
职业卫生管理机
有○无○职业卫生管理专职
构
人员数兼职劳动者总人数职业病累计人数
职
粉尘类有○无○接触人数
业
化学物质类有○无○接触人数
病接触职业危
物理因素类有○无○接触人数病危害总害
因
放射性物质类有○无○接触人数人数：
素
种
其他有○无○接触人数类
作业场所
职业病危害因素名称接触人数 ( 可重复 )接触人数
名称（不重复）
（作业场
所1）
职业
病危
害因
（作业场
素分所 2）
布情
况
合计
填报人：联系电话：
填表说明
1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。
如是变更申报，需要填
写【变更原因】。
2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。
3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。
4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。
5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、
个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办
法的通知》（国统〔 2011〕75 号）的要求，填写大、中、小、微。
7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。
8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份
合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳
台商投资企业、外商投资企业、其他企业。
9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统
计范围为截至目前。
10.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。
此栏目由计算机自动生成，网
上申报可以不填。
如仅纸质申报，应分类填写。
11.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。
由计算
机自动生成，网上申报不填。
如仅纸质申报，应填写。
12.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。
13.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。