肠内营养置管途径及选择 - 中华医学会系列杂志 医学专业学术

经双腔 Ｔ 管空肠置管法由陈强谱等［１唱２］ 创用， 主要适用于胆道手术后需行肠内营养的患者。 选
中华临床医师杂志（ 电子版）２０１２ 年 １ 月第 ６ 卷第 １ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｊａｎｕａｒｙ １，２０１２，Ｖｏｌ．６，Ｎｏ．１
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ｓｃｏｐｉｃ唱ａｓｓｉｓｔｅｄ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｇａｓｔｒｏｓｔｏｍｙ ， ＬＡＰＥＧ） ［６］ 。
经皮 Ｘ 线下胃造口术（ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｒａｄｉｏｌｏｇｉｃａｌ ｇａｓｔｒｏｓｔｏｍｙ ，ＰＲＧ） 亦是一种微创胃造口术，其适应证 和禁忌证与 ＰＥＧ 相似，但更适合食管恶性肿瘤致食 管狭窄的患者［７唱８］ 。
中华临床医师杂志（ 电子版）２０１２ 年 １ 月第 ６ 卷第 １ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｊａｎｕａｒｙ １，２０１２，Ｖｏｌ．６，Ｎｏ．１
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· 专家笔谈·
肠内营养置管途径及选择
郑春辉 周希环 陈强谱
肠内营养（ ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＥＮ） 是经胃肠道提 供代谢需 要 的 营 养 物 质 及 其 他 各 种 营 养 素 的 营 养 支持方式，是临床上非常重要的营养 治疗技术之 一［１］ 。 安全有效地实施肠内营养的前提是要选择 一条合理的营养管放置途径。 肠内营养置管途径 及技术种类繁多。 从置入导管管端的位置上来讲， 可分为幽门前置管（ 胃内置管） 和幽门后置管两大 类，后者还 可 分 为 十 二 指 肠 内 置 管 和 空 肠 内 置 管； 从采用的置管手段和方法上来讲可分为床边置管、 引导下置管、内镜引导下置管及手术（ 开放手术或 腹腔镜手术） 置管等方法［１唱２］ 。 本文结合新近文献 及我们实施肠内营养的经验，就肠内营养的置管途 径及选择讨论如下。
经皮 内 镜 胃 造 口 术 （ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｇａｓｔｒｏｓｔｏｍｙ，ＰＥＧ） 于 １９８０ 年 由 Ｇａｕｄｅｒｅｒ 和 Ｐｏｎｓｋｙ 创用，目前已得到广泛应用。 美国每年实施的例数 超过 ２０ 万。 该技术系在内镜观察引导下确定造口 部位、利用特 制 导 管 和 穿 刺 器 具、 通 过 穿 刺 腹 壁 及 胃壁将胃造口导管置入胃腔内的胃造口技术。 与 手术胃造口术相比，该法具有创伤小、操作简便、并 发症少等优点。 其具体操作方法有三种：牵拉置管 法、推进置管法和直接穿刺置管法。 ＰＥＧ 适用于因 各种原因不能正常进食，需长期（﹥ ３０ ｄ） 行肠内营 养的患者，成 人 及 儿 童 均 可 应 用， 但 有 明 显 食 管 及 咽部狭窄，内 镜 不 能 插 入 者 及 腹 水、 胃 切 除 史 和 严 重胃部疾患者不宜施行。 ＰＥＧ 并发症的发生率为 ３％ ～６％， 其 中 致 死 性 并 发 症 发 生 率 为 ０畅３％ ～ １畅０％。 严重并发症包括腹膜炎、出血、误吸、胃瘫； 轻微并发症包括切口感染、导管移位、造口旁渗漏、 导管堵塞和切口血肿等［５］ 。 安全实施 ＰＥＧ 的基本 原则是能够很好地控制导管在胃壁上的放置部位、 避免周围器官损伤及保证胃能够容易地贴近腹壁。 如果由于腹 腔 黏 连、 肝 左 叶 肥 大、 腹 水、 肥 胖、 食 管
二、幽门后置管 幽门后置 管 主 要 是 指 十 二 指 肠 及 空 肠 内 置 管 技术。 适用于肠道功能基本正常而胃功能受损、胃 瘫或误吸风险较高的患者。 常用的方法有鼻十二 指肠或空肠 置 管、 空 肠 造 口、 经 皮 内 镜 下 小 肠 造 口 术及双腔 Ｔ 管法等。 鼻十二指肠或空肠置管是将营养管经鼻腔、食 管、胃放入十 二 指 肠 或 空 肠 内 的 方 法， 其 适 应 证 与 鼻胃置管相似，但更适合有胃排空障碍或不适合胃 内喂养者。 此法明显减少了误吸等并发症。 鼻十 二指肠或空肠内置管的方法可分为两大类：非手术 （ 床边） 鼻十 二指 肠及 空肠 内置 管和 术中 鼻 十 二 指 肠及空肠内置管。 非手术鼻 十 二 指 肠 及 空 肠 内 置 管 在 患 者 床 边 即可进行，患者无需忍受太多痛苦，简单易行，对危 重患者或不计划行腹部手术者十分合适。 其缺点 是难以保证管端准确达到预定位置。 具体方法有 以下几种：（１） 应用特殊的管端有金属重头或带气 囊的喂养管，借助胃肠道蠕动而自行下降至十二指 肠或空肠。 近年来不少医师应用促胃肠动力药物 来帮助 置 管， 最 常 用 的 药 物 是 胃 复 安 和 红 霉 素。 （２） 利用血管 造影 导丝，先 在透 视下 放入 十 二 指 肠 内，然后循导丝将喂养管置入，取出导丝。 （３） 利用 内镜辅助置管［９］ 。 此法不仅可以避免插管的盲目 性，提高置管 的 速 度， 且 可 以 在 直 视 下 将 导 管 前 端 定位置放，成功率可达 ９５％以上，特别适合危重患 者。 具体方式有异物钳置管法、导丝置管法和经胃 镜活检孔置管法等。 其中以异物钳置管法最为常 用，几乎适用于各种情况的插管。 若上消化道不全 梗阻、胃切除 术 后 吻 合 口 不 全 梗 阻 的 患 者， 内 镜 仅 能勉强通过梗阻段，多采用导丝置管法和经胃镜活 检孔置管法。 经胃镜活检孔置管法放置鼻肠管最 快、最容易，但能够置入的导管直径有限，限制了肠 内营养制剂的选择。
三、肠内营养置管方式的选择 管饲途径的选择原则应包括以下几个方面：满 足肠内营养需要；置管方式尽量简单、方便；尽量减 少对患者损害；患者舒适和能利于长期带管。 在具 体选 择 时 应 特 别 注 意： （１ ） 肠 道 能 否 安 全 使 用； （２）肠内营养支持的时间的长短；（３） 胃排空功能及 发生误吸的危险性［１０］ 。 中华医学会肠外肠内营养 学分会关 于 肠 内 营 养 管 饲 途 径 的 临 床 应 用 有 以 下 推荐意见［１１］ ：（１） 鼻胃管适用于接受肠内营养时间 少于 ２ ～３ 周的患者，管饲时头部抬高 ３０°～４５°可以 减少吸入性肺炎的发生；（２） 接受腹部手术且术后 需要较长时间肠内营养的患者，建议术中放置空肠 造口管；（３ ） 当施行了近端胃肠道的吻合后，通过放 置在 吻 合 口 远 端 的 空 肠 营 养 管 进 行 肠 内 营 养； （４）非腹部手术患者，若需要接受大于 ４ 周的肠内 营养，推荐 ＰＥＧ 作为管饲途径。 四、结语 与肠外营 养 相 比， 肠 内 营 养 具 有 诸 多 优 点， 如 营养素的吸收利用更符合生理、有利于肠黏膜屏障 功能和全身免疫功能的维护、减少了肠道细菌和内 毒素移位、有利于肝脏功能的保护、实施方便、费用 低廉等［１唱２］ 。 目前肠内营养，尤其是早期肠内营养， 已广泛应用 于 危 重、 创 伤、 腹 部 大 手 术 及 重 症 胰 腺 炎患者［１２唱１７］ 。 Ｍｅｔａ 分析研究显示，应用早期肠内营 养降低患者 感 染 发 生 率， 减 少 了 病 死 率， 缩 短 住 院 时间，提高临床治疗效果［１８唱２０］ 。 然而，肠内营养在 具体应用过程中还存在不少值得探讨的问题，比如 开始的时机、输注途径、输注方式等。 我们认为置 管方式和输注途径的选择最为关键，直接关系到肠 内营养能否 安 全、 顺 利、 有 效 地 进 行， 因 此， 应 进 一 步加强这方面新技术的开发、循证医学研究和临床 经验积累。
术中鼻十 二 指 肠 或 空 肠 置 管 适 用 于 腹 部 手 术 或食管手术 患 者， 术 前 将 喂 养 管 先 插 入 胃 内， 术 中 直视下将导管插入十二指肠或空肠内，备术后行肠 内营养用。 临床上可应用特殊的导管如液囊导管、 ＰＳ 管、多腔导管等则更有助于置管。
空肠造口始于 １８７８ 年，由 Ｓｕｒｍａｙ 首 先创用。 空肠造口在肠内营养支持中具有重要作用，广泛适 用于咽、食 管、 胃、 十 二 指 肠 病 变 不 能 进 食 的 患 者， 对有明显胃 食 管 反 流、 误 吸 高 危 患 者、 腹 部 大 手 术 后、胃切除术后、胃排空不良者尤为适用。 一般认 为，在其他途径和置管方式不能完成肠内营养时均 可选择空肠造口的方法。 其主要优点有：（１） 较少 发生营养液反流而引起的呕吐和误吸；（２） 肠内营 养可与胃肠减压同时进行，对胃十二指肠外瘘及胰 腺疾病尤为适宜；（３） 喂养管可长期放置；（４） 患者 可同时经口进食；（５ ） 管端外露部分在腹部，较为隐 蔽，无明显不适，心理负担小，活动方便。 空肠造口 术可作为一种手术单独施行，但更多情况下是作为 一种腹部 手 术 的 附 加 手 术 而 进 行 的。 其 方 法 有 Ｓｔａｍｍ 空肠造口、Ｗｉｔｚｅｌ 空肠造口、Ｍａｒｗｅｄｅｌ 空肠造 口、空肠穿刺造口、腹腔镜空肠造口等。 空肠穿刺 造口目前是腹部手术后肠内营养最常用置管方法。 本法较 传 统 的 空 肠 造 口 简 便、 省 时 安 全， 且 并 发 症少［２］ 。
ＤＯＩ：１０．３８７７ ／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４唱０７８５．２０１２．０１．００７ 作者单位： ２５６６０３ 山 东 省，滨 州 医 学 院 附 属 医 院 临 床 营 养 中 心、肝胆外科 山东省临床营养与代谢重点实验室培育基地 通讯作者： 陈强谱，Ｅｍａｉｌ：ｄｒｃｑｐ＠２６３．ｎｅｔ
养。 目前营养性胃造口的方法很多，主要有手术胃 造口术、经皮内镜胃造口术、Ｘ 线下经皮穿刺胃造口 术及腹腔镜胃造口术等。
手术胃造口术由 Ｖｅｒｎｅｕｉｌ 于 １８７６ 年首先施行 成功，方法有两类［２］ ：黏膜管式胃造口和浆膜管式 胃造口术。 前者为永久性造口，目前已极少应用； 后者为暂时 性 造 口， 临 床 应 用 广 泛， 拔 出 造 口 管 后 瘘口可以自行闭合，具体方式目前有 Ｓｔａｍｍ 胃造口 术和 Ｗｉｔｚｅｌ 胃造口术两种。 胃造口术主要适应于口 腔、咽喉部疾 患 所 致 进 食 困 难 者、 食 管 及 贲 门 部 病 变不能治愈者、神经系统疾病不能进食者及其他情 况需长期肠内营养的患者。 胃壁有广泛病变、幽门 及十二指肠 梗 阻、 高 位 肠 瘘、 肠 梗 阻 及 有 明 显 腹 水 者为禁忌。 胃造口导管可选用 Ｆｏｌｅｙ 导管、蕈状导 管及普通硅胶管等。 近年来腹腔镜技术日益普及， 胃造口亦可在腹腔镜下完成。 此法使手术更为简 单，且创伤更小［３唱４］ 。