医药卫生新技术引进项目验收申请表
医疗新技术、新项目申请报告书新表
_年度医疗新技术、新项目申报书新技术项目名称：_________________________ 项目负责人：_________________________ 科室：_________________________ 申报日期：_________________________填表说明1. 填写申报表时要求学风严谨、实事、认真仔细、表达明确、言简意赅。
2. 表格文本中外文名词第一次出现时，要写清全称和缩写，再次出现时可以使用缩写。
3. 表格不够时，请自行加页。
项目负责人为整个项目的主要负责人，项目主要成员要求亲笔签名。
4. 申报表须经所在科室主任审查签署意见并签字后，报医务科审批。
5. 关于“项目摘要”一栏，主要填写技术项目的实施细则、风险或意外评估及采取对策。
6关于“新技术新项目所使用医疗仪器资料”一栏，要详细填写《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证和产品合格证》，并将证书复印件加盖公章附后，使用资质证件不齐的医疗器械开展新项目，一律拒绝进入。
7.关于“实施该新技术、新项目的基本条件”一栏，要详细说明参加该技术项目人员的业务技术情况以及硬件设备的情况。
8.关于“该项目涉及的药品情况”一栏，要注明《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和《产品合格证》。
进口药品需有《进口许可证》，并将证书复印件加盖公章附后，使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律拒绝进入。
申请开展该项技术的科室的承诺如获准该项新技术在本科室进行临床应用，本科室重承诺：1.严格按照《市第二人民医院新技术、新项目准入管理制度》的有关规定，保证使用新技术、新项目的科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规章制度和操作规，确保医疗质量和医疗安全。
2.做好知情同意及签署知情同意书。
3.注意病例资料的整理和分布，及时总结临床试用信息，按期依据阶段性规划接受评估。
4.具备该项技术应有的应急措施。
5.如试用期间发生医疗意外或意想不到的并发症，要积极采取措施并做好善后工作，并立即暂停临床试用并上报医务科，提交医院学术委员会，医疗质量管理委员会再次审核。
医药卫生新技术引进项目验收申请表.doc
医药卫生新技术引进项目验收申请表
单位编号主管部门编号类别医疗□ 预防□ 保健□ 计划生育□ 其它□ 申请验收级别江西省医药卫生新技术引进项目验收申请表项目名称任务来源下达年度计划编号项目经费单位补助经费项目相关专业主要完成者姓名性别年龄学历职称从事专业工作单位对项目主要贡献工作起止时间年月至年月完成单位意见单位负责人签字（盖章）年月日主要协作单位意见单位负责人签字（盖章）年月日申请日期年月日项目负责人联系方式办宅手机报送组织验收单位日期年月日打印材料送交织验收单位日期年月日-1-
一、内容摘要（包括被引进技术的主要来源、用途、原理、新颖性和先进性；引进工作的技术关键和难度，所做的主要工作，引进后所达到的技术指标，有否提高创新，是否有具备转入开展正常业务项目的条件，社会和经济效益分析等。
）项目负责人（签字）年月日注文字限制在600字以内，如本栏填写不下，可添页（大小应与本页相同）-2-
二、项目引进来源、简要说明及主要技术指标（该技术起源何时何地，何时进入我国，技术的成熟性，主要技术指标）
三、推广应用前景及效益预测
四、主要技术文件目录及提供单位-3- 单位学术委员会意见应包括对技术资料完整性、真实性，是否具备转入开展正常业务项目的条件、意义及效益的评价单位盖章主任委员（签字）年月日（县区）卫生局审查意见单位盖章年月日附件目录1、课题申报合同书，结题工作报告2、引进工作报告3、引进技术报告4、被引进技术本身的技术资料5、查新报告6、论文发表复印件
7、分析、测试、质检报告（指定的技术监督部门认可的）
8、技术设计方案、数据、图表（仪器设计图、手术示意图、必要照片）9、单位科技档案部门出具的归档证明10、其它资料-4-。
医院新技术新项目申请表
基因诊断主要用于证实临床诊断、婚前诊断 (常染色体隐性疾病，如囊性纤维变性 )、产前诊断 (唐氏综合征等)、鉴定遗传疾病的易感性、预测癌症发生风险以及靶向用药指导。
科室意见：
签名：
年 月 日
医政科意见：
签名：
年 月 日
相关职能科室意见：
医保科：
财务科：
总务科：
院感科：
护理部：
内审科：
医院新技术新项目申请表
新技术、新项目申报表编号：201802
项目名称
外送基因检测开展科室 Nhomakorabea儿科主要
开展
人员
姓 名
技术职务
专 业
协作科室
检验科
李笑各
初级
儿科
项目来源
华大基因
申报日期
目的意义和国内外开展情况
随着基因组学的出现，医学的发展开始进入到分子医学阶段，以基因分析为基础的更加复杂和精细的疾病分类方法将逐步取代传统的疾病分类方法；以基因诊断为代表的分子诊断技术不仅为疾病的诊断和治疗提供准确的依据，而且将医疗保健的重点从疾病的诊断和治疗逐步转移到疾病的预测和预防上；以个体基因型为基础的药物遗传学将使药物预防和治疗更具针对性。
关键技术和
实施方案
关键技术：基因测序技术及数据库
实施方案:外送第三方检验公司华大基因
风险评估和
应急方案
风险评估：检测失败；
应急方案：再次免费取样送检
主要措施及社会
经济效益
开设遗传咨询门诊，填补津南区基因检测和遗传咨询的空白，造福津南人民，共同将成熟的基因检测技术应用于临床、科研合作以及未来医院的合作，推动津南全区惠民的精准医学民生项目应用！
医疗技术临床应用管理委员会意见：
医疗新技术新项目临床应用申请表
医疗新技术新项目临床应用申请表
申请表
项目名称：医疗新技术、新项目临床应用项目
申请主体：（请填写申请人单位名称）
申请人：（请填写申请人姓名和职务）
申请项目简介：
（请简要描述申请的医疗新技术、新项目的背景、目标、预期效果等要点，不超过200字）
准备工作：
（请简要描述申请人已经进行或计划进行的项目准备工作，包括相关研究、临床试验等，不超过200字）
申请内容：
预期效果：
（请详细描述申请项目的预期效果和影响，包括对患者治疗效果的改善、医疗服务质量的提升、医疗技术水平的提高等，不超过400字）
建议意见：
（请简要陈述申请人对项目的建议意见，包括可行性分析、项目进展计划等，不超过200字）
申请人签名：日期：
申请单位盖章：。
新技术、新项目准入申报表
新技术、新项目准入申报表
需提供的附加资料
1.知情同意书。
2.国内外有关该项技术研究和使用情况的资料。
3.如涉及医疗器械、药品、试剂等，提供相应的批准文件。
4.开展该项目的医务人员执业证书、职称证书、符合要求的培训进修证书等复印件。
附件 2：
新技术、新项目审批表
附件 3：
附件 4：
新技术、新项目年度工作报告表
附件 5：
非限制类常规医疗技术临床应用准入备案表
注：该表属新技术首次经过论证适宜转为临床常规应用时填报，同类医疗技术可填于同一张表中
附件 6：
结题报告
项目名称：
项目编号：
申请人：
所在科室：
联系电话：
医疗技术临床应用管理委员会制
年月
医疗新技术申请验收表
医疗新技术、新项目延期申请表
（立项年度）
填报日期：
医疗新技术、新项目进展报告
项目名称：
项目编号：
申请人：
所在科室：
联系电话：
医疗技术临床应用管理委员会制
年月
员会
新技术、新项目终止申请表。
【医院】新技术新项目申请表、审批表和年(季度)工作报告表范本
医院职能部门评价及后续要求：
（字数不限，不够可附页）
院伦理委员会意见
签字：
年月日
院学术委员会意见
签字：
年月日
备注
附Байду номын сангаас3
中医院新技术、新项目年(季)度工作报告表
项目名称：
科室：
项目负责人：
科主任签字：
项目开展时间：年月---年月
开展病例：（共计例）
病历号性别疾病名称有效评价
①
②
③
④
⑤
……….
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年月日
附件2
中医院新技术、新项目审批表
申报科室：科主任签字：年月日
项目名称：
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
附件1
中医院新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负责人
性别
民族
出生年月
职务
职称
最高学历
学科专长
新技术、新项目开展人员
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备可选
重点项目
必备可选
科室自立项目
医院重点攻关项目
医院新技术、新项目申报表
XX县人民医院
新技术、新项目申报表
项目名称
申请科室
申报负责人
申报日期
XX县人民医院医务科制
填写说明
一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实
填报本表。
二、项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。
三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
四、申报科室应如实填写，不够可另附页。
五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。
XX县人民医院
新技术申请表
六、需提供的材料
1.知情同意书。
2.国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的报告及技术材料。
3.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
XX人民医院新技术、新项目
全程追踪管理表
填报时间：年月日
XX县人民医院
新技术、新项目转为成熟技术申请表。
医院新技术新项目申请表
新技术新项目
申
请
表
项目名称：
申请者：
所在科室：
申请日期：
一、简表
二、立项依据（包括实施该项目的临床意义，国内外研究、开展的现状分析和经济效
三、项目技术方案：（包括该技术的实施操作规范及有效性、安全性、适应症、禁忌
四、项目所需经费预算
五、设备及药品保障
六、申请者所在科室的审查与保证（包括对项目的意义、特色和创新之处及开展此项
七、药学部论证意见（如未使用药品，此处可不填）
八、医学工程部论证意见（如未使用医疗设备，此处可不填）
九、信息中心论证意见（如未使用信息化建设，此处可不填）
九、医务部论证意见
十、医院伦理委员会论证意见
十一、医院审批意见。
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单位编号
主管部门编号
类别
医疗□预防□保健□
计划生育□其它□
申请验收
级别
江西省医药卫生新技术引进项目验收申请表
项目名称
任务来源
下达年度
计划编号
项目经费
单位补助经费
项目相关专业
主
要
完
成
者
姓名
性别
年龄
学历
职称
从事专业
工作单位
对项目主要贡献
工作起止时间
年月至年月
完成单位意见：
单位负责人签字：（盖章）
年月日
主要协作单位意见：
单位负责人签字：（盖章）
年月日
申请日期
年月日
项目负责人
联系方式
办：宅：
手机：
报送组织验收
单位日期
年月日
打印材料送交
织验收单位日期
年月日
-1-
一、内容摘要：（包括被引进技术的主要来源、用途、原理、新颖性和先进性；引进工作的技术关键和难度，所做的主要工作，引进后所达到的技术指标，有否提高创新，是否有具备转入开展正常业务项目的条件，社会和经济效益分析等。）
单位盖章
主任委员（签字）：年月日
（县区）卫生局审查意见
单位盖章
年月日
附
件
目
录
1、课题申报合同书，结题工作报告
2、引进工作报告
3、引进技术报告
4、被引进技术本身的技术资料
5、查新报告
6、论文发表复印件
7、分析、测试、质检报告（指定的技术监督部门认可的）
8、技术设计方案、数据、图表（仪器设计图、手术示意图、必要照片）
项目负责人（签字）：年月日
注：文字限制在600字以内，如本栏填写不下，可添页（大小应与本页相同）
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二、项目引进来源、简要说明及主要技术指标：
（该技术起源何时何地，何时进入我国，技术的成熟性，主要技术指标）
三、推广应用前景及效益预测
四、主要技术文件目录及提供单位：
-3-
单
位
学
术
委
员
会
意
见
(应包括对技术资料完整性、真实性，是否具备转入开展正常业务项目的条件、意义及效益的评价)