口腔医师实践技能考试病例分析之慢性牙髓炎
慢性牙髓炎
概述1慢性牙髓炎（Chronic pulpitis）是临床上最常见的一型，多由深龋导致牙髓的慢性炎症，临床症状不典型，有些病例可没有自发性痛。
慢性牙髓炎也可由牙髓的急性炎症得到引流转化而来。
反之，慢性牙髓炎患者机体抵抗力减低或局部引流不畅时，牙髓又会转化为急性牙髓炎，即慢性牙髓炎急性发作。
慢性牙髓炎依据病理变化可分为慢性闭锁性牙髓炎、慢性溃疡性牙髓炎和慢性增生性牙髓炎，临床上还有一种特殊的表现，即残髓炎。
流行病学相关疾病1慢性闭锁性牙髓炎、慢性溃疡性牙髓炎、慢性增生性牙髓炎、残髓炎、龋齿、骨样牙本质、牙髓坏死、牙髓钙化、牙内吸收、可复性牙髓炎、牙龈息肉、牙周膜息肉、干槽症、不可复性牙髓炎等。
病因与发病机制1牙髓疾病，特别是牙髓炎，多由细菌感染引起；此外，一些化学因素和物理因素也会引起牙髓疾病，除非牙体承受极强烈的刺激，一般情况下，只有牙体组织病变达到牙髓或接近牙时，才发生牙髓疾病。
例如，龋齿病损发展到接近牙髓，覆盖牙髓的牙本质厚度小于0.3mm时，龋洞中的细菌产生的毒素便会刺激牙髓，引起牙髓炎。
若覆盖牙本质厚度小于0.2mm，则细菌也可以进入牙髓。
一些长期较弱的刺激，常引起牙髓变性。
1、细菌感染感染是牙髓病的主要病因，侵入髓腔的细菌及其毒素是牙髓病变的病源刺激物。
细菌侵入的途径多数从冠方进入，也可经由根尖孔、侧副根管逆向进入髓腔。
此外，感染还可以通过血运到达牙髓中。
侵入牙髓的细菌主要来自口腔菌群，以兼性厌氧菌为主，牙髓的感染多为混合感染。
细菌进入牙髓后，产生许多破坏牙髓组织的酶及内毒素，造成牙髓代谢紊乱，血管舒张功能紊乱以及免疫反应等。
现将细菌进入牙髓的可能感染途径列举于下（1）从冠方经牙体感染这是牙髓感染发生最多、最主要的途径。
当釉质或牙骨质的完整性被破坏时，细菌可由暴露于口腔中的牙本质小管进入牙髓，或由裸露的牙髓直接侵入，引发牙髓的感染。
①深龋接近牙髓或已到达牙髓的深龋洞，是牙髓最常见的感染途径。
牙髓炎治疗案例分析报告
牙髓炎治疗案例分析报告牙髓炎是一种常见的口腔疾病，通常由龋齿、牙齿损伤或感染等原因引起。
牙髓一旦发生炎症，会给患者带来剧烈的疼痛，严重影响生活质量。
本文将通过对一个具体的牙髓炎治疗案例进行详细分析，探讨牙髓炎的治疗方法、过程以及治疗效果。
一、病例介绍患者_____，年龄_____岁，因左侧下颌后牙持续疼痛数日前来就诊。
患者自述疼痛呈阵发性加剧，夜间疼痛更为明显，难以入睡，且疼痛不能自行定位。
口腔检查发现，患者左侧下颌第二磨牙远中颌面有深龋洞，洞内有大量食物残渣和软垢，探诊敏感，冷刺激疼痛剧烈，持续时间较长，叩诊（），牙龈无明显红肿。
结合患者的症状和检查结果，初步诊断为急性牙髓炎。
二、治疗方案制定针对患者的病情，治疗团队制定了以下治疗方案：1、开髓引流目的：缓解牙髓腔内的压力，减轻疼痛。
操作：在局部麻醉下，于患牙颌面中央开髓，揭去髓室顶，使牙髓腔内的炎症渗出物得以引流。
2、牙髓失活目的：杀死牙髓神经，消除疼痛。
操作：在开髓引流后1-2 天，待疼痛缓解，于牙髓腔内放置失活剂，如多聚甲醛，使其与牙髓组织接触，达到失活牙髓的作用。
3、根管治疗目的：彻底清除根管内的感染物质，防止炎症复发。
操作：去除牙髓失活剂，清理根管内的牙髓组织、感染物质和碎屑，使用根管扩大针和锉逐步扩大根管，并用生理盐水和过氧化氢溶液交替冲洗根管。
然后，在根管内填充根管糊剂和牙胶尖，封闭根管。
4、冠修复目的：保护患牙，恢复咀嚼功能。
操作：根管治疗完成后，观察 1-2 周，如无不适症状，对患牙进行烤瓷冠或全瓷冠修复。
三、治疗过程1、开髓引流治疗前，向患者详细解释治疗过程和可能出现的感觉，消除患者的紧张情绪。
选择合适的麻醉药物，如利多卡因，进行局部浸润麻醉。
使用高速涡轮机和裂钻在患牙颌面中央开髓，髓室顶揭除后，可见大量血性渗出物涌出，用小棉球吸干渗出物，放置引流条。
2、牙髓失活开髓引流 2 天后，患者疼痛明显减轻，复诊时去除引流条。
用棉球吸干根管内的渗出物，将失活剂放置于牙髓腔近髓处，用氧化锌丁香油粘固粉暂封窝洞。
口腔执业医师《实践技能》精选病例20例！
口腔执业医师《实践技能》精选病例20例！《实践技能》精选病例20例【病例1】患者，男，21岁。
主诉：发现左下后牙颊侧面变黑1个月。
现病史：患者于1个月前无意中发现左下后牙颊侧面有颜色发黑改变，无明显自觉症状，不影响进食。
检查：左下6颊沟色黑，探诊质软，探针尖端可探入约1mm。
冷热诊(-)解析：1.诊断：36颊沟浅龋。
2.诊断依据：(1)患牙颊沟有典型的龋病色、形、质改变，且已形成浅洞。
但龋损仅限于釉质层。
(2)患者无自觉症状，且冷热诊无异常。
3.鉴别诊断：诊断明确，无须鉴别。
4.治疗计划：(1)常规去龋，备洞。
(2)消毒，干燥，衬洞，光敏树脂充填。
【病例2】患者，女，19岁。
主诉：右上前牙黑点1个月。
现病史：1个月前刷牙时发现右上前牙有黑点，无任何不适症状。
检查：11近中褐色变，探诊有粗糙感，探针能进入至牙釉质层，探(-)，叩(-)，冷、热诊(-)。
X线牙片示38、48近中阻生。
解析：1.诊断：11浅龋。
2.诊断依据：无症状，粗糙牙面，龋损达牙釉质层。
探(-)，叩(-)，冷、热诊(-)。
3.鉴别诊断：(1)釉质钙化不全：表面光滑不粗糙，质地硬不能探入，可发生在牙的任何部位。
(2)牙釉质发育不全：牙釉质表面有深浅不一、大小不等的窝沟，有对称性，质地硬而光滑，常累及整个牙冠或牙尖周围。
(3)氟斑牙：白垩色或黄褐色斑块，可累及整个牙冠，患牙常有对称性，质地硬，牙冠完整。
有高氟区的生活史。
4.治疗设计：(1)11备洞后充填修复。
(2)建议38、48择期拔除。
【病例3】患者，男性，21岁。
主诉：右下后牙食物嵌塞，凉刺激敏感半月。
现病史：患者半月前发现右下后牙进食时出现食物嵌塞，凉刺激敏感症状，无自发性疼痛。
检查：46远中邻牙合洞达牙本质浅层，探诊有轻度酸痛反应，冷热诊有轻度敏感，叩(-)。
X线牙片示龋洞透射区至牙本质浅层。
36牙合面窝沟龋，达牙釉质层，探(-)解析：1.诊断：(1)46中龋；(2)36浅龋。
口腔内科学慢性牙髓炎的临床表现和鉴别诊断
口腔内科学慢性牙髓炎的临床表现和鉴别诊断
根管治疗可能需要多次就诊，且治 疗期间可能需要根据医生的建议使
用抗生素或止痛药
口腔内科学慢性牙髓炎的临床表现和鉴别诊断
预防
预防慢性牙髓炎的措施包括 保持口腔卫生：每天刷牙两次，使用牙线清洁牙缝，定期使用漱口水等 定期检查：定期进行口腔检查，发现龋齿或牙龈问题及时处理
口腔内科学慢性牙髓炎的临床表现和鉴别诊断
避免过度冷热刺激：避免过 度冷热刺激，以减少对牙髓 的刺激
避免咬硬物：避免咬硬物， 以减少对牙齿和牙髓的损伤
控制糖尿病等慢性病：控制 糖尿病等慢性病，以减少口 腔感染的风险
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感谢倾听
慢性牙髓炎的治疗通常需要进行根管治疗，以消除炎症 并保存牙齿。根管治疗包括以下步骤
打开牙齿：在牙齿的表面打开一个洞，进入牙髓腔
清理和消毒：清理和消毒牙髓腔，去除感染和炎症
填充和封闭：用填充材料封闭牙髓腔，以防止感染 和炎症的再次发生 修复牙齿：在牙齿外面进行修复，以恢复牙齿的形 状和功能
三叉神经痛
三叉神经痛也可能导致面部疼痛，但疼痛通常为闪 电样或剧烈的刀割样，且无牙龈肿胀
口腔内科学慢性牙髓炎的临床表现和鉴别诊断
总结
慢性牙髓炎是一种口腔疾病，由龋齿、磨损、外伤等原因引起 临床表现包括疼痛、牙龈肿胀、牙齿敏感、咬合无力等 需要与其他口腔疾病如深龋、慢性根尖周炎、牙周脓肿、三叉神经痛、智齿冠周炎等进行 鉴别诊断 诊断慢性牙髓炎需要结合患者的临床表现和医生的检查，同时可能需要X光检查和其他实 验室检查来排除其他疾病 治疗慢性牙髓炎通常需要进行根管治疗，以消除炎症并保存牙齿 及早的诊断和治疗对于预防口腔感染和保持口腔健康非常重要
牙齿敏感：慢性牙髓炎可能导致牙齿敏感，对冷热刺激特别敏感 咬合无力：由于牙髓炎导致的疼痛和肿胀，患者可能会感到咬合力下降 龋齿或外伤史：有龋齿或牙齿外伤史的患者更可能患有慢性牙髓炎
2020年口腔科主治医师资格笔试专业实践能力试题及答案解析 (5)：牙髓疾病
《牙体牙髓病学》五、牙髓疾病一、A21、患者男，58岁，右上后牙自发痛前来就诊，检查：右上6可见做过牙髓治疗的充填体，右上7浅龋。
温度测试右上6迟缓性疼痛，叩（+），右上7无不适。
主诉牙最可能的诊断是A、右上6慢性牙髓炎B、右上6急性牙髓炎C、右上7慢性牙髓炎D、右上6残髓炎E、右上7牙髓坏死2、女，30岁。
主诉右侧后牙疼痛1周。
1周前，右侧后牙遇冷热痛，近2天夜间痛明显，呈阵发性。
就诊时疼痛发作，温度测验分不清患牙部位。
口腔检查发现右下第一磨牙（牙合）面龋，探敏感，叩痛（+）。
缓解疼痛的最有效方法是A、开髓引流B、龋洞内放失活剂C、龋洞内放丁香油棉球D、服用止痛药E、针灸止痛3、—患者因两年来牙痛不能治疗而产生轻生念头。
其牙痛为阵发性，进冷、热食会引起痛。
就诊时夜间不能入睡，服止痛药无效，痛时引起半侧头面部痛。
请问该患者最可能患的疾病是A、急性牙髓炎B、急性中耳炎C、三叉神经痛D、急性上颌窦炎E、慢性牙髓炎急性发作4、患者，女性，2天来右侧后牙自发痛，阵发性加重，不能定位。
检查：右上4深龋坏已及髓，叩（±），冷测引起持续痛。
该牙的诊断为A、慢性牙髓炎B、牙髓充血C、急性牙髓炎D、深龋E、牙隐裂5、某患者因进食时咬到砂石后，右上第一磨牙近中舌尖劈裂缺损，牙本质外露，但未露髓，金属烤瓷全冠修复。
半年后患牙出现自发性疼痛，夜间痛、冷热刺激疼痛加重。
最可能的诊断为A、急性牙髓炎B、慢性牙髓炎C、慢性根尖周炎D、咬（牙合）创伤E、牙本质过敏6、男性，32岁。
近2个月来右上后牙咬物痛。
1日来持续跳痛，并牵涉到右侧头颞部，现口含冷水和带冷水瓶来就诊。
检查见右上第一磨牙有深龋洞，无探痛，叩痛（+），龈未见异常。
医师诊断应考虑的疾病是C、慢性闭锁性牙髓炎D、急性化脓性牙髓炎E、急性化脓性根尖周炎7、男性，54岁。
1年来因右侧后牙痛多处求治无效。
每次发作电击样痛，持续不到1分钟。
查右上下后牙多个龋坏牙和残根，为鉴别三叉神经痛的诊断首先应问患者的是A、服药史B、“扳机点”C、咀嚼痛D、治疗史E、全身病史8、患者，3天来下后牙遇冷水痛，吐出后疼痛持续数秒，平时无明显不适。
口腔执业医师实践考试病例分析
慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。
既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。
检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。
松动1度。
X线检查水平吸收达根长1/3左右。
诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗计划：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。
2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。
3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。
4．术后定期复查，维护疗效。
急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。
现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。
既往史：询问否认重大疾患史。
检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。
余牙检查无特殊情况。
诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。
治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。
2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。
3.必要时作保护冠修复。
边缘性牙龈炎主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。
现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。
，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。
诊断：下切牙边缘性龈炎。
鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。
牙髓炎病历
1.急性牙髓炎模板主诉：右上后牙自发性疼痛3天伴夜间痛1天。
现病史：1年前发现右上后牙有洞，曾在其它医院行“充填”治疗，1月前充填物部分脱落，3日来右上后牙出现自发性疼痛，冷热刺激加剧，并向同侧头部放射，影响睡眠，曾口服“去痛片”未见缓解，现来我院要求治疗既往史：否认全身系统性及传染性疾病史检查：17牙合面见大面积银汞充填物，部分脱落，周围大量腐质，质软呈浅黄色达牙本质深层，探痛（+），冷水反应（+），叩诊不适，牙齿无松动，牙龈轻度充血。
X-ray示：17牙合面充填物已达髓腔，边缘见密度减低的透射区影像，根尖区骨质未见异常。
诊断：17急性牙髓炎治疗计划：17根管治疗术（1）处置：17口内消毒，必兰麻0.7毫升颊侧粘膜行局部浸润麻醉，去除原充填物，牙合面开髓，揭全髓顶，去冠髓，DG16探及3个根管口，拔根髓，通根管，大量血性渗出物，3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲洗，拭干，CP 棉球开放引流。
隔日复诊，若有不适症状随时复诊，建议患者勿用患牙咀嚼，常规医嘱。
（2）处置:17口内消毒，必兰麻0.7毫升颊侧粘膜行局部浸润麻醉，去除原充填物，牙合面开髓，揭全髓顶，去冠髓，DG16探及3个根管口，拔根髓，10号锉疏通根管，Root-ZX测量根管工作长度MB=19mm,DB=19mm,P=21mm。
EDTA辅助G钻+MTwo镍钛根管预备至25，3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲洗，拭干，根管内导入Ca(OH)2糊剂，氧化锌粘固粉暂封窝洞。
1周复诊，常规医嘱。
复诊：患者自述无自觉症状检查：17棉球在，探痛（—），冷水反应（-），叩痛（—），牙齿无松动，牙龈未见异常。
处置：10号锉疏通根管，Root-ZX测量根管工作长度MB=19mm,DB=19mm,P=21mm。
EDTA辅助G钻+MTwo镍钛根管预备至25，3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲洗，拭干，根管内导入Ca(OH)2糊剂，氧化锌粘固粉暂封窝洞。
复诊：患者自述无自觉症状检查：17暂封物完好，叩痛（-），牙齿无松动，牙龈未见异常。
牙髓炎病历
1.急性牙髓炎模板主诉：右上后牙自发性疼痛3天伴夜间痛1天。
现病史：1年前发现右上后牙有洞，曾在其它医院行“充填”治疗，1月前充填物部分脱落，3日来右上后牙出现自发性疼痛，冷热刺激加剧，并向同侧头部放射，影响睡眠，曾口服“去痛片”未见缓解，现来我院要求治疗既往史：否认全身系统性及传染性疾病史检查：17牙合面见大面积银汞充填物，部分脱落，周围大量腐质，质软呈浅黄色达牙本质深层，探痛（+），冷水反应（+），叩诊不适，牙齿无松动，牙龈轻度充血。
X-ray示：17牙合面充填物已达髓腔，边缘见密度减低的透射区影像，根尖区骨质未见异常。
诊断：17急性牙髓炎治疗计划：17根管治疗术（1）处置：17口内消毒，必兰麻0.7毫升颊侧粘膜行局部浸润麻醉，去除原充填物，牙合面开髓，揭全髓顶，去冠髓，DG16探及3个根管口，拔根髓，通根管，大量血性渗出物，3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲洗，拭干，CP棉球开放引流。
隔日复诊，若有不适症状随时复诊，建议患者勿用患牙咀嚼，常规医嘱。
（2）处置:17口内消毒，必兰麻0.7毫升颊侧粘膜行局部浸润麻醉，去除原充填物，牙合面开髓，揭全髓顶，去冠髓，DG16探及3个根管口，拔根髓，10号锉疏通根管，Root-ZX测量根管工作长度MB=19mm,DB=19mm,P=21mm。
EDTA辅助G钻+MTwo镍钛根管预备至25，3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲洗，拭干，根管内导入Ca(OH)2糊剂，氧化锌粘固粉暂封窝洞。
1周复诊，常规医嘱。
复诊：患者自述无自觉症状检查：17棉球在，探痛（—），冷水反应（-），叩痛（—），牙齿无松动，牙龈未见异常。
处置：10号锉疏通根管，Root-ZX测量根管工作长度MB=19mm,DB=19mm,P=21mm。
EDTA 辅助G钻+MTwo镍钛根管预备至25，3%双氧水+0.9%生理盐水交替冲洗，拭干，根管内导入Ca(OH)2糊剂，氧化锌粘固粉暂封窝洞。
复诊：患者自述无自觉症状检查：17暂封物完好，叩痛（-），牙齿无松动，牙龈未见异常。