混凝土抗压强度委托单.
24.全轻混凝土--委托单(样板)
样品等级
密度等级：1200kg/m3
工程名称
城市·山谷项目三期一标段
样品数目
1组（6块）
工程部位
24#楼十三层至十六层楼面保温
代表数目
/
履行标准
DBJ50/T-151-2012《全轻混凝土建筑地面保温工程技术规程》
生产单位
重庆德邦防水保温工程有限企业
检测项目
抗压强度（设计强度等级：LC15）
左秋月
联系电话
目睹单位填写
目睹单位
目睹人
证书编号
联系电话
重庆兴旺建设工程监理有限企业
刘建
20100490
检测单位填写
样品编号及情况
目睹确认
收样人
收样日期
检测拜托（收样）单
拜托编号：
拜托单位填写
拜托单位
西南建工企业有限企业
样品名称
全轻混凝土
单位地点
重庆市江北区大石坝
样品规格
100*100*100㎜300*300*30mm
容重
成型日期
2015年10月7日
进场日期
2015年月日
备注
报告支付方式
□自取
□邮寄
送样人
左秋月
成型日期：2015.10.7同条件
联系电话
目睹单位填写
目睹单位
目睹人
证书编号
联系电话
重庆兴旺建设工程监理有限企业
刘建
20100490
检测单位填写
样品编号及情况
目睹确认
收样人
收样日期
检测拜托（收样）单
拜托编号：
拜托单位填写
拜托单位
XXXXXXXXX
样品名称
混凝土试块强度检验委托单
见证单位
见证人（签字）
见证证号
电话
检
测
机
构
填
写
样品编号
到样日期
年月日
评审意见
□样品符合标准/规范要求□样品不符合标准/规范要求
需要说明
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存超过留样期限的样品。
客服热线:报告查询：
业务受理员 [签字]： 年 月 日
检验费
金额（大写）仟佰拾元
说明：1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。
5、业务受理地址：投诉电话：
单位名称受控编号：
混凝土强度试块检验委托单
No：
委
托
方
填工程部位
强度等级
样品尺寸
150mm×150mm×150mm
150mm×150mm×150mm
150mm×150mm×150mm
成型日期
年月日
年月日
年月日
养护条件
□标养□同条件
□标养□同条件
□标养□同条件
同条件说明
□拆模□℃·d
□拆模□℃·d
□拆模□℃·d
砼生产厂家
检验性质
□普通送检□见证送检□监督抽检□委托抽检
检验项目
□抗压强度□其它：
检验依据
□GB/T50081-2002□GB50204-2015□其它：
混凝土委托单
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
施工质量验收技术资料通用表
原材料、配件、设备测试复验委托单
陕ZTY-0013
工程名称
周家庄村玉池避灾移民搬迁及金河工业园拆迁还建项目4#~7#、20#、22#、26#、27#楼
建设单位
100×100×100（mm）
成型日期：2019年10月19日
试验日期：2019年11月16日
养护方式：标准养护
龄期：28天
委托日期
要求提供报告日期
年月日
签
字
取样人
年月日
取样见证人
年月日
送检人
年月日
测验复单位存档号
说明：
1.本表由委托单位填制。
2.抽样按有关规定。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有关法定责任。
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
施工质量验收技术资料通用表
原材料、配件、设备测试复验委托单
陕ZTY-0013
工程名称
周家庄村玉池避灾移民搬迁及金河工业园拆迁还建项目1#~3#、23#、24#楼
建设单位
宝鸡市金台区金河镇人民政府
委托单位
陕西河海工程有限公司
送样名称
C25砼试块
代表批量
100m3
供销部门
委
托
试
验
项
目
及
内
容
砼试块立方体抗压强度试验
100×100×100（mm）
成型日期：2019年11月13日
试验日期：2019年12月10日
养护方式：标准养护
龄期：28天
委托日期
混凝土实验委托单
混凝土实验委托单一、基本信息（一）委托单位单位名称：[委托单位的全称]联系人：[联系人姓名]联系电话：[电话号码]地址：[单位详细地址]（二）施工单位（如有）单位名称：[施工单位全称]联系人：[联系人姓名]联系电话：[电话号码]地址：[施工单位详细地址]（三）工程名称[具体工程名称]（四）工程部位[详细说明使用该混凝土的工程部位，如某建筑的三层柱、地下室底板等]二、混凝土信息（一）设计强度等级[按设计要求填写，如C30、C35 等]（二）塌落度要求（mm）[具体塌落度数值或范围，如160 180]（三）浇筑方式[例如：泵送、非泵送等]（四）混凝土种类[选择相应种类，如普通混凝土、抗渗混凝土（并注明抗渗等级，如P6、P8）、自密实混凝土等]（五）水泥品种及强度等级[如P·O 42.5（普通硅酸盐水泥，强度等级42.5）等]（六）外加剂类型（如有）[列出所添加的外加剂名称，如减水剂、缓凝剂等，并注明品牌和型号]（七）掺合料（如有）[说明掺合料类型，如粉煤灰（等级）、矿渣粉等，并注明产地和等级]（八）粗骨料种类：[如碎石或卵石]最大公称粒径（mm）：[具体粒径数值，如20、25 等]产地：[石料产地]（九）细骨料种类：[如河砂、机制砂等]细度模数：[具体细度模数数值]产地：[砂产地]（十）预计用量（m³）[本次委托试验所涉及的混凝土预计使用体积]三、试验项目[ ] 抗压强度试验（[龄期，如7 天、28 天等]）[ ] 抗折强度试验（[龄期]）[ ] 劈裂抗拉强度试验（[龄期]）[ ] 抗渗试验（[抗渗等级]）[ ] 坍落度试验[ ] 扩展度试验（[如自密实混凝土需进行此项试验]）[其他特殊试验项目，需详细注明]四、取样要求取样地点：[混凝土生产地点（搅拌站）或施工现场（注明具体取样位置）]取样时间：[预计取样日期和大致时间范围]取样方法：[按相关标准注明取样方法，如随机取样、连续取样等] 样品数量：[每种试验项目所需的样品数量和规格，如抗压强度试验每组3 块100mm×100mm×100mm 的试件等]五、报告要求报告形式：[纸质报告、电子报告或两者皆需]报告份数：[需要的报告份数]报告交付时间：[期望收到报告的日期]报告接收人：[报告接收人的姓名、联系电话和地址]六、其他说明[此处可填写其他特殊要求或需要说明的事项，如试验过程中的特殊注意事项、对试验结果的精度要求等]委托单位（盖章）：__________________委托日期：______年____月____日。
混凝土抗压强度委托单
混凝土抗压强度委托单
编号：（检测站填写）
委托单位
委托人
工ห้องสมุดไป่ตู้名称
建设单位
水泥品种及等级
见证单位
砂种类及产地
取样地点
石种类及产地
搅拌及振捣方法
编
号
使用部位
强度
等级
养护
条件
试压龄期
成型
日期
送样
日期
试件
尺寸
外加剂
见证单位签章栏
送检单位签章栏
检测单位签章栏
（有见证取样送检印章）
见证人：
送检人：
中电投霍煤集团检测中心
试件接收人：
日期：
送样说明：
1、送样的试块应按规范有关规定（取样频率、取样数量、取样方法）进行取样，保证试样的代表性
2、送试的材料应考虑试验周期提前送试，以保证不影响正常施工。送样前，应对试样妥善保管并及时送试，以保证试验结果的准确性。
3、认真填写委托单，原始数据应填写完整和准确，非常规试验项目应在委托单备注中说明。
混凝土强度试块检验委托单(最新)
写 客服热线:
传真号码:
业务受理员[签字]：
年月日
检验费
金额（大写）
仟
佰
拾
元
说明:1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。
检测机构名称
受控号:
混凝土强度试块检程地址
工程名称 工程部位 强度等级 样品尺寸 成型日期
工程1 混凝土强度试块检验委托单
（最新）
mm ×
mm×
mm
年月日
组 混凝土强度试块检验委托单
（最新）
mm×
mm ×
mm
年月日
数 混凝土强度试块检验委托单
（最新）
mm×
mm×
mm
年月日
养护条件
作，
并支付所需的检验费用。
联系电 话：
委托方代表[签字]：
年月日
见证单位
见证人
见证证号
电话
到样日期
年月日
样品编号
检 测 评审意见
样品符合标准/规范要求 需要说明：
样品不符合标准/规范要求
机 构
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存
填 超过留样期限的样品。
5、业务受理地 址:
投诉电话：
委 托
同条件说 砼生明产厂
方家
填 检验性质
写 检验项目
标养 拆模
普通送检 抗压强度
同条件 ℃· d
混凝土抗压强度送检委托单
见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年9月28日工程名称哈达道班办公楼成型日期2014年8月31日使用部位龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150 备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年9月28日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年9月29日工程名称物流配送公司修理厂及库房成型日期2014年9月1日使用部位承台基础墩龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150 备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年9月29日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年10月3日工程名称培训中心及实验室成型日期2014年9月5日使用部位柱龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150 备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年10月3日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年10月4日工程名称综合办公楼成型日期2014年9月6日使用部位基础梁龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150 备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年10月4日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年10月4日工程名称培训中心及实验室成型日期2014年9月6日使用部位一层顶板、梁龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150 备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年10月4日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年10月8日工程名称物流配送公司车库B 成型日期2014年9月10日使用部位柱龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150 备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年10月8日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年10月12日工程名称培训中心及实验室成型日期2014年9月14日使用部位梁、板龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年10月12日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年10月13日工程名称机电料仓库三处办公综合楼成型日期2014年9月15日使用部位柱龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年10月13日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年10月14日工程名称机电料仓库三处办公综合楼成型日期2014年9月16日使用部位一层梁、板龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年10月14日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年10月15日工程名称培训中心及实验室成型日期2014年99月17日使用部位三层柱龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年10月15日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年10月16日工程名称培训中心及实验室成型日期2014年9月18日使用部位板龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年10月16日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表。
混凝土试块委托单
编 号: 工程名称 007 陕西国际商贸学院人行天桥 施工单位 (陕)试验表3 陕西盛航建设有限公司
样品名称
商品混凝土试块
样品规格
100mm×100mm×100mm
取样数量
1组3块
取样地点
施工现场
取样日期
2015年3月12日
见证记录:
1、商砼厂家：咸阳秦雍实业有限公司 2、制作日期：2015年03月12日 3、代表部位：7#桩基 4、强度等级：C30 5、实压日期：2015年4月10日 6、实验项目：抗压强度 标准养护 在陕西国际商贸学院人行天桥工程中，7#桩基浇筑时，第一车商砼车下料至一半取样，在做试块前要 把砼进行人工搅拌后分两层装入试模，插捣完成后用抹灰刀沿试模内壁插拔数次，然后刮除试模上口多余 的砼，待砼临近初凝时用抹刀抹平，试件成型后立即用不透水的薄膜覆盖表面，等拆模后放入标养室内养 护至28天后进行实验。
记录人:
取 样 人
见 证 人
送样委托人
试验室收样人试验单位(公章)年 月日年
月
日
年
月
日
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日期：
送样说明：
1、送样的试块应按规范有关规定（取样频率、取样数量、取样方法）进行取样，保证试样的代表性
2、送试的材料应考虑试验周期提前送试，以保证不影响正常施工。送样前，应对试样妥善保管并及时送试，以保证试验结果的准确性。
3、认真填写委托单，原始数据应填写完整和准确，非常规试验项目应在委托单备注中说明。
4、要求标准养护的试件，须在成型24小时后既送试
混凝土抗压强度委托单
编号：（检测站填写）
委托单位
委托人
工程名称
建设单位
水泥品种及等级
见证单位
砂种类及产地
取样地点
石Hale Waihona Puke 类及产地搅拌及振捣方法编
号
使用部位
强度
等级
养护
条件
试压龄期
成型
日期
送样
日期
试件
尺寸
外加剂
见证单位签章栏
送检单位签章栏
检测单位签章栏
（有见证取样送检印章）
见证人：
送检人：
中电投霍煤集团检测中心