眼镜处方单模板
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眼镜店配镜处方单
眼镜店配镜处方单(总1页)
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2 DDDD 眼镜配镜处方
非凡境界 完美享受 NO ：
0000383
地址：__________________ 电话：
传真：
① 三个月内如镜片品质出现问题（人为因素除外），免费维修或更换，打碎自己付款。
②200元以下镜架、三个月内原厂制造出现断焊（人为因素除外）免费维修或更换。
③200元以上镜架，一年内如原厂制造问题（人为因素除外），免费维修或更换。
④以上验配结果是经您接受，认可的。
⑤为安全起见，16岁以下儿童、驾驶人员及爱好运动的人士建议选配PC 片。
⑥自带镜架、镜片、验光单者其镜架、镜片、及验光单的准确度不在质量保证范围。
⑦此验配单，只对在本店配镜者负责。
⑧以上声明本公司保留修改和解释权。
配镜订单
该眼镜订单～式五联、分存根、取镜凭证、收款存留、 配架传票、镜片传票。订单格式简单清楚，方便各工作部 门分录检查。加工项目和具体要求，填写在备注栏中。
（2）眼镜订单之二：如表2一1－7所示。
该眼镜订．草与前例有所不同，格式上侧重眼镜配制作 业。订单上将加工项目及要求—一列出，既不易出现忽 略或遗漏，又方便订单填写。
（ 9 ）染色：为防止过量光线进入眼睛，使镜片着色的 工艺。 （10）镀膜：为增大透光率、反射、保护等目的在镜片 表面镀制一层或多层ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ学薄膜。
（11）留吱：配制加工后的镜片，仍保留厂商注在镜片上 的防伪标记。
除上述加工项目外，修理项目也要填写清楚，明确修理 部位的同时，要检查眼镜有否其他缺损与毛病，发现问题 应预先与顾客说明。 4．准确计算配镜金额：眼镜的镜架。镜片种类很多，同 类商品因规格、级别、光度等不同，价格也不同。配镜工 要认真计算，尤其要防止出现漏收现象。 5 ．认真填写客户资料：对客户资料要逐项详细填写。 目的是为加工过程必要时能及时联系顾客，同时也便于眼 镜店（厂）为顾客提供售后服务、开展建立客户网络的工 作。
（二）填写订单要求
开列计单最重要是体现正确性和完整性。订 单上各项内容均要正确无误的填写，并且字迹端正。 1．正确抄录配镜处方：按处方书写规范，处方 先写右眼后写左眼，对不规范处方应作翻录；抄录 镜度不要漏写符号，镜度的小数点及两位小数不可 缺省；柱镜带轴位，棱镜有底向；瞳距及远用镜、 近用镜反映要准确。如有数据不明确，应弄清楚再 填写。 以下是常见的书写错误： 例 1：＋ 25DS／＋ 175DC× 75
练习题 1．处方的常用字符有哪些？各反映何意思？ 2．处方远用格内球镜度是十 3．00D，该屈光状态是什么？ 3．处方近用格内镜度为一 1．50DS／－0．75DCX 160，该屈 光状态是什么？ 4．近视眼者带处方来配镜，其本人要求将处方镜度增加一 1． 00D，以便视物清楚，你将如何处理？ 5．如何理解远视眼以最佳视力、最高度数为配镜原则？ 6．散光眼初次戴镜有不适应，一般应如何处理？ 7．屈光参差配戴普通眼镜，一般能戴双眼参差多少度的眼镜？ 屈光参差最理想的光学处理方法是什么？ 8．配镜定单内容包括哪些？ 9．将处方国际标记法的轴向转为标准记法轴向： 右：＋ 1． 50DS／－ 2． 50DC x 30 左：＋ 2． 00DS／一 3． 00DC X 30 10．填写订单有哪些要求？ 11．常见配镜定单上工艺项目各常见字样的含义是什么？
眼镜订配单
光明眼镜光明眼镜定配单会员卡号：
光明眼镜行地址：山东省山东路50-5号
爱眼热线：12312312345
光明眼镜
光明眼镜·创造精彩视界
尊敬的顾客您好：
感谢您对光明眼镜的信赖，希望我们的产品和服务给您带来健康的视觉品质和愉悦的感受。
光明眼镜秉承“诚信缘于仁爱，技艺彰显品德”的服务宗旨，全心全意为您的视力健康保驾护航。
如您在使用中出现任何问题请及时拨打售后服务热线：12312312345。
本票自配镜之日起三个月之内取镜，逾期作废，如本票丢失，需本人持有效证件取镜。
配镜处方
• 如果患者过矫严重，会引起长期过度调 节和视觉疲劳。这是就要对旧的过矫处 方进行处理，在新处方中去掉过矫部分 的度数，并正确引导患者逐步适应开始 时的食视物模糊。可以逐次、逐步减少 过矫的度数。可以同时配合双面镜训练 或使用睫状肌麻痹眼液 。
实例分析3
• 男，30岁，最近体检时发现右眼视物不 清，以前也未留意单眼视力，在外地眼 镜店配镜2周，配戴不适，感觉戴镜时不 美观，镜架不平衡一边高一边低，仿佛 调整后仍不能解决。
• 女、8岁。父母发现其看电视时常常凑近看，父母 均无近视。检查： 裸眼远视力：右眼0.5 左眼0.6 裸眼近视力：右眼0.6/25cm 左眼0.6/25cm 使用0.5%托吡卡胺眼液睫状肌麻痹检影验光结果 右眼：-1.00DS——1.0 左眼：-0.75DS——1.0 复光结果： 右眼：-1.00DS——1.0 左眼：-0.75DS——1.0
• 对于过矫程度不是很多，而且并不存在 过矫引起的视疲劳症状的患者，因为其 在生理上已经发生习惯了以往的过矫状 态，如轻易改变这种状态（如本例降低 矫正度数）会造成患者一段时间的视远 模糊，容易产生不满情绪和不适，并不 一定接受，所以在做出度数修正前要慎 重，可以逐次、逐步减少过矫的度数。 可以同时配合双面镜训练。
• -1.00D以下的小屈光度近视，若裸眼视 力比矫正视力低三行以上，应考虑配镜 同时进行调节训练。Flipper（双面镜） 训练可以帮助初发近视眼的青少年获得 更有效、更快速、更持久的调节，减轻 视觉疲劳感，以减缓近视发展的速度。 不管配不配镜，小屈光度近视都应该做 调节训练，可以防控近视。
实例分析1
• 分析：
• 本例按病史和检查结果可明确诊断为远 视。孩子看书时把书拿得很近以扩大视 角来阅读，由于经常使用调节，所以也 容易眼红。在外配眼镜时没扩瞳，由于 孩子调节力很强，检查出来的远视度数 只是显性远视，是不准确的，所以按这 样的度数配镜，孩子仍然需要付出相当 多的调节，所以症状没有完全改善。
眼镜片订单模版
店铺名称：新城店日期：2016-8-24价格：1980
单光镜片价格：
眼镜类型
降度镜镜架型号：MK6762色号：C5三北店
助手型镜架型号：色号：
第三代镜架型号：色号：
备注：1980三个月内降度片免费换□第一次□第二次□第三次□
பைடு நூலகம்姓名
徐瑜泽
年龄
11
性别
男
职业
眼别
裸视
球镜
SPH
柱镜
CYL
轴位
AX
瞳距
PD：58
特别说明：近用视力0.6时R:+1.00 L:+0.75
验光：叶
1、请按标准规范填写，加工中心严格按照表格生产，若填写错误加工中心不承担责任，谢谢合作！
2、远眼位，近眼位，NRA，BCC，PRA，AC/A，Worth四点为视功能检测仪器的检测值。为了确保孩子的使用效果,请将所测的实际值填写完整。
3、exo（外隐斜）eso（内隐斜）
远眼位
Exo 1
矫正视力
近眼位
Eso3
电脑值
NRA
+2.25
BCC
+1.00
原R
PRA
-2.25
原L
AC/A
3.5
现R
Worth四点
现L
降度镜
R：（远用）
-1.75
L
-2.00/-0.50*175
1.0/1.0
R：（理疗）
L
助手型
R：
L：
是否需要定片，若已定请标明
第三代
R：
L：
是否需要定片，若已定请标明
单光镜片价格：
眼镜类型
降度镜镜架型号：MK6762色号：C5三北店
助手型镜架型号：色号：
第三代镜架型号：色号：
备注：1980三个月内降度片免费换□第一次□第二次□第三次□
பைடு நூலகம்姓名
徐瑜泽
年龄
11
性别
男
职业
眼别
裸视
球镜
SPH
柱镜
CYL
轴位
AX
瞳距
PD：58
特别说明：近用视力0.6时R:+1.00 L:+0.75
验光：叶
1、请按标准规范填写，加工中心严格按照表格生产，若填写错误加工中心不承担责任，谢谢合作！
2、远眼位，近眼位，NRA，BCC，PRA，AC/A，Worth四点为视功能检测仪器的检测值。为了确保孩子的使用效果,请将所测的实际值填写完整。
3、exo（外隐斜）eso（内隐斜）
远眼位
Exo 1
矫正视力
近眼位
Eso3
电脑值
NRA
+2.25
BCC
+1.00
原R
PRA
-2.25
原L
AC/A
3.5
现R
Worth四点
现L
降度镜
R：（远用）
-1.75
L
-2.00/-0.50*175
1.0/1.0
R：（理疗）
L
助手型
R：
L：
是否需要定片，若已定请标明
第三代
R：
L：
是否需要定片，若已定请标明
验光配镜处方
验光配镜处方Optometry Prescription
验配师Optometrist:日期Date：年月日
姓名
卡号
类型
电话
右眼
左眼
瞳距
备注
问诊记录Inquiry Record:
1、 视远清晰程度：好一般不好
2、 近用疲劳程度：无一般疲劳模糊
3、配镜需求：
近用看书电视电脑室内工作
远用开车看黑板体检户外工作
2、 镜片：高折射率渐进片变色片防蓝光染色偏光PC
4、矫正偏向：
清晰舒适控制其他：
眼镜健康情况Eye Condition：
正常角膜炎虹膜炎白内障意外受伤其他：
标准医学验光
球镜
S
柱镜
C
轴向
A
远用视力
近用视力
下加光
Add
双眼视力
V
旧镜/裸眼/视力
R
L
客观式验光
R
主视眼：右R左L
瞳距：
L
主觉式验光
R
L
试戴后调整
R
L
配镜建议Proposal:
1、 镜架：轻牢固小框防过敏大框
验配师Optometrist:日期Date：年月日
姓名
卡号
类型
电话
右眼
左眼
瞳距
备注
问诊记录Inquiry Record:
1、 视远清晰程度：好一般不好
2、 近用疲劳程度：无一般疲劳模糊
3、配镜需求：
近用看书电视电脑室内工作
远用开车看黑板体检户外工作
2、 镜片：高折射率渐进片变色片防蓝光染色偏光PC
4、矫正偏向：
清晰舒适控制其他：
眼镜健康情况Eye Condition：
正常角膜炎虹膜炎白内障意外受伤其他：
标准医学验光
球镜
S
柱镜
C
轴向
A
远用视力
近用视力
下加光
Add
双眼视力
V
旧镜/裸眼/视力
R
L
客观式验光
R
主视眼：右R左L
瞳距：
L
主觉式验光
R
L
试戴后调整
R
L
配镜建议Proposal:
1、 镜架：轻牢固小框防过敏大框
XXX医学验光处方单
月日
的患者，缓解视疲劳，看 物更清晰，镜片外观更薄 近视的患者，有较好的近
远清楚，看近舒适
视延缓效果。
复查期限： 一周 一个月 三个月 半年 一年
辅助治疗：眼药水 视力训练 器械 其它：
备注
视光医生：
患者：
日期： 年
地址：内乡县海天楼全友超市东大门对面光明眼镜 电话：17613823877
上次配镜时间： 参与哪些体育锻炼：
正常 虹膜炎
角膜炎 白内障
睑结膜炎 其他
R
电脑 R
L R L 右眼 左眼 双眼矫正充分差异值
验光 L 综合 R 验光 L
D
眼 位 显斜 检查 隐斜
水平 上下
矫正 视力 正常 斜视量：
正常
立体视 正常Leabharlann AC/A 值异常异常
相对调节 调节幅度
姓名 出生年月 家庭地址
光明眼镜医学验光处方单
职业
年月日
戴镜史
联系电话
问诊
裂隙灯 检查 角膜曲率 检影度数 主导眼 测定 融合功能 测试 调节力 测试 融象功能
处方 生活处方 近用处方 训练处方
适用镜片
专家建议
初次戴镜 何时开始配戴眼镜： 原镜配戴感受： 是否使用手机，电脑，频率如何： 平时睡眠时间和睡眠质量： 是否曾经患过眼疾，何种眼疾： 对眼镜的要求：
＋：
D —：
D 同 时 视 正常 异常描述： 检 查 异常
正常 异常
立体视检查 色觉功能检查
良好 色盲
一般 色弱
差 正常
球镜 柱镜
轴位 矫正视力 棱镜 基底 瞳距 瞳高 下加光
R
L
R
L
R
L
配镜处方
•
•
•
高度近视眼初次配镜常不能接受全部矫 正，可分期分批矫正。有条件的可选 RGP。可同时做调节训练（双面镜、字 母表） 对于-3.00D以上近视合并老视的患者， 无论是看远看近，均应该进行矫正，可 以配多焦点或双光眼镜。
• 由于近视矫正是以远视力矫正为基础的， 如果近视眼镜用于长期看近的话，会造 成看近时的眼睛的调节负荷增加，因此， 对于需要长期看近的中度以上的近视眼 要适量欠矫正。
• 处理：
• 本例近视已经有症状（视物易疲劳）， 又合并外隐斜，按医学验光的原则：外 隐斜近视足矫。所以验光师给了右眼： -4.00DS—1.2、左眼：-4.00DS—1.2的 处方配镜。同时使用聚散球训练集合功 能。
• 分析： 对于近视合并外隐斜的患者，如果有症 状必须足矫正（严重的甚至过矫一些） 近视度数。因为足矫后可以增加患者的 调节性集合，有利于改善外隐斜的症状。 如果此类患者是老年人，而且有症状的， 还可以配合棱镜治疗（给BI的棱镜）改 善症状。但注意年轻患者不使用棱镜治 疗，以免产生棱镜依赖和棱镜适应。
实例分析4
• 女，25岁。主诉戴近视眼镜多年。感戴 镜不清，视物易疲劳，父母均无近视。
• 检查： 裸眼远视力：右眼0.1 左眼0.1 裸眼近视力：右眼1.0/25cm 左眼1.0/25cm 原镜光度（多年一直戴的眼镜）： 右眼：-3.50DS——0.8 左眼：-3.50DS——0.8 眼位检查：外隐斜 主观验光： 右眼：-4.00DS——1.2 左眼：-4.00DS——1.2
• 处理： • 近视的患者在过了40岁后会逐渐出现戴 镜后视近困难的现象，实际上是由于自 身的调节力的下降而导致老视出现。本 例患者戴旧镜时由于旧镜度数低，对于 43岁来说就是一副近用镜，所以患者出 现看远不清而没有视近困难。在外眼镜 店配的眼镜度数较足，看近时老花表现 明显，所以视近困难、易疲劳。可配渐 进镜，ADD+1.00D试镜决定处方。