结胸证(伤寒学)
结胸证课件
3、小结胸证
病位局限
邪结尚浅
小結胸病，正在心下，按之則痛，脈
浮滑者，小陷胸湯主之。(138)
热盛 痰壅
(三)寒实结胸证
平素阳虚湿重，冷水潠灌后，致寒水内结。 疼痛拒按，舌淡苔白。无烦躁口渴等热症。 治宜：辛热逐水 方用：三物白散
Байду номын сангаас
贝母消痰散结。 桔梗开提肺气，通调水道。 巴豆大辛大热，驱泻冷积，散寒逐水。
案例2： 《经方实验录》
翌日，家人仍欲延前医。余坚辞曰：余腹坚硬
如石，决非顺气化痰所能奏效，惟大承气汤或 可奏功，因自拟生军三钱，枳实二钱，厚朴三 钱，芒硝五分。服后，时许，下积物甚多，胸 腹稍畅。次日胸腹仍觉满闷硬疼，又进二剂， 复下陈积数次。元气顿形不支，因改服六君子 汤三剂。后元气稍复，而胸腹满疼，仍自若也。 更服大承气二剂，不惟疼痛丝毫未减，腹中满 硬如故，而精神衰惫，大有奄奄欲毙之势……
136条
结 胸 证 少 阳 病 大热或无大热（热聚于里）， 但头微汗出 胸胁胃脘痛 往来寒热，疼痛较轻
137条
结 胸 阳 明
心下至少腹硬 满而痛不可近 绕脐痛
热、实 （无大热、潮热、苔燥）
案例2： 《经方实验录》
“民国十八四月某日，狂风大作，余因事外 出，当时冒风，腹中暴疼。余夙有腹疼病，每 遇发作，一吸阿芙蓉，其疼立止。不料竟不见 效，服当归芍药汤加生军一剂，亦不应。…… 黎明家人已延医至矣，遂针中脘，以及各穴， 凡七针。行针历五小时，痛始止。据该医云， 腹部坚硬如石，针虽止痛一时，而破坚开结， 非药不克奏功。因拟顺气消导之方。余不欲服， 家人再三怂恿，勉进一剂，病不稍减。
水 热 互 结
泄 热 逐 水 破 结
伤寒论简答题之一
伤寒论简答题之一 1．简述太阳的生理功能。
①阳气较多，正气旺盛；②职司卫外，统摄营卫；③六经藩篱，受邪首当；④参与气化，主司排水；⑤内应少阴，表里互通。
2．简述太阳病的转归。
①痊愈；②传经；③变证3．简述太阳病的治则治法。
太阳病的治则是解表祛邪。
具体治法包括：伤寒伤寒者，辛温发汗，宣肺平喘；风热者，辛凉解表；太阳中风者，解肌祛风，调和营卫；表郁轻证，小发其汗。
太阳病兼证的治疗原则是在主治方基础上随证加减；太阳病变证治则是“观其脉证，知犯何逆，随证治之。
”4．太阳病的辨证要点与病机是什么？太阳病的辨证要点是恶寒（恶风），或伴发热，头痛连项，脉浮。
太阳病的病机是邪束太阳，经气不利，正邪交争，营卫失和。
5．太阳伤寒证的辨证要点与病机是什么？辨证要点是恶寒，头身痛，无汗，脉浮紧。
其病机是风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞。
6．太阳温病的的辨证要点与病机是什么？太阳温病的的辨证要点是发热，头痛，口渴，不恶寒（或初起微恶寒），脉浮数。
其病机是温邪犯表，化热伤津，营卫不和7．辨别病证阴阳属性的要点是什么？辨别病证阴阳属性的要点在于是否有发热。
凡发热恶寒者，病证属阳，如太阳病发热与恶寒同时并见；阳明病但热不寒，少阳病往来寒热。
凡无热恶寒者，病证属阴，如太阴病、少阴病寒化证、厥阴病之寒厥证。
8．判断病证是否传变的依据是什么？判断病证是否传变的依据是脉证，而不在于患病之时日。
9．简述“若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”的临床意义。
“若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”，此条实为举例，是预测太阳病的传变趋势，并采取针对性预防治疗之法，被后世称为“行安未受邪之地”，确有临床指导意义。
10．营卫不和可见于哪几种病证？营卫不和既可见于太阳病，包括太阳伤寒表实证、中风表虚证、太阳温病；又可见于杂病中部分自汗证。
11．太阳中风表虚证的辨证要点与病机是什么？太阳中风表虚证的辨证要点是汗出，发热，恶风，头痛，脉浮缓。
伤寒论讲义试题及答案(二)
《伤寒论》试题及答案五、简答题1、如何理解太阳病提纲证？太阳病提纲证即原文第一条“脉浮，头项强痛而恶寒。
”外邪袭表，正气抗邪，正邪相争于表，气血浮盛于外，故脉浮；太阳受邪，经气运行不利，故头项强痛；风寒束表，卫阳被遏，不能温分肉，故恶寒。
以上脉证反映了外邪袭表，营卫失和，正邪相争于表的病理机转，为太阳病的主要脉证，也是表证共有的症状。
2、太阳中风证与太阳伤寒证的鉴别要点是什么？清简述其病机。
太阳中风证与太阳伤寒证二者的鉴别要点在于汗出与无汗，脉浮缓与浮紧。
二者虽均为风寒袭表所致，但太阳中风证的病机为卫阳不固，营不内守，故见汗出，汗出后营阴内弱，故脉搏宽缓而呈浮缓之象；太阳伤寒证的病机为卫阳被遏，营阴郁滞，固件无汗与脉浮紧。
3、桂枝汤证本有“汗出”，为何还用发汗之法？桂枝汤证出现“汗出”是营卫不和的表现，为病汗，而服桂枝汤后的汗出是属药汗。
因桂枝汤不仅可解肌祛风，而且还可调和营卫，滋阴和阳，用其发汗可使营卫相和，病汗自止，故桂枝汤证虽见汗出，仍宜用桂枝汤微发其汗，通过发汗达到止汗的目的。
4、“荣弱卫强”的含义是什么？“荣弱卫强”即营弱卫强，是对太阳中风证病机的反复说明。
所谓卫强，并非生理情况下的卫气强盛，而是指风寒袭表，卫气浮盛于外，与邪交争而成发热的亢奋现象；所谓营弱，也不是营阴真正的虚弱，而是由于卫气失其正常的固外开合之职，影阴不能内守而汗出，与“卫强”相比，呈现相对不足的状态。
5、何为“麻黄八症”？简述产生机理。
“麻黄八症”亦称“伤寒八症”，是指太阳伤寒表实证的八个症状，包括头痛、发热、神通、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、喘。
由于风寒束表，肌肤失煦，故见恶风寒；卫闭营郁，经气运行不畅，故头身疼痛；寒邪外束，腠理郁闭，故见无汗；肺气不宣则作喘。
6、简述麻黄汤证与葛根汤证的区别。
两者皆为风寒束表，卫闭营郁之伤寒表实证，证候相似，但又有所不同：麻黄汤证为风寒外束，肺气不宣，故见表实而喘，虽有头项强痛而无项背强几几；葛根汤证为风寒外束，经气不利，故见表实证兼项背强几几而无喘。
急性胰腺炎从《伤寒论》结胸证辨治经验点滴
急性胰腺炎从《伤寒论》结胸证辨治经验点滴现代医学尚不能充分阐述急性胰腺炎发病机制。
中医没有急性胰腺炎的病名和论述，但汉代张仲景《伤寒论》、《金匮要略》中关于结胸证的理法方药记载，辨证施用于急性胰腺炎，确能收到满意的效果。
现略举临床治例点滴，以求正于同道。
1 急性胰腺炎分型验案（1）水热结聚型部分急性胰腺炎类似水热结胸。
《伤寒论》135条“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。
”136条“……；但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。
”部分急性胰腺炎与上述论述相符。
验案：刘某某，女，43岁急性胰腺炎住院二天不大便，脘腹灼热胀痛难忍，全腹拒触摸，按之石鞭，干呕心烦，面红多汗，T39度，舌红，苔微黄，脉弦。
证属水热结聚脘腹，处大陷胸汤泻热逐水，峻下破结：大黄10克为细末，甘遂5克为细末，芒硝30克。
先以沸水150毫升泡大黄末，欲冷时入甘遂末，搅匀冷定入芒硝，分三次胃管给药，腹部冷敷。
4小时后矢气排便，8小时第二次用药，共泻水样便十多次，48小时症状基本消失。
（2）热结胆胃型《伤寒论》103条“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。
呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。
”综上条文，邪热可结聚胆胃，出现心下鞕满胀痛，呕吐不止的临床症状，部分急性胰腺炎与此相符。
验案：克惹某某，男，38岁急性胰腺炎住院三天不大便，脘腹胀满灼痛，触之板结，按之痛，恶心干呕，时寒时热，体温40.3度，舌红，苔黄厚腻，脉弦数。
证属邪热内陷结聚胆胃，处大柴胡通下里实：柴胡20克，黄芩15克，白芍15克，半夏15克，枳实15克，大枣12克，生姜3克，大黄10克为细末。
以水1000毫升，煎取150毫升泡大黄末，分三次胃管给药，并腹部冷敷，用药第一次后4小时开始矢气排便，48小时症状基本消失。
（3）寒结胃肠型《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》15条“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。
结胸证
病机：水热互结于胸腹。
证候：心下痛，按之石硬，甚者从心下至少腹 硬满而痛不可近，伴短气躁烦，心中懊憹，头 微汗出，舌上燥而渴但不多饮，日晡所小有潮 热或微热，大便秘结，苔黄腻或黄厚而燥，脉 沉紧。 治法：泻热逐水破结。 方药：大陷胸汤（大黄 芒硝 甘遂）
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辨大结胸证与阳明腑实证
两证除有腹痛、不大便的共同症状外，还都 可见心烦、舌燥而渴、潮热等症，故需鉴别。 鉴别如下：
还，小便不利，身必发黄。（134）
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伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按 之石鞕者，大陷胸汤主之。（135）
伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴 胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也； 但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136）
太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上 燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹鞕满而 痛，不可近者，大陷胸汤主之。（137）
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结胸证分类
大陷胸汤证
大结胸
热实结胸 结胸证 小结胸 大陷胸丸证
寒实结胸
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（二）热实结胸——邪热内陷， 与痰水互结于胸膈
1.
大陷胸汤证 2. 大陷胸丸证 3. 小陷胸汤证
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1.大陷胸汤证（134、135、136、137）
太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动 则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反 恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内 拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊 憹，阳气内陷，心下因鞕，则为结胸，大陷胸汤 主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而
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3.小陷胸汤证（138） ——辨小结胸病的证治
小结胸病，正在心下，按之则痛，脉
伤寒论中关于结胸和藏结的原文解读
伤寒论中关于结胸和藏结的原文解读原文136条问曰：病人有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。
何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。
舌上白胎滑者，难治。
“病人有结胸，有藏结，其状如何呢”？“结胸”者，按之胸脘腹胀痛，属于实症，寸部的脉“浮”者，是病机处于腑中，腑是空腔结构，聚结于痰瘀水湿，使有形的邪气冰伏脉道，所以关部的脉出现“沉”，“沉”与“浮”相对比较者，“沉”是在浮脉作用下，有形邪气，压缩下潜而导致关部的脉“沉伏”不起者，此“浮”与“沉”脉者，均是在说处于寸部浮脉中的病机（结胸症)，使关部的本是“浮紧滑”之脉，却递增下潜“沉伏”之脉，均属于阳性脉的范畴，是量变的增加，而未发生质的变化。
那么何为“藏结”呢？如同结胸状，说明藏结者，有形郁滞结于所藏之气，因为邪气所结在藏，深入于里阴，浮越之火并于中枢，从三阴中越出，并于二阳，“胃绝求食”，所以称为“饮食如故”，“如故”者，即不当如故且如故者，无根之热，抢夺于“胃气”，有“除中”之危，所以“所饮”之食物，“完谷不化，时时下利”，是阴从下脱，阳从上越，新陈不能代谢，谷气亡失，“胃气”将衰之危候。
藏深结于里阴，阳火浮于表阳，则寸脉“浮”，里阴之关脉“小细沉紧”。
“小”者，脉体不足，“细”者，脉体如丝，“沉”者，重手取得，冰伏之象，“紧”者，阴寒深入，正是正虚邪实之脉的表现。
虚阳浮越于外，则寸脉“浮，名曰藏结者”。
“藏”者,一是脏腑之脏，说明邪气依脏藏结至阴之深，二是藏者，深入潜藏之象，病深伏于里，即“深藏”，且伏潜，时间长，跨度大，才能造成藏结之症。
所以原文又说了：“舌上胎滑者难治”，正是因为正虚邪气实，导致阴寒痼冷之症结的原故。
“结胸”与“藏结”形成了虚实阴阳的相互比较，就会从中发现“结胸”者，脉与症，均属于阳性的病变，只是量变的过程，如“浮”脉者，在有形病邪的作用下，“浮”脉被压缩为“沉”脉，使脉处于伏遏的状态，并非真正意义上的沉脉，而是浮脉的增量，并不是减量。
《伤寒论》辨太阳病脉证并治下原文及译文
《伤寒论》辨太阳病脉证并治下原文及译文辨太阳病脉证并治下原文作者：张仲景问曰：病有结胸，有藏结，其状何如?答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。
何谓藏结?答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。
舌上白胎滑者，难治。
藏结无阳证，不往来寒热(一云寒而不热)，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。
病发于阳而反下之，热入，因作结胸;病发于阴而反下之(一作汗出)，因作痞。
所以成结胸者，以下之太早故也。
结胸者，项亦强，如柔痉状。
下之则和，宜大陷胸丸方。
大陷胸丸方大黄半斤(味苦寒) 葶苈半升(熬，味苦寒)芒硝半升(味咸寒) 杏仁半升(去皮尖，熬黑，味苦，甘温)右四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚;别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下更服，取下为效，禁如药法。
结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。
结胸证悉具，烦躁者，亦死。
太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出而反恶寒者，表未解也。
医反下之，动数变迟，膈内拒痛(一云：头痛即眩)，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。
若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄也。
大陷胸汤方大黄六两(去皮，苦寒) 芒硝一升(咸寒)甘遂一钱(苦寒)右三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。
伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。
伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。
但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。
太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热(一云：日晡所发心胸大烦)，从心下至少腹，硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。
小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。
7.结胸证
正在心下 脉证
表邪内陷，与痰浊互结
不在胸中，正在心下
按之则痛----证情较轻，不按则不痛 脉浮滑----浮为阳邪，滑为有痰，热与痰结
小 结 胸 病
治疗：小陷胸汤主之-----清热涤痰开结
鉴别
大陷胸汤证：
病位 主证 主脉 病机 病情 治法 方 药
从心下至少腹 硬痛拒按 沉紧 热与水结 较重 泻热逐水破结 甘遂 黄连 芒硝
寒 证 实 候 无热证者 结 胸 证
寒邪内陷，与 宿有之痰浊水 饮凝结于胸膈
治疗：三物小白散 温寒逐水，祛痰开结 方义 巴豆 贝母 桔梗 辛热大毒，峻下冷积寒饮，破其凝坚 化痰解郁开结 宣肺理气化痰，又载药上行
三物小白散的用法： ①根据患者的体质状况确定每服用量。体质壮实者， 每次可用1～1.5g，体质虚弱者适当减少用量，体 现个体化用药原则。 ②用米汤调服药散，取其顾护胃气，且缓解巴豆之 峻毒。 ③通过调理，可控制药力。本方为温下剂，故若欲 加强泻下力量，可进服热粥；若欲减轻延缓其泻 下力量，可进服冷粥。盖巴豆得温则行速，得冷 则行迟。 ④随病位不同，药后的反应各异。病在膈上者服药 后可能会呕吐，病在膈以下者服药后多泻利。
Hale Waihona Puke 今服此药，硝黄之力竟不下行，盘旋胸腹之间，一 若寻病者然。逾时，忽下黑色如棉油者碗许，顿觉胸中 豁朗，痛苦大减。四五剂后，饮食倍进，精神焕发。古 人所谓用之得当，虽硝黄亦称补剂者，于斯益信。惟此 汤与大承气汤，只一二味出入，其主治与效力有天渊之 别，经方神妙，竟有令人不可思议者矣！嗣又守服十余 剂，病已去十分之九，本可不药而愈。余狃于前服此汤， 有利无弊，更服一剂，以竟全功。讵药甫下咽，顿觉心 如掀，肺如捣，五藏鼎沸，痛苦不可名状。亟以潞参一 两，黄耆五钱，饴糖半茶杯，连服二剂，始安。余深奇 同是泻药，初服硝黄，则元气徒伤，继加甘遂，则精神 反形壮旺。故详述颠末，而为之记。（录《医界春秋》） 细按本篇实有无上之价值。何者？病人服医者之药，每 不能详言服后之变化，惟有医者服自疏之药，乃能体察 周详，言之有物。观王先生之言，今服大陷胸后，硝黄 之力竟不下行，盘旋胸腹之际，一若寻病者然。可谓一 言发千古之秘，胜于后世注家之书，徒以空谈为依归者！ 此实验之所以可贵也。