基本公共卫生服务表填写基本要求
国家基本公共卫生服务项目填写规范(健康档案)
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实用文档
高血压、糖尿病等 慢病患者此项一定
要填
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实用文档
患有高血压或 糖尿病的居民
要选“1”
根据前面的体检情 况，有异常的要写 明异常情况，如血 压偏高，超重、肥 胖等。（BMI﹤24 为正常， 24≥ BMI ≥28为超重， BMI ＞28为肥胖）注：
如果是慢病患者，
但此次检查结果正 常，则选“1”
❖ 空腹血糖：3.33-6.11
❖ 血 脂：甘油三酯0.00-2.30 总胆固醇0.00-5.60
❖ 肝功能：谷丙0-40 谷草0-37 白蛋白38.0-51.0
❖
总胆红素5.1-19.0 结合胆红素1.7-6.8
❖ 肾功能：肌酐62.0-106.0 尿素1.70-8.30
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实用文档
女性生化正常范围
要根据前面体检表 中BMI值进行勾选，
不能乱选
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实用文档
老年人中医体质辨识表
根据前面体检表 中腰腹围的数值
进行勾选
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实用文档
老年人中医体质辨识表
不需要进行 填写
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实用文档
指曾经出现或 一直存 在，并 影响目前身体 健康状况的疾
病，可多选
老年人健康管 理可不填，但 如果患有慢病， 则要注明高血 压、糖尿病 （不确定是哪 类疾病，可写 在其它系统疾 病处）
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实用文档
高血压随访表
一般下次随访时间是二至 三个月,如果此次随访血压 过高则两周后让其来随访
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实用文档
糖尿病随访表
斜线后 写下次 随访时 应该调 整到的 目标
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实用文档
糖尿病随访表
一般下次随访时间是二至 三个月,如果此次随访血糖 过高则两周后让其来随访
基本公共卫生填写规范
附件居民健康档案相关表格填写规范居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生记录。
表中带有*号的项目，在无特殊要求的情况下不需要填写，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行。
一、个人基本信息表1.本表适用于本表用于居民首次建立健康档案时填写,如果居民信息有变动，可在原条目处修改，并注明修改日期或重新填写。
若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录（对于纳入健康管理的慢性病患者、孕产妇与儿童等重点人群，其档案的终止日期及原因还应记录在健康管理的相应随访日期中）。
0-6 岁儿童无须填写该表。
2.工作单位:应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称; 下岗待业或无工作经历者需具体注明。
未成年人可填写“未成年”或“无工作”，务农者可直接填写“务农”。
其他情况均需具体注明。
3.尽可能收集本人的电话号码，如果有本人的电话号码则联系人姓名和联系的电话可不填，如无本人电话则联系人姓名和联系的电话；本人电话和联系人电话不要相同。
4.常住类型：分户籍与非户籍。
加强流动人口的管理，是当前重点工作之一。
5.既往史：（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血情况。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
二、健康体检表1.本表适用于老年人、高血压、糖尿病和严重精神障碍患者年度体检时填写；新建档的一般人群、0—6岁儿童、孕产妇、肺结核患者无须填写此表。
2.测量血压时必须测双侧血压。
3.生活方式包含影响健康的四大危险因素。
（1）体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
浙江省基本公共卫生服务规范(第四版)表单填写说明
居民健康档案管理服务基本信息1、基本信息（1）个人档案编号：采用17位编码，第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划;第二段为3位数字，表示乡镇(街道)；第三段为3位数字，表示村民委员会或居民委员会等；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
（2）其它证件：是指身份证、、户口本、市民卡以外的其他证件。
（3）工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
（4）本人电话：如果本人有多个电话应当用“/”隔开，已经废弃电话不要录入，如果本人确实没有电话可以录入联系人电话，但要注明，如：139****7681（女儿）。
（5）联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
联系人电话：如果本人和联系人都没有电话，可以留社区（村）里电话并注明，不能留站室电话。
（6）户口属性：2017年开始舟山市不再有农村户口，一律填城镇户口，医疗费用支付方式也不要再填“新型农村合作医疗”。
（7）血型：如实填写，如果确实不知道血型可以填“不详”。
RH阴性：RH血型根据人红细胞是否带有D抗原分RH阳性和RH阴性，在中国汉族和大部分民族中约99.7%为RH阳性，RH阴性仅占千分之三，属于稀有血型，为如果确实不知道可以填“不详”。
（8）文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
2、居住信息（1）居住类型：常住居民是指居住半年以上的户籍及非户籍居民，居住半年以下的非户籍居民为流动人口。
户籍居民是指户口在本乡镇的居民。
户口在本乡镇以外的居民为未非户籍居民，但舟山市户籍的居民不算流动人口。
（2）家庭地址：由家庭信息自动导入。
（3）户籍及详细地址：应当与户口簿保持一致，出生地址：应具体到社区（村），现住地址、详细地址：具体到门牌号。
3、过敏史、暴露史、既往史、家族史等（1）药物过敏史：如果有要填写具体类型，发生时间，可以多选。
2017版国家基本公共卫生服务规范体检表填写注意事项
三、脏器功能
听力：在被检查者耳旁轻声 耳语“你叫什么名字”（注 意检查时检查者的脸应在被 检查者视线之外），判断被 检查者听力状况。
四、查体
表中带有*号的项目，在为
一般居民建立健康档案时不 作为免费检查项目，不同重 点人群的免费检查项目按照 各专项服务规范的具体说明 和要求执行。
四、查体
注意与心电图诊断结果的 一致性，尤其是房颤，心 律是绝对不齐的。
1∶4。 • 血压测量：①年度体检或首诊时
测量双上臂血压，以后随访时通 常测量较高读数一侧的上臂血压， 一般为右上臂。②一般正常人两 上肢血压有5-10mmhg的差异，如 差异持续超过20mmhg，可考虑 有上肢动脉闭塞或主动脉弓缩窄。 ③水银柱血压计的读数只能为偶 数，电子血压计可为奇数。 • 腰围：男≥90cm(2.7尺)，女 ≥85cm(2.6尺)为腹型肥胖或中心 性肥胖。 • 体质指数（BMI）＝体重（kg）/ 身高的平方（m2）。超重： 28Kg/㎡＞BMI≥24kg/㎡；肥胖： BMI≥28Kg/㎡。
十、健康评价
健康评价：包括对疾病评价和检查 发现的异常结果。 新发疾病为上次建档或体检到本次 体检中，发现明确诊断的新发疾病。 凡记录在现存主要问题里的新发疾 病，均应在健康评价中体现，并与 个人基本信息表中的既往史描述一 致。 无异常是指无新发疾病、原有疾病 控制良好无加重或进展。 否则为有异常，填写具体异常情况， 包括高血压、糖尿病、生活能力， 情感筛查等身体和心理的异常情况。
⑥服药依从性是指对此药的依 从情况，以是否按照医嘱为据。 “规律”为按医嘱服药，“间 断”为未按医嘱服药，频次或 数量不足，“不服药”即为医 生开了处方，但患者未使用此 药。
九、非计划免疫预防接种史
非免疫规划预防接种史： 填写最近1年内接种的疫 苗的名称、接种日期和接 种机构。 流感疫苗、23价肺炎等。
国家基本公共卫生服务规范 第三版
居民健康档案信息卡（正面）姓名性别出生日期年月日健康档案编号□□□-□□□□□ABO 血型□A□B□O□AB RH 血型□Rh阴性□Rh阳性□不详慢性病患病情况：□无□高血压□糖尿病□脑卒中□冠心病□哮喘□职业病□其他疾病过敏史：（反面）家庭住址家庭电话紧急情况联系人联系人电话建档机构名称联系电话责任医生或护士联系电话其他说明：填表说明：1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。
2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。
新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别1 男 2 女9 未说明的性别出生日期□□□□ □□ □□0 未知的性别□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1 无 2 糖尿病 3 妊娠期高血压 4 其他助产机构名称：出生情况1顺产2胎头吸引3 产钳 4 剖宫□/□5 双多胎6 臀位7 其他新生儿窒息1无 2 有□畸型 1 无 2 有□(Apgar 评分：1min 5min 不详）新生儿听力筛查：1通过 2 未通过 3 未筛查 4 不详□新生儿疾病筛查：1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病□/□新生儿出生体重kg 目前体重kg 出生身长cm 喂养方式1纯母乳2混合3人工□吃奶量mL/次吃奶次数次/日呕吐 1 无 2 有□大便1糊状2 稀3其他□大便次数次/日体温℃心率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2黄染3其他□黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足□/□/□/□/□前囟cm×cm 1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他□眼睛 1 未见异常 2 异常□四肢活动度1未见异常2异常□耳外观 1 未见异常 2 异常□颈部包块 1 无 2 有□鼻 1 未见异常 2 异常□皮肤 1 未见异常 2 湿疹 3 糜烂 4 其他□口腔 1 未见异常 2 异常□肛门 1 未见异常 2 异常□心肺听诊1未见异常 2 异常□胸部 1 未见异常 2 异常□腹部触诊1未见异常 2 异常□脊柱 1 未见异常 2 异常□外生殖器1未见异常 2 异常□脐带 1 未脱 2 脱落3 脐部有渗出 4 其他□转诊建议 1 无 2 有原因：□机构及科室：指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导6.其他□/□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名1～8月龄儿童健康检查记录表姓 名：编号□□□－□□□□□月 龄满 月3 月龄6 月龄8 月龄随访日期体 重/kg上 中 下上 中 下上 中 下 上 中 下身 长/cm上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下头 围/cm面 色 1 红润 2 黄染 3 其他 1 红润 2 黄染 3 其他 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他皮 肤 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常前 囟 1 闭合 ２未闭1 闭合 ２未闭1 闭合 ２未闭1 闭合 ２未闭cm×c mcm× cmcm×cmcm×c m颈部包块 1 有 2 无 1 有 2 无1 有2 无 ——眼 睛1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 耳 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 听 力 ————1 通过2 未通过 ——口 腔 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 出牙数 （颗） 出牙数 （颗） 体 胸 部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 格腹部1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常1 未见异常2 异常1 未见异常2 异常检 脐 部 1 未脱 2 脱落 3 脐1 未见异常2 异常————查部有渗出 4 其他四 肢1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常可疑佝偻病症状 ——1 无2 夜惊 1 无 2 夜惊 1 无 2 夜惊3 多汗4 烦躁3 多汗4 烦躁3 多汗4 烦躁1 无2 肋串珠 1 无2 肋串珠可疑佝偻病体征——1 无2 颅骨软化3 肋软骨沟3 肋软骨沟4 鸡胸5 手足镯 4 鸡胸 5 手足镯6 颅骨软化7 方颅 6 颅骨软化 7 方颅肛门/外生殖器 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常血红蛋白值 ————g/L g/L 户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日 服用维生素 D IU/日IU/日IU/日 IU/日1.对很大声音没有反应 1.发音少，不会笑出 1.听到声音无应答2.逗引时不发音或不会 声2. 不会区分生人和熟微笑人发育评估--------2.不会伸手抓物3.不注视人脸，不追视3. 双手间不会传递玩3.紧握拳松不开移动人或物品 4.不能扶坐 具4.俯卧时不会抬头4.不会独坐1 无1 无 1 无1 无2 肺炎次2 肺炎 次 2 肺炎 次 2 肺炎 次 两次随访间患病情况3 腹泻次 3 腹泻 次 3 腹泻 次3 腹泻 次4 外伤 次 4 外伤 次 4 外伤次 4 外伤 次 5 其他5 其他 5 其他5 其他 1 无 2 有1 无2 有 1 无 2 有1 无2 有 转诊建议 原因：原因： 原因：原因： 机构及科室：机构及科室： 机构及科室：机构及科室：1 科学喂养 1 科学喂养 1 科学喂养 1 科学喂养2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育指 导 3 疾病预防3 疾病预防3 疾病预防3 疾病预防4 预防伤害4 预防伤害 4 预防伤害 4 预防伤害5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健6 其他6 其他6 其他6 其他下次随访日期随访医生签名12～30月龄儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月（年）龄12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄随访日期体重/kg 上中下上中下上中下上中下身长(高)/cm 上中下上中下上中下上中下面色 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他皮肤 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常2异常前囟1 闭合２未闭 1 闭合２未闭 1 闭合２未闭——cm×cm cm×cm cm×cm眼睛 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常耳外观 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常听力 1 通过 2 未通过—— 1 通过 2 未通过——体出牙/龋齿数（颗）/ / / /格胸部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常检腹部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常查四肢 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常步态————— 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常1 无2 肋串珠 1 无2 肋串珠 1 无 2 肋串珠3 肋软骨沟 3 肋软骨沟 3 肋软骨沟可疑佝偻病体征 4 鸡胸 5 手足镯 4 鸡胸5 手足镯 4 鸡胸 5 手足镯——6“O”型腿6“O”型腿6“O”型腿7“X”型腿7“X”型腿7“X”型腿血红蛋白值——g/L ——g/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日IU/日IU/日——1.呼唤名字无反应 1.不会有意识叫“爸 1.不会说 3 个物品的 1.不会说 2-3 个字的2.不会模仿“再见”爸”或“妈妈”名称短语或“欢迎”动作 2.不会按要求指人或 2.不会按吩咐做简单 2.兴趣单一、刻板发育评估 3.不会用拇食指对捏物事情 3.不会示意大小便小物品 3.与人无目光交流 3.不会用勺吃饭 4.不会跑4.不会扶物站立 4.不会独走 4.不会扶栏上楼梯 /台阶1 无 1 无 1 无 1 无2 肺炎次 2 肺炎次 2 肺炎次 2 肺炎次两次随访间患病情况3 腹泻次 3 腹泻次 3 腹泻次 3 腹泻次4 外伤次 4 外伤次 4 外伤次 4 外伤次5 其他 5 其他 5 其他 5 其他1 无2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 科学喂养 1 科学喂养 1 合理膳食 1 合理膳食2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育指导3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防4 预防伤害 4 预防伤害 4 预防伤害 4 预防伤害5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健6 其他 6 其他 6 其他 6 其他下次随访日期随访医生签名3～6岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄 3 岁 4 岁 5 岁 6 岁随访日期体重/kg 上中下上中下上中下上中下身高/cm 上中下上中下上中下上中下体重/身高上中下上中下上中下上中下1 正常2低体重 1 正常2低体重 1 正常2低体重 1 正常2低体重体格发育评价 3 消瘦 4 生长迟缓 3 消瘦 4 生长迟缓 3 消瘦 4 生长迟缓 3 消瘦 4 生长迟缓5 超重 5 超重 5 超重 5 超重视力——听力 1 通过 2 未过——————体牙数（颗）/龋齿数/ / / /格胸部 1 未见异常2异常 1 未见异常2异常 1 未见异常2异常 1 未见异常2异常检查腹部 1 未见异常2异常 1 未见异常2异常 1 未见异常2异常 1 未见异常2异常血红蛋白值* g/L g/L g/L g/L其他1.不会说自己的名 1.不会说带形容词 1.不能简单叙说事 1.不会表达自己的字的句子情经过感受或想法发育评估2.不会玩“拿棍当马 2.不能按要求等待 2.不知道自己的性 2.不会玩角色扮演骑”等假想游戏或轮流别的集体游戏3.不会模仿画圆 3.不会独立穿衣 3.不会用筷子吃饭 3.不会画方形4.不会双脚跳 4.不会单脚站立 4.不会单脚跳 4.不会奔跑1 无 1 无 1 无 1 无2 肺炎次 2 肺炎次 2 肺炎次 2 肺炎次两次随访间患病情况 3 腹泻次 3 腹泻次 3 腹泻次 3 腹泻次4 外伤次 4 外伤次 4 外伤次 4 外伤次5 其他 5 其他 5 其他 5 其他1 无2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 合理膳食 1 合理膳食 1 合理膳食 1 合理膳食2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育指导3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防4 预防伤害 4 预防伤害 4 预防伤害 4 预防伤害5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健6 其他 6 其他 6 其他 6 其他下次随访日期随访医生签名男童生长发育监测图姓名：编号□□□－□□□□□女童生长发育监测图姓名：编号□□□－□□□□□第 1 次产前检查服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表日期年月日孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史1 无 2 心脏病 3 肾脏疾病 4 肝脏疾病 5 高血压 6 贫血 7 糖尿病 8 其他□/□/□/□/□/□/□家族史 1 无 2 遗传性疾病史 3 精神疾病史 4 其他□/□/□个人史1 无特殊 2 吸烟 3 饮酒 4 服用药物 5 接触有毒有害物质□/□/□/□/□/□6 接触放射线7 其他妇产科手术史 1 无２有□孕产史 1 自然流产 2 人工流产 3 死胎 4 死产 5 新生儿死亡 6 出生缺陷儿身高cm 体重Kg体质指数（BMI) kg/m2 血压/ mmHg 听诊心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□外阴：1未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□妇科检查宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常□附件: 1未见异常2异常□血常规血红蛋白值g/L 白细胞计数值/L 血小板计数值/L 其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABORh*血糖* mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L 总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L辅助检查肾功能血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L阴道分泌物*1 未见异常2 滴虫3 假丝酵母菌4 其他□/□/□阴道清洁度：1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度□乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体*乙型肝炎乙型肝炎e抗原* 乙型肝炎e抗体*乙型肝炎核心抗体*梅毒血清学试验* 1 阴性 2 阳性□HIV 抗体检测* 1 阴性 2 阳性□B 超*其他*总体评估 1 未见异常 2 异常□保健指导1 生活方式 2 心理 3 营养 4 避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5 产前筛查宣传告知6 其他□/□/□/□/□转诊 1 无 2 有□原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名47第 2～5 次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□项目第2次第3次第4次第5次(随访/督促)日期孕周主诉体重（kg）宫底高度（cm）产腹围（cm）科检胎位查胎心率（次/分钟）血压（mmHg）/ / / / 血红蛋白（g/L）尿蛋白其他辅助检查*分类1 未见异常□ 1 未见异常□ 1 未见异常□ 1 未见异常□2 异常 2 异常 2 异常 2 异常1.生活方式 1.生活方式 1.生活方式 1.生活方式2.营养 2.营养 2.营养 2.营养3.心理 3.心理 3.心理 3.心理指导4.运动 4.运动 4.运动 4.运动5 其他 5.自我监护 5.自我监测 5.自我监测6.母乳喂养 6.分娩准备 6.分娩准备7 其他7.母乳喂养7.母乳喂养8 其他8 其他1 无2 有□ 1 无 2 有□ 1 无 2 有□ 1 无 2 有□转诊原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日分娩日期年月日出院日期年月日体温（℃）一般健康情况一般心理状况血压(mmHg)乳房 1 未见异常 2 异常□恶露 1 未见异常 2 异常□子宫 1 未见异常 2 异常□伤口 1 未见异常 2 异常□其他分类 1 未见异常 2 异常□1 个人卫生2 心理指导3 营养4 母乳喂养5 新生儿护理与喂养6 其他□/□/□/□/□1 无2有□转诊原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名填表说明：1．本表为产妇出院后一周内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写。
国家基本公共卫生服务规范(第三版)
居民健康档案封面附件3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写。
若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。
0～6岁儿童无需填写该表。
2．性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“Rh阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称。
10．既往史：（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血情况。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
国家基本公共卫生服务项目有关工作和要求
国家基本公共卫生服务项目有关工作和要求一、基本公共卫生服务项目内容2.健康体检：开展普通居民基本健康体检，早发现早治疗，提高疾病预防和控制水平。
3.疾病预防与控制：开展疫苗接种、传染病防控、慢性病防治等方面的工作，确保公众健康。
二、基本公共卫生服务项目要求1.服务对象：全民居民，包括农村居民、城市居民、流动人口等，无论年龄、性别、职业等差异。
3.服务质量：提供高质量、有效率的服务，确保公众获得及时、准确的健康信息和卫生服务。
4.政府责任：国家和地方政府负有责任，确保基本公共卫生服务项目的有效实施，保障公众健康权益。
三、基本公共卫生服务项目的工作1.制定相关政策和计划：国家卫生健康委员会等部门负责制定基本公共卫生服务项目的相关政策和计划，明确具体的工作目标和要求。
2.组织实施：中央、地方和基层卫生健康部门负责组织实施基本公共卫生服务项目，确保覆盖全民，提供全面的卫生服务。
3.人员培训与配备：加强卫生健康服务队伍的建设，提高基层卫生服务人员的专业能力和素质，确保公众获得优质的服务。
4.信息化建设：推行信息化管理，建立健全健康档案和信息系统，提高公众健康服务的精准性和便利性。
5.监督与评估：建立健全的监督评估机制，加强对基本公共卫生服务项目的监督，确保其质量和效果。
四、基本公共卫生服务项目的绩效评价1.服务覆盖率：衡量基本公共卫生服务项目的一个重要指标是服务覆盖范围，包括服务对象的覆盖率和健康服务的多样性。
2.服务质量：评价基本公共卫生服务项目的质量包括以下几个方面：服务态度、服务效率、服务准确性、服务满意度等。
3.健康成效：基本公共卫生服务项目的好坏关系到公众的健康状况，评估健康成效可以从疾病预防和控制的效果等方面进行评估。
4.资源利用效益：评估基本公共卫生服务项目的资源利用效益主要衡量投入与产出的关系，例如绩效评价指标包括人力资源利用效率、物力资源投入效益等。
基本公共卫生月报表填表说明
其中纸质
目前在管档案中纸质档案的数量。
其中电子
目前在管档案中电子档案的数量。
其中规范化纸质
目前在管档案中符合规范要求的纸质档案的数量。
其中规范化电子
目前在管档案中符合规范要求的电子档案的数量。
本月新建儿童档案数
本月新建立的儿童的档案数，例如，某月某基层医疗卫生机构辖区内新增加了9名儿童，为其中7名儿童建立了健康档 案，为之前未建档的1名儿童建立了档案，则该机构本月新建的儿童档案数为7+1=8。
其中纸质
本月新建档案中纸质档案的数量。如指标15中例子，则该项纸质档案为4.
其中电子
本月新建档案中电子档案的数量。如指标15中例子，则该项电子档案为8.
其中规范化纸质
本月新建纸质档案中符合国家规范要求的档案数量。
其中规范化电子
本月新建电子档案中符合国家规范要求的档案数量。
目前在管档案数
截至本月管理的档案数，该标反映的是档案管理现状，剔除了死亡和迁出档案。指标解释参考指标15。
本月孕产妇管理人次数
生机构实际对该辖区内为孕妇提供了30人次的健康管理、为产妇提供了30人次的产后访视和10人次的产后42天的健康管 理服务（包括面对面的提供保健服务和电话随访管理的孕产妇人次数），则该机构本月孕产妇健康管理人次数为70。
（电话须接通，保证孕产妇保健服务的落实）
9.65 岁以 上老 年人 健康 管理
辖区内未建立城乡居民健康档案的老人，在本月为其建立城乡居民健康档案的人数。包含已建档居民中年报65岁新增加 进入老人管理的65岁的人。 2009年建档至今一直动态管理的老人合计数。其中不包括死亡、迁出或拒绝接受服务等多种情况的老人，这类老人过去 管理过，而现在已经没有管理了。 本月为老年人提供健康体检的人数，其中包括已经建立居民健康档案，而在本月参加健康体检的老人；以及本月新建居 民健康档案并同时参加健康体检的老人等。 本月为老年人提供了中医药健康服务的人数。包括已建档案和新建档案中提供了中医药健康管理服务的人数。 2009年建档至今一直动态管理的原发性高血压患者合计数。其中不包括死亡、迁出、外出半年以上或拒绝接受服务等多 种情况的高血压患者，这类高血压患者过去管理过，现在已经没有管理了。 慢病患者的规范化管理是指按照国家规范要求建立了档案、提供了免费年检、提供了1年至少4次面对面的随访、并按要 求填写完成了相关记录表单。在规范化管理率的报告和计算中，规范化管理是指按照规范完成了规定动作或者按照规范 无相应的管理动作，都叫规范化管理。比如当月应该随访的，随访了并记录完善了叫规范化管理了；当月不应随访的， 没有随访，也叫规范化管理了。“其中规范化管理人数”指目前在管人员中实施规范化管理的高血压患者合计数。 本月参加一年一人一次的健康体检人数。 本月接受随访服务的原发性高血压患者的人次数。其中包括一种特殊情况，有的患者由于血压控制不满意，每半个月需 接受一次，一个月接受两次随访。在统计时一个患者可能一个月要接受两次，统计的单位则是“人次数”，而不是“人 数”。 筛查指对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其 测量血压。对于高血压高危人群的筛查也计入本项（高血压易患因素主要包括：正常高值血压人群(120-139mmHg 和/或 80-89mmHg)；超重和肥胖；酗酒；高盐饮食）。“本月筛查人数”指本月接受筛查的人数（含35岁及以上首次就诊居民 测血压人数和高危人群测血压人数）。 在本月筛查人数中新发现的原发性高血压患者人数。 2009年建档至今一直动态管理的糖尿病患者合计数。其中不包括死亡、迁出、外出半年以上或拒绝接受服务等多种情况 的糖尿病患者，这类糖尿病患者过去管理过，现在已经没有管理了。 同高血压
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附录10
填表基本要求
一、基本要求
（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。
字迹要清楚,书写要工整。
数字或代码一律用阿拉伯数字书写。
数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。
（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。
对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字12。
对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》(GB/T15657－1995，TCD)。
二、居民健康档案编码
统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。
同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。
第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；
第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；
第三段为2位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；
第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后7位编码。
三、各类检查报告单据及转诊记录粘贴
服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。
可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。
双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。
四、其他
（一）各类表单中带有*号的项目，建议有条件的地区进行检查。
（二）各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写。