2019ESMO转移性胃癌临床实践指南解读
V1版《NCCN胃癌临床实践指南》更新解读
V1版《NCCN胃癌临床实践指南》更新解读一、本文概述随着医学领域的快速发展，临床实践指南在指导临床决策、提高医疗服务质量方面发挥着越来越重要的作用。
作为肿瘤领域权威的指南之一，《NCCN胃癌临床实践指南》旨在为胃癌的诊断、治疗和管理提供最新的、证据基础的建议。
本文旨在对V1版《NCCN胃癌临床实践指南》的更新内容进行解读，以帮助医疗工作者更好地理解并应用这些新的推荐。
通过对比之前的版本，本文将重点介绍指南中更新的内容、更新的原因、以及这些更新可能对胃癌临床实践产生的影响。
通过本文的解读，希望能为广大医疗工作者提供一个清晰、全面的视角，以更好地理解和应用《NCCN胃癌临床实践指南》的最新版本。
二、V1版《NCCN胃癌临床实践指南》更新内容概览随着医学研究的不断进步和临床数据的积累，V1版《NCCN胃癌临床实践指南》相较于之前的版本，进行了全面的更新和修订。
本次更新主要围绕胃癌的诊断、分期、治疗以及随访管理等方面展开，旨在为临床医生提供更加准确、全面的指导，以提高胃癌患者的治疗效果和生活质量。
在诊断方面，新版指南强调了多学科协作的重要性，提倡通过胃镜、影像学检查等多种手段综合评估患者的病情，以提高诊断的准确性和效率。
同时，新版指南还增加了关于肿瘤标志物、基因检测等新型诊断技术的推荐，为临床医生提供了更多的诊断选择。
在治疗方面，新版指南对胃癌的分期和治疗策略进行了更加细致的划分。
对于早期胃癌，新版指南推荐采用内镜治疗或手术治疗，以达到根治的目的；对于进展期胃癌，新版指南则强调了综合治疗的重要性，包括手术、化疗、放疗、免疫治疗等多种治疗手段的组合应用。
新版指南还针对特殊类型的胃癌，如HER2阳性胃癌、MSI-H/dMMR胃癌等，提出了针对性的治疗建议。
在随访管理方面，新版指南强调了定期随访的重要性，以便及时发现并处理胃癌复发或转移的情况。
新版指南还提出了关于加强患者教育和心理支持的建议，以提高患者的治疗依从性和生活质量。
ESMO临床实践指南《患者报告结局测量在癌症连续性临床护理中的作用》解读
ESMO临床实践指南《患者报告结局测量在癌症连续性临床
护理中的作用》解读
王思涵;夏瑾;吴妍霏;王小梅;余欢;彭国庆
【期刊名称】《护理研究》
【年(卷),期】2024(38)2
【摘要】介绍2022年欧洲肿瘤内科学会发布的《患者报告结局测量在癌症连续性临床护理中的作用》指南要点,以期指导临床实践。
【总页数】5页(P189-193)
【作者】王思涵;夏瑾;吴妍霏;王小梅;余欢;彭国庆
【作者单位】重庆医科大学附属第二医院
【正文语种】中文
【中图分类】R47
【相关文献】
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2021年新辅助治疗与转化治疗—探索适合中国胃癌患者的围手术期治疗模式(全文)
2021年新辅助治疗与转化治疗—探索适合中国胃癌患者的围手术期治疗模式（全文）我国胃癌发病率高，进展期及晚期患者比例大，围手术期治疗方案的选择始终是临床中的难点问题。
新辅助治疗可使肿瘤降期、肿瘤体积缩小、肿瘤活性降低以利于手术切除，提高手术R0切除率和病理完全缓解（pathologic complete response，pCR）率，同时化疗还可消灭其他部位的潜在微小转移灶，从而提高局部控制率和总生存率。
进展期胃癌围手术期化疗在美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）以及中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）指南均作为常规推荐，但其中新辅助化疗和转化治疗作为近年来的热点及极易混淆的概念，两者从治疗模式上相似，但前者的目的是通过肿瘤降期使初始可切除患者达到提高手术根治性的目的, 而后者则是在晚期病例中努力争取手术切除的机会。
本文将对两者进行回顾总结，探索适合中国胃癌患者的围手术期治疗模式。
一、新辅助治疗MAGIC及FNCLCC/FFCD研究通过比较Ⅱ/Ⅲ期胃癌围手术期化疗与单纯手术在生存方面的疗效，从而建立了新辅助化疗治疗胃食管腺癌的标准模式，也为胃癌围术期治疗开辟了新篇章。
MAGIC结果表明，与单纯手术相比，ECF（表柔比星、顺铂和氟尿嘧啶）方案围手术期化疗可带来生存获益；FNCLCC/FFCD则明确了顺铂+氟尿嘧啶在胃癌新辅助化疗中的意义。
基于上述两个大型随机对照实验的研究成果，NCCN胃癌治疗指南将新辅助术前化疗推荐为进展期胃癌的常规方案（Ⅰ类证据）。
但针对新辅助化疗的获益人群、最佳方案以及治疗周期等问题仍存在诸多争议，重要的相关临床研究结果正陆续揭晓。
2018年的FLOT4研究是近年来胃癌围手术期治疗的重要研究之一。
NCCN胃癌中文版指南2019V2
胃癌
2019 V2——2019.06.03
NCCN 指南——胃癌 2019.V2
2019.v2 版胃癌较 2019.v1 版的更新要点 一、GAST-B 病理检查及生物标记检测原则 1.MSI 或 MMR 检测修改：检测是在福尔马林固定 FFPE（石蜡包埋）的组织上进行的，结果应根据结直肠癌标本指南解读为 CAPDNA 错配修复标记报告指南解读为 MSIhigh 或错配蛋白修复缺陷。 二、GAST-F 3 of 12 不可切除的局部晚期，复发或远处转移疾病 1.一线治疗；首选方案修改
2019.v1 版胃癌较 2018.v2 版的更新要点： 一、普遍修改 1.将 PET-CT 改为 FDG-PET/CT 二、GAST-1 1.局限型胃癌（cM0）：修改：体格适宜，手术不能切除。（GAST-2 同样修改） 三、GAST-2 1.局限性胃癌的初始治疗： ◆ “体格适宜。手术不可切除”移除“姑息治疗”的选项。
2018 V2 版 胃癌 较 2018 V1 版的更新要点 一、GAST-F 全身治疗原则 1.将 NCCN 的优先级分类应用至所有推荐治疗方案中 2.化疗方案以及剂量页面也按照上述要求更新 二、MS-1 1.讨论板块体现算法更新
2018 V1 版 胃癌 较 2017 V5 版的更新要点 一、GAST-1 1. 检 查
些患者推荐手术。
手术不可切除者,增加全身治疗的选项。 三、GAST-4 1. 术前未接受化疗或放化疗者的术后 治疗 R0 切除;pT3，pT4，任何 N 或任何 pT，N+：
修改：“5-FU±甲酰四氢叶酸或卡培他滨后以氟尿嘧啶类为基础放化疗后 5-FU±甲酰四氢叶酸或卡培他滨，若手术小于 D2 切除（1 类）或 D2 根治术后患者给予化 疗。
中华医学会胃癌临床诊疗指南(2021版)-局部复发或单一转移因素胃癌的治疗
中华医学会胃癌临床诊疗指南（2021版）- 局部复发或单一转移因素胃癌的治疗局部复发或单一转移因素胃癌是一类需要特殊关注的胃癌群体，具有以下几个特点：随着药物治疗有效率的提高，这类患者仍然具有局部治疗乃至根治的机4.Hf这类患者的治疗缺乏大样本的前瞻性随机对照临床研究数据，证据大多来源于回顾性或样本量较小的文献数据；转移部位不同，接受的局部治疗策略也不同，预后也不同，每个患者都接受的是相对个体化的治疗；包括肿瘤内科、外科、放疗科、介入科及营养科等的MDT团队在这类胃癌治疗中发挥重要的作用。
主要包括局部复发，腹主动脉旁淋巴结转移，肝转移、卵巢转移以及腹膜转移的治疗（1）术后局部复发胃癌的治疗：胃癌根治性术后局部复发包括手术野复发和区域淋巴结转移，对于此类患者，基本治疗策略按复发转移性胃癌处理。
如果局部病灶及区域淋巴结可根治性切除，优先推荐MDT讨论，进行个体化的局部治疗，包括手术或者放疗等。
相对于单纯化疗而言，同步放疗联合化疗的OS也显著延长（13.4月与5.4月）。
（2）初诊单一转移因素胃癌的治疗：①腹主动脉旁淋巴结转移（16a2∕b1）:REGATTA研究的亚组分析结果显示，对于腹主动脉旁淋巴结（16a2∕b1）转移，手术联合化疗具有良好疗效。
JCOG0405研究报道SP化疗2周期后序贯D2+腹主动脉旁淋巴结清扫手术,有效率为64.7%z R0切除率82%,3年生存率为58.8%;国内前瞻性研究亦显示，对于胃癌孤立性腹主动脉旁淋巴结转移患者，新辅助化疗联合根治性手术，有效延长患者的DFS（1类推荐证据）推荐意见18:按复发转移性胃癌处理，全身系统治疗是其基本治疗策略，术前化疗联合根治性手术是可选策略②肝转移：肝脏单一远处转移是指肝单发转移病灶直径≤5cm,转移灶局限于一叶且不累及血管和胆管。
研究表明，接受肝转移灶切除术的患者预后明显优于未接受手术的患者（中位OS:23.7个月与7.6个月）。
此外，与系统化疗相比，系统化疗联合射频消融（RFA）处理肝转移灶可明显延长生存，中位OS达22.9个月。
胃癌回肠转移一例
㊀㊀［关键词］㊀胃癌；㊀远处转移；㊀回肠转移性肿瘤㊀㊀［中图分类号］㊀Ｒ７３５ ２㊀［文献标识码］㊀Ｂ㊀［文章编号］㊀１６７４－３８０６（２０２４）０３－０３３８－０３㊀㊀ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－３８０６．２０２４．０３．１８１ 病例介绍患者，男，５２岁，因 右下腹疼痛１６ｈ 于２０２３年３月３１日就诊于暨南大学附属第一医院急诊科㊂急诊行全腹部增强ＣＴ提示右下腹第５组（Ｃｏｌｅ分组法）小肠不完全性肠梗阻，考虑异物嵌顿（见图１）㊂血常规提示中性粒细胞百分比升高，淋巴细胞百分比下降㊂Ｃ⁃反应蛋白（Ｃ⁃ｒｅａｃｔｉｖｅｐｒｏｔｅｉｎ，ＣＲＰ）８２ ３ｍｇ／Ｌ㊂为求进一步治疗收入胃肠外科㊂专科查体：全身皮肤及巩膜无黄染，腹平坦，腹壁表浅静脉无扩张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌紧张，全腹压痛㊁反跳痛，以右下腹为著㊂全腹未触及肿块，Ｍｕｒｐｈｙ征（－），腹部叩诊为鼓音，移动性浊音（－），肝区肾区无叩击痛，肠鸣音正常㊂诊断性腹腔穿刺未抽出积液㊁积血㊂患者自述发病前３ｄ可疑误吞鱼骨，故考虑异物嵌顿导致的小肠不完全性肠梗阻可能性大㊂行急诊手术中探查见距离回盲部约８０ｃｍ处回肠穿孔并与降结肠结肠带粘连，周围大量脓苔，穿孔处肠段明显狭窄，管壁僵硬，周围未见明显肿大淋巴结㊂术中探查盆腹腔其余部位未见明显病变㊂术中诊断考虑小肠恶性肿瘤㊂遂行病变回肠切除并行回肠－回肠侧侧吻合术㊂术毕纵向剖开切除的病变肠管，肉眼观察下可见该段肠管内２处溃疡，溃疡处触之易出血，肠管狭窄僵硬㊁充血水肿明显（见图２ⓐ）㊂术后小肠病理结果提示小肠低分化腺癌（印戒细胞癌），浸润肠壁全层至浆膜下，可见神经及脉管侵犯，两端切缘均未见癌累及；肠周见结节２１粒，均为癌结节㊂手术标本免疫组化结果：ｐ⁃ＣＫ（＋），ＣＫ７（＋），ＣＫ２０（－），ＣｅｒｂＢ２（－），Ｅ⁃ｃａｄ（＋），ＣＤ３４（－），Ｋｉ⁃６７（约２０％＋）㊂结合免疫组化结果本病例倾向诊断为转移性癌，胃来源可能性大（见图３ⓐ 图３ⓒ）㊂术后恢复尚可后完善胃镜下见胃体后壁一巨大溃疡，浸及小弯，边界不清（见图２ⓑ）㊂胃镜下取病理活检，结果提示胃体低分化腺癌（印戒细胞癌）㊂免疫组化结果：Ｅ⁃ｃａｄ（膜＋）㊁ＣＥＡ（＋）㊁ＣＤ６８（－）㊁ＣＤ３４（－）㊁ＨＥＲ⁃２（－）㊁Ｋｉ⁃６７（约５０％）（见图３ⓓ 图３ⓕ）㊂确定诊断为胃体印戒细胞癌伴回肠转移（ｐＴ１ＮˑＭ１Ⅳ期）㊂根据‘中国胃癌规范诊疗质量控制指标（２０２２版）“［１］制定治疗方案：Ｘｅｌｏｘ方案＋信迪利单抗（每３周为１个疗程）㊂患者于２０２３年５月８日返院行第１次化疗＋免疫治疗㊂截至２０２３年９月已行６个周期化疗，定期复查，病情稳定㊂本研究获暨南大学附属第一医院医学伦理委员会批准（编号：ＫＹ⁃２０２２⁃２４２）㊂㊀ⓐ腹部ＣＴ（横断面）；ⓑ腹部ＣＴ（冠状位），箭头所示为考虑异物嵌顿所在位置图１㊀患者全腹部增强ＣＴ检查所见㊀ⓐ术后小肠标本（圆圈标注为考虑肿瘤所在位置）；ⓑ胃镜检查（圆圈标注为胃体部胃壁溃疡㊁出血，肿瘤所在位置）图２㊀患者术后小肠标本、胃镜检查所见㊃９３３㊃㊀㊀中国临床新医学㊀２０２４年㊀３月㊀第１７卷㊀第３期㊀ⓐⓑ回肠黏膜下层㊁肌层ＨＥ染色（ˑ１００）；ⓒ手术标本免疫组化染色（ˑ１００），ｐ⁃ＣＫ（＋）；ⓓ胃镜活检组织ＨＥ染色（ˑ１００）；ⓔ胃镜活检组织免疫组化染色（ˑ１００），ＣＥＡ（＋）；ⓕ胃镜活检组织免疫组化染色（ˑ１００），Ｅ⁃ｃａｄ（＋）㊂回肠黏膜下层㊁肌层均可见印戒细胞浸润㊁黏液湖；胃黏膜可见深染的印戒细胞图３㊀回肠组织、胃组织ＨＥ染色和免疫组化染色检查所示２㊀讨论２ １㊀胃癌是最常见的消化系统恶性肿瘤之一，其发病率居恶性肿瘤第５位，致死率居恶性肿瘤第４位［１⁃４］㊂早期胃癌５年生存率可达９０％以上，但其临床表现不典型甚至无症状，胃肠镜检查比例较低，导致早期胃癌诊断率较低，多数患者就诊时已为进展期胃癌［３］㊂胃癌可通过直接浸润累及周围组织器官㊁血行转移㊁淋巴转移㊁腹腔种植转移等途径发生远处转移，最常见的转移器官为肝脏，其次为肺和胰腺，也可转移至脑㊁肾上腺㊁卵巢㊁结肠等，转移至小肠罕见［４⁃９］㊂本例患者为胃体印戒细胞癌转移至回肠㊂Ｃｈｕａ等［１０］报道１例胃食管连接处中分化腺癌伴有十二指肠乳头转移的病例㊂患者因 胃溃疡 使用质子泵抑制剂效果不佳后行胃十二指肠镜检查，发现胃食管连接处有一直径约５ｃｍ坏死溃疡伴十二指肠乳头肿大，考虑肿瘤累及，对该溃疡及肿大十二指肠乳头取组织行病理检查提示胃食管连接处中分化腺癌伴有十二指肠乳头转移㊂Ｍｉｓｈｉｍａ等［１１］报道１例因患者食欲较差行胃十二指肠镜并对病变组织取活检的病例，最后病理证实为胃窦高分化腺癌伴有十二指肠黏膜内转移㊂丁苗苗等［１２］报道１例６４岁胃癌患者行腹腔镜胃癌根治术后２年出现小肠套叠急诊行部分小肠切除吻合术的病例，术后病理证实胃黏液细胞癌小肠转移㊂在既往报道的大部分胃癌伴小肠转移的病例中，主要是通过胃十二指肠镜检查病理活检诊断或通过术中手术切除病变部位㊁术后石蜡病理证实㊂２ ２㊀胃腺癌是发生于胃黏膜的具有腺样分化的恶性上皮性肿瘤，是胃癌最常见的组织学类型［１３］㊂胃体印戒细胞癌是一种特殊的胃腺癌，起源于黏膜固有层中腺体颈部未分化的干细胞，显微镜下可见大量黏液聚集在癌细胞胞质内，胞质内黏液将细胞核挤压至一侧，使细胞呈印戒状［１４］㊂小肠原发性印戒细胞癌在细胞形态学上与胃体印戒细胞癌小肠转移肿瘤相似，较难鉴别㊂本例患者胃体处肿瘤和回肠处肿瘤均为印戒细胞癌，通过ＨＥ染色对比２处的低分化腺癌形态学表现相似，但是病变处回肠黏膜上皮未见肿瘤细胞浸润，黏膜下至浆膜层有印戒细胞浸润，可见神经及脉管侵犯；胃镜下见胃黏膜溃疡，活检病理切片ＨＥ染色见胃黏膜层及黏膜下层均有印戒细胞浸润，故可诊断为胃体印戒细胞癌回肠转移㊂临床上可通过此法鉴别小肠原发肿瘤和小肠转移肿瘤，胃肠道其他部位的肿瘤亦可通过此法来鉴别原发肿瘤和转移肿瘤㊂另外，也可通过免疫组化染色检查来鉴别小肠原发肿瘤和小肠转移肿瘤㊂本例患者小肠肿瘤标志物Ｖｉｌｌｉｎ㊁ＣＤＸ⁃２为阴性，而胃肿瘤标志物ｐ⁃ＣＫ㊁ＣＫ７为阳性，且在回肠肿瘤处和胃肿瘤处的免疫组化染色中显示Ｅ⁃ｃａｄ（＋）㊁ＨＥＲ⁃２（－）㊂免疫组化结果为ＣＫ７（＋）／ＣＫ２０（－）模式，提示原发性胃腺癌［１５］㊂故本病例诊断为胃癌转移至回肠㊂２ ３㊀本例患者为胃体印戒细胞癌，恶性程度极高，回肠转移肿瘤处肠管黏膜上皮未见肿瘤细胞浸润，黏膜下至浆膜层印戒细胞浸润，可见脉管和神经侵犯㊂胃体印戒细胞癌可通过血行转移至回肠，亦可通过淋巴转移或腹腔种植转移至回肠㊂无论通过哪种途径转移，只要肿瘤转移至回肠致其梗阻㊁套叠㊁穿孔等，均可出现严重的急腹症而就诊于急诊科，极易漏诊㊁误诊㊂本例患者自述腹痛且３ｄ前可疑误吞鱼骨，有剧烈腹痛症状及全腹腹膜炎体征㊂术前全腹部增强ＣＴ提示小肠不完全性肠梗阻；术中发现回肠僵硬㊁溃疡穿孔，全消化道及腹腔探查均未发现鱼骨及其他异物滞留，腹腔其余部位未发现异常，考虑回肠恶性肿瘤㊂术中患者生命体征不平稳，出现感染性休克，需尽快结束手术，故未行术中快速冰冻病理检查以明确溃疡之良恶性及远㊁近端切缘阴性，但已切除至距病变肠管较远处，尽可能保证切缘阴性㊂对于术中生命体征平稳的类似病例，仍建议术中常规行快速冰冻病理检查以明确诊断及确保切缘阴性㊂术后结合２处病理形态及免疫组化结果证实胃体印戒细胞癌伴回肠转移㊂对于有类似表现的急腹症患者，临床医师应考虑此类情况㊂㊃０４３㊃ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＮｅｗＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｍａｒｃｈ２０２４，Ｖｏｌｕｍｅ１７，Ｎｕｍｂｅｒ３㊀㊀参考文献［１］国家癌症中心，国家肿瘤质控中心胃癌质控专家委员会．中国胃癌规范诊疗质量控制指标（２０２２版）［Ｊ］．中华肿瘤杂志，２０２２，４４（１０）：９９７－１００２．［２］ＳｉｅｇｅｌＲＬ，ＭｉｌｌｅｒＫＤ，ＷａｇｌｅＮＳ，ｅｔａｌ．Ｃａｎｃｅｒｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ，２０２３［Ｊ］．ＣＡＣａｎｃｅｒＪＣｌｉｎ，２０２３，７３（１）：１７－４８．［３］ＢｒａｙＦ，ＦｅｒｌａｙＪ，ＳｏｅｒｊｏｍａｔａｒａｍＩ，ｅｔａｌ．Ｇｌｏｂａｌｃａｎｃｅｒｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ２０１８：ＧＬＯＢＯＣＡＮｅｓｔｉｍａｔｅｓｏｆｉｎｃｉｄｅｎｃｅａｎｄｍｏｒｔａｌｉｔｙｗｏｒｌｄｗｉｄｅｆｏｒ３６ｃａｎｃｅｒｓｉｎ１８５ｃｏｕｎｔｒｉｅｓ［Ｊ］．ＣＡＣａｎｃｅｒＪＣｌｉｎ，２０１８，６８（６）：３９４－４２４．［４］郑㊀琪，丁彩霞，李索妮，等．胃印戒细胞癌伴 冰冻腹 １例病例报道［Ｊ］．消化肿瘤杂志（电子版），２０２２，１４（３）：３６０－３６３．［５］ＴａｎＺ．Ｒｅｃｅｎｔａｄｖａｎｃｅｓｉｎｔｈｅｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｄｖａｎｃｅｄｇａｓｔｒｉｃｃａｎｃｅｒ：ａｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．ＭｅｄＳｃｉＭｏｎｉｔ，２０１９，２５：３５３７－３５４１．［６］ＲｏｄｒíｇｕｅｚＳａｌａｓＮ，Ｇｏｎｚ ｌｅｚＰａｚＣ，ＲｉｖｅｒａＴ，ｅｔａｌ．Ｃｏｌｏｎｉｃａｎａｓｔｏ⁃ｍｏｓｉｓａｎｄｃｏｌｏｎｉｃｐｏｌｙｐｍｕｃｏｓａｌｍｅｔａｓｔａｓｉｓｏｆｓｉｇｎｅｔｒｉｎｇｃｅｌｌｇａｓｔｒｉｃａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．ＣｌｉｎＴｒａｎｓｌＯｎｃｏｌ，２０１０，１２（３）：２３８－２３９．［７］ＯｇｉｗａｒａＨ，ＫｏｎｎｏＨ，ＫｉｔａｙａｍａＹ，ｅｔａｌ．Ｍｅｔａｓｔａｓｅｓｆｒｏｍｇａｓｔｒｉｃａｄｅ⁃ｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａｐｒｅｓｅｎｔｉｎｇａｓｍｕｌｔｉｐｌｅｃｏｌｏｎｉｃｐｏｌｙｐｓ：ｒｅｐｏｒｔｏｆａｃａｓｅ［Ｊ］．ＳｕｒｇＴｏｄａｙ，１９９４，２４（５）：４７３－４７５．［８］厉㊀瑶，厉学民，王连云，等．胃癌卵巢转移２３例临床分析［Ｊ］．浙江医学，２０１８，４０（１１）：１２５０－１２５１．［９］齐增平，李江花，左献军．希罗达治疗老年胃癌双侧肾上腺转移患者１例报告［Ｊ］．中国民康医学，２０１６，２８（１４）：８０．［１０］ＣｈｕａＷＪ，ＷａｎＷＫ，ＹｅｗＴａｎＤＭ．Ａｒａｒｅｃａｓｅｏｆｄｕｏｄｅｎａｌｐａｐｉｌｌａｍｅｔａｓｔａｓｉｓｆｒｏｍｔｈｅｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌｊｕｎｃｔｉｏｎ［Ｊ］．ＡｍＪＧａｓｔｒｏｅｎ⁃ｔｅｒｏｌ，２０２２，１１７（２）：２１３．［１１］ＭｉｓｈｉｍａＭ，ＳａｋｕｒａｉＴ，ＭｉｙａｍｏｔｏＳ．Ｉｎｔｒａｍｕｃｏｓａｌｍｅｔａｓｔａｓｉｓｏｆｇａｓ⁃ｔｒｉｃｃａｎｃｅｒｔｏｔｈｅｄｕｏｄｅｎｕｍ［Ｊ］．ＣｌｉｎＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌＨｅｐａｔｏｌ，２０１９，１７（１３）：Ａ２７．［１２］丁苗苗，高㊀平，高亚杰，等．胃癌术后小肠转移１例［Ｊ］．大连医科大学学报，２０１７，３９（２）：２０５－２０６．［１３］任佳欣，程彩霞．胃癌子宫内膜转移１例报道［Ｊ］．肿瘤学杂志，２０２２，２８（８）：７０３－７０４．［１４］ＦｌéｊｏｕＪＦ．ＷＨＯｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｄｉｇｅｓｔｉｖｅｔｕｍｏｒｓ：ｔｈｅｆｏｕｒｔｈｅｄｉ⁃ｔｉｏｎ［Ｊ］．ＡｎｎＰａｔｈｏｌ，２０１１，３１（５Ｓｕｐｐｌ）：Ｓ２７－Ｓ３１．［１５］ＧｏｌｄｓｔｅｉｎＮＳ，ＬｏｎｇＡ，ＫｕａｎＳＦ，ｅｔａｌ．Ｃｏｌｏｎｓｉｇｎｅｔｒｉｎｇｃｅｌｌａｄｅ⁃ｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ：ｉｍｍｕｎｏｈｉｓｔｏｃｈｅｍｉｃａｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚａｔｉｏｎａｎｄｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｗｉｔｈｇａｓｔｒｉｃａｎｄｔｙｐｉｃａｌｃｏｌｏｎａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａｓ［Ｊ］．ＡｐｐｌＩｍｍｕｎｏ⁃ｈｉｓｔｏｃｈｅｍＭｏｌＭｏｒｐｈｏｌ，２０００，８（３）：１８３－１８８．［收稿日期㊀２０２３－０９－１５］［本文编辑㊀韦㊀颖］本文引用格式陈彩云，包㊀真，欧阳鹏，等．胃癌回肠转移一例［Ｊ］．中国临床新医学，２０２４，１７（３）：３３８－３４０．㊀㊀［关键词］㊀胰腺肿瘤；㊀假乳头状瘤；㊀肝转移；㊀病例报道㊀㊀［中图分类号］㊀Ｒ７３５ ９㊀［文献标识码］㊀Ｂ㊀［文章编号］㊀１６７４－３８０６（２０２４）０３－０３４０－０３㊀㊀ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－３８０６．２０２４．０３．１９１ 病例介绍患者，女，４４岁，因 发现腹部占位１周 于２０２０年４月２０日入住宜昌市中心人民医院㊂体格检查：腹部平软，无压痛㊁反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，Ｍｕｒｐｈｙ征（－），肝区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常㊂血常规㊁生化检查无明显异常，肿瘤标志物阴性㊂胰腺平扫增强ＣＴ检查（见图１）：胰腺尾部见团块状混杂低密度影，大小约６ ３ｃｍˑ５ ８ｃｍ，病灶密度不均，内见点状钙化，周围间隙稍模糊，增强扫描病灶强化程度低于正常胰腺强化程度，肝内见多发类圆形低密度影，边界欠清，增强扫描病灶环形强化，胆囊结节状高密度影，脾脏增大㊂胰腺动㊁静脉造影检查：胰腺病灶由脾动脉分支供血，脾脏静脉受侵，近中远段闭塞，周围多发侧支血管，胃壁静脉曲张，右侧见副肾动脉㊂影像学诊断考虑胰腺癌伴肝转移㊁胆囊结石㊁脾大㊂正电子发射断层扫描／计算机断层扫描（ｐｏｓｉｔｒｏｎｅｍｉｓｓｉｏｎｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ／ｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，ＰＥＴ／ＣＴ）提示胰腺尾部团块病灶，代谢异常增高，考虑肿瘤；肝脏多发低密度结节，代谢增高，考虑肝脏转移㊂患者于２０２０年４月２２日在超声㊃１４３㊃㊀㊀中国临床新医学㊀２０２４年㊀３月㊀第１７卷㊀第３期。
近端胃癌的诊断与治疗进展
近端胃癌的综合治疗
近端胃癌的综合治疗
3.针对人类表皮生长因子受体2（HER2）阳性腺癌的靶向治疗：近 端胃癌的HER2过表达率略高于远端胃癌，针对HER2阳性胃癌患者， 基于HER2靶向治疗进行的药物联合仍是主要策略，随着一系列HER2 新药的开发及联合免疫治疗方案的出现［24］，胃癌治疗格局将出 现新的突破。
（2）术后放化疗：目前美国NCCN指南或欧洲ESMO指南均在特定情况下推荐对局部晚期胃癌在 术前或术后实施放化疗模式［21］，但对于可手术切除胃癌目前不常规推荐术后放化疗，也未 明确术后辅助放化疗比单纯化疗更有优势。自INT0116试验后，多国针对胃癌标准D2根治术后 放化疗进行了多项临床研究［22］，但还需更大样本量及多中心的临床研究进一步探讨术后放 疗适应证和放疗范围。
近端胃癌的综合治疗
▪ 变更之后的EMR/ESD适应证为：直径<2 cm的黏膜内癌（cT1a），分化型 癌，不伴溃疡；ESD绝对适应证扩大为：直径>2 cm的黏膜内癌（cT1a）， 分化型癌，不伴溃疡和直径<3 cm肉眼可见的黏膜内癌（cT1a），分化 型癌，伴溃疡，但适应证的扩大不可避免会出现切缘阳性或术后病理提 示存在淋巴结转移风险高的病例。
近端胃癌的 诊断与治疗 进展
近端胃癌的定义及分期分型
▪ 关于近端胃癌的定义一直难以统一，传统意义上的近端胃癌通常 指贲门癌。然而，基于目前的研究进展，近端胃癌的主流定义为： 发生于胃上1/3部分，包括食管胃交界线上1 cm至下5 cm、胃底及 胃小弯上1/3区域的胃癌。
ESMO临床实践指南
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，通系电1，力过根保管据护线0生高不产中仅工资22艺料22高试可中卷以资配解料置决试技吊卷术顶要是层求指配，机置对组不电在规气进范设行高备继中进电资行保料空护试载高卷与中问带资题负料22荷试，下卷而高总且中体可资配保料置障试时23卷，23调需各控要类试在管验最路；大习对限题设度到备内位进来。行确在调保管整机路使组敷其高设在中过正资程常料1工试中况卷，下安要与全加过，强度并看2工且55作尽22下可2都能护1可地关以缩于正小管常故路工障高作高中；中资对资料于料试继试卷电卷连保破接护坏管进范口行围处整，理核或高对者中定对资值某料，些试审异卷核常弯与高扁校中度对资固图料定纸试盒，卷位编工置写况.复进保杂行护设自层备动防与处腐装理跨置，接高尤地中其线资要弯料避曲试免半卷错径调误标试高方中等案资，，料要编5试求写、卷技重电保术要气护交设设装底备备4置。高调、动管中试电作线资高气，敷料中课并3设试资件且、技卷料中拒管术试试调绝路中验卷试动敷包方技作设含案术，技线以来术槽及避、系免管统不架启必等动要多方高项案中方；资式对料，整试为套卷解启突决动然高过停中程机语中。文高因电中此气资，课料电件试力中卷高管电中壁气资薄设料、备试接进卷口行保不调护严试装等工置问作调题并试，且技合进术理行，利过要用关求管运电线行力敷高保设中护技资装术料置。试做线卷到缆技准敷术确设指灵原导活则。。：对对在于于分调差线试动盒过保处程护，中装当高置不中高同资中电料资压试料回卷试路技卷交术调叉问试时题技，，术应作是采为指用调发金试电属人机隔员一板，变进需压行要器隔在组开事在处前发理掌生；握内同图部一纸故线资障槽料时内、，设需强备要电制进回造行路厂外须家部同出电时具源切高高断中中习资资题料料电试试源卷卷，试切线验除缆报从敷告而设与采完相用毕关高，技中要术资进资料行料试检，卷查并主和且要检了保测解护处现装理场置。设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
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2019ESMO转移性胃癌临床实践指南解读【摘要】2018年，欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）和日本、中国、韩国等亚洲各国胃癌治疗领域的专家以科学证据为基础，在胃癌诊疗方面达成共识，修订了2016年发布的《ESMO胃癌诊断、治疗和随访的临床实践指南》，以更适应对亚洲胃癌的管理和治疗。
2019年ESMO转移性胃癌指南最大的更新是免疫治疗部分：①在生物标志物方面，可考虑进行微卫星不稳定和错配修复基因、程序性死亡蛋白配体1、肿瘤突变负荷以及EB病毒的检测；②在药物治疗方面，更新了免疫检查点抑制剂纳武利尤单抗、帕博丽珠单抗在晚期胃癌治疗中的应用。
该指南的更新体现了胃癌进入免疫治疗时代。
【关键词】转移性胃癌；亚洲；共识；ESMO指南胃癌在全球癌症相关死亡原因中位于第3位，在亚洲、拉丁美洲及某些西欧国家的发病率和死亡率尤其高[1,2]。
胃癌是亚洲尤其是东亚高发病种。
根据解剖部位不同，胃癌分为贲门癌和非贲门癌，胃癌的发生发展受多种因素影响，幽门螺杆菌慢性感染与90%远端胃癌的发病相关；新鲜蔬菜水果摄入不足、不良饮食结构和烹饪方式也是致病因素[3-5]。
20世纪中期以来，北美、欧洲以及亚洲某些国家胃癌尤其是非贲门型胃癌的发病率和死亡率不断下降，可能与环境改善、幽门螺杆菌感染率下降、饮食习惯调整、戒烟等有关[6]。
而贲门型胃癌和胃食管交界性癌的发病率不断上升，与胃食管反流性疾病、肥胖等因素相关[7]。
尽管每个国家胃癌的发病机理、临床特征不尽相同，建立胃癌病人临床诊断、治疗和随访管理共识仍有价值。
2018年，欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）和亚洲各国肿瘤学会的专家召开指南专题会议，对2016 ESMO胃癌指南进行了更新和修订，使指南更适用于亚洲转移性胃癌患者。
表1为ESMO指南的推荐分级和证据类别。
1 2019 ESMO亚洲转移性胃癌指南推荐总结1.1 推荐1 ：生物标志物（1）所有确诊的转移性胃或胃食管交界处腺癌者都要通过免疫组化和荧光原位杂交评估人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factorreceptor type 2，HER2）表达状态以决定是否使用含曲妥珠单抗的方案（投票等级A ＝100%，证据等级Ⅰ，推荐等级A）。
HER2阳性晚期胃癌患者可以从曲妥珠单抗治疗中获益。
ToGA试验检测了3665例进展期胃癌和胃食管交界性腺癌患者，HER2阳性率为22.1%，HER2过表达的晚期胃癌患者曲妥珠单抗联合化疗较单纯化疗有明显的生存获益（总生存期16.0个月∶11.8个月，HR ＝0.65，95%CI ：0.51 ～0.80），因此对于HER2免疫组化（2 ＋）且FISH扩增阳性或者免疫组化（3 ＋）者推荐采取曲妥珠单抗联合化疗[8]。
日本Ⅱ期非随机对照试验HERBIS-1研究再次证实了曲妥珠单抗联合替吉奥（S-1）及顺铂方案在HER2阳性胃癌患者中的疗效和安全性[9]。
（2）建议在怀疑有UDP葡萄糖醛酸基转移酶1家族多肽A1（glucuronosyltransferase 1 family polypeptideA1，UGT1A1）缺陷的患者或计划每次伊立替康给药剂量大于180 mg/m2的患者中进行UGT1A1基因分型检测（投票等级A ＝100%，证据等级Ⅲ，推荐等级C）（注：根据每个国家UGT1A1基因多态性的发生率，可以在伊立替康给药剂量低于180 mg/m2时就进行UGT1A1基因分型检测）。
伊立替康的毒性主要由其活性代谢产物SN-38引起，UGT1A1是SN-38代谢过程的关键酶，可将SN-38催化转变为无活性的SN-38G，而后通过尿液和胆汁排出[10]。
UGT1A1基因多态性可预测伊立替康的不良反应，UGT1A1*28和UGT1A1*6是发生伊立替康延迟性腹泻和中性粒细胞减少的高危因素。
亚裔人群UGT1A1*28发生率低于高加索人，而UGT1A1*6变异率高于高加索人[10]。
日本某些研究显示，UGT1A1*6或UGT1A1*28纯合子会导致严重的中性粒细胞减少，但是对腹泻发生率影响不大[11,12]。
一项荟萃分析也提示UGT1A1*6/*6与亚裔人群严重粒细胞减少相关[13]。
强烈推荐基因背景为UGT1A1*6或UGT1A1*28纯合子或杂合体的患者减少伊立替康用量。
对于纯合子患者，伊立替康最大耐受剂量为150 mg/m2[12,13]。
此外，专家也推荐对于使用免疫检查点抑制剂的患者检测微卫星不稳定和错配修复基因来预测疗效[14]。
尽管程序性死亡蛋白配体1（programmeddeath-ligand 1，PD-L1）、肿瘤突变负荷（tumor mutationburden，TMB）和EB病毒（Epstein Barr virus，EBV）为未来免疫检查点抑制剂的潜在生物标志物[15-18]，但目前不常规推荐对转移性胃癌病人进行PD-L1、TMB及EBV的检测。
1.2 推荐2 ：遗传性肿瘤若怀疑家族性癌症综合征，如遗传性弥漫性胃癌（hereditary diffuse gastriccancer，HDGC），理论上，国际临床指南建议转诊至遗传学专家进行评估（投票等级A ＝100%，证据等级Ⅴ，推荐等级B）。
HDGC占全世界胃癌发生率的1% ～3%[19]，但是亚洲的数据还不清楚。
在日本，HDGC家族常有CDH1基因突变或者CDH1基因的大缺失[20,21]。
1.3 推荐3 ：诊断和病理学应由经验丰富的病理医生参照世界卫生组织标准对胃镜或手术活检组织进行病理诊断（投票等级A ＝100%，证据等级Ⅳ，推荐等级C）。
1.4 推荐4 ：一线治疗（1）推荐铂/氟尿嘧啶联合疗法用于晚期胃癌患者（投票等级A ＝100%，证据等级Ⅰ，推荐等级A）。
临床试验结果显示，一线使用多西紫杉醇或紫杉醇联合氟尿嘧啶的双药联合方案与铂类/氟尿嘧啶双药方案疗效类似[22,23]。
铂/氟尿嘧啶/紫杉烷的三药联合方案可作为晚期胃癌患者的一种选择（投票等级A ＝83%、B ＝17%，证据等级Ⅰ，推荐等级A），但是三药联合方案往往会引起明显毒性反应，需要慎重选择。
（2）对于局部晚期和（或）转移性（Ⅳ期）疾病不可手术的患者，应考虑进行全身治疗（化疗），与最佳支持治疗相比，化疗能改善患者的生存时间和生活质量[24]（投票等级A ＝100%，证据等级Ⅰ，推荐等级A）。
但是，制定化疗方案时必须始终将患者合并症、器官功能及体力状况考虑在内（证据等级Ⅱ，推荐等级B）。
铂/氟尿嘧啶双药联合方案在提高患者客观反应率和生存期方面优于氟尿嘧啶单药，但对于无法耐受联合化疗的患者仍考虑氟尿嘧啶单药[25]。
（3）卡培他滨或S-1可作为双药联合方案中输注氟尿嘧啶的替代方案[26,27]（投票等级A ＝100%，证据等级Ⅰ，推荐等级A）。
1.5 推荐5 ：老年患者的治疗单药氟尿嘧啶治疗推荐用于虚弱的老年患者（投票等级A ＝100%，证据等级Ⅲ，推荐等级B）。
推荐氟尿嘧啶/铂联合方案用于老年患者（投票等级A ＝100%，证据等级Ⅲ，推荐等级B）。
FLOT方案可能会延长无进展生存期，但也会增加毒性，老年患者不推荐使用。
1.6 推荐6 ：二线及以上治疗（1）对于体力状况评分（performance status，PS）0 ～1分的患者，推荐使用紫杉烷（多西他赛、紫杉醇）或伊立替康，或雷莫芦单抗单药，或雷莫芦单抗与紫杉醇联合进行二线化疗（投票等级A ＝100%，证据等级Ⅰ，推荐等级A）。
RAINBOW试验显示，对于美国东部肿瘤协作组（EasternCooperative Onco logy Group，ECOG）评分为0或1分的患者，雷莫芦单抗与紫杉醇双药联合更有优势[28,29]。
此外，白蛋白紫杉醇联合雷莫芦单抗在Ⅱ期试验中也有一定的前景[30]。
（2）对于在进展前停止化疗且在3个月内无进展的患者，若不良反应可耐受，可考虑重新使用相同的药物组合（投票等级A ＝100%，证据等级Ⅳ，推荐等级C）。
（3）纳武利尤单抗、帕博丽珠单抗或TAS-102（Trifluridine/Tipiracil）可作为晚期胃癌三线及以上的治疗选择。
伊立替康或紫杉烷（若早期方案中未使用）也可作为三线或以上治疗的选择（投票等级A ＝100%，证据等级Ⅴ，推荐等级C）。
在中国也可考虑三线及以上使用阿帕替尼（投票等级A ＝100%，证据等级Ⅰ，推荐等级A）。
美国、日本、韩国均已批准纳武利尤单抗、帕博丽珠单抗单药用于胃癌的三线治疗，主要证据来源于ATTRACTION-2和KEYNOTE-059这两个前瞻性研究结果[31,32]。
在日本、韩国及中国台湾进行的ATTRACTION-2试验显示，纳武利尤单抗能提高三线不可切除晚期或复发胃/胃-食管结合部腺癌的总生存，降低患者死亡风险[31]。
基于此，2017年9月日本批准纳武利尤单抗用于复发或转移性胃/胃-食管结合部腺癌的三线治疗。
KEYNOTE-059（NCT02335411）研究显示，帕博丽珠单抗能给之前接受过至少二线化疗、PD-L1阳性（CPS ≥1%）的晚期胃癌患者带来生存获益[32]。
2017年9月，美国批准帕博丽珠单抗用于PD-L1阳性的晚期胃癌三线治疗。
KEYNOTE-061（NCT02370498）研究显示用于PD-L1阳性[联合阳性评分（combinedpositive score，CPS）≥1%，CPS定义为样本中PD-L1阳性的肿瘤细胞、淋巴细胞和巨噬细胞总数相对于肿瘤细胞总数的比例]晚期胃癌或胃食管交界癌二线治疗时，与紫杉醇化疗相比，帕博丽珠单抗没有显著改善PD-L1阳性胃癌患者的总生存期和无进展生存期，但具有更好的安全性。
亚组分析显示ECOG评分为0、CPS ＞10或微卫星不稳定的患者，帕博丽珠单抗的疗效优于紫杉醇。
因此免疫检查点抑制剂治疗胃癌的优势人群尚有争议，需要更多的临床研究来明确。
（4）对于有症状的局部晚期或复发的胃癌患者，大分割放疗是一种有效且耐受性良好的治疗方式，可减轻患者出血、梗阻症状或疼痛[33,34]（投票等级A ＝100%，证据等级Ⅲ，推荐等级B）。
1.7 推荐7 ：个体化治疗和靶向治疗对于HER2阳性的晚期胃癌患者，推荐曲妥珠单抗与基于铂和氟尿嘧啶的化疗联用（投票等级A ＝100%，证据等级Ⅰ，推荐等级A）。
对于晚期胃癌病人可检测HER2、肝细胞生长因子受体（mesenchymal-epithelialtransition factor，MET）、表皮生长因子受体（epidermalgrowth factor receptor，EGFR）等酪氨酸激酶受体的拷贝数以及微卫星高度不稳定（microsatellite instability-high，MSI-H）/错配修复功能缺陷（deficientmismatch repair，dMMR）[14,35]，这些指标可作为个体化使用相应靶向药物的依据。