B10油管落井事故汇报(04.20)

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事原因分析
经过事故调查组的充分调查、取证，利用《 经过事故调查组的充分调查、取证，利用《事故根源综合 分析表》对事故原因进行分析，找出了事故的关键起因， 分析表》对事故原因进行分析，找出了事故的关键起因，并 已识别出事故的直接原因和系统原因： 已识别出事故的直接原因和系统原因：
关键原因：副钻经验不足，技术水平不够，思想麻痹， 关键原因：副钻经验不足，技术水平不够，思想麻痹，操
具体行为
副钻操作刹把下放油管管串时速度过快。 副钻操作刹把下放油管管串时速度过快。
副钻对下放速度和刹车减速时机判断欠妥 副钻麻痹大意， 副钻麻痹大意，对接单根时的游车下放速度过快可 能造成的风险因素缺少安全预见意识。 能造成的风险因素缺少安全预见意识。 为防止吊卡自动打开， 为防止吊卡自动打开，油管队人员用胶皮带对油管 吊卡开口把手进行捆绑， 吊卡开口把手进行捆绑，但由于胶皮带的自身弹性 受力后没能起到很好的防开作用。 ，受力后没能起到很好的防开作用。
缺乏技术指导 （6-4） ） 工作 因素 沟通 在同伴间水平沟通 不完善（ 不完善（15-1） ）
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责 任 划 分
由于本次事故的发生主要原因是操作失误所致，因 此副钻龙增财在此次事故中承担主要责任。 司钻黄克礼监督把关不力，未有效执行“刹把操作期间 禁止领班、司钻同时离开钻台的规定”，负有次要责任 。 高级队长张庆辉未进行有效的监管，负有管理责任。 平台经理张绍营对海上作业缺乏必要提示，负有领导责 任。
作刹把下放油管管串时速度过快，刹车不及时。 作刹把下放油管管串时速度过快，刹车不及时。
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事故原因分析
a、可能的直接原因： 可能的直接原因：
类别 项目
遵守工作程 序 行为 因素 疏忽/ 疏忽/缺乏 安全意识 疏忽/ 疏忽/缺乏 安全意识 条件 因素
分项
工作速度不适 宜（1 - 7 ） 决定欠妥或缺 乏判断 （4 - 1 ） 注意力分散 （4 - 2 ） 护罩或保护系 统有缺陷 （5-2） ）
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纠正、 纠正、预防措施的实施
6、在一周内，队长负责对平台在用、备用的工具进行专项检查， 在一周内，队长负责对平台在用、备用的工具进行专项检查， 保证使用工具的完好性。 保证使用工具的完好性。 7、在4月18日前，由安全监督负责做好三包商对自己使用和提供 18日前， 日前 的工具、吊索、吊具、高压设备等的自检自查，确保其在平台使 的工具、吊索、吊具、高压设备等的自检自查， 用工具、设备安全可靠，同时平台安全监督将检查结果存档。 用工具、设备安全可靠，同时平台安全监督将检查结果存档。 8、在4月18日前，由钻井队长、设备监督对平台JSA库进行分析， 18日前，由钻井队长、设备监督对平台JSA库进行分析， 日前 JSA库进行分析 重新完善。 重新完善。 9、再次明确规定“在操作刹把期间，队长和司钻不能同时离开 再次明确规定“在操作刹把期间， 钻台” 操作刹把人员在游车下放过程，特别是在接近钻台2.5m 钻台”；操作刹把人员在游车下放过程，特别是在接近钻台2.5m 时，游车下放速度一定要逐渐减慢。 游车下放速度一定要逐渐减慢。
保护系统
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事故原因分析
b、可能的系统原因
类别 个人 因素 技术 水平 项目 分项 对所需技术没有充 分评估（ ） 分评估（6-1） 不经常操作的技术 （6-3） ） 具体行为 副钻认为其已具备进行下酸化管柱作业操作刹把的 经验，但实际上有欠缺。 经验，但实际上有欠缺。 副钻虽然接受过操作刹把的专门训练和培训， 副钻虽然接受过操作刹把的专门训练和培训，但由 于实践相对较少， 于实践相对较少，特别是在进行下油管管柱作业时 操作刹把的实践更少， 操作刹把的实践更少，2006年10月才刚开始在副钻 年 月才刚开始在副钻 岗位工作。 岗位工作。 副钻在进行下酸化管柱作业时缺乏有经验的同事指 导。 在游车下放速度过快时， 在游车下放速度过快时， 井口作业人员缺乏对副钻 的及时提醒。 的及时提醒。
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纠正、 纠正、预防措施的实施
10、在钻台作业期间，员工之间加强沟通， 10、在钻台作业期间，员工之间加强沟通，外钳工要通过观察绞 车滚筒大绳排放速度， 车滚筒大绳排放速度，及时对操作刹把人员下放游车速度进行提 醒，关键时候喊一声。 关键时候喊一声。 11、各部门长对实习、新定岗、新转岗人员继续做好“三基” 11、各部门长对实习、新定岗、新转岗人员继续做好“三基”培 训，有针对性的进行操作技能训练。 有针对性的进行操作技能训练。 12、平台相关岗位严格执行操作规程，加强对关键点、 12、平台相关岗位严格执行操作规程，加强对关键点、关键位置 的把关。合理控制作业节奏，建立、保持良好、有效的沟通机制。 的把关。合理控制作业节奏，建立、保持良好、有效的沟通机制。
“04.12 油管落井事故汇报 04.12”油管落井事故汇报 04.12
渤海十号 2007.04.20
前
言
油管落井事故发生后， “4.12”油管落井事故发生后，平台及时对事故相关责任人、 4.12 油管落井事故发生后 平台及时对事故相关责任人、 潜在隐患做了相应的处理，积极协助作业者制定相关对策， 潜在隐患做了相应的处理，积极协助作业者制定相关对策，力争 将损失降低到最小（4月13日将落井酸化管串全部打捞出井）， 将损失降低到最小（ 13日将落井酸化管串全部打捞出井）， 日将落井酸化管串全部打捞出井 制定和实施了一系列对事故的纠正和预防措施。 制定和实施了一系列对事故的纠正和预防措施。
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纠正、 纠正、预防措施的实施
4、安全监督负责组织在班组安全会上开展“认为本岗位所存在的低、老、 安全监督负责组织在班组安全会上开展“认为本岗位所存在的低 坏作风”讨论，使员工能真正认识和查找在本岗或自身在工作中存在的 作风”讨论， 不足，从我做起，杜绝“三违” 在平台建立健康、积极、 不足，从我做起，杜绝“三违”，在平台建立健康、积极、向上的安全 文化氛围。 文化氛围。 5、在平台生活区、生产区等处张贴相关安全警示警语，如“4.12”，安 在平台生活区、生产区等处张贴相关安全警示警语， 4.12 ， 全天数归“ 的日子 的日子； 4.12”事故中 我们吸取了什么？ 4.12”我 事故中， 全天数归“0”的日子；从“4.12 事故中，我们吸取了什么？“4.12 我 们心头永远的痛！！等等，使员工能时刻牢记事故教训， 们心头永远的痛！！等等，使员工能时刻牢记事故教训，绷紧安全生产 ！！等等 这根弦。 这根弦。
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事故经过
吊卡被撞部位
吊卡被撞后活门打开
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事故经过
9:10，作业总监、 9:10，作业总监、高级队 长先后赶到钻台，查看情况， 长先后赶到钻台，查看情况， 制定打捞方案，9:15开始下钻 制定打捞方案，9:15开始下钻 下入打捞工具。 下入打捞工具。
卡瓦被撞部 分
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采取的措施
1、 召开现场安全会，稳定现场员工情绪。
2、 制定打捞方案，对下一步打捞作业存在的风 险与作业总监进行分析讨论。 3 、通过调查、询问当事人、拍照取证等方法进 行调查。 4、更换备用的油管吊卡及卡瓦。
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处理建议 采取的措施
5、 按照QHSE“事故/事件管理办法”向有关部门进
行 报告”。
电话汇报和填写“事故/事件初步
6 、完善下油管作业的JSA。 7 、对其它班组人员进行提示，防止类似事件再次 发生。
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纠正、 纠正、预防措施的实施
1、平台经理结合事故及时给平台下发了《告全体员工的一封信》， 平台经理结合事故及时给平台下发了《 稳定员工情绪，对事故的后续工作进行安排部署。 稳定员工情绪，对事故的后续工作进行安排部署。 2、平台班组召开专题安全会，对“4.12油管落井”事故进行学习讨 平台班组召开专题安全会， 4.12油管落井” 油管落井 论、挖掘事故原因，制定班组预防措施，举一反三，杜绝类似事故 挖掘事故原因，制定班组预防措施，举一反三， 再次发生。 再次发生。 3、事故班组按照《2007年平台安全责任书细则》讨论制定出对事故 事故班组按照《2007年平台安全责任书细则》 年平台安全责任书细则 责任人的处罚决定，报安委会讨论。 责任人的处罚决定，报安委会讨论。使事故班组成员通过讨论做到 自查、自省。 自查、自省。
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报 告 内 容
• • • • • • • 事故经过 采取的措施 事故调查与取证 事故原因分析 责任划分 处理建议 纠正预防措施的实施
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事故经过
2007年 2007年4月12日，渤海十号钻井平台正在BZ34-2EW 12日 渤海十号钻井平台正在BZ34BZ34 油管酸化管串作业。 9:00， -P9井进行下3- 1/2 油管酸化管串作业。上午9:00，下至第 P9井进行下3 1/2”油管酸化管串作业 上午9:00 井进行下 3-1/2”油管管串 从甲板坡道送上钻台接的第22 油管管串（ 22根单 154# 3-1/2 油管管串（从甲板坡道送上钻台接的第22根单 根），副钻龙增财操作刹把下放油管管串入井，井口处两人 ），副钻龙增财操作刹把下放油管管串入井， 副钻龙增财操作刹把下放油管管串入井 准备座卡瓦，当井口卡瓦尚未完全放入转盘补芯内时， 准备座卡瓦，当井口卡瓦尚未完全放入转盘补芯内时，带有 负荷的油管吊卡碰压到在转盘面上的油管卡瓦的上端面， 负荷的油管吊卡碰压到在转盘面上的油管卡瓦的上端面，吊 卡活门打开，油管酸化管串掉入井内。 卡活门打开，油管酸化管串掉入井内。
胶皮条捆绑 改用棕绳 捆绑
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事故调查与取证
事故发生后，事故调查组开展了如下工作： 事故发生后，事故调查组开展了如下工作：
仔细询问当时在场人员，深入了解事故发生的细节。 仔细询问当时在场人员，深入了解事故发生的细节。 分析事故发生过程，查看事故设备，对事故工具进行拍照、取证。 分析事故发生过程，查看事故设备，对事故工具进行拍照、取证。 收集与事故有关的文件资料、记录等。 收集与事故有关的文件资料、记录等。 收集有关人员资料、证书等。 收集有关人员资料、证书等。 32岁 高岗合同制员工；高中文化； 副钻龙增才个人概况 ：32岁；高岗合同制员工；高中文化； 1997年 月参加工作； 2006年10月开始在副钻岗位工作 月开始在副钻岗位工作： 1997年5月参加工作； 2006年10月开始在副钻岗位工作：各种证书齐 全有效。 全有效。 按照《事故根源综合分析表》对事故原因进行分析。 按照《事故根源综合分析表》对事故原因进行分析。