(5)刘敏—《短肠综合征》

疗
病人经药物食物、营养康复以及TPN治疗后，仍存在严重的短 肠综合征或小肠适应性变化长时间无改善时，可考虑外科治疗
如小肠肠段倒置术（间置反蠕动的肠段），间置结肠术， 人工括约肌或瓣膜再造术 但小肠移植具有： 排斥率高；感染多 而且重；肠功能差 而且恢复缓慢。 适应于需永久依赖 全肠外营养的患者 长期全肠外营养的 患者多存在肝脏的 损伤，“小肠-肝 联合移植术”。 减慢肠 运输
②预防感染 ③控制腹泻：禁食及胃肠外营养可抑制胃肠道蠕动和分泌，延缓胃肠道的排 空，从而减轻腹泻的程度。腹泻严重难以控制者，可应用生长抑素和合成类 似物如奥曲肽
Therapy（肠外营养）
能量 液体 碳水化合物 g/kg/日 3～4 <总热量的 60% 蛋白质 电解质 （g/kg/日） 1～1.5 钠 钾 镁 钙 磷 7g 3～4g 300～350 mg 800 mg 500 mg 其他
营养治疗—急性期
• ①维持机体的水、电解质和酸碱平衡及营养：应仔细记录 24h出入水量、连
续的电解质检查、体重下降情况，为补充水电解质和营养物质提供依据 术后24～48h 术后2～3天 补充液体，应以生理盐水、葡萄糖溶液为主，也可有一 定量氨基酸及水溶性维生素 全胃肠外营养(TPN)，成分应有糖、蛋白质、脂肪、电解 质、脂溶性及水溶性维生素、微量元素等。
机制
脂溶性维 生素、钙、 其他微量 元素缺乏
空-回肠短路 并发症
肾结石 胆结石
Pathogenesis
营养障碍
胃液高分泌 及消化性溃疡
机制
脂溶性维 生素、钙、 其他微量 元素缺乏
空-回肠短路 并发症
肾结石 胆结石
Pathogenesis
营养障碍
胃液高分泌 及消化性溃疡
机制
脂溶性维 生素、钙、 其他微量 元素缺乏
空-回肠短路 并发症
肾结石 胆结石
Pathogenesis
营养障碍
胃液高分泌 及消化性溃疡
机制
脂溶性维 生素、钙、 其他微量 元素缺乏
空-回肠短路 并发症
肾结石 胆结石
营养治疗
摆脱对肠外营养的依赖是短肠综合征的主要治疗目标 随其临床分期的不同采用不同的治疗策略：
急性期以肠外营养 —维持水电解质平衡为主 适应期为肠外营养 + 逐步增加肠内营养 维持期使病人逐步过渡到肠内营养为主
小肠有消化吸收、分泌（每天1～3升小肠液）和运动功能
小肠的消化和吸收功能
小肠还吸收分泌入消化道的各种消化液。人体每日分泌到消化道的各种消化液（6～7 升），经口摄入1升多，每日小肠重吸收消化液量8升左右
2.切除肠管的部位（近端小肠）
切除近端小肠（十二指肠及空肠)
影响蛋白质、碳水化合物、脂肪及大多数水溶性维生素、微量元素吸 收 近端小肠也是胆囊收缩素促胰液素合成和释放的场所，切除会加重吸 收障碍
小肠移植 小肠移植
如小肠缩窄延 长术，构建肠 增加肠表 圈襻以及纵行 面面积 切开小肠襻以 延长肠段。
手术治疗
病人经药物食物、营养康复以及TPN治疗后，仍存在严重的短 肠综合征或小肠适应性变化长时间无改善时，可考虑外科治疗
如小肠肠段倒置术（间置反蠕动的肠段），间置结肠术， 人工括约肌或瓣膜再造术 但小肠移植具有： 排斥率高；感染多 而且重；肠功能差 而且恢复缓慢。 适应于需永久依赖 全肠外营养的患者 长期全肠外营养的 患者多存在肝脏的 损伤，“小肠-肝 联合移植术”。 减慢肠 运输
急性期 术后 1～3个 月 适应期 常延续 数月至1 年
稳定期 术后 1年左右 时间
残留的肠管已能最大限度地代偿，病情逐渐稳定。 但仍可能有脂溶性维生素钙和其他微量元素缺乏的表现； 部分病人不可能达到完全经口营养的阶段，需借助于家庭胃肠外营 养
Pathogenesis
营养障碍
胃液高分泌 及消化性溃疡
十二指肠 空肠 回肠 长约25-30cm 呈马蹄铁形包绕胰头,有胆总管和胰 腺管的共同开口
约占空回肠全长的 腹膜腔的左上部 2/5 占远侧3/5 腹膜腔的右下部
空肠和回肠之间并无明显界限
残留肠段的长度以及功能状态远较切除肠段的量更为重要
有肠道黏膜病变的病人如Crohn病，需要残留更多的肠管
• 肠内营养向正常饮食的过渡
经口进食，每周体重下降<0.5kg，表示患者的残余肠道已经代偿 经口进食，无法维持体重和营养状况，每周补充2～4次PN
治疗—肠内营养治疗
饮食治疗:在病人食欲逐渐恢复过程中，应早日恢复经口进食
试食期
适应期
手术后2周左右，进 入适应阶段（8～10周） 按以下顺序添加饮食： 淀粉类（如米粥） 易消化蛋白质（脱脂 酸奶） 少量含脂肪食物
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短肠综合征 的营养治疗
中南大学湘雅三医院营养科 刘 敏 副主任医师
Content
定义 病理生理 临床表现 营养治疗 其他治疗
Short Bowel Syndrome
短肠综合征（short bowel syndrome，SBS）， 指广泛小肠切除(包括部分结肠切除)后，残留的功 能性肠管不能维持病人营养需要的吸收不良综合征
个体化
40 ml/kg
水溶维生素 脂溶维生素 微量元素 （铁、锌等）
• 碳水化合物的供应时还应加用胰岛素
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营养治疗—适应期
保证足够营养摄入的前提下，逐步用肠内代替肠外营养
• 肠内营养支持的时机
EN的最佳时机尚无标准。建议血流动力学不稳定，内环境未相对 平衡之前，不实施营养治疗。 急性期（1月以内）不宜使用，腹泻量<2.5L以下，EN治疗[1] 术后初期胃肠功能未恢复前，可以口服或经肠给予1～2ml的营养 液以刺激肠道代偿[2]
• 肠内营养制剂的选择
先使用短肽型制剂，但是要素型肠内营养剂有较高的渗透压，注 意患者的耐受性，逐渐增加整蛋白型EN和膳食纤维
• 止泻剂
止泻剂是防止腹泻的主要措施[1]，洛哌丁胺
1.李宁等.短肠综合征的治疗进展及肠内营养支持.临床肠内营养支持治疗，2011,08 2.薛长勇.短肠综合症病人的营养问题和解决方案。
How to define for SBS
保留小肠100 cm， 具有回盲部
残留小肠长150 cm，但无回盲部
目前认为, 小肠长度的最低极限 约为1cm/kg, 即60公斤体重者至少 要有的60cm小肠。
ADULT
短肠综合征的原因
成人
肠系膜血管栓塞或血栓形成 急性肠扭转，腹部损伤、外伤性 血管破裂致小肠缺血坏死 手术 切除 小肠反复发作性疾病：如克罗恩 病、放射性肠损伤或反复发作的 肠梗阻、肠外瘘等 小肠闭锁 中肠旋转不良导致的小肠异 位固定或异常扭转 先天性短肠
稳定期 手术后3月 采用适宜热量、 少渣半流或半流 逐渐增加蛋白质、 碳水化合物、脂肪 的摄入，坚持少量 多餐原则
•
淀粉和糖量不宜过高。否则渗透压增加腹泻，淀粉还可以发酵吸收致乳酸酸中毒;用中链脂肪酸 (MCT)代替通常的脂肪;加用胰脂酶以助消化吸收;此类病人乳糖不易消化吸收，故乳制品应逐渐 增加，注意补充维生素，尤其是脂溶维生素和维生素B12;病人一般易缺钙，应额外补充，其它如 镁和铁等也应注意补充，可服用含有多种维生素和矿物质药物制剂。
Therapy
在营养治疗的基础上
能促进肠黏 膜细胞的增 长 是肠黏膜细 胞的主要能 量物质 经肠道细菌 分解提供能 量, 是肠道细菌 的微环境
生长激素
谷氨酰胺
膳食纤维
肠康复治疗
营养治疗—维持期
此期残存小肠功能已得到最大代偿，通常能耐受口服饮食 不需限制脂肪、不需要将液体与固体分开 但仍有30%的患者该期出现吸收不良现象，需定期测定血浆 维生素、矿物质、微量元素浓度并予补充调节治疗。 如经过非手术治疗仍不能奏效的短肠综合征，则需考虑手 术治疗
治疗—肠内营养治疗
• 肠内营养剂的使用方法
EN治疗建议由低浓度、低剂量逐渐向高浓度、高剂量过渡，同时 注意输注速度。 经鼻胃管或造口管，持续滴注EN更有利于吸收
• 肠外营养向肠内营养的过渡
EN能达到总能量的10%以上时，可逐渐减少PN量 若单用EN能维持病人体重及其他营养指标，应该停用PN，同时鼓 励患者经口进食，逐渐减少EN用量
其他：
患者年龄和机体一般状况，肝、胆囊、胰腺的功能状况 剩余小肠的血管有无硬化、原发病的性质均可影响代偿的完善程度
临床表现
时期 时间 症状
因大量腹泻导致液体和电解质丢失，平衡紊乱。 2～3周达高峰，每天从大便中丢失液体2.5～5升，乏力、少尿及脱 水、电解质缺乏等表现 为初步经口摄取，并逐步增加摄入量阶段 腹泻明显减轻，水及电解质失衡有所缓解 最突出的临床表现为营养不良消瘦， 严重者出现低蛋白血症和水肿，可因维生素和矿物质缺乏而出现夜 盲症、凝血障碍、贫血及骨软化等
儿童
出生 前
空回肠短路手术、肠道肿瘤、医 源因素等
出生 后
新生儿期坏死性小肠炎。 先天性巨结肠病 炎性肠病
短肠综合征的影响因素
• • • • • • 切除肠道长度 切除肠道部位 回盲瓣 残留肠管和其他消化器官的状态 年龄 代偿程度
1.切除肠管长度
切除小肠的范围越广，影响越大。但小肠长度有明显的个 体差异(365～700cm)，一般为5-6米
3.保留回盲瓣的情况
切除回盲瓣将致小肠内容物的停留时间缩短 并引起小肠内细菌增多,维生素B12被部分代谢，进一步减少了其吸收 影响胆盐的分解，从而减少了脂肪及脂溶性维生素的吸收并进入结肠 的胆盐增加
4.残留肠管和其他消化器官的状态
残留肠管的功能
近端及中段小肠切除后剩余回肠周径变大，肠壁变厚，绒毛变高；吸收功能 增加 小肠切除术后结肠也可增加对葡萄糖和钙的吸收。 如病人由于Crohn病淋巴瘤放射性肠炎而行小肠切除术，代偿功能将不足