教学药历模版(刘艳红)介绍

复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)250ml 注射用水溶性维生素 脂溶性维生素注射液(Ⅱ) 碳酸钙/维生素 D3 片 阿法骨化醇软胶囊 5%葡萄糖注射液 注射用奥美拉唑 复方消化酶胶囊 1支 10ml 600mg 0.25ug 100ml 40mg iv drip qd 2010-4-28 2010-4-28 2010-4-28 2010-4-28 2010-4-30 tid po qd po 2010-4-28 2010-4-28 iv drip qd 2010-4-28 2010-5-1
强龙冲击和血浆置换，维持缓解期主要是长期应用免疫抑制药物伴或不伴小剂量糖皮质激素治疗。 糖皮质激素通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜 通透性等综合作用发挥利尿、消除蛋白的疗效。 本例病人病情较重，因此在诱导缓解期给予大剂量激素冲击治疗，甲泼尼龙 500mg iv drip qd， 连续应用 3 天后，而后改为口服糖皮质激素维持治疗。甲泼尼龙结构中 C6 α 甲基化，增强其亲脂性， 迅速穿透细胞膜，快速到达作用靶位，同时与受体亲和力增强，易于进入细胞内，较快发挥糖皮质 激素的作用。此外，C11 羟基化使药物无需肝脏转化，适于肝功能不全患者或合并使用易致肝损害药 物的患者。 （2）营养支持，补充能量：目前患者不能进食，营养状况差，腹泻明显，治疗上给予营养支持， 充足热量。复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ) 可提供完全、平衡的 18 种必需和非必需氨基酸，包括酪氨 酸和胱氨酸，用以满足机体合成蛋白质的需要，改善氮平衡。水溶性维生素可用以补充每日各种水 溶性维生素的生理需要，使机体各有关生化反应能正常进行。脂溶性维生素注射液(Ⅱ )用以满足成 人每日对脂溶性维生素 A、维生素 D2、维生素 E、维生素 K1 的生理需要。水溶性及脂溶性维生素均 是肠外营养不可缺少的组成部分。 （3）控制血压，减少蛋白尿：高血压和蛋白尿是促进肾功能恶化的重要危险因素，严格控制血 压可以减少尿蛋白， 延缓肾功能进展。 血压控制目标为是： 尿蛋白≧1g/d， 血压应控制在 125/75mmHg 以下；蛋白尿<1g/d，血压控制可放宽到 130/80mmHg 以下。本病人血压 157/100mmHg，尿蛋白+++， 应行降压治疗。ACEI 和 ARB 类药物在降压同时，可以降低肾小球内高压力、高灌流和高滤过，减少 蛋白尿，抑制细胞因子和细胞外基质的蓄积，起到延缓肾小球硬化的发展速度和肾保护作用。缬沙 坦对血管紧张素转换酶无抑制作用，不影响缓激肽的降解，不促进 P 物质生成，很少引起干咳，不 良反应相对较少。 (4)病人大量蛋白经尿丢失，体内药物结合蛋白减少，活性维生素 D 生成减少且病人在外院就诊 其间已经应用了糖皮质激素、本次又进行大剂量冲击治疗及后续口服激素维持治疗也易导致钙缺乏。 因此，需要使用钙剂防治骨质疏松。碳酸钙/维生素 D3 片为碳酸钙和维生素 D3 的复合物，前者能调 节骨代谢并能维持神经与肌肉的正常兴奋性及降低毛细血管的通透性，后者能促进小肠粘膜刷状缘 吸收钙及肾小管吸收钙。阿尔法骨化醇在体内经肝细胞和成骨细胞中的 25 羟化酶羟化后，转化为 1， 25-二羟维生素 D3 （骨化三醇）而发挥药理作用。 （5）助消化及肠道调节肠道菌群平衡：患者目前腹泻，不能排除肠道菌群失调，给予双歧杆菌 乳杆菌三联活菌片调节肠道菌群、给以复方消化酶胶囊促消化。双歧杆菌乳杆菌三联活菌片含有健
10 年前曾口服异烟肼、利福平等药物治疗肺结核，治疗时间 8 个月。本次入院前曾在外院静脉 滴注头孢哌酮/舒巴坦治疗阑尾炎 12 天。
家族史：记录与疾病及药物治疗相关的内容：包括明确家族性疾病的危险因素、职业和 工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好（烟、酒、麻醉毒品） ， 使用量及年限；婚史、配偶健康状况；月经史、生育史。 ：
未发现药物及食物过敏史。
药物不良反应及处置史：系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
病人应用硝苯地平降压治疗期间，出现双下踝部水肿，考虑是硝苯地平的不良反应，但因水肿较 轻，可耐受，未予停药等特殊处理。
入院诊断：
急性肾损伤
出院诊断：
系统性小血管炎合并肾脏损伤
初始治疗方案分析：
一． 主要治疗药物 药品名称 0.9%氯化钠注射液 注射用甲泼尼龙 （按用途分类罗列，使用规范通用名，标明剂型和具体剂量） 用法 100ml 500mg iv drip qd 2010-4-28 2010-4-30 起始时间 停止时间
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建立日期： 姓名 住院时间 籍贯 手机号 身高(cm) 血型 不良嗜好（烟、 酒、药物依赖） 主诉和现病史：主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、 常规检查、特殊检查。
主诉：腹痛 2 月余，发现肌酐升高 50 余天。 现病史：患者 2 月前无明显诱因出现腹痛，为全腹疼痛，疼痛程度较轻，伴发热，约 38℃左右， 在当地医院给予抗生素治疗可以“好转” 。后患者腹痛加重，伴腹泻，为水样便，5-6 次/天，伴乏力、 头晕，胸闷、憋气，夜间较重，无恶心、呕吐、脓血便、里急后重及黑便，就诊于济宁医学院附属 医院诊断为“慢性肾衰竭、阑尾炎伴脓肿” ，化验示肌酐升高，在 250-700umol/L 之间。无头晕头痛， 无多饮多食，无胸闷憋气，无关节疼痛。给予头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗，以及改善肾脏循环、纠 正贫血。2 周后患者腹痛减轻出院。出院后再次出现腹痛、腹泻，且较前加重，每天大便 10-20 余次， 水样便，遂到山大二院就诊，入院诊断为“慢性肾脏病合并急性肾功不全、局限性腹膜炎” ，给予抗 感染、清除毒素、保肾降压、纠正贫血、纠正电解质紊乱及营养支持治疗，两周后症状好转出院， 于当地医院继续抗感染、纠正肾衰竭治疗 2 周。停药后患者再次出现腹痛、腹泻，伴乏力、头晕、 恶心、纳差，下肢浮肿，无尿频、尿急、尿痛，无血尿、泡沫尿，于济宁医学院附属医院就诊，诊 断为“慢性肾衰竭尿毒症期、结肠炎” ，给予抗感染、降压及补液纠酸治疗，患者症状未见好转，现 为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“急性肾损伤”收入院。 （一般情况） 患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食睡眠差，小便无异常，大便同前述， 体重减轻约 2kg。 （常规检查）查体：T：36.60 C，Bp：157/100mmHg，精神欠佳，发育正常，贫血貌，全身皮肤粘 膜苍白，无黄染及出血点，双肺呼吸动度均等，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，心率 80 次 /分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。 （特殊检查）辅助检查：3 月 5 日报：抗核抗体滴度<1:100 3 月 19 日报：尿蛋白定量为 2.06g/24h B 超示双肾符合肾实质损害声像图。
否认家族遗传性疾病，无毒物及放射性物质接触史，生活规律无不良嗜好。
伴发疾病与用药情况：系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及 用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系
无入院伴发疾病与用药情况。
过敏史：含药物、食物、保健品、其它物品过敏史、家族过敏史等（尽可能描述发生过 敏时的症状、体征、临床检验及处理情况）
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既往病史： 填写本次入院以前的内容， 包括预防接种及传染病史、 手术外伤史及输血史、 过去健康状况及疾病的系统回顾。
20 年前患皮肌炎，已治愈。10 年前曾患肺结核，已治愈。否认乙肝及其他传染病史。无手术外 伤史，无输血史。
既往用药史：填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及 偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
致血钾浓度升高和引起心力衰竭患者血清肌酐升高。用药过程中要监测血钾和血肌酐的变化。应 用硝苯地平服药后可能出现外周水肿，也可出现头晕、头痛、恶心、乏力和面部潮红等，需要和 病人交代并注意监测。
其它要治疗药物：
碳酸氢钠片、卡维地洛片、美托洛尔缓释片、重组人促红素注射液、泼尼松片、呋塞米、输血 通注射液、奥美拉唑肠溶片、药用炭片、螺内酯片、硝苯地平缓释片、氯化钾片、银杏达莫注射液、 头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星片、复方利血平片、贝那普利片
康人肠道正常菌群中的长型双歧杆菌、保加利亚乳杆菌和嗜热链球菌，可调整肠道菌群平衡，抑制 并清除肠道中对人具有潜在危害的细菌，对肠道菌群失调引起的腹泻、慢性腹泻、抗生素治疗无效 的腹泻及便秘等有治疗作用。复方消化酶胶囊含多种消化酶，用于食欲缺乏、消化不良。 (6)保护胃粘膜、预防消化道溃疡和出血的发生：糖皮质激素可促进胃酸及胃蛋白酶分泌，引起 胃肠道刺激和消化性溃疡。奥美拉唑为质子泵抑制剂，可以与胃壁细胞质子泵不可逆结合，使壁细 胞内的 H+ 不能转运到胃腔内，阻断了胃酸分泌的最后步骤，减少胃液中的胃酸量，保护胃粘膜。 （7）抗凝治疗：病人存在低蛋白血症（28.8g/L）血液浓缩及机体凝血和纤溶系统失衡的情况， 同时应用糖皮质激素或利尿等治疗措施，可进一步加重高凝状态，易发生血栓、栓塞，应采取预防 性抗凝治疗。低分子肝素钠与普通肝素比较，具有抗凝剂量较易掌握，毒性小，安全，作用时间长 等优点。
初始药物治疗监护计划： （根据药物及患者情况制定监护计划）
1． 糖皮质激素使用的监护 （1）机体糖皮质激素的分泌具有昼夜节律性，每日 8 时左右为分泌高峰，随后逐渐下降。临床用 药时间放在 8 时左右，可以减少对肾上腺皮质功能的影响。 （2）糖皮质激素常见不良反应为胃肠道刺激（恶心、呕吐） 、消化性溃疡或穿孔。应监测胃肠道 不适症状及大便潜血。 （3）由于水钠潴留和血脂升高可引起高血压或动脉粥样硬化，应监测病人血压和血脂的变化。 （4）定期监测血糖的改变情况。 （5）因激素免疫抑制作用易诱发感染或体内潜在病灶的扩散，应避免受凉和劳累、增强抵抗力。 （6）长期应用应注意监测和防治骨质疏松、肌肉萎缩及股骨头坏死的发生。 （7）长期应用激素因可以引起脂质代谢和水盐紊乱，出现满月脸、水牛背、皮肤变薄、多毛、水 肿等，但不能擅自停药。 2． 患者应用低分子肝素，用药期间应密切观察出血和隐性出血的存在，监测凝血时间，一旦发现牙 龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑等情况应及时停药。 3． 碳酸钙 /维生素 D3 片可能出现胃肠不适、嗳气、便秘。本药不能与牛奶同服，应用钙制剂治疗用 药前后及用药时每 2 周监测血钙和血磷。阿法骨化醇软胶囊长期应用或与钙剂、噻嗪类利尿剂、 均可引起高钙血症和高钙尿症，用药过程中应注意监测血钙、血尿素氮、肌酐，以及尿钙、尿肌 酐。 4． 应用双歧杆菌乳杆菌三联活菌片宜用温水送服，水温不能过高，且用药期间若需服用抗菌药物应 注意要错开服用时间。复方消化酶胶囊宜在饭后服，服用时可将胶囊打开，但不可嚼碎药片。 5． 奥美拉唑抑制胃酸分泌的作用强，时间长，应用时不宜同时再服用其它抗酸剂或抑酸剂。因能显 著升高胃内 pH 值，可能影响许多药物的吸收，合并用药时应注意。 6． 缬沙坦与保钾利尿剂（如螺内脂、氨苯喋啶、阿米洛利）联合应用时，补钾或使用含钾制剂可导