肾内科完整病历

住院病历

住院号

姓名：性别：女年龄：42岁婚姻：已婚民族：汉族

籍贯：出生地：户籍所在地：

职业：单位：电话：身份证号码：

住址：

入院日期：2013年12月19日15时30分病史陈述者：患者本人

主诉：头晕、视物模糊17天

现病史：患者自诉于2013年12月2日无明显诱因下突发头晕、视物模糊，呈阵发性，持续数分钟后可自行缓解，多于劳累及休息不佳时发作，无嗜睡、乏力、纳差，无发热、气急、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、鼻衄，无多尿、少尿、肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无眼睑、下肢水肿。病初未重视。上述症状逐渐加重，遂于2013年12月5日至当地市第一人民医院住院治疗，入院查血压200/120mmHg，血常规：WBC6.17*109/L，RBC2.42*1012/L，Hb73.0g/L,尿常规：隐血+3，尿蛋白+2，肾功能：肌酐807.6 umol/L，肾小球滤过率

10.64umol/L，行泌尿系B超示双肾弥漫性病变（左80*34mm，右

79*37mm），左肾囊肿，左肾结石。诊断为“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”。予血液净化、降压、护肾等治疗5天后出院时血压为130/90mmHg.，患者病情有所好转，但行走、活动后仍有阵发性头晕、视物模糊。为求进一步诊治，于

2013年12月12日至我院门诊，门诊拟“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”收入中医科，查血常规：白细胞计数5.77*109/L，红细胞计数2.80*1012/L，血红蛋白75.30g/L。肾功能：尿素23.52mmol/L，肌酐801umol/L，尿酸

550umol/L，内生肌酐清除率12ml/min，胱抑素C4.855mg/L。肝功能：白蛋白34.8g/L。尿常规：潜血+2，尿蛋白+2，比重1.020，RBC++/HP。予调控血压、护肾、中药灌肠等治疗，症状逐渐好转。为行腹膜透析治疗于2013年12月19日15时30分拟“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”转入我科进一步治疗。患者自发病以来，精神、睡眠、饮食尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：平素健康状况一般。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认结核、肝炎等传染病史，无手术史、外伤史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

系统回顾：

呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、发热、盗汗史。

循环系统：无活动后心悸、心前区疼痛、胸闷、呼吸困难、发绀、晕厥、水肿、风湿热、高血压史等病史。

消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气、吞咽困难、恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹胀、腹泻及黑便、黄疸等病史。

泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多及外生殖

造血系统：无皮肤黏膜苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿，无发热、乏力、头晕、眼花、鼻衄、牙龈出血史。

内分泌系统及代谢：无视力障碍、性格改变、食欲异常、体重改变、烦渴多饮等病史。

神经精神系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、记忆力减退，无意识障碍、晕厥、抽搐、瘫痪等病史，无感觉和运动异常、性格

改变。

肌肉及关节：无肌肉麻木、疼痛或萎缩、痉挛、瘫痪等病史，无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位或先天畸形等。

3-4

个人史：出生于广西钦州市，三轮车司机，否认外地久居史，否认血吸虫病疫水接触史，否认地方病或传染病流行区居住史。生活较规律，无烟酒嗜好，无食生鱼片史。

月经史：15 2013年11月29日，经血色泽正常，量中等，无血块及痛经史。白带

3-4 28-30

量少，色泽正常，无异味。

婚育史：24岁结婚。配偶体健，夫妻关系和睦。育有一子一女，均体健。

家族史：父母健在，均体健。3个弟弟均体健。否认家族中有类似病例，否认有糖尿病、高血压等家族慢性病史，否认家族性遗传病、

体格检查

体温36.5 ℃，脉搏 74次/分，呼吸 21次/分，血压154/93mmHg

一般状况：发育正常，营养良好，体形正常，慢性病容，贫血貌，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。

皮肤粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。

淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。

头部及其器官：

头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。

眼眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，

巩膜瓷白，无黄染，角膜透明，无白斑及溃疡。双侧瞳孔等大

等圆，直接、间接对光反射存在，集合反射正常。

耳耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。

口腔口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居

中，扁桃体未见肿大。

颈部双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。

胸部：

胸廓两侧对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张，肋间隙无增宽或变窄。乳

房两侧对称，无红肿、压痛，未触及肿块。

肺脏

视诊呈胸式呼吸，双侧呼吸运动对称，节律整齐。

触诊胸廓扩张度对称，两侧语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊两肺叩诊清音，无病理性浊音及实音，肺下界在锁中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛线第10肋间，肺下界移动度7

厘米。

听诊双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音共振双侧均等，无增强或减弱，无胸膜摩擦音及捻发音。

心脏

视诊心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。

触诊心尖搏动位于第五肋间右锁中线内0.5cm处，范围2.0cm，无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦

感。