肾内科完整病历
肾内科完整病历
肾内科完整病历
2014年11月22日，一位36岁的女性患者来我院就诊，主诉因接受详查发现有肾病，就医了。
查体：体温：36.7℃，脉搏：77次/min，血压：136/89mmHg，身高160cm，体重50.3kg，面色正常，全身淋巴结性无肿大，肩胛骨对称，肩活动度良好，两侧肩胛骨突出
曲度一致无明显肿胀和异常压痛点，肺呼吸音清，心律整齐，心率：80次/min，心包压稍硬，腹平轻压无反跳，腹壁无压痛，肝、脾未触及，双肾未触及，腰椎行动度正常，腰椎
无肿胀和异常压痛点，周围血管未见明显扩张，肌肉活动正常，两下肢体征无明显异常。
化验室检查：尿常规：蛋白：＋＋＋＋＋＋，维生素B：17.5umol/L，血常规：白细胞：12.76*10^9/L，血小板：367*10^9/L，C反应蛋白（CRP）：2.67mg/L，肌酐：183 umol/L，血肌酐：2699umol/L，尿酸：484umol/L，肾病因子EGFR远处标定：29ml/min。
临床诊断：多囊性肾病。
探究病因：上表明患者有一定的多囊性肾病毒致免疫性史，可能是并发病毒感染所致。
治疗措施：纳入抗病毒治疗，抗病毒药物为特布他滨钠注射液，每天饭前一次，2g/次，长期服用6周，同时补充维生素B，每天2次，每次10mg；控制水、电解质改善肾功能，只要有留病史，也要做好营养支持。
另外，应适当增加物理活动，如慢跑、游泳、健身等，营造良好的身心状态，减轻肾
病的症状。
提示患者保持节食，盐酸脱饱、低蛋白、低盐、高纤维的原则，拒绝滥用药物。
以上是病历，我们将给患者进行全面的治疗，及时复查和随诊，监测每次检查的结果，以便于早日恢复患者的健康。
肾病科病历
肾病科病历肾病科病历病人姓名：张某性别：男年龄：30岁联系电话：138xxxxxxxx身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住院号：xxxxxx入院日期：20xx/xx/xx主诉：患者有1年多的历史，于xx年xx月出现双下肢水肿，以及夜间尿频和夜尿量增多。
最近6个月来，水肿加重，出现肾脏肿大，腹痛，腰酸痛，头晕，多饮及多食。
现病史：患者有1年多的历史，于xx年xx月出现双下肢水肿，以及夜间尿频和夜尿量增多。
最近6个月来，水肿加重，出现肾脏肿大，腹痛，腰酸痛，头晕，多饮及多食。
体格检查：体温正常，血压140/90mmHg，脉搏规则，心率90次/分，双下肢水肿明显，胸部检查未见异常，腹部检查触及肾脏肿大，腹部压痛，腰痛，叩诊未见明显异常。
实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）9.2×109/L，中性粒细胞（NEUT）6.3×109/L，红细胞（RBC）5.4×1012/L，血小板（PLT）260×109/L，血清尿素氮（BUN）9.2mmol/L，血清尿酸（UA）320umol/L，血清肌酐（Cr）117umol/L，血清肌酐/肌酸激酶（CK/CK-MB）1.2/0.03u/L，血清白蛋白（Alb）38g/L。
影像检查：甲状腺彩超：肾脏肿大，表面不均，界精确，内部回声增多，血流强化可见，双肾规整，肾盂无明显扩大。
诊断：肾病综合征治疗：1.规范治疗：补充低盐饮食，多饮水，控制盐分摄入，戒烟限酒，减轻体力活动；2.药物治疗：抗炎抗痉挛药物，血清尿酸降低剂，降压药，缓解腰痛症状；3.手术治疗：如有肾功能衰竭等，可考虑肾移植手术。
随诊：1.定期检测血清尿酸，检查肾功能；2.注意控制饮食和体力劳动；3.及时复查彩超，了解肾功能变化情况；4.定期复查，防止病情复发。
肾内科大病历参考
住院病历第一次入院记姓名 ** 单位或住址：浙江省温州市辰溪县石壁乡老溪垄村十一组性别男婚姻已婚年龄 44岁民族汉联系人本人联系电话 *****职业无业人员入院日期 2016 年 03 月 02 日 09 时出生地温州记录日期 2016年03 月02日11时病史陈述者患者本人主诉:双下肢浮肿4个月。
现病史: 4个月前患者于家中在无明显诱因下出现双下肢浮肿，呈凹陷性，无尿量改变，无肉眼血尿，无尿频尿急尿痛，无腰酸背痛，无腹痛腹泻，无巩膜黄染，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，未系统诊治。
并有颈痛，可放射至头顶，剧烈时伴呕吐，持续约一小时，可自行恢复。
查血常规示：白细胞计数：4.8*10^ 9/L，中性粒细胞百分数：58.4% ，血红蛋白：133g/L，血小板计数：190*10 ^9/L，红细胞计数：4.29*10 ^9/L，红细胞压积：36.9%，平均血红蛋白浓度：360g/L。
查尿常规示：尿沉渣红细胞：90.3/uL，病理管型：12.1/ul，尿沉渣管型：21.6/ul. 血脂+肝功能+肾功能（含血糖）：总蛋白:53.9g/l,白蛋白：21.7g/l,白/球比值：0.7g/l,肌酐（酶法）：110um/l,总胆固醇：18.10mm/l,甘油三酯：24.31mmol/l,低密度脂蛋白胆固醇6.28mmol/l.4月来症状无明显加重，现为治疗，遂来我院就诊，拟“肾病综合征”收住入院。
发病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，大便黄软，小便无殊，体重无明显改变。
既往史:一般健康情况:良好疾病史,传染病史:肺结核无时间: 肝炎时间:高血压无时间: 糖尿病时间:心脏病无时间:其他:无殊预防免疫接种史:已按免疫计划接种药物过敏: 无药名:其他过敏: 无名称:长期用药: 无药名:成瘾药物: 无药名:输血史:,无外伤: 无部位:手术史: 无 (手术名称,部位,时间)系统回顾:除本系统外，其他系统无慢性病史。
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住院病历
第 1 次入院记录
姓名*** 单位或住址浙江温州瓯海区娄桥镇娄桥村
性别男婚姻已婚
年龄61岁身份证号码
联系人*** 联系电话*****
民族汉族入院日期2016年3月17日10时
出生地浙江温州记录日期2016年3月17日16时
职业泡沫厂工人病史陈述者患者本人
主诉:解泡沫尿10余年，伴头晕乏力数小时。
现病史:
患者于10年前无明显诱因下在家中解泡沫尿，无尿色、尿量改变，无尿频尿急尿痛，无夜尿增多，无水肿，无腰痛，无畏寒发热，无头晕乏力，无明显消瘦，未系统诊治。
10月前出现双下肢明显浮肿，解泡沫尿，遂至我院就诊。
我院诊断为“慢性肾脏病”、“糖尿病”、“高血压”，具体诊治不详，治疗后好转。
出院后有时解泡沫尿，反复出现双下肢浮肿。
半月前患者感冒，伴胸闷呼气费力，乏力，解泡沫尿，无尿量改变，无尿频尿急尿痛，无寒战发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无双下肢浮肿，遂至温州医科大学附属第一医院就诊，血生化提示“血红蛋白60g/L，血肌酐889umol/L，血钙2.05mmol/L”，具体诊治不详，治疗后未好转。
昨日发现血糖高达23mmol/L，伴头晕乏力、胸闷数小时，卧床休息后好转，无双下肢水肿，为求进一步诊治，遂至我院就诊，门诊拟“慢性肾功能不全”收住我科。
发病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠佳，小便如上所述，大便正常，体重下降约10kg。
有糖尿病病史20年，规律注射胰岛素，一日三次，血糖控制在17mmol/L。
有高血压病史1年，规律服用“氨氯地平”，一次一片，一日一次，血压控制尚可。
有肾病病史1年，具体用药不详。
肾内科完整病历
住院病历住院号姓名：性别：女年龄：42岁婚姻：已婚民族：汉族籍贯：出生地：户籍所在地：职业：单位：电话：身份证号码：住址：入院日期：2013年12月19日15时30分病史陈述者：患者本人主诉：头晕、视物模糊17天现病史：患者自诉于2013年12月2日无明显诱因下突发头晕、视物模糊，呈阵发性，持续数分钟后可自行缓解，多于劳累及休息不佳时发作，无嗜睡、乏力、纳差，无发热、气急、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、鼻衄，无多尿、少尿、肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无眼睑、下肢水肿。
病初未重视。
上述症状逐渐加重，遂于2013年12月5日至当地市第一人民医院住院治疗，入院查血压200/120mmHg，血常规：WBC6.17*109/L，RBC2.42*1012/L，Hb73.0g/L,尿常规：隐血+3，尿蛋白+2，肾功能：肌酐807.6 umol/L，肾小球滤过率10.64umol/L，行泌尿系B超示双肾弥漫性病变（左80*34mm，右79*37mm），左肾囊肿，左肾结石。
诊断为“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”。
予血液净化、降压、护肾等治疗5天后出院时血压为130/90mmHg.，患者病情有所好转，但行走、活动后仍有阵发性头晕、视物模糊。
为求进一步诊治，于2013年12月12日至我院门诊，门诊拟“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”收入中医科，查血常规：白细胞计数5.77*109/L，红细胞计数2.80*1012/L，血红蛋白75.30g/L。
肾功能：尿素23.52mmol/L，肌酐801umol/L，尿酸550umol/L，内生肌酐清除率12ml/min，胱抑素C4.855mg/L。
肝功能：白蛋白34.8g/L。
尿常规：潜血+2，尿蛋白+2，比重1.020，RBC++/HP。
予调控血压、护肾、中药灌肠等治疗，症状逐渐好转。
为行腹膜透析治疗于2013年12月19日15时30分拟“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”转入我科进一步治疗。
肾内科大病历
肾内科大病历
患者X，女性，48岁，因发热、尿频、尿急、腰酸痛、畏寒等症
状入院就诊。
经初步检查，患者血尿素氮（BUN）及肌酐（Cr）明显升高，血清钠、钾、氯明显降低。
诊断为急性肾损伤。
患者经过治疗后病情基本稳定，并在医护人员的指导下积极配合
药物治疗和饮食调理。
医生根据化验结果，调整了治疗方案，并联合
使用多种中西医药。
同时，患者还接受了中医针灸和推拿等康复治疗。
经过一段时间的治疗，患者的尿量已经明显增加，尿色变浅，体
温降至正常，感觉畏寒、腰酸痛等症状消失。
此时，医生又根据病情
调整了用药方案，建议患者继续在家中进行调养，并定期到医院接受
复诊。
在调养期间，患者坚持按照医生的指示进行用药和饮食管理，并
积极参加体育锻炼和心理疏导。
经过一段时间的调养，患者的BUN、Cr 等指标逐渐恢复到正常水平，肾功能明显得到改善。
本次病例的治疗过程中，医生采用了中西医结合的治疗方式，发
挥了传统中医药的疗效，使患者得到了较好的治疗效果。
同时，患者
的自身调养和康复治疗也起到了积极的作用。
总之，在治疗肾内科疾病时，应该采取综合治疗的方法，充分发
挥不同治疗手段的优势，并注重患者的康复与调养工作。
这一次的治
疗过程，不仅体现了医生的医术水平，更为患者的治愈与康复带来了希望。
肾内科大病历书写
入院病历姓名×××年龄35岁性别女职业：工人婚否已民族汉住址×××籍贯江苏省海门县入院日期病史采取日期病史陈述者本人主诉面部和两下肢浮肿二月。
现病史患者于1990年7月中旬开始，面部和两下肢浮肿，面部浮肿以两上睑明显，晨起时尤甚，两下肢浮肿以晚间为甚，劳累时常加重。
伴有腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心，无厌油及右季肋部疼痛。
尿少色深，无血尿，无尿频、尿急、尿痛。
发病前一月内无发热、咽痛或关节痛。
门诊检查：血压波动于14.7～16.0/9.3～10.7kPa(110～120/70～80mmHg)偶达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。
无明显贫血貌，心、肺正常，肝脾肋缘下未触及。
血红蛋白100～120g/L，尿常规：蛋白定性+++～+++，余项正常。
尿本周氏蛋白阴性。
血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。
血浆总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。
乙型肝炎抗原抗体系列检测：HBsAg及HBeAg 阳性，余项阴性。
血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。
在本市东海医院曾诊断“急性肾炎”，一直服用中药，间断服用氢氯噻嗪、螺内酯（安体舒通），但浮肿未消，并逐渐加重。
发病以来睡眠欠佳，多梦。
偶有头昏、耳鸣。
排便正常。
此次经本院门诊诊断“肾病综合征”而入院。
过去史平素体质一般。
幼年曾接种牛痘苗。
否认急性肝炎、猩红热、肺结核、疟疾、伤寒和菌痢史。
否认皮肤疮疖、皮疹史。
系统回顾五官器：无视力、听力减退史，无鼻及双耳流脓史。
近期无齿龈和咽喉痛史。
呼吸系；无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系：无心悸、气短、发绀、夜间阵发性呼吸困难和心前区疼痛史。
无水肿史。
消化系：无黄疸、腹痛、腹泻、呕血、黑便史。
血液系；皮肤粘膜无瘀点、瘀斑史，无骨骼疼痛、淋巴结肿大史。
肾内科完整病历
肾内科完整病历病历记录：患者男性，48岁，因“尿泡沫增多，面部水肿和乏力2周”就诊。
患者自述近期未有明显诱因出现上述症状，且以往无类似病史。
患者有吸烟史（每日20支，持续20年），无其他重大疾病史。
体格检查：体温37.5℃，心率85次/分，呼吸频率18次/分，血压130/90mmHg。
患者面部水肿明显，面色苍白。
初步诊断：肾病综合征进一步检查：1.尿常规：蛋白++，红细胞++，白细胞+。
2.血常规：血红蛋白100g/L，白细胞7.5×10⁹/L，血小板120×10⁹/L。
3.血生化：尿素氮9.5mmol/L，肌酐120μmol/L，总胆固醇9.5mmol/L。
4.肾活检：膜性肾病。
治疗过程：1.限制蛋白质摄入：每日0.8g/kg。
2.抗凝治疗：给予低分子肝素钙4100U皮下注射，每日一次。
3.降压治疗：给予氨氯地平5mg口服，每日一次；贝那普利10mg口服，每日一次。
4.激素治疗：给予甲泼尼龙40mg口服，每日一次。
治疗结果：患者病情稳定，尿蛋白减少，水肿消退。
治疗过程中未出现明显不良反应。
治疗3个月后复查，患者病情明显改善，尿蛋白转为阴性，血脂恢复正常水平。
患者仍在继续接受治疗并定期进行复查。
预后评估：本患者膜性肾病属于肾病综合征的一种病理类型，有较高的自发缓解率。
根据患者病情和治疗情况，预计预后良好。
患者需积极配合治疗，改善生活习惯，防止病情反复和并发症的发生。
随访计划：患者需每3个月进行一次复查，包括尿常规、血常规、生化全套和B超等检查。
在病情稳定后，可逐步延长随访间隔时间至半年或一年。
如有病情变化或出现并发症迹象，应及时就诊并进行相应治疗。
健康教育：1.患者应保持良好的生活习惯，避免过度劳累和精神紧张。
2.饮食上注意低盐、低脂、低蛋白、高维生素的摄入，适量控制碳水化合物的摄入量。
3.控制蛋白质摄入量：每日0.8～1g/kg，以优质动物蛋白为主，如鱼、肉、蛋等。
4.限制钠盐摄入：每日不超过3g，避免高盐食品，如腌制品、调味品等。
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住院病历住院号姓名：性别：女年龄：42岁婚姻：已婚民族：汉族籍贯：出生地：户籍所在地：职业：单位：电话：身份证号码：住址：入院日期：2013年12月19日15时30分病史陈述者：患者本人主诉：头晕、视物模糊17天现病史：患者自诉于2013年12月2日无明显诱因下突发头晕、视物模糊，呈阵发性，持续数分钟后可自行缓解，多于劳累及休息不佳时发作，无嗜睡、乏力、纳差，无发热、气急、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、鼻衄，无多尿、少尿、肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无眼睑、下肢水肿。
病初未重视。
上述症状逐渐加重，遂于2013年12月5日至当地市第一人民医院住院治疗，入院查血压200/120mmHg，血常规：WBC6.17*109/L，RBC2.42*1012/L，Hb73.0g/L,尿常规：隐血+3，尿蛋白+2，肾功能：肌酐807.6 umol/L，肾小球滤过率10.64umol/L，行泌尿系B超示双肾弥漫性病变（左80*34mm，右79*37mm），左肾囊肿，左肾结石。
诊断为“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”。
予血液净化、降压、护肾等治疗5天后出院时血压为130/90mmHg.，患者病情有所好转，但行走、活动后仍有阵发性头晕、视物模糊。
为求进一步诊治，于2013年12月12日至我院门诊，门诊拟“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”收入中医科，查血常规：白细胞计数5.77*109/L，红细胞计数2.80*1012/L，血红蛋白75.30g/L。
肾功能：尿素23.52mmol/L，肌酐801umol/L，尿酸550umol/L，内生肌酐清除率12ml/min，胱抑素C4.855mg/L。
肝功能：白蛋白34.8g/L。
尿常规：潜血+2，尿蛋白+2，比重1.020，RBC++/HP。
予调控血压、护肾、中药灌肠等治疗，症状逐渐好转。
为行腹膜透析治疗于2013年12月19日15时30分拟“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”转入我科进一步治疗。
患者自发病以来，精神、睡眠、饮食尚可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：平素健康状况一般。
否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认结核、肝炎等传染病史，无手术史、外伤史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、发热、盗汗史。
循环系统：无活动后心悸、心前区疼痛、胸闷、呼吸困难、发绀、晕厥、水肿、风湿热、高血压史等病史。
消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气、吞咽困难、恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹胀、腹泻及黑便、黄疸等病史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多及外生殖造血系统：无皮肤黏膜苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿，无发热、乏力、头晕、眼花、鼻衄、牙龈出血史。
内分泌系统及代谢：无视力障碍、性格改变、食欲异常、体重改变、烦渴多饮等病史。
神经精神系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、记忆力减退，无意识障碍、晕厥、抽搐、瘫痪等病史，无感觉和运动异常、性格改变。
肌肉及关节：无肌肉麻木、疼痛或萎缩、痉挛、瘫痪等病史，无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位或先天畸形等。
3-4个人史：出生于广西钦州市，三轮车司机，否认外地久居史，否认血吸虫病疫水接触史，否认地方病或传染病流行区居住史。
生活较规律，无烟酒嗜好，无食生鱼片史。
月经史：15 2013年11月29日，经血色泽正常，量中等，无血块及痛经史。
白带3-4 28-30量少，色泽正常，无异味。
婚育史：24岁结婚。
配偶体健，夫妻关系和睦。
育有一子一女，均体健。
家族史：父母健在，均体健。
3个弟弟均体健。
否认家族中有类似病例，否认有糖尿病、高血压等家族慢性病史，否认家族性遗传病、体格检查体温36.5 ℃，脉搏 74次/分，呼吸 21次/分，血压154/93mmHg一般状况：发育正常，营养良好，体形正常，慢性病容，贫血貌，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。
皮肤粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。
头部及其器官：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。
头发色黑，分布均匀。
眼眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。
眼球无异常凸出及凹陷。
眼球运动正常，无震颤。
结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白，无黄染，角膜透明，无白斑及溃疡。
双侧瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射存在，集合反射正常。
耳耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。
口腔口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。
颈部双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。
气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。
胸部：胸廓两侧对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。
胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张，肋间隙无增宽或变窄。
乳房两侧对称，无红肿、压痛，未触及肿块。
肺脏视诊呈胸式呼吸，双侧呼吸运动对称，节律整齐。
触诊胸廓扩张度对称，两侧语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊两肺叩诊清音，无病理性浊音及实音，肺下界在锁中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。
听诊双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。
语音共振双侧均等，无增强或减弱，无胸膜摩擦音及捻发音。
心脏视诊心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。
触诊心尖搏动位于第五肋间右锁中线内0.5cm处，范围2.0cm，无弥散。
无抬举样心尖搏动。
各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。
叩诊心脏左右浊音界如下右锁骨中线距正中线8厘米。
听诊心率74次/分，律齐，心音有力，A2等于P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。
周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏 74次/ 分。
无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。
毛细血管搏动征阴性。
未闻及大血管枪击音。
腹部：视诊腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。
触诊腹壁柔软，无异常包块，无压痛、反跳痛。
左锁骨中线肋下缘未触及肝脏，剑突下1cm处可触及。
脾未触及，胆囊未触及，Morphy’s征阴性，肾未触及。
叩诊腹中部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，无肝、脾、肾区叩击痛。
肝上界位于左锁骨中线第五肋间，肝左叶上下径9cm。
听诊：肠鸣音正常，4次/分，无气过水声。
未闻腹部血管杂音。
肛门、直肠及外生殖器：未检。
脊柱：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。
四肢：四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指趾，肌肉无萎缩。
神经反射：生理反射角膜反射，腹壁浅反射未见异常肱二头肌反射左右均正常肱三头肌反射左右均正常膝反射左右均正常跟腱反射左右均正常病理反射 Babinski征左（-）右（-）Oppenheim征左（-）右（-）Gorden征左（-）右（-）脑膜刺激征 Kernig征左（-）右（-）Brudzinski征（-）化验检查及辅助检查2013年12月9日钦州市第一人民医院血常规：白细胞计数6.17*109/L，红细胞计数2.42*1012/L，血红蛋白73.0g/L，Neu% 82.60%。
尿常规：PH5.5，隐血+3，尿蛋白+2，比重1.010，RBC312.6。
尿肌酐定量：6.03mmol/24h,尿蛋白定量：2.29g/24h。
肾功能：Cr807.6 umol/L,BUN24.55umol/L,eGFR 10.64ml/min，Hco3-11.1mmol/L，UA 475.0 umol/L，CysC 4.32mg/L。
腹部加泌尿系B超：双肾弥漫性病变（左80*34mm，右79*37mm），左肾囊肿（27*25mm，7*7mm），左肾结石（6*4mm),内脏反位。
肝脏大部分位于左上腹腔，比位于右上腹腔。
心脏彩超：镜面右位心，二尖瓣及主动脉瓣微量返流。
广西医科大学第一附属医院血常规：白细胞计数5.77*109/L，红细胞计数2.80*1012/L，血红蛋白75.30g/L。
尿常规：潜血+2，尿蛋白+2，比重1.020，RBC++/HP。
肾功能：尿素23.52mmol/L，肌酐801umol/L，尿酸550umol/L，内生肌酐清除率12ml/min，胱抑素C4.855mg/L。
肝功能：白蛋白34.8g/L。
B超：肝脾反位，双肾实质回声增强，右肾测量值偏小，左肾多发囊肿。
心电图：窦性心律，右位心，ST-T改变。
病历摘要患者黎菊兰，女，42岁。
因头晕、视物模糊17天于2013年12月19日转入我科。
患者自述于2013年12月2日无明显诱因下突发头晕、视物模糊，呈阵发性，持续数分钟后可自行缓解，多于劳累及休息不佳时发作，无嗜睡、乏力、纳差，无发热、气急、头痛，无多尿、少尿、肉眼血尿，无尿路刺激征，无眼睑、下肢水肿等。
遂至当地市第一人民医院住院治疗，入院查血压200/120mmHg，尿常规：隐血+3，尿蛋白+2，肾功能：肌酐807.6 umol/L，肾小球滤过率10.64umol/L，行泌尿系B超示双肾弥漫性病变（左80*34mm，右79*37mm），左肾囊肿，左肾结石。
诊断为“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”。
予血液净化、降压、护肾等治疗。
患者病情有所好转，但行走、活动后仍有阵发性头晕、视物模糊。
为求进一步诊治而入我院。
既往史、个人史及家族史无特殊。
查体T36.5 ℃，P74次/分，R21次/分，BP154/93mmHg，皮肤黏膜正常，肺无异常，右位心，心音有力，心律齐，心率 74次/分，各听诊区未闻及异常心音及杂音，腹平软，无肌紧张、压痛及反跳痛，剑突下1cm处可触及肝脏，脾未及，双下肢无水肿。
血常规：红细胞计数2.80*10 12/L，血红蛋白75.30g/L。
尿常规：潜血+2，尿蛋白+2，RBC++/HP。
肾功能：尿素23.52mmol/L，肌酐801umol/L，尿酸550umol/L，内生肌酐清除率12ml/min，胱抑素C4.855mg/L。
肝功能：白蛋白34.8g/L。
B超：肝脾反位，双肾实质回声增强，右肾测量值偏小，左肾多发囊肿。
心电图：窦性心律，右位心，ST-T改变。
初步诊断：1、慢性肾小球肾炎慢性肾功能衰竭(尿毒症期）肾性高血压肾性贫血2、左肾囊肿3、左肾结石4、右位心5、肝脾反位签名年月日时分（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。