调车转线越出站界事故案例
铁路调车事故案例分析
铁路调车事故案例分析安全，是铁路运输的永恒主题。
为了切实吸取事故教训，贯彻落实“安全第一、预防为主”的方针，对典型事故进行剖析，做到居安思危，防患未然，就是我们对过去发生的典型事故分析的主要目的。
一、驼峰调车长与作业员擅自换岗，作业员错排进路道岔中途转换1.事故概况1988年9月17日14：37，××站驼峰车间二班驼峰调车长，在调三机车东场4道拉19辆解体5282次作业中，与作业员擅自换岗。
作业员违反规定排列进路，在溜放作业中宿营车运行在311号道岔上时道岔中途转换，造成车辆进四股脱线，构成调车脱轨一般事故。
2.原因分析(1)驼峰调车长与作业员擅自换岗。
(2)作业员业务不熟，违反《机械化驼峰作业办法》有关规定，对不能自动溜放的车辆未按手动作业，造成道岔中途转换。
3.事故责任及处理(1)给予责任者行政警告处分，降1级工资。
(2)免发车间全员当月奖金。
4.整改措施(1)加强安全教育，不断增强职工的安全意识。
(2)加强遵章守纪教育，在强调加强劳动纪律的同时，强调作业纪律。
(3)加强业务学习，不断提高职工的业务素质。
(4)工作中要加强互控。
二、车辆堵门盲目指挥，错误操纵车辆脱轨1.事故概况2000年4月8日17：15，××南站下行到达车间四班一调解体24号票8501次，第2钩18－10辆后，测长显示20m，解体至18－6辆时，因堵门，驼峰调车长使用二部位三线束减速器进行了手动调速作业，在制动后按压缓解按钮时，误动4级制动按钮，造成18－6中第三辆1位台车脱轨，构成调车脱轨的一般事故。
2.原因分析通过调查分析事故发生的主要原因是：(1)驼峰调车长甲严重违反《技规》第195条规定，在测长不足容纳溜放车辆的前提下，仍然盲目指挥作业进行溜放，并使用了减速器调速，误用制动按钮是造成这起事故的主要原因。
(2)驼峰调车长乙未认真执行有关联控制度，互控作用发挥不好，导致堵门车溜放没有相互确认，应急措施采取不当，负有防止不力责任。
铁路调车事故案例分析
铁路调车事故案例分析铁路调车事故案例分析案例1一、事故概况1992年1月12日，3173次货物列车于03：40到达兰州铁路局银川分局包兰线××站3道，编组30辆(本站电厂煤车21辆，下行长途车8辆，守车1辆)，本务机于3时50分开单机4003次去邻站，由邻站返回的单机4002次04：50到达××站1道后，担当调车作业(机车号6767)。
车站值班员下达调车作业计划：1道机车出，3+8，专1-8，3+8，专2-8，3+5，专1-5待卸。
调车长接受计划后与司机商定将计划变更为：单机1道出，3+10，专1－10，3+11，专1－11待卸。
当3道+10，专1-10时，因走行线坡道太大(走行线长2669m)为15‰上坡道，-推送不上去，退回牵出线。
调车长提出3-2再送。
司机与副司机商定后说：“不用甩了，再闯一次。
”而车站值班员仍按原计划将进路排向3道。
D2信号开放后，调车长显示了起动信号，司机开汽闯坡(实际进入了3道)，以50km／h的速度与3道停留的20辆车发生冲突。
致使3道停留车中第7位C62708116等3辆车颠覆(另有7辆车脱轨和破损)，并侵入Ⅱ道限界，调车长受伤。
由于助理值班员和机车乘务人员忙于抢救调车长，车站值班员忙于联系开单机送调车长去医院，均未检查调车冲突后的车辆状态和侵入限界状况。
1307次货物列车邻站向××站05：21闭塞，1307次邻站05：24开过来(列车编组35辆，总重2382t，计长386)。
列车进站前司机问路，车站值班员指路：“Ⅱ道通过……”。
司机、运转车长均回答：“明白”。
1307次于05：35进站并与侵入Ⅱ道限界的货车发生侧面冲突。
蒸汽机车大破1台，货车报废7辆、大破6辆、中破2辆、小破3辆，损坏线路163m；重伤1人(调车长)；中断正线行车12h10mm；直接经济损失401788.52元。
1307次机车(QJ型6395号)颠覆，货车颠覆6辆，脱轨1辆。
7.26玉屏站调车进异线事故案例分析
原因分析
3.信号员陈万洁对车站设备设施不熟悉，在 明知下一钩21-2为溜放作业的情况下，开通迂回 进路（迂回进路有接触网，不能进行溜放作业）， 虽然信号未开放就取消信号重新排列，但道岔已 转动，为这次事故埋下安全隐患，且调车联控用 语执行不彻底，违反《行规》第59条第一款第3 项相关规定，应负一定的责任。
原因分析
2.制动员滕树龙在调车车列越过D7号调车信号 机后，虽然执行了调车联控，与信号楼进行了要 道，在未确认D7号调车信号机的开放状态，且信 号员未还道的情况下，调车长盲目指挥动车，制 动员滕树龙未能及时采取有效措施，只是呼叫 “停车”，未显示紧急停车按钮，失去了防止事 故的最佳时机，违反《行规》第59条第一款第1项 的规定，是造成这次事故的次要原因，应负次要 责任。
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株 洲 方 面
电务微机联锁系统自动排列 了经5＃定位、7/9＃定位、 调车长田应刚站立在D9信号机贵 11/13＃反位的长调车进路， 信号员陈万洁发现进路不 阳方向内方，未确认前方D17信 随即分段排列D7至D17、 对，并在D7、D15调车信号 改变了原调车牵出进路的道 号机是否开放、也未联系车列前 D17至D23的调车进路 未开放好的情况下，取消 当D17调车信号开放好， 岔位置。 端制动员腾树龙确认D7信号机是 了D7至D15、D15至D23的调 动车后前端制动员滕 D7调车信号未开放时， 否开放的情况下，盲目向调车司 车进路 树龙发现D7信号未开 调车组盲目动车 听到制动员呼叫“停 机显示调车溜放信号。 放，立即呼叫停车。 车”后，调车长田应 调车车列前端车辆前端 刚显示停车信号 台车进入开通定位的5# 道岔，后端台车进入开 通反位的5#道岔，造成 车辆进入异线
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铁路安全事故案例解析
铁路安全事故案例解析陇海线咸阳北站调车挤岔脱轨一般事故一、事故概况2000年元月24日晚，咸阳车务段咸阳北站运转一班值班。
3807次23时50分到达咸阳北站进5道，进行挂车作业。
值班员编制的调车计划为：5西顶岔外-21，5东出，6+20西出岔外+21连结，代车开车。
向信号员、调车长下达了调车计划。
调车长向担任连结员及机车司机传达了调车作业计划，随即开始作业。
当作业到5西岔外-21时，担当前方瞭望的连结员中途下车，中断瞭望和信号显示，致使推进车列越过关闭的D5信号机，挤坏1号道岔。
此时，控制台上挤岔铃响，值班员、信号员在未弄清挤岔铃响的真实原因的情况下，继续按计划进行作业。
当作业到6+20岔外连结，挂好车后，在带车进6道的途中，由于1号道岔被挤，而导致了守前第2、3、4位车脱线，构成调车挤岔脱轨一般事故。
二、原因分析1.连结员中途下车，中断瞭望和信号显示。
2.值班员编制调车计划心中无数。
3.值班员、信号员在发现挤岔铃响、1号岔区出现红光带后，未弄清其真实原因，仍继续进行作业，造成挤岔后脱线。
三、事故责任及处理1.连结员负主要责任，给予行政记过处分，罚款500元，下岗重新学习调车助理。
2.值班员负重要责任，降职为助理值班员，罚款500元，下岗半年，给予行政记过处分。
3.信号员负重要责任，给予行政警告处分，罚款300元。
四、采取措施1.加强对职工进行责任心教育，培养职工敬业爱岗、遵章守纪的良好风尚。
2.组织职工认真学习《铁路调车作业标准》和6502电气集中设备使用办法，提高处理非正常情况下的应变能力。
3.严格劳动纪律，坚决执行“八不准”的规定。
4.由安全、技术、教育科的有关人员组成帮教小组，对咸阳北站的职工进行帮教，以提高其政治和业务素质。
5.扩大教育面。
将此次事故，以段文下发各站，认真传达学习，吸取教训，采取措施，争取安全形势的好转。
宝成线宝鸡车站运转车长漏乘一般事故一、事故概况1995年8月12日，在宝鸡车站。
武昌南机务段武昌站调车冲突事故
武昌南机务段武昌站调车冲突事故一、事故概况2011年3月11日，武昌南机务段DF7-5404#机车（司机邓国武、学习司机孙海涛）担当武昌站调3任务，第一批作业计划变更为由武昌站5道往北进1/21DG入10道连挂并推送0Z32车底进武昌客车车辆段整备场。
13时49分25秒，机车由武昌站1/21DG开车自北向南运行；13时50分23秒，机车以25km/h的速度进入10道距离待挂0Z32车底仅26米时，司机才发现10道停留的车列，立即采取非常制动；13时50分47秒，机车以19km/h的速度与0Z32次车底相撞，造成车列北端第一位YW677139#车辆南端（后台车）脱轨。
经救援起复，于17时54分起复，构成调车冲突一般D1类事故。
二、事故原因经调查分析，此次事故的直接原因一是机车乘务员在调车作业过程中精神不振，打盹睡觉。
司机邓国武3月11日凌晨1点多才休息，睡眠不足，导致白班精力不充沛；学习司机孙海涛中午吃饭后不协助了望、不确认呼唤信号，神情游离，两人值乘中打盹睡觉。
二是机车乘务员在调车作业中，严重违反《技规》第224条调车机车司机在作业中应做到“时刻注意确认信号，不间断地进行了望，认真执行呼唤应签制，正确及时地执行信号显示（作业指令）的要求，没有信号（指令）不准动车，信号（指令）不清立即停车”和《技规》第230条调车作业速度“接近被连挂的车辆时，不准超过5km/h”的规定，由于打盹睡觉，致使中断了望，未按规定控速，造成与被连挂车辆相撞。
经事故调查组分析认定，武昌南机务段负全部责任。
三、事故教训此次事故，暴露出武昌南机务段在安全管理、现场控制、职工“两纪”等方面存在的突出问题，教训十分深刻。
1、落实《关于在全局范围内深入开展安全大检查活动的通知》（武铁安函〔2011〕106#）、《关于在机务系统深入开展安全大检查活动的通知》（武机安函〔2011〕50#）等文件要求不深入、不彻底，对《事规》中C、D类事故诱发项点虽然进行了梳理、也制定了措施，但对机车乘务员具体执行情况检查督促不到位。
铁路调车违章作业造成的重大事故案例分析
铁路调车违章作业造成的重大事故案例分析一、典型案例一(车站值班员误排调车进路，造成车辆脱轨重大事故)1．事故概况1991年11月26日23：30，2016次列车机后15位热轴，进张庄站4道甩车，调车计划为：4+15，5-1，4+原列。
当5-1后，由5道牵出至1号道岔处，车站值班员排列上行回4道进路，误排为进5道的进路，信号开放后，发现进路错误，在未通知调车人员的情况下，盲目取消，变更进路，造成道岔中途转换，致使前端第一辆c62A1763011前台车进入渡线，后台车进入四开，在1号道岔岔后脱轨。
车辆小破1辆，损坏道岔尖轨1根、枕木20根；中断下行线50min，中断上行线3h20min。
2．原因分析(1)车站值班员值班中思想不集中，有章不循，违章蛮干，错排进路后，盲目取消，变更进路；(2)站长管理不善，对职工安全教育不到位，安全措施落实不彻底。
3．事故责任责任单位：济南铁路分局济南车务段。
二、典型案例二(连结员违反调车作业标准，造成脱轨重大事故)1．事故概况1992年7月12日，3182次货物列车进精河站1道停车(现车11辆，总重946t，换长16．5)，车站值班员编制凋车作业计划利用本务机调车，调车作业计划为：I+11，货2+8，3—8，货2—8，1道过西头，3道挂头开车。
当3-8时，因1号道岔途中转换，造成推进前方第1辆P631766、第2辆P851284进人四股脱轨，中断正线行车9h12min，构成调车脱轨重大事故。
这起事故造成车辆小破2辆，损坏岔枕13．35m3油枕100根、尖轨2根、电动转辙机2台、变压器箱1个、信号机构1座．直接经济损失68960．50元。
2．原因分析连结员在D1信号机外停车后准备3道推进时，违反了调车作业标准中“应确认最近一架调车信号显示状况再动车”的有关规定，在D。
信号机显示红灯的情况下，仅确认了前一架D3信号机的显示，就盲目显示连结信号，致使脱轨。
3．事故责任责任单位：北疆铁路公司奎屯车务段。
铁道交通运营管理《宝成线宝鸡南站调车车辆溜逸一般事故5》
一、事故概况
1992年元月29日6时30分，宝鸡车务段宝鸡南站。
12021到达宝鸡南站后，甩补机三补机均挂在列车前部，又要加挂隔离车。
利用12021补机在北头作业，方案：1-2台补机出，42，2-1，4-1，2道本列准备开车。
7时05分，2-1后，机车去4道时，由于2道减的1辆车未连挂上，调车长又未采取任何防溜措施，造成油罐车溜逸。
7时11分，被参加调车作业防护的扳道员拧停在15号道岔岔心处，造成132次客车宝鸡南站进站信号开放不了，机外停车，构成调车车辆溜逸一般事故。
二、原因分析
1调车长违反原?技规?相关规定，在未确认是否连挂的情况下，盲目动车，又未采取任何防溜措施。
2替班调车员对调车长的违章指挥不闻不问，明知道未采取任何防溜措施，也不采取补救措施。
三、事故责任及处理
1调车长负主要责任，给予撤职处分，调离宝鸡南站，另行分配工作。
2替班调车员负次要责任，给予行政警告处分，罚款100元。
四、采取措施
1严格执行车辆防溜的有关规定。
2在未确认车辆是否连挂的情况下，不准盲目动车。
3要严格执行规章制度、命令、指示，但对于违章指挥要敢于说“不！〞。
4加强互控，发现问题要采取补救措施。
衡水站人身伤害事故
衡水站人身伤害事故3月14日,衡水车务段衡水站发生了一起调车人身伤害事故,造成一名连结员重伤.事故(de)性质以及后果影响严重,教训深刻.各站段要举一反三,果断采取措施,坚决抓好人身安全过程控制,迅速扭转被动局面.一、事情经过2011年3月14日13：27分,衡水站二场2调乙班调车组执行第3号作业计划：二场东头15+24,向东牵引去一场10-24、9道转头、13+27向西回二场、二场11-27.当14：02分牵引调车列由二场进入一场10道过警冲标110m后,二钩连结员刘振华由牵引机车司机室下车时摔倒,被调车列机后一位棚车（车号P62NK3317753）运行方向后台车第一根轴车轮轧断双脚,构成作业人员车辆伤害铁路交通一般B2类事故.二、事故教训这起事故暴露出车务系统在专业管理、现场控制、作业流程上存在着一系列(de)漏洞和问题,现场作业标准有很大差距.1.人身安全自保意识差.连结员刘振华下车时精力不集中,未抓紧蹬稳,瞬间失去控制,摔倒后导致发生人身伤害事故.2.班组未落实互控制度.调车长严重失职,未对刘振华由运行中(de)调车机车下车行为,进行监护和提示,连结员刘向军对作业中(de)关键环节也没有进行必要(de)互控和提醒.3.干部安全卡控不到位.衡水站没有将越区转场作业(de)计划传达、安全注意事项、作业人员分工、防溜止轮器(de)取送、作业人员上下车时机等安全关键做为重点进行卡控,对转场调车作业管理有漏洞.4.人身安全管理不到位.衡水站干部对人身安全重视程度不够,没有将人身安全放在首位,抓小防大、抓早防初力度小.1-3月份车站干部没有查出一起高质量(de)调车作业人身安全严重问题,特别是二场2调乙班近一段时期出现(de)典型问题,没有引起高度重视,进行重点分析、研究、采取必要(de)控制措施追踪解决.5.安全大检查不深不细.衡水车务段及车站没有认真落实安全大检查(de)要求,涉及调车、人身安全方面检查发现(de)问题质量不高,实质性、倾向性、过程中(de)问题少,致使调车人员以不良作业习惯当标准,隐患问题长期存在,为人身伤害事故(de)发生埋下了隐患.三、具体要求1.深入开展人身安全反思活动.车务系统从即日起至本月底,要深入开展一次人身安全反思活动.一是将事故教训传达到每一名干部职工,确保人人清楚事故教训、人人清楚本岗位人身安全隐患、人人清楚人身规章制度,提高安全自保意识.二是各级干部认真查找反思在安全管理中不落实、走过场、管理不到位(de)问题,集中思考作业过程控制(de)有效手段,解决管生产不管安全,管安全脱离生产过程问题.三是切实加强对作业过程(de)动态防控,有效提高现场作业标准化水平.2.强化调车人身安全管理.一是开展标准化调车组评比创建活动,车间按月进行调车组标准化作业演练评比,站段按季度、路局每半年进行验收考核,推进调车作业标准化、规范化.二是各站段要结合现场实际,通过提高调车计划编制质量,合理运用站场条件,进一步规范调车作业上下车行为,在作业流程上减少上下车作业和站场内走行、穿越线路.三是二等及以下(de)车站调车作业上下机车车辆一律执行停上停下.四是各站段要重新明确调车组内人员相互之间(de)安全确认环节,完善细化调车班组“自控、互控、他控”制度.3.健全安全管理制度.从现在开始至4月底,各站段要结合管内调车机设置、作业方式、人员特点等对调车作业情况进行一次全面认真(de)分析、梳理,对调车作业(de)关键控制项点以及整治重点逐一进行明确和细化,实施重点攻关、重点整治.对穿越（占用）正线调车作业,影响接发旅客列车进路(de)调车作业,集中联锁区、非集中区作业转换、调车计划编制、传达与变更、车调联控、压绝缘原路返回作业、企业自备机车、施工自轮运转设备在站调车作业等关键作业环节进行重点卡控.4月28日前将各台调车（度）机(de)工作性质、调车作业方式、关键控制项点以及重点卡控等整治内容、细化措施、控制办法上报路局运输处.上报方式：运输处“调车专项整治”文件夹.4.强力推进调车作业环境建设.车务站段要对调车作业环境进行一次全面(de)彻底整治.一是对峰顶提钩跑道、调车作业通道进行硬面化,对调车作业上下车地点铺垫碎石硝,为调车作业人身安全和作业效率提供良好(de)硬件条件.二是加强站区作业环境整治推进力度,清除站场范围内直径大于150mm(de)石块、建筑垃圾等障碍物,钢轨、轨枕等路料必须存放指定地点.5.加强安全预想,落实干部盯岗职责.一是各站班前会必须进行人身安全预想,作业前必须针对本次作业布置人身安全注意事项.二是盯岗干部要按作业流程,具体掌握一批作业(de)安全关键,清楚关键部位、关键人、关键作业环节,到岗到位,盯住卡死安全关键.。
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2017年4月4日，江岸机务段南线运用车间司机李柯、 随乘司机顾魁元，株洲北清水塘公寓5时30分叫班，株洲北 指导室5时48分酒精测试正常，株洲北机务段派班室6时40 分出勤，值乘HXD1B型391机车，出库后在株北六场与 HXD1B103、HXD1B386、HXD1B392附挂（HXD1B103机车 本务，机车顺位依次为HXD1B103、HXD1B386、HXD1B391、 HXD1B392），8时12分株洲北六场开行51026次，9时35分 到达捞刀河站4道停车，车站通知51026次HXD1B386、 HXD1B391、HXD1B392三台机车摘下准备在捞刀河站挂车。 HXD1B386机车由4道转出后，10时40分捞刀河站开放4道 北头调车信号，联控通知HXD1B391机车4道转线进5道连挂 87708次，10时42分HXD1B391越过石长上行线下行方向反 向XSF进站信号机（站界）停车，11时22分车站组织机车退 回捞刀河站4道。构成铁路交通一般C类事故。
5.进一步完善作业指导书、安全风险提示卡内 容。本着简单、直观、实用、关键突出的原则，由 运用科牵头，组织安全、职教科及运用车间骨干力 量进一步完善机车乘务员作业指导书、安全作业提 示卡内容，针对关键作业中间站制定《一站一卡控 调车作业指导书》。
6.强化现场作业控制。 一是继续抓好视频、录音笔、调监设备日常运 用维护，加大检索分析力度，明确职能科室、车间、 车队管理人员抽调分析重点、关键作业环节、提报 问题量化标准，弥补现场检查不足。 二是持续抓好关键站场、偏远地区现场检查， 运用车间、车队对大型站场、关键站场、机车换挂 点做到月度覆盖检查，对关键偏远地区、关键时段 定人、定量重点检查。
此次事故的直接原因是乘务员对站场设备不熟、 业务素质差，站场设备默画、培训到位、日常隐患 排查和盯控不到位。
1.不懂如何区分矮型进站信号机和调车信号机。
此次事故暴露出相关规章知识、站场设备默画、 培训到位、日常隐患排查和盯控不到位。
1.不懂如何区分矮型进站信号机和调车信号机。
2.不懂站界如何划分。《技规》第308条 列车 运行是以车站、线路所所划分的区间及自动闭塞区 间的通过信号机所划分的闭塞分区作间隔。
提示牌
1.开展一次乘务员业务素质普查。各级管理人员 立即通过学习会、添乘、抽问乘务员是否懂得通过 外观、灯光排列区分矮型进站信号机和调车信号机， 是否懂得站界如何划分，是否清楚各站单机调车转 线挂车走行经路等，掌握业务知识短板。
2.开展基础规章理论知识培训。立即记名式传 达此次事故教训，有针对性开展基础规章和防止调 车事故安全措施的理论知识培训。
站间区间的界限，按下列规定划分： （1）在单线上，车站与车站间以进站信号机柱的 中心线为车站与区间的分界线； （2）在双线或多线上，车站与车站间分别以各 该线的进站信号机柱或站界标的中心线为车站与区 间的分界线。
3. 物防设备、设施设置不到位，失去提示作用。 在XSF矮柱信号机设置的“防止越出站界”提示牌不 规范、脏污无法看清，管理人员日常也未检查发现该 隐患，导致失去提示作用。
4道北头转线挂5道，应越过D21信号机后，看 回头信号D23信号机切割上、下行正线转线。
1.乘务员站场设备不熟。不知道站内上行股道切割正 线转下行股道挂车该在哪架信号机回头，越过D27信 号机后停车，车站联控告知司机需往前再走一点，到 最后一架调车信号机回头。
2.乘务员盲目臆测运行。乘务员在站场设备不熟时， 对调车进路掌握不清的情况下，安全意识淡薄，没有 主动向车站联控询问具体停车位置和回头信号机编号， 盲目继续运行，并将XSF矮柱信号误认认为是调车回 头信号，越过该信号机后停车换室。
3.再组织一次默画站场示意图。立即组织开展 默画站场示意图，掌握调车转线走行经路，尤其是 多进路方向站、设有矮型进站信号机站、单机转线 调车作业频繁站，对默画结果组织审核，确保默画 人人过关。
4. 全面排查站界提示牌、提示标志。安排人员 逐一核对有调车作业的中间站站界提示标志状态， 对未安装、丢失或破损、提示不清晰的提示标志， 立即补齐、更换。