2013年美国胃肠病学会_急性胰腺炎治疗指南_解读_孙备
2013年国际胰腺病学会与美国胰腺病学会《急性胰腺炎治疗的循证性指南》解读
《急性胰腺炎治疗的循证性指南》解读2013年国际胰腺病学会与美国胰腺病学会急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是常见的急腹症之一，通常需急诊人院救治。
AP临床病情多变，病程迁延，花费巨大，其中重症患者病死率可高达30％。
临床治疗迫切需要最新的指南指导和规范。
2002年国际胰腺病协会(IAP)采用循证医学的方法制订了(IAP急性胰腺炎外科治疗指南》。
(以下简称2002IAP)，与1992亚特兰大会议提出的“以临床为基础的AP分类法”一同被认为是当代AP诊断和治疗的规范。
1 2002年IAP指南回顾及2013年IAP／APA指南的制订2002IAP为AP外科诊断和治疗规范提出11条循证医学相关建议(表1)，推荐强度：1-强，2-弱；除第2条推荐强度为“强”以外，其他条目推荐强度均为“弱”。
此后在AP的诸多方面出现了许多包括随机对照试验和系统性回顾在内的新证据，促使外科治疗AP的疗效显著改善。
2012年IAP和美国胰腺协会(APA)共同进行了AP指南的修订工作，采取循证医学的方法，通过起草工作计划、12个多学科评审组系统性回顾文献、IAP／APA参会全体成员投票表决和制订草案4个阶段，形成2013年IAP／APA《急性胰腺炎治疗的循证性指南》(以下简称2013IAP／APA)。
2 2013 IAP／APA指南建议及点评2013IAP／APA指南涵盖了AP临床相关的12个主题共38项建议(表2)。
各建议采用“the Grading of Recommendations Assessment，Development andEvaluation”(GRADE)分级：推荐强度(1-强，2-弱)，证据质量(A-高，B-中，C-低)以及各项建议的全体投票结果为全体共识一致度(投票以里克特量表评价，至少70％的投票为完全同意和(或)可能同意，则一致度高，其余结果为一致度低)。
38项建议中21项的推荐强度为强，34项全体投票结果显示达成一致度为高。
急性胰腺炎并发症指南解读
急性胰腺炎并发症指南解读2013-12-24用药助手中国急性胰腺炎诊治指南（2013年，上海）与2003版中国急性胰腺炎诊治指南（草案）比较，对急性胰腺炎并发症描述更加具有条理性，分类详实叙述了局部并发症和全身并发症的特点及处理要点，现就急性胰腺炎局部和全身并发症的部分要点结合笔者临床实践作进一步解读。
一、急性胰腺炎局部并发症2013版指南依据急性胰腺炎局部并发症的特点和转归将其分为5类：急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死和胰周脓肿。
此定义更加符合胰腺炎的发展历程。
据此可以更加清晰地判断局部并发症，规范诊疗行为，同时更利于开展临床和基础科研。
具体而言，急性胰腺炎初期，胰腺周围尚未形成完整包膜的渗液，称之为胰周急性胰腺炎FC,若后期形成完整包膜，则转化为胰腺假性囊肿，这一过程往往需要4周左右。
若早期胰腺周围渗液中含有较多坏死物，则为急性坏死物积聚,后期则转化为包裹性坏死;若以上2种病理过程中出现细菌感染，则转为胰腺脓肿，感染的诊断可依据直接证据，如细针穿刺物细菌或真菌培养阳性，或者感染间接征象（增强CT提示的气泡征）。
2013版指南指出局部并发症并非判断急性胰腺炎严重程度的依据。
其他局部并发症还包括胸腔积掖、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等。
二、局部并发症的处理假性囊肿、包裹性坏死大多数可自行吸收，引流指征主要取决于患者的症状，如反复发作的腹痛、胃流出道梗阻及引起黄疸等，若临床随访囊肿持续增大，或出现感染症状时，也应予引流治疗。
引流路径首选内镜引流，其次再考虑经皮及外科手术引流。
内镜引流分为经乳头引流、透壁引流以及经乳头和透壁联合引流。
影像学判断假性囊肿与主胰管相通，首先选择经乳头引流，支架或引流管近端置入囊腔内，若支架能越过主胰管漏口，则引流效果更好，但当囊肿巨大，经乳头引流可能效果不佳，此时应考虑联合透壁引流。
透壁引流指经胃壁或十二指肠壁置入一根或多根引流管至囊腔内，超声内镜评估能更好地定位穿刺点、实时引导穿刺，有利于降低并发症。
美国急性胰腺炎临床指南(治疗部分)
理的。但如果血液及其他培养（ 包括 引导细针抽吸培养）均 一是经后腹膜微创坏死物清除 引流术；其二是腹腔镜坏死物
阴性，无确认的感染源存在，推荐停止使用抗生素
清除 引流术；其三是感染性坏死经皮置管引流术。来自该技
治疗指南 ：感染性坏死的治疗
术的结果令人鼓舞，既可作为稳定患者病情暂时措施以便行外
当怀疑感染性坏死时推荐 引导经皮抽吸物行
研究的病例数相对不多（ 共 例），但仍是目前关于本问题唯 结果显示， 位行择期手术的患者 位死亡， 位未行清除术
一的安慰剂对照的双盲研究。
而行长期抗生素治疗者同样 位死亡。同样值得注意的是早
近期一篇编辑评论显示出对高效广谱抗生素可能导致真 先一项研究显示 位未手术而行长期抗生素治疗者 位死亡。
菌二重感染的担忧。该风险与抗生素长疗程使用相关。尽管 不手术而长期使用抗生素的益处仍需进一步研究。
用抗生素。间质性胰腺炎患者无指征常规使用抗生素。
效。
出现胰腺坏死的患者在发病的头
天及之后不同的
最近，几种微创方法被用于治疗感染性坏死以取代传统的
住院时间均可能出现毒血症表现，如白细胞增多、发热和（ 或） 标准开腹清除术。这些方法常用于因病情过重［ 如器官衰竭和
器官衰竭。在寻找感染源的同时，予以经验性抗生素治疗是合 （ 或）严重合并病］而不能即刻行清除术的感染性坏死患者。其
痛者。给氧应持续至医师确认不再有低氧血症威胁为止。血
氧饱和度＜ 或其他临床表现提示低氧血症（ 包括劳力性呼
吸困难或静脉输液不能纠正的低血压）时应进行血气分析。
积极的静脉液体补充对于纠正低血容量至关重要。低血
容量可累及胰腺 微 循 环，也 是 坏 死 性 胰 腺 炎 发 生 的 主 要 原 因。
胰腺炎治疗指南解读
全身炎症反应综合征
毛细血管渗漏综合征
第21页/共43页
抑制胰腺外分泌
• 生长抑素、奥曲肽 • 强烈抑制胰腺内、外分泌, 尤其降低胰蛋白酶的释放 • 抑制胃液、小肠液、胆汁的分泌 • 抑制胆囊收缩 • 降低门脉压
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抑制胰腺外分泌
• 质子泵抑制剂（PPI） • H2-R拮抗剂 作用： • 抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌 • 预防应激性溃疡 • 主张短期用
小剂量肝素、胰岛素持续静脉输注 血脂吸附、血浆置换 快速降脂
第18页/共43页
发病初期常规治疗
❖目 纠正水、电解质紊乱
❖ 支持治疗
的
❖
防止局部及全身并发症
评
血常规
尿常规
监
粪隐血 肾功能
血压 心电监护 胸片
APACHE-Ⅱ评分
估
严
Ranson评分
重
护
肝功能 血糖
点
血清电解质
（尤其血钙）
中心静脉压 24h尿量 24h出入量
第30页/共43页
感染性坏死
• 临床：出现脓毒血症 • CT ：出现气泡征 • 细针穿刺抽吸物：涂片或培养找到细菌或真菌者 治疗原则：
• 立即针对性抗生素治疗，严密观察抗感染的疗效，稳定 者可延缓手术。
• B 超或CT引导下经皮穿刺引流（PCD）脓液，缓解中毒 症状，可作术前过渡治疗。
• 早发期病手后术3显-著4周增是加坏手死术次组数织、清术除后术并的发最症佳发时生机率及病死
第13页/共43页
全身并发症
• 器官功能衰竭：呼吸、循环、肾功能衰竭 • 全身炎症反应综合症（SIＲS） • 全身感染：GNB、真菌 • 腹腔内高压(IAH)：判定SAP 预后 • 腹腔间隔室综合征(ACS)：膀胱压UBP≥20 mmHg，伴少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低 • 胰性脑病(PE）：耳鸣、复视、谵妄、语言障碍、肢体僵硬，昏迷等早期多见
2013版中国急性胰腺炎诊治指南解读
处理
内容 ➢ 一般处理 ➢ 脏器功能维护 ➢ 抑酶 ➢ 营养支持 ➢ 抗菌药物
处理
内容 ➢ 内镜治疗 ➢ 局部并发症的治疗 ➢ 手术
处理
一般处理 ➢ 禁食： ✓ 腹痛减轻/消失，肠功能恢复/部分恢复，开始进食 ✓ 不以淀粉酶高低作为开发饮食必要条件 ➢ 胃肠减压： ✓ 严重腹胀、麻痹性肠梗阻时采用 ➢ 监测及监护：血气分析… ➢ 维持水电平衡: ➢. ➢.
MCTSI)
诊断流程
➢ MCTSI评估系统 1. 胰腺炎症：4分 2. 胰腺坏死：4分 3. 胰腺外并发症：2分
诊断流程
诊断流程
➢ MCTSI评估严重程度： 1. 轻度急性胰腺炎：0~2分 2. 中度急性胰腺炎: 4~6分 3. 重度急性胰腺炎: 8~10分
诊断流程
完整的诊断： 急性胰腺炎（胆源性，重度，ARDS） 1. 疾病诊断 2. 病因诊断 3. 分级诊断 4. 并发症诊断
处理
胰酶 ➢ 抑制胰腺外分泌： ✓ 生长抑素/奥曲肽 ✓ 质子泵抑制剂 ➢ 蛋白酶抑制剂（早期，足量）： ✓ 乌司他丁 ✓ 加贝酯
处理
营养支持 ➢ 轻度胰腺炎：不需要 ➢ 中/重度胰腺炎：48小时内开始
处理
营养支持 ➢ 内镜/X线引导放置鼻肠营养管 ➢ 先肠外，过度到肠内 ➢ 短肽过度到整蛋白 ➢ 脂肪乳：高脂血症患者，减少用量（监测血脂） ➢ 补充谷氨酰胺
处理
脏器功能维护 ➢ 控制性液体复苏： ✓ 第一阶段：快速扩容 ✓ 第二阶段：调整体内液体分布 ➢ 急性肺损伤：吸氧，氧饱和度>95% ➢ ARDS：机械通气，激素 ➢ 肾： ➢ 肝： ➢ DIC：肝素
处理
脏器功能维护 ➢ 肠道： ✓ 生大黄/乳果糖：灌肠/胃管注入 ✓ 芒硝：外敷 ✓ 谷氨酰胺
急性胰腺炎液体复苏策略(全文)
急性胰腺炎液体复苏策略（全文）急性胰腺炎（AP）是指各种原因造成胰酶激活，引起胰腺的急性炎症反应。
亚特兰大标准（2012年修订版）将胰腺炎定义为轻症、中度重症和重症3类，MAP症状轻，为自限性疾病；MSAP症状明显，有短暂器官功能衰竭（＜48 h），可合并局部或全身并发症；SAP是指器官功能衰竭持续进展（＞48 h），早期可并发SIRS，病死率高达30%～50%。
SAP时因过度炎症反应，诱导炎症递质和细胞因子级联反应释放，造成血管内皮损伤，毛细血管通透性升高，大量液体渗漏到组织间隙或第三间隙，引起体液大量丢失，患者早期即出现低血容量性休克,如不予以积极的抗休克治疗，将发生多器官功能衰竭，这是SAP患者早期死亡的原因之一。
美国胃肠病学会指南2013年明确指出，早期液体复苏是治疗AP的基础。
但现阶段液体复苏还没有统一的治疗方案，关于复苏液体的种类以及复苏时机的选择还没有定论，补液速度和用量标准仍存在争议。
一、液体复苏的必要性AP的病因包括胆管结石、高三酰甘油血症、酒精、自身免疫、药物、腹部手术、创伤等。
其中胆石症、高三酰甘油血症和酒精为我国AP 患者的主要病因。
AP发病时，活化的胰蛋白酶催化胰酶并激活补体和激肽系统，引起胰腺炎症反应，造成胰腺微循环障碍。
活化的单核巨噬细胞及中性粒细胞释放细胞因子（TNF、IL-1、IL-6等）和花生四烯酸代谢产物（前列腺素、血小板活化因子、白三烯等），引发毛细血管渗漏综合征，大量体液漏至第三间隙，导致血容量不足，进而影响器官组织灌注，加重其缺血缺氧，从而促进炎症反应进一步加重，全身微循环障碍，在加重胰腺坏死的同时造成患者出现腹膜炎、低血压甚至休克。
因此及时的液体复苏有助于逆转胰腺微循环障碍，使病情严重程度得到有效缓解。
已有动物实验证实，胰腺缺血可通过早期补液改善，从而进一步阻止胰腺组织坏死，减少局部及全身并发症。
二、液体复苏的时机目前公认SAP患者应早期积极行液体复苏，在发病12～24 h内进行最为有效，超过24 h补液作用可能有限。
美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南(2013版)
３初始评估及危险分层
患者就诊后立即评估血流动力学状态，并根据需要开 始复苏措施。（强烈推荐，中等质量证据） 要进行危险分层，把患者分为高危和低危组，有助于 选择合适的诊疗，包括收住重症监护病房。（有条件推荐， 中等质量证据）
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓ、ｓｎ．ｔ６７１－０２８２．２０１３ １２．００３
急性胰腺炎合并急性胆管炎的患者需在入院后２４ ｈ内 进行ＥＲＣＰ检查。（强烈推荐，中等质量证据） 对于胆石症胰腺炎患者，若无进行性胆道梗阻的实验 室和临床表现，大多不需接受甲期ＥＲＣＰ检查。（强烈推 荐，低质量证据） 当无胆管炎和／或黄疸表现，但高度怀疑胆总管结石的 情况下，应行核磁共振胰胆管造影（ＭＲＣＰ）或超声内镜 （ＥＵＳ）检查，而非诊断性ＥＲＣＰ检查。（有条件推荐，低 质量证据） 对于高危患者，为降低ＥＲＣＰ后重症胰腺炎的风险， 应该使用胰管支架置入和／或操作后直肠给予非甾体抗炎药 （ＮＳＡＩＤ）栓剂。（有条件推荐，中等质量证据）
７
。１３２５
急性胰腺炎的营养支持
轻症胰腺炎患者如果腹痛缓解且无恶心呕吐，应立即 开始经口进食。（有条件推荐，中等质量证据） 轻症胰腺炎患者，早期进食低脂固体饮食与进食清流 质一样安全。（有条件推荐，中等质量证据） 对于重症胰腺炎患者，推荐行肠内营养以预防感染性 并发症。除非肠内营养通路不能建立、肠内营养不耐受或 达不到热卡需求，否则应避免行肠外营养。（强烈推荐，高 质量证据） 经鼻胃管和鼻空肠管营养在有效性和安全性上相当。 （强烈推荐，中等质量证据）
急性胰腺炎的外科手术治疗
伴有胆囊结石的轻症急性胰腺炎患者，Байду номын сангаас院之前应接
２０ １ ３年美国ＩＣＵ成年患者疼痛、躁动和谵妄
处理指南
2013版急性胰腺炎诊治指南解读
病因
与2006版指南相比，新指南对病因的
寻找作了更为详细和具体的阐述，强调 所有的AP患者应 行腹部超声检查（强 烈推荐，低质量证据）。
诊断
关于AP的诊断标准，新版指南在第3个
标准（腹部影像学特征）中增加了MRI 和超声影像，而2006版只要求有AP特 征性的CT表现，因临床上造影剂过敏、 肾脏损害或妊娠等患者更适合采用MRI 检查。
诊断
2013版指南不推荐对AP患者常规行增
强CT检查，仅对诊断不清或临床治疗 无改善的患者，在发病48～72h后行增 强CT扫描和/或MRI检查（强烈推荐， 低质量证据）。
病情评估
指南采用了2012亚特兰大分类标准，将
AP的严重程度分为3级：轻度AP、中度 AP和重度AP。
病情评估
2006版指南推荐将APACHEⅡ和Ranson评
分作为早期预测重度AP的标准，但新指南 未推荐任何一个 评分系统来预测AP严重程 度，认为这些评分系统的价值有限，也不 推荐采用CT评分来早期确定严重程度。对 于评估为高风险或有器官功能衰竭的患者， 应尽可能收入重症监护室或抢救室（强烈 推荐，低质量证据）。
ERCP应用
与2006版指南相比，新指南严格限制
了诊断性ERCP的应用，明确了治疗性 ERCP的指征及时间。
抗生素应用
新指南指出，重症AP或无菌性胰腺坏 死患者不应常规预防性使用抗生素（强 烈推荐 ，中等质量证据）。
抗生素应用
有胰腺或胰周坏死的患者，如果病情恶
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MAP
无器官功能衰竭
无器官功能衰竭
无局部并发症
无局部并发症
SAP
MSAP
1 局部并发症 和（或）
1 局部并发症 和（或）
2 器官功能衰竭
2 一过性器官功能衰竭（<48h）
消化道出血>500mL/d
SAP
休克：收缩压≤90mmHg 持续器官功能衰竭 a>48h
（1mmHg=0.133kPa）
PaO2≤60%
10%~15％人群存在胰腺的解剖和生理异常，如胰腺分 裂和 Oddi 括约肌功能障碍，这些异常能否引起 AP 仍存在 争议。解剖和遗传等因素可能增加 AP 个体易感性，遗传缺 陷（如胰蛋白酶原基因突变，SPINK 或 CFTR 突变等）可导致 AP，亦可增加解剖异常（如胰腺分裂等）人群的发病风险。 1.2 关 于 腹 部 影 像 学 检 查 胰 腺 的 对 比 增 强 CT（contrast-enhanced computed tomography，CECT）和（或）MRI 被 推荐用于以下情况：（1）病人的诊断不明确或通过临床症 状和血清学检查无法诊断时；（2）40 岁以上长期反复发作 的 IAP 病人，进一步评估可行超声内镜（EUS）和（或）磁共 振胰胆管成像（MRCP）；（3）入院 48~72 h 后临床症状未能 改善病人的局部并发症（如胰腺坏死）的评估。急性胰腺 炎诊断存在疑问时，建议行腹部影像学检查首选 CECT，其 诊断急性胰腺炎的敏感性和特异性>90%,但不必作为 AP 病人的常规检查，因多数 AP 病人易于明确诊断且临床过程 轻微。
A
b
17 对于大部分缺乏实验室或临床证据证明其当时存在胆道梗阻的胆源性胰腺炎病人，不需要进行 ERCP 检查 A
c
Hale Waihona Puke 18 无胆管炎和（或）黄疸表现，高度怀疑存在胆总管结石的病人，应选择 MRCP 或者 EUS 检查，而非诊断性 ERCP B
c
19 放置胰管内支架和（或）术后直肠给药（非甾体抗炎药）可降低 ERCP 术后严重胰腺炎的高危病人的发病风险 B
34 在存在感染性坏死灶且有症状表现的病人中，行微创坏死组织清除术疗效优于开放手术坏死组织清除术
A
c
· 770 ·
中国实用外科杂志 2013 年 9 月 第 33 卷 第 9 期
表 2 AP 的严重度定义：亚特兰大标准与“修订版”的对比
亚特兰大标准（1993） “修订版”亚特兰大标准（2013）
MAP
上的 AP 可观察到乳白色血清，因此，怀疑高甘油三酯血症 的病人出院后 1 个月应重新评估空腹甘油三酯水平。
特发性胰腺炎（idiopathic acute pancreatitis，IAP）定义 为：经过初步的实验室检测（包括血脂和钙水平）以及影像 学检查（腹部超声和 CT）后未发现明确病因的急性胰腺炎， 应转诊至专业的胰腺中心以便于充分评估。约 5%~14％ 胰腺良性或恶性肿瘤病人表现为明显 IAP，对于长期反复 发作的 40 岁以上 IAP 病人，应考虑胰腺肿瘤的可能性。
中国实用外科杂志 2013 年 9 月 第 33 卷 第 9 期
· 769 ·
表 1 2013 年美国胃肠病分会急性胰腺炎治疗指南摘要
诊断
推荐强度 证据质量等级
1 AP 的诊断满足以下三项标准中两项者即成立：（1）存在与该疾病相一致的腹痛症状，（2）血清淀粉酶和（或） A
b
脂肪酶水平≥正常值上限 3 倍以上，和（或）（3）具有腹部影像学特征表现
2 AP 的早期临床处理 2.1 关于初始评估与风险分层 许多病情严重的 AP 病人 急诊就诊时并无器官功能衰竭或胰腺坏死，易导致临床诊 治中出现以下失误:补液不足，胆管炎诊治失误，未能治疗 早期器官功能衰竭。因此，对于临床医生而言，认识并确 认此点至关重要：即入院第一个 48 h 内，AP 病人的严重程 度是否被准确无误的分级。由于胰腺坏死通常在入院时 无法表现出来，而在随后的 24~48 h 内可能进展，因而 CT 和 （或）MRI 也无法可靠的在 AP 早期确定严重程度，而研究最 为广泛的 AP 急性期的感染性指标 C 反应蛋白（CRP）需 72 h 方可测得准确值，因而亦是不切实际的。
2 对于诊断不清或住院最初 48~72h 内临床治疗效果不佳的病人，推荐进行胰腺增强 CT 和（或）MRI 检查
A
c
病因学
3 所有 AP 病人均应行腹部彩超检查
A
c
4 无胆囊结石和（或）大量饮酒史时，若测得血清甘油三酯>10g/L 应考虑为病因
B
b
5 >40 岁的病人，胰腺肿瘤应被视为导致胰腺炎的可能原因
B
收或稳定时施行
32 无症状胰腺和（或）胰腺外坏死和（或）假性囊肿形成的病人，不论其病变大小位置和（或）范围，都不需要干 A
b
预治疗措施
33 在感染性坏死病人稳定期内，外科手术、放射学以及内镜等方式的引流治疗都应推迟，推荐至少推迟至发病 A
c
4 周后进行，以给坏死灶液化和周围纤维囊壁形成（包裹性坏死灶）留出时间
B
b
11 器官功能衰竭的病人应转入重症监护病房或尽可能的应用辅助医疗设施
A
c
初始治疗
12 除 非 病 人 合 并 心 血 管 疾 病 和（或）肾 脏 疾 病 ，否 则 均 应 给 予 大 量 补 液 治 疗（输 注 等 渗 晶 体 液 250~ A
b
500mL/h）。在最初的 12~24h 内，早期大量静脉补液治疗对病人有益，此后再进行补液治疗，病人获益不大
更新要点：更新后的 AP 诊断标准（表 1-1）较 2006 年版 更加准确［2］，并界定相应腹部影像学检查（表 1-2，3）的应用 范畴。按照“修订版”的亚特兰大标准对 AP 严重度进行基 于决定因素的重新分级［6］。完善了 AP 的病因学及定义：如 高甘油三脂血症（表 1-4）易发生 AP 与我国相关指南认识 一致［3］，但未提出相应治疗方案。
25 对于预防性或治疗性使用抗生素治疗的病人，并不推荐常规予以抗真菌药物治疗
B
c
AP 营养支持
26 在 MAP 病人中，一旦病人恶心呕吐症状消失、腹痛缓解，则可立即开始予以经口膳食
B
b
27 在 MAP 病人中，早期饮食予以低脂固体饮食和无渣流质饮食同样安全
B
b
28 对于 SAP 病人，推荐行肠内营养以预防感染性并发症的发生。除非肠内营养通路无法建立或病人不能 A
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）临床病程复杂多 变，不仅给病人带来精神、肉体和经济上的巨大负担，也给 临床医生的诊治工作及治疗决策的选择带来挑战。 2013-07-30，美国胃肠病学会颁布了最新的 AP 临床治疗 指南［1］，该指南结合近 10 年来 AP 最新认识和治疗进展，针 对其诊断、病因学以及疾病早期处理［初始风险评估，初始 治疗及内镜逆行胰胆管造影（ERCP）的应用］和后期处理方 面（抗生素治疗、营养支持及外科手术治疗）给出了指导性 建议（见表 1）。该指南各条目中推荐强度分 2 级：强烈推荐 （A）和有条件推荐（B）；证据质量等级分 3 级：高水平证据 （a）、中水平证据（b）和低水平证据（c）。
b
AP 抗生素治疗原则
20 对于胰腺外感染病人，如胆管炎、导管相关性感染、菌血症、尿道感染及肺炎等，应予以抗生素治疗
A
a
21 对于 SAP 病人，并不推荐常规使用抗生素预防治疗
A
b
22 对于无菌坏死性胰腺炎病人，不推荐使用抗生素治疗以预防感染性坏死的发生
A
b
23 入院 7~10d 后病情恶化或无改善伴有胰腺或胰腺外坏死灶的病人，应考虑存在感染性坏死灶，并应：(1)早期 A
B
c
6 IAP 病人行内镜探查应被限制，因此类病人行探查的风险和益处尚不清楚
B
c
7 IAP 病人应被转诊至胰腺诊治中心
B
c
8 无显著致病因素且有胰腺疾病家族史的年轻病人（<30 岁）可考虑行基因检测
B
c
初始评估和风险分层
9 入院立即评估血流动力学状态并根据实际情况开始复苏措施
A
b
10 应用风险评估将病人分为高、低风险组以利于分流，如转入重症监护病房
a
耐受肠内营养亦或肠内营养不能够满足病人的能量需求，否则应尽量避免采用肠外营养支持治疗
29 经鼻胃内营养支持治疗和经鼻空肠内营养支持治疗在疗效和安全性方面均相当
A
b
AP 外科手术治疗原则
30 对于已知胆囊内存在胆囊结石的 MAP 病人，应在病人出院前行胆囊切除术治疗以防止 AP 的反复发作
A
b
31 为防止急性坏死性胆源性胰腺炎病人发生感染，胆囊切除术应延期至病人急性炎性反应消退、胰周积液吸 A
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指南与解读
文章编号：1005-2008（2013）09-0768-05
中国实用外科杂志 2013 年 9 月 第 33 卷 第 9 期
2013 年美国胃肠病学会《急性胰腺炎治疗指南》解读
中图分类号：R6 文献标志码：A
孙 备，苏维宏
【关键词】 急性胰腺炎；指南；诊断；治疗；解读 Keywords acute pancreatitis ；guidelines；diagnosis；management；understanding
肌酐≥176.8μmol/L
a 持续器官功能衰竭现采用修正后的 Marshall 评分
性胰腺炎（SAP），根据病人入院后 24 h 内有无器官功能衰 竭可区分 MAP 和 SAP；根据脏器衰竭在 48 h 内是否能恢 复，区分 MSAP 和 SAP。早期（第 1 周）持续性器官衰竭是 AP 致死性预后的主要标志。
尽管胰腺 CT 可有效区分发病 1 周时液体积聚和坏死 的范围，和 MRI 在评估 AP 时具有可比性，但既往 CT 评价只 强调胰腺实质的坏死忽视了胰周组织坏死，易将胰周组织 坏死混淆为胰周渗出［4］。“修订版”亚特兰大标准根据病程 将 AP 分为第一阶段（早期）（发病第 1 周）和第二阶段（后 期）（发病 1 周后）［5］。CT 未被推荐作为常规的腹部影像学 检查。 1.3 关于 AP 的严重度定义（见表 2） 采用 2012 年“修订 版”亚特兰大标准更新如下：将 AP 按照严重程度分为轻症 急性胰腺炎（MAP）、中度重症急性胰腺炎（MSAP）和重症急