9第九章 典型事故案例分析及防范措施
典型事故案例分析
典型事故案例分析第一章顶板事故(采煤部分)：新元公司“2.19”顶板事故一、事故简要经过2008年2月19日早六点班，新元公司综采一队出勤53人，跟班队长李某安排了构顶时的安全注意事项，当班工长苏某对当班人员进行了具体分工。
人员到达工作面后，先在进风顺槽放顶，班中餐后苏某带领姜某等人在工作面构顶，12时40分，跟班队长李某安排工长苏某带人对工作面59#—60#架进行维护。
13时20分，55#—58#架煤帮空顶处发生塌顶，将背向煤帮的姜某压住，随后碎矸将其全身埋住。
跟班队长李某等立即赶来组织人员把姜某抢救出来，姜波在送往医院抢救途中死亡。
二、事故原因1、工作面构顶时没有采取临时支护等防范措施，操作人员违章进入煤帮空顶区作业，是造成事故的直接原因。
2、现场管理混乱，没有严格按照《作业规程》和技术措施组织生产，是造成事故的主要原因。
3、安全生产责任制、干部下井跟班带班制度落实不到位，作业现场发现隐患没有及时处理，是造成事故的重要原因。
三、事故教训工长苏某未执行敲帮问顶，在未进行临时支护的情况下带头违章进入空顶区作业，是对自己，对员工生命的不负责任。
因此首先要通过加强职工岗位操作、规程措施和安全知识的培训学习，提高职工的自保互保安全意识和岗位操作技能水平，增强对安全隐患的认识，才能真正做到正规操作，安全操作。
这起事故反映出个别队干、安检员等基层管理人员明知工作面有重大隐患，却不在现场把关，导致工长带头违章，引发事故。
因此要严格按照各种规章制度履行职责，执行跟班巡查和走动式管理，把握工作面现场的重点，难点，发现安全隐患及时决策、组织处理，并对实施过程进行监督管理，制止违章作业。
四、防范措施1、人员进入煤帮作业前，必须支设可靠的临时支护，严禁空顶作业。
2、落实现场管理人员的跟班带班职责，重点抓好零散工程的跟班管理，杜绝违章指挥、违章作业。
3、加大安全培训力度，提高员工安全意识和操作技能。
五、事故点评1、思想认识不到位。
典型事故案例分析
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事故案例分析知识点串联
1.怎样区分于直接原因和间接原因。
按照《企业职工伤亡事故调查分析规则》中的有关规定. 属下列情况者为直接原因： (1)机械、物质或环境的不安全状态：见GB 644l—1986附录A中A．6 不安全状态。 (2)人的不安全行为：见GB 6441 1986附录中A中A.7不安全行为。 属下列情况者为间接原因：
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煤矿类事故案例分析实例
(4)该矿“一通三防”管理混乱。 现开采的11号煤层具有煤与瓦斯突出危险，在未开采保护层，也未进 行瓦斯预抽的情况下，进行采掘作业，违反《煤矿安全规程》第一百七 十六条和《防治煤与瓦斯突出细则》第二条的规定；未按规定配备自救 器和便携式瓦斯检测仪；在用矿灯数量不足，经常出现过放电使用的情 况；局部通风机更换后不及时调换机电设备管理的牌板，造成误开、停 局部通风机；采掘工作面瓦斯超限和局部通风机无计划停电停风频繁， 事故当月27天，有据可查的瓦斯超限达23次，无计划停风达17次，采 掘工作面安装的瓦斯断电仪发生故障15次；对防尘工作不重视，掘进 工作面遇到断层时，便将防尘水管改成压风管使用。
3
化工类事故案例分析实例
三、事故原因 1．直接原因
(1)操作不当使合成釜内物料剧烈反应导致冲料，在釜外发生可燃性气 液夹带物产生静电火花引起可燃性混合气体燃烧爆炸。
(2)车间结构不合理，从而使可燃性混合气体燃烧爆炸导致车间内存有 的约800kg过氧化甲乙酮成品和半成品发生持续燃烧。 (3)临时堆放在邻间的10桶不合格过氧化甲乙酮遇爆炸和持续燃烧，产 生分解，发生更猛烈的爆炸。
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煤矿类事故案例分析实例
二、事故原因分析
1. 事故的直接原因 经现场勘查、取证和综合调查分析认定，这起瓦斯煤尘爆炸事故的直 接原因是：41116回风巷探巷因停电停风造成瓦斯积聚，在排放瓦斯过 程中，由于安设在41114运输巷的4台局部通风机同时运转，且41116回 风巷因积水回风不畅，41114运输巷局部通风机以里部分巷道内风流不 稳定发生循环风，致使41114运输巷第四联络巷附近巷道内的瓦斯浓度 达到爆炸极限。现场人员违章拆卸矿灯引起火花，造成瓦斯爆炸，进而 导致煤尘参与爆炸。
2023年整理-安全生产典型事故案例分析
安全生产典型事故案例分析通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识,从而有效地预防事故和控制事故发生。
案例一X分厂高空坠落事故一.事故概述201x年X月X日15时30分，X分厂安排直鼠工段一班人员加班协助直鼠维修班架设氟化钠大库到直鼠鼠化钠小库之间的氟化钠输送管道。
一班班长寇某某在班后会上布置了协助直鼠维修班架设管道任务，并指定鼠化岗位操作工王某某去氟化钠大库至直氟化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氟化钠输送管道。
16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。
后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。
二,事故发生的原因和性质（一）、事故发生的直接原因王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。
（二）、事故发生的间接原因1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案；2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位；3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。
(三)、事故的性质这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。
三.事故防范和整改措施(1)X分厂立即组织学习安环科下发的201X年第XX号通知内容，并将组织学习情况于X月X日前上报安环科；(2)X分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于X月X日前上报安环科。
(3)各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第XX号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。
(4)分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。
单项选择题1、该起事故的性质是(C)A.意外事故B.刑事案件C,违章操作 D.非责任事故案例二电石渣污染路面事故一.事故概述201x年X月XX日早上，运输车辆豫U53xxx因所装电石渣含水量较大，造成厂外临时停车地点滴落大量糊状电石渣。
国内外典型地铁火灾事故案例分析及预防措施
国内外典型地铁火灾事故案例分析及预防措施*王 敏1 代宝乾2 张 岚1 严 磊11.北京市地铁运营有限公司2.北京市劳动保护科学研究所【摘 要】本文介绍了地铁典型火灾事故的特点，统计分析了国内外所发生的主要地铁事故情况，对事故原因进行了分析，并给出了对策措施建议和较为先进的地铁安全管理方法。
【关键词】典型地铁火灾事故；地铁系统；预防措施地铁是城市快速轨道交通的一部分，由于其运量大、快速、正点、低能耗、少污染、乘坐舒适方便的优点，常被称为“绿色交通”。
经过150年的发展，地铁在机车车辆、自动控制、通信信号等技术方面有了很大的进步。
发达国家的经验表明，地铁、轻轨是解决大中城市公共交通运输的根本途径，对城市实现可持续发展有非常重要的意义。
1 地铁火灾事故的特点1.1 疏散难度大（1）垂直高度深。
如果仅考虑到地铁商业运营的特点，地铁一般建于地下15m左右，如上海地铁一号线的垂直深度为地下7~25m；如果考虑商业和战备兼顾的地铁，则一般建于地下30~70m 左右，如日本东京都营大江户地铁线，其中六本木车站共七层，深入地下达42.3m，仅台阶就多达200级。
一旦突发火灾事故后，乘客从站台或站厅仅凭自身体力往地面逃生，外加对地铁环境的不熟悉，安全逃生的把握性不大。
（2）逃生途径少。
地铁运营环境的特定性[1]，决定了供乘客安全逃生途径的单一性，除安全疏散通道外，既没有供乘客使用的垂直电梯（部分地铁设计上仅考虑残疾人专用电梯），也没有紧急避难场所。
突发火灾事故中，大量乘客同时涌向狭窄的通道和楼梯，可能严重影响乘客快速逃生。
列车若在隧道内发生火灾，更加不具备大量乘客安全逃生的条件[2]。
（3）营救路线单一。
消防人员想要进入地铁站内或隧道内实施救援，无其它捷径，只能从乘客逃生方向的通道逆向进入，这样消防人员势必与逃生群体发生冲撞，人员救助的及时性和有效性就不能保证。
*基金项目：国家十二五科技支撑计划课题资助（2012BAK24B0504）1.2 扑救难度大（1）火情侦察困难，难以接近火点。
事故案例剖析及预防措施
（三）在龙门架上发生的高处坠落事故案例
案例11：2005年 案例11：2005年5月4日17：50时，由丰润县某建 17：50时，由丰润县某建 筑安装有限公司承建的某中学公寓楼工地，队长 安排砌筑女儿墙，最后一天砌完，用提升蓝向六 层运料，到达六层顶后，李某绕到吊篮的南侧时 踩空，由吊篮与井字架0.3米宽的缝隙追落到地面， 踩空，由吊篮与井字架0.3米宽的缝隙追落到地面， 坠落高度19.8米，（在此之前16时吊篮防护门因损 坠落高度19.8米，（在此之前16时吊篮防护门因损 坏被拆下修理）。经抢救无效于19：51时死亡。 坏被拆下修理）。经抢救无效于19：51时死亡。 事故原因初步分析：一是安全防护不到位：二是 未做安全交底。
事故原因分析
属于下列情况者为直接原因 1、机械、物质或环境的不安全状态。 机械、物质或环境的不安全状态。 2、人的不安全行为。 人的不安全行为。 属下列情况者为间接原因 1、技术和设计上有缺陷—工业构件、建筑物、机械设备、仪 技术和设计上有缺陷—工业构件、建筑物、机械设备、 器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、 器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材 料使用存在问题； 料使用存在问题； 2、教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识； 教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识； 3、劳动组织不合理； 劳动组织不合理； 4、对现场工作缺乏检查或指导错误； 对现场工作缺乏检查或指导错误； 5、没有安全操作规程或不健全； 没有安全操作规程或不健全； 6、没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力； 没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力； 7、其他。 其他。
案例5 2008年 案例5：2008年9月22日早晨7：30雨停后，某金属 22日早晨7 30雨停后，某金属 结构有限公司烧结主厂房施工现场，作业班长安 某安排杜某和邹某进行安装墙皮檩条。作业人员 邹某（男 19岁 铆工 河北省平泉县人）由13线～ 19岁 河北省平泉县人）由13线～ 14线之间的抗风柱向上攀爬至第四步檩条安装高 14线之间的抗风柱向上攀爬至第四步檩条安装高 度，由于鞋下湿滑且未先将身背安全带悬挂在梯 子上，再由梯子向檩托移动时不慎从26米处坠落 子上，再由梯子向檩托移动时不慎从26米处坠落 至地面，现场人员立即拨打120急救并及时送往当 至地面，现场人员立即拨打120急救并及时送往当 地人民医院进行救治，因伤情较重抢救无效死亡。
典型事故案例分析
（二）相关规定。 1、《顶板管理安全动态监管考核办法》（淮矿 生〔2014〕92号）规定。 第（五）条：……受采动影响的锚网索巷道， 影响带内必须采用套棚、挑棚、注浆等加固措 施；修复受采动影响损坏的巷道，必须做到 “逢修必注”。 2、《谢桥矿掘进工作面安全技术措施》规定。 第3.3.2条：…刷帮施工时，人员必须站在顶板 永久支护下面作业，帮部正下方严禁站人，以 防帮部片落伤人。
18时56分，在片帮段中部，搜寻人员发 现尹彦东被埋压在皮带机上，立即将其扒 出。矿安排救护车将伤者送至淮南东方医 院集团谢桥医院，经抢救无效死亡。谢桥 医院诊断死亡原因为：窒息死亡。
（二）现场勘察情况。 1、事故发生在11328上顺槽距离切眼向 外7m～15.3m锚网索支护段。巷宽4.6m， 上帮高度3.4m，下帮高度2.6m，顶板支 护完好。 2、掘进出货用SSJ800/2×75皮带机距离 上帮1.7m，机尾安装在对应切眼中间位 置，缓冲托辊末节距离切眼11m。
一、事故地点概况及相关规定 （一）事故地点概况。11328工作面东起东一B 组采区上山，西至F10断层。工作面上限标高570m,下限标高-644m。上顺槽走向长382m， 巷道净宽×净高=5000×3000mm。顶板锚网 索支护方式为:6根Φ22×2500mm锚杆，间排 距920×1000mm，锚索规格为Φ22×6200mm， “3030”形式布置，间排距1200×2000mm； 上帮采用5根Φ20×2000mm锚杆，间排距 780×1000mm；下帮采用4根Φ20×2000mm 锚杆，间排距630×1000mm。\
三、防范措施 （一）认真开好班前会，提高班前会质量。 （二）加强职工培训，认真贯彻执行安全 技术措施，杜绝违章作业。 （三）加强现场安全管理，落实互联保责 任。 （四）强化市场化队伍的管理，严格落实 “一矿一制”的制度。
国内外典型地铁火灾事故案例分析及预防措施
国内外典型地铁火灾事故案例分析及预防措施*王 敏1 代宝乾2 张 岚1 严 磊11.北京市地铁运营有限公司2.北京市劳动保护科学研究所【摘 要】本文介绍了地铁典型火灾事故的特点，统计分析了国内外所发生的主要地铁事故情况，对事故原因进行了分析，并给出了对策措施建议和较为先进的地铁安全管理方法。
【关键词】典型地铁火灾事故；地铁系统；预防措施地铁是城市快速轨道交通的一部分，由于其运量大、快速、正点、低能耗、少污染、乘坐舒适方便的优点，常被称为“绿色交通”。
经过150年的发展，地铁在机车车辆、自动控制、通信信号等技术方面有了很大的进步。
发达国家的经验表明，地铁、轻轨是解决大中城市公共交通运输的根本途径，对城市实现可持续发展有非常重要的意义。
1 地铁火灾事故的特点1.1 疏散难度大（1）垂直高度深。
如果仅考虑到地铁商业运营的特点，地铁一般建于地下15m左右，如上海地铁一号线的垂直深度为地下7~25m；如果考虑商业和战备兼顾的地铁，则一般建于地下30~70m 左右，如日本东京都营大江户地铁线，其中六本木车站共七层，深入地下达42.3m，仅台阶就多达200级。
一旦突发火灾事故后，乘客从站台或站厅仅凭自身体力往地面逃生，外加对地铁环境的不熟悉，安全逃生的把握性不大。
（2）逃生途径少。
地铁运营环境的特定性[1]，决定了供乘客安全逃生途径的单一性，除安全疏散通道外，既没有供乘客使用的垂直电梯（部分地铁设计上仅考虑残疾人专用电梯），也没有紧急避难场所。
突发火灾事故中，大量乘客同时涌向狭窄的通道和楼梯，可能严重影响乘客快速逃生。
列车若在隧道内发生火灾，更加不具备大量乘客安全逃生的条件[2]。
（3）营救路线单一。
消防人员想要进入地铁站内或隧道内实施救援，无其它捷径，只能从乘客逃生方向的通道逆向进入，这样消防人员势必与逃生群体发生冲撞，人员救助的及时性和有效性就不能保证。
*基金项目：国家十二五科技支撑计划课题资助（2012BAK24B0504）1.2 扑救难度大（1）火情侦察困难，难以接近火点。
生产安全典型事故案例汇编-9起电气误操作事故案例
电气误操作事故案例设备未核对导致电气误操作事故【案例简述】某火电厂于1979年12月26日投产，装机容量4X25MW。
2006年9月26日，其代管的135MW机组在停机倒闸操作中发生电气误操作事故。
2006年9月26日2时08分，电气主值班员马某（监护人），沈某（操作人）进行135MW 机组停机操作。
在105开关已断开后，马某安排沈某做记录，巡操员王某作为操作人，按照预先审定的操作票继续后续操作。
按操作票本应拉开1052刀闸，停机操作即结束，但实际操作中两人均未认真检查1051刀闸的实际位置（原已在断开位置），马某将1051刀闸当作1052刀闸进行操作，误合1051刀闸，造成了用1051刀闸进行110kVl、II组母线合环，产生弧光已意识到错误，继续往合的方向操作，但合不上，然后本能地拉开1051刀闸时，110kV I、II组母线差动保护动作，导致该厂2J1、2J2、2J3、2J4、2J5、2J6、2J8开关跳闸，110kV I、II组母线停运，6kvm、W段、380Vm、W段工作电源跳闸，#2、3、4机负荷到零，#3、4炉熄火，#1机负荷14 MW,供该厂厂用电和35 kV地区负荷。
2时10分将情况向中调、地调汇报，逐步恢复系统运行。
【案例评析】1．未严格执行电气倒闸操作票制度。
操作中存在违反规定变更操作人，错走电气间隔，未执行逐项唱票、复核确认制度，监护人亲自动手操作等问题。
2．设备本身存在装置性违章，发电机出口刀闸1051与1052机械闭锁不起作用，防误闭锁管理不到位。
3.安全生产工作组织较为混乱。
135MW机组停机电气操作中擅自变更操作人，未履行操作人变更等手续，“两票三制”得不到严格有效执行，设备存在安全隐患，违章未得到及时制止以及人员安全意识薄弱等，暴露出各级安全生产责任制不落实等问题，安全生产还存在较多薄弱环节。
【案例警示】1．进一步强化安全生产意识，认真落实各级安全生产责任制，企业主要领导要亲自抓安全生产防范措施的落实，做好事故防范工作，严格执行重大操作领导到位制度，实现安全生产规范管理。
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第九章 典型事故案例分析及防范措施 一、高压触电
案例1：在电力线路附近作业触电死亡事故 死者情况：××× (甲) 男 42岁 水暖工 ××× (乙) 男 28岁 水暖工 ××× (丙) 男 50岁 工程师 时 间：1991年9月17日14时 地 点：某工厂宿舍楼五楼花台上 经 过： 某区新建热电厂开始实施集中供热。区房管处为某厂的宿舍楼安装暖气。9月17日下午开始给×××丙家安装。×××丙家五楼窗外有一花台，安装用的一些材料从外面用绳索直接吊上去。工人×××甲、×××乙和协助安装的×××丙站在花台上，下面的几位工人捆好一根6．13m长的铁管，上面的三人合力向上拽拉。当拉到花台边缘时，需将竖直方向的铁管改为水平方向进入窗户，于是三人用力将铁管上端向下压。铁管的另一端碰触到10kV高压线路上，顿时一声响，一团火光，三人同时被击倒，身子压住铁管，弧光放电将三人多处烧焦，长达20多分钟，×××甲、×××乙从花台上坠落，×××丙倒在花台上，三人同时惨死。 原因分析： 由于6．13m长的铁管很难从楼梯搬上去，于是决定用绳索吊上去。施工时施工负责人没有注意到离XXX丙家花台外面2．4m处有一10kV的电力线路，也没有向参加施工的人员交待，更谈不上采取措施保证安全。虽然有的工人看到电力线路，但认为不会碰到它，所以没有加以注意。 事故教训及防范措施： 这起事故的原因一目了然，施工中违反有关规定，从窗户向楼内吊运安装材料，事故引起的教训很深刻。在事故发生前，电力线路就架设在眼前，谁也没有注意到它是一只会吃人的“电老虎”，待到事故发生后追悔莫及。 据某计划单列市统计，仅从1986年到1991年的6年中，在电力线路附近进行建筑施工、起重吊装、地质钻探、架设安装、搬运长大物体等作业时触及电力线路死亡36人。 预防这类事故，既不需要尖端技术，也不需要耗费太多财物，更不需要贵重设备，只需要加强管理，采取适当措施。 1．经常在电力线路附近作业的单位应制订相应的规章制度，根据情况提出在电力线路附近的作业方法。 2．在电力线路附近作业时必须有确保安全的组织措施和技术措施。 3．组织措施是指领导亲临现场，制订施工方案，安排有经验的人现场指挥，设立专人、专职进行现场监护；作业前在现场对全体参加作业的人员进行安全教育，做好安全技术措施交底和落实工作。 4．技术措施是指作业时设备和人员与电力线路应保持的安全距离。如果达不到安全距离要求，应采取可靠的安全技术措施。如停电措施或设置绝缘屏护墙、篱笆墙、尼龙安全网等。 5．在易触及地区的配电线路应尽量采用绝缘导线或电缆供电。
案例2：违章使用铁架触及高压线造成的触电死亡事故 死者情况：赵×× 男 48岁 合同工 周×× 男 36岁 临时工 王×× 男 44岁 临时工 于×× 男 48岁 合同工 时 间：1998年6月14日 地 点：某厂厂房 经 过： 1998年6月14日7点上班后，防腐公司经理王××安排班长赵××带领周××等7人去粉刷化肥厂压缩工段厂房外墙，因墙太高(约8．5m)站在地上无法粉刷，就叫他们将防腐公司院内专用人字架拿去再架上木板或架子木站在上面粉刷。但赵××等人为减少搬运麻烦，就近到化肥厂电修车间借用维修路灯用铁架(该铁架高6．2m)。8时10分左右，赵××等4人将铁架移到配电室东35kV高压线路附近时，碰到高压线上(触电地点高压线离地6m高)，造成赵××、周××、王××三人当场死亡，于××也被电击伤。 原因分析： 1．现场工作人员忽视了高压线的危险，没有设专人指挥及监护，再加上事发前一天晚上刚下过雨，地面潮湿松软，在搬运过程中因铁架下的铁轮转向不灵活，使铁架移动路线发生了偏转滑入高压线下(此处高压线高于铁架)，在转向移动时，铁架碰上了高压线(此处高压线离地6m)，是造成此次事故的直接原因。 2．防腐公司使用的一线工人以临时工为主，文化程度不高，进厂后又没有进行过严格的安全生产知识培训，职工安全意识淡薄，思想麻痹，冒险蛮干，是事故发生的主要原因。 3．防腐公司安全规章制度不健全，安全生产教育不全面、不彻底，对职工未进行系统严格的三级安全知识教育，未建立每人一证一卡等教育档案。集团公司对所属公司及部门安全生产监督管理不严格，也是这次事故发生的原因之一。 4．按照国家有关规定，在厂区内35kV架空线路与地面允许的最小距离是弧垂最大时垂直距离7m，但事故现场触电点离地面高度只有6m，而向东延伸其离地面距离不足6m。 事故教训和防范措施： 1．在有电危险场所严禁使用铁、铝梯子，应使用木制梯子。 2．在危险场所工作，应该专人指挥和监护。对工作人员要进行现场安全教育，并指出注意事项及防范措施。 3．加强安全管理，严格执行三级安全教育，建立健全安全规章制度。 案例3：未认真执行“两票制度”导致触电事故 死者情况：××× 电工 地 点：某市沈江线路 经 过： 某变电站值班人员根据工作票，按停电操作顺序于9时操作完，35kV和厂内各供电线路全部停电。14时许，沈江线送电，使在其上的电工×××触电，从4．6m高的门型架上摔下来，经抢救无效死亡。 原因分析： 变电站值班员×××(甲)见各线路上工作票已交回，其中混有前天用过的沈江线路工作票，未详细检查，×××(甲)就先合上35kV隔离开关，×××(乙)不了解情况也就跟×××(甲)合上35kV断路器，当开关柜的隔离开关和断路器合上时，沈江线带电，导致电工死亡。 事故教训和防范措施： 1．变电站“两票制度”不落实，工作票管理混乱，两张工作票的任务，当做一张工作票任务去处理，未弄清操作范围，随意合闸送电，导致电工死亡。 2．值班员违反规程，在两人值班的变电站内，要一人唱票，一人复诵后送闸。这起事故的发生是两人同时操作，一人合隔离开关，另一人合断路器而造成的。 3．收回工作票后，要填写操作票，并按照操作票上所规定的合闸顺序，先在模拟板上操作，然后再到现场操作。
二、低压触电 案例1：不懂电气安全常识导致触电事故 死者情况：××× 男 32岁 工地负责人 时 间：1989年9月19日 地 点：某建筑工地搅拌机电门箱前 经 过： 某建筑工地新装了一台搅拌机。上午电工接上线就走了。下午工地开始使用搅拌机时，发现转向错了。工地没有电工，工地负责人就自己去摆弄电门。他边摆弄边说：“这事很简单，把两根线一倒就行了。”于是他把三相刀闸开关拉下，伸手去抓开关电源侧的导线。结果手握导线触电死亡。 原因分析： 这位工地的负责人认为将刀闸开关拉下，不管开关的哪一侧都没有电了。于是就伸手去抓导线，结果死亡。 事故教训及防范措施： 一些不懂电气安全常识的人认为：开关拉开后就没有电了，不去区分开关的电源侧和负荷侧，就去摆弄开关。还有人拉开了电灯的单相开关后认为，灯都不亮了，哪里还有电? 在触电死亡的人员中，有许多不是电工，不懂电气安全常识，却去为电气设备接线、维修，操作电气设备，导致触电事故。如某人，拿用电器的两根线去接电，接上一根后，用手去修理另一根接线头。他认为两根线都接上去才能有电，没想到电已经从用电器传到另一个线头上，结果触电死亡。 为了防止这类事故发生，一是要严格执行电气安全规程，不是电工，不许安装、维修电气设备；二是要开展全员电气安全教育，现代社会需要大家都懂得电气安全常识。
案例2：未有绝缘保护而发生的触电死亡事故 死者情况：××× 男 32岁 驾驶员 时 间：1996年6月20日 地 点：某公司冷库月台下水井旁 经 过： 1996年6月20日9时30分左右，运输处驾驶员丁××脚穿拖鞋，使用电动高压水泵冲刷车辆，在冲完自己驾驶的车辆后，帮助同事冲刷车时，因电线漏电，触电倒地。事故发生后，运输处、卫生室迅速组织现场抢救，并及时送至第八人民医院抢救，终因抢救无效死亡。 原因分析： 水泵电线系临时线路，没有架高与地面分离，在使用时散放在地面上，浸泡在水中。驾驶员有时驾车从线路上经过，将绝缘层轧破，造成漏电，当时满地是水，而且丁××脚穿底已破透的拖鞋，造成了丁××触电伤亡事故的发生。 事故教训及防范： 对水泵使用定出以下三条措施，一是对水泵电线布局进行彻底整改，将线路架高或埋入地下，并安装漏电保护器；二是使用水泵必须佩戴绝缘手套和水靴，否则，不准使用；三是定期检查电线、水泵情况，发现问题及时纠正。
案例3：临时用电线路破损导致的触电死亡事故 死者情况：王×× 电工 地 点：某机械公司打桩工地 经 过： 电工王××在整理临时用电线路时，由于现场线路多处破损和接头，王××接触到破损处发生触电：事故，经发现后，马上切断电源开关送往医院，经抢救无效死亡。 原因分析： 1．现场临时供电线路布局杂乱。破损和接头处恢复绝缘不规范，当电工触及破损处即发生单相触电事故。 2．对临时线路的安全管理不健全，缺乏检查，对存在的隐患未及时整改。 事故教训及防范措施： 1．临时线路必须采用绝缘良好的导线，不得有接头且装置合格，严禁沿地面敷设。 2．对临时线路必须加强严格的安全管理，对可以采用固定装置的场所，不要装设临时装置。对突击性抢修、建筑施工等，由于生产需要，必要时可装设临时线路，但一定要加强对线路的安全管理。对临时线路必须严格实行事先审批手续，严禁任何人私拉乱接，临时装置必须做到安全可靠，必须选用合格的器材，在工作中凡有可能触及到的线路必须架空敷设、同时必须定时定人进行检查，按期拆除。
案例4：零线断线造成的触电死亡事故 死者情况：××× 男 23岁 劳务工 时 间：1988年9月23日 地 点：某粮库存储粮场 经 过： ×××是某粮库招用的劳务工人。9月23日晚上×××和其他工人一起将火车上的粮食搬运到粮场，×××负责在火车上将粮包抬到皮带输送机上。由于天气太热，×××脱掉衣服光着膀子干，当×××一手扶住货车门框，另一只手触到皮带运输机架子时，突然触电，摔下火车死亡。 原因分析： ×××系触电死亡。经检查皮带运输机的电气线路和电动机绝缘情况良好，保护接零也无问题，工作现场没有其他可触及的电气设备，那么电是从何处来的呢? 在工作现场附近有一照明灯。当照明灯的开关合上后，灯不亮，与大地绝缘的皮带运输机的金属部分却带电，电压值等于相对地电压。根据此情况判断，皮带运输机带电的原因是零线上某处断线造成的。经过沿线寻找，在距事故地点的150m远处的干线上发现由铜线过渡到铝线时，接头处严重氧化腐蚀，接触不良，使零线处于断线状态。这样当照明灯合上开关后电路不通，但电压却沿着零线和皮带运输机的保护零线加到皮带运输机的金属结构上，当×××手摸皮带机时，另一手把住货车门框，电流通过两手、货车和道轨入地回到电源，形成通路。使×××触电死亡。 事故教训及防范措施： 零线断线特别是零干线断线，是一种严重的故障状态。由于零干线断线，造成中性点位移，三相电压不平衡，使单相电气设备烧损，特别是居民供电区域内，将使大量的家电烧毁。