等级医院评审中十五项核心制度的具体内容
15项医疗质量管理核心制度
一、15项医疗质量管理核心制度1、首诊负责制度（一）首先接诊的医师和科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师必须对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历，对急、危、重症患者如需检查、住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。
(二)对已接诊的病人，确不属于首诊科室诊治的病人而需要会诊及转诊时，若属危重病人首诊医师及时抢救病人，同时向上级医师汇报及请相关科室急会诊，不得以任何借口或方式推诿病人。
若为门诊病情较平稳病人，应在门诊病历中书写初步诊断后请有关科室会诊，并向病人讲明原因，指导就医路线；如为重症或行动不便的现病人可请会诊医师到诊室进行会诊。
被邀请会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度，会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
（三) 首诊医师请其他科室会诊原则上必须先经本科室主治医师以上医师查看并同意，被邀请科室须安排主治医师以上人员会诊。
(四) 两个科室的医师诊治意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。
若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿病人。
(五) 多发伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管前，除首诊科室负责诊治外，所有科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿病人，不得擅自离去。
各科室分别进行相应的处理并及时做好病历记录。
（六）首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号与交费手续，不得因强调挂号与交费手续延误抢救时机。
（七）首诊医师抢救急、危、重症病人，在病情未稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限需要转院者，须由上级医师亲自查看病情，决定可否转院，对需转院且病情允许转院者，对病情、途中注意事项、护送等均应作好交代和妥善安排。
（八）首诊医生应对病人的去向进行登记备查。
（九）凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究当事人及科室负责人责任。
2、三级医师查房制度（一）、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
十五项医疗核心制度
XX市中医医院医疗核心制度1、首诊医师负责制度2、三级医师查房制度3、疑难（危重）病例会诊与讨论制度4、危重病人抢救制度5、术前讨论制度6、死亡病例讨论制度7、查对制度8、手术分级管理制度9、分级护理制度10、值班交接班制度11、病历书写基本规范与管理制度12、处方书写与管理制度13、临床用血审核制度14、病人知情同意制度15、医疗质量责任追究制度一、首诊医师负责制（一）、门诊首诊负责制对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。
对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊科室。
对边缘性疾病患者，首诊医师负责诊疗。
必要时，可请有关科室会诊。
严禁相互推诿。
（二）、急诊首诊负责制1.一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊室护士通知有关科室值班医师。
2.重危病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。
如提前离开，在此期间发生的问题，由首诊医师负责。
3.如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并通知医务科，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。
当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。
二、三级医师查房制度（一）、科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房1—2次。
重点解决疑难病例；审查新入院重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展听取医师、护士对医疗、护理的意见。
（二）、责任主治医师每日查房一次。
对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确记录；决定病人出院和转科。
十五项医疗核心制度
十五项医疗核心制度一、医疗质量管理制度1. 建立医疗质量管理委员会，定期召开会议，审议医疗质量改进措施。
2. 制定医疗质量评价标准，定期进行医疗质量检查和评估。
3. 建立医疗差错事故报告和处理机制。
二、医疗安全管理制度1. 制定医疗安全操作规程，确保医疗活动安全。
2. 开展医疗安全教育和培训，提高医务人员安全意识。
3. 建立医疗安全事件报告和分析机制。
三、医疗伦理管理制度1. 建立医疗伦理委员会，负责医疗伦理问题的审议和指导。
2. 制定医疗伦理规范，规范医务人员的医疗行为。
3. 开展医疗伦理教育，提升医务人员的伦理素养。
四、医疗信息管理制度1. 建立医疗信息安全管理制度，保护患者隐私。
2. 制定医疗信息管理规范，确保医疗信息的准确性和完整性。
3. 建立医疗信息共享机制，提高医疗服务效率。
五、医疗设备管理制度1. 制定医疗设备采购、使用、维护和报废制度。
2. 定期对医疗设备进行安全检查和性能评估。
3. 建立医疗设备档案，记录设备使用和维护情况。
六、药品管理制度1. 建立药品采购、储存、使用和报废制度。
2. 制定药品使用指南，规范药品使用。
3. 建立药品不良反应监测和报告机制。
七、医疗废物管理制度1. 制定医疗废物分类、收集、储存和处理制度。
2. 定期对医疗废物处理情况进行监督检查。
3. 开展医疗废物处理人员培训，提高处理能力。
八、医疗纠纷处理制度1. 建立医疗纠纷调解委员会，负责医疗纠纷的调解工作。
2. 制定医疗纠纷处理流程，明确纠纷处理步骤。
3. 建立医疗纠纷档案，记录纠纷处理过程和结果。
九、医疗人才培养制度1. 制定医疗人才培养计划，明确人才培养目标和路径。
2. 建立医疗人才培训体系，提供专业培训和继续教育。
3. 建立医疗人才激励机制，鼓励医务人员提升专业技能。
十、医疗科研管理制度1. 建立医疗科研管理机构，负责科研活动的组织和管理。
2. 制定医疗科研项目申报、审批和实施流程。
3. 建立科研成果评价和奖励机制，鼓励科研创新。
十五项核心制度
一、首诊负责制1、首诊负责制是保证病人得到及时救治、防范医疗事故和纠纷、维护患者合法权益的关键制度、全体医护人员必须严格执行。
2、病人首先就诊的科室为首诊科室，第一个接诊医师为首诊医师，必须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。
3、诊断为非本科疾患，首诊科室和医生在判明病情、书写病历后，请其它科室会诊。
若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。
坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。
4、被邀会诊的科室医师须执行医院会诊制度按时会诊，会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
5、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。
被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊。
6、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。
若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务部或总值班协调解决，不得推诿。
7、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。
各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
8、首诊医师对需要紧急抢救的病人坚持“先抢救，后补办手续”的原则，应边抢救、边挂号、边交费，决不能以先挂号、先交费等为由延误抢救时机。
9、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由科主任亲自察看病情，决定是否可以转院。
10、对不宜即刻转院的急、危、重病人首诊科室应本着就地抢救的原则全力抢救，并立即报告医院抢救指挥系统领导，组织有关人员，采取一切抢救措施，积极进行抢救，并与病人家属或单位领导交待病情，同时与上级医院取得联系，求得技术人员、设备上的支持。
待患者脱离生命危险，有条件转送上级医院时方可办理转院。
11、对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医务部或总值班)先与接收医院联系，对病情记录(包括发病时间、来院时间、抢救时间、转院时间、初步诊断、已经采取的抢救措施、用药名称、剂量、时间、方法等均要填写清楚)、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排并征得患者或其家属同意签字。
十五项核心制度
十五项核心制度1、首诊负责制度1.1首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
1.2 首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。
1.3 诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。
1.4 如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
1.5 对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。
急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。
1.6 医务办对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。
1.7 急诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。
1.8 凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。
2、三级医师查房制度2.1 科主任、教授(副教授)查房制度2.1.1每周查房1—2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副教授以上职称医生坚持查房。
2.1.2 解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
2.1.3 抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。
2.1.4 利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。
2.1.5 听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。
医疗十五项核心制度
医疗十五项核心制度医疗是一个国家民生的重要方面，保障人民的健康是国家的责任。
为了确保医疗事业可持续发展，提高医疗服务质量，我国制定了医疗十五项核心制度。
首先是医疗保险制度。
我国建立了覆盖城乡居民的医疗保险制度，通过保险来减轻患者的负担，确保人民可以享受到合理的医疗服务。
同时，医疗保险还对医疗机构进行限额管理，避免涨价导致医疗费用过高。
其次是医疗资源配置制度。
为了保障人民的基本医疗需求，我国通过医疗资源配置制度来合理分配医疗资源。
这包括调整医疗机构布局，加强乡村医生队伍建设，提高基层医疗服务能力等。
第三是医疗机构评价制度。
为了提高医疗服务质量，我国实行医疗机构评价制度。
通过评价来鼓励医疗机构提高服务质量，同时可以帮助患者选择合适的医疗机构。
第四是医疗费用控制制度。
为了遏制医疗费用过快增长，我国建立了医疗费用控制制度。
这包括医用耗材谈判制度、药品招标采购制度等。
通过可以降低医疗费用，减轻人民的经济负担。
第五是医疗安全制度。
医疗安全是患者的生命财产安全，也是医疗质量的基础。
我国通过建立医疗安全制度来加强医疗事故的防范和处理，提高患者安全保障水平。
第六是医疗纠纷处理制度。
医疗纠纷是一个社会问题，处理好医患矛盾对于医疗事业的稳定发展至关重要。
我国通过建立医疗纠纷处理制度，旨在公正处理医患纠纷，保护医生和患者的合法权益。
第七是医疗创新推广制度。
创新是医疗事业发展的动力，我国鼓励医疗创新，通过制度保护知识产权，加强技术交流和合作，推广先进的医疗技术和设备，提高医疗服务水平。
第八是医疗人才培养制度。
医疗人才是医疗事业的核心，我国通过建立医疗人才培养制度，加强医生、护士等医疗人才的培养和管理，不断提高他们的素质和能力。
第九是医疗信息化建设制度。
建立医疗信息化系统可以提高医疗服务效率和安全性，方便患者就医和就诊。
我国通过医疗信息化建设制度，推进医疗信息化工作，提高医疗服务水平。
第十是医疗服务质量评价制度。
为了确保患者获得有质量的医疗服务，我国建立了医疗服务质量评价制度。
十五项医疗核心制度解读2
查对制度
（三）药房 1．配方时，查对处方的内容、药物剂量、 配伍禁忌。 2．发药时，查对药名、规格、剂量、用法 与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处 方内容是否相符；查对药品有无变质，是 否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代 用法及注意事项。
查对制度
（四）血库 1．血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时 要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 2．发血时，要与取血人共同查对科别、病 房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结 果、血袋号、采血日期、血液质量。
查对制度
（五）检验科 1．采取标本时，查对科别、床号、姓名、 检验目的。 2．收集标本时，查对科别、姓名、性别、 联号、标本数量和质量。 3．检验时，查对试剂、项目、化验单与标 本是否相符。 4．检验后，查对目的、结果。 5．发报告时，查对科别、病房。
查对制度
查对制度
（一）临床科室 1．开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员 姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。应做到 班班查对，若有疑问必须问清后方可执行。 2．执行医嘱时要记录处理时间，签全名，要 进行“三查七对”：操作前查、操作中查、操 作后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、 时间、用法。 3．清点药品时和使用药品前，要检查质量、 标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使 用。
新技术准入制度
一、新医疗技术分为以下三类： 1、探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的 在国内尚未使用的新技术。 2、限制度使用技术（高难、高新技术），指需要 在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度 大、技术要求高的医疗技术。 3、一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规 定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国 内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。
15项核心制度
邢台市人民医院15项核心制度（2014修订版）1、首诊负责制度(1)首诊科室及医师应须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。
(2)诊断为非本科疾病的，属普通病人要按医院有关程序介绍到相应科室就诊，需要请其它科室会诊的，被邀会诊科室的医师须按时会诊，执行医院会诊制度，书写会诊意见，坚决杜绝科室间、医师间推诿病人；属急危重抢救病人的，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师报告，并及时请其它科室会诊；被邀会诊科室的医师须在10分钟到位并积极参与抢救，并及时向所在科室上级医师报告，不得推诿，不得擅自离去。
(3)两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任；若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。
(4)属复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去；各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
(5)首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
(6)属需要抢救的急、危、重症病人，须根据病情进行病史询问和必要的处置，需要时应请相关科室会诊，根据会诊意见做进一步处置。
在病人病情稳定之前不得转院；因医院设备和技术条件所限，须经科主任同意后，决定是否可以转院，若病情允许转运时，首诊医师必须在写好病历、进行必要的医疗处置及充分的病情交待、途中风险告知、患方家属在病历及知情书上签字同意后方可转院；首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。
(7)凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
2、三级医师查房制度(1)建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
(2)科主任、主任医师或主治医师查房，应当有住院医师、护士长和有关人员参加。
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十五项核心制度
1. 首诊负责制度参见《陕西省人民医院首诊负责制度》
2. 三级医师查房制度参见《陕西省人民医院查房制度》
3. 疑难病例讨论制度参见《陕西省人民医院病例讨论制度》
4. 术前讨论制度参见《陕西省人民医院病例讨论制度》
5. 死亡病例讨论制度参见《陕西省人民医院病例讨论制度》
6. 会诊制度参见《陕西省人民医院会诊制度》
7. 危重患者抢救制度参见《陕西省人民医院重危患者抢救制度》
8. 手术分级制度参见《陕西省人民医院手术分级标准及管理规范》
9. 手术上报审批制度参见《陕西省人民医院特殊手术报告及审批制度》
10. 分级护理制度参见《陕西省人民医院分级护理制度》
11. 查对制度参见《陕西省人民医院查对制度》
12. 交接班制度参见《陕西省人民医院医师值班、交接班制度》
13. 医疗事故责任追究制度参见《医疗纠纷/事故防范处理管理办法》第四章
14. 病历书写基本规范与管理制度参见《医疗文书质量控制相关制度》（《医院管理手册》中《医务管理及质量控制分册》p256-p286）
15. 临床用血审核制度参见《临床输血分册》中的医院用血审批制度
注：1-14项详见《医院管理手册》中《医务管理及质量控制分册》，15项详见《临床输血分册》。
陕西省人民医院首诊负责制度
一、首诊负责制：是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对急、危、重症患者的检查、诊断、治疗、会诊、转科、转院等工作负责到底，直至有医师接替的制度。
二、首诊医师职责：医师按要求进行病史采集、体检、辅助检查判读等常规诊疗。
1
2
室医师会诊，诊断明确后转入有关科室治疗。
3并及时报告相关诊疗小组、上级医师、科主任等，并由相应人员主持抢救工作。
不得以任何理由拖延和推诿抢救。
4
制度》执行。
5
西省人民医院转诊制度》执行。
6
约定时间处理，或交由接班医师接诊。
如无处置，接班医师可不收挂号费。
7“三无”患者时，应积极给予抢救，并按《陕西省人民医院特殊患者救助制度》向科主任、医教科研处或总值班请示汇报。
8
有关规定处理。
（如需转诊，请参照陕西省人民医院转诊制度）
陕西省人民医院查房制度
科室大查房
一、主持人：科主任或科主任指定人员。
二、时间与频次：各科大查房时间应相对固定，保证每周进行一次。
三、参加人员：应为全科医师、护士长、责任护士。
四、大查房内容：
1
2
3
4士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议；
5“三基”知识。
五、相关问题说明：
1
2
3
日常查房（三级医师查房制度）
一、科主任、正副主任医师查房制度
科主任、正副主任医师查房每周1-2次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。
1疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
2
疗水平。
3
4
面查体。
5
或建议，以提高科室工作管理水平。
6“三基”知识。
二、主治医师查房制度
1责任护士参加，新入院患者48小时内查房完毕。
2
施、了解病情变化及疗效判定。
3
施，必要时进行夜查房。
4
5
6
统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
7病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。
同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝
医疗差错事故发生。
8
药品处方及病历首页并签字。
9
协助护士长搞好病房管理。
三、住院医师查房制度
1
和新入院患者及手术患者重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医师。
224小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。
3
发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。
4向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。
5
和管理方面的意见。
6
节假日查房
一、参加人员：前一日值班的一线、二线医师，接班的一线、二线医师，进修生、实习生以及值班护士。
二、查房时间：晨八点医生办公室交接班完成后，开始查房。
三、查房重点：
1
2
陕西省人民医院病例讨论制度
人员职责
一、主持人：原则上由科主任主持，特殊情况可由科主任指定副主任或专业组组长主持。
主持人应提前向科室人员通知讨论时间、地点及病历号并在讨论结束后做总结性发言，于《病例讨论记录本》总结性意见后签名。
二、参加人员：科室各级各类医师及部分护理人员，特殊情况可由科主任规定部分人员回避。
三、治疗组组长：提前指定病历报告者、检查病历资料完善情况。
四、病历报告者：治疗组组长指定（非记录人），认真准备、条理清楚的汇报诊治情况并提出需讨论的问题。
五、发言人：各级各类人员应提前复习相关资料，发言时须实事求是、论断清晰。
讨论结束后应在《病例讨论记录本》中发言记录后签名确认。
六、记录人：科室根据情况指定科室秘书或主管医师担任。
记录应条理清楚、字迹工整、客观，记录结束后及时请各发言人签名确认发言内容记录无误。
七、主管医师：讨论结束后应根据《病例讨论记录本》内容，整理后记录于病历中。
八、《病例讨论记录本》：记录内容是医疗举证的重要内容之一，应专人管理，不得向非本科室人员借阅。
各讨论记录的记录格式参见《各种记录本的记录内容和时间规定》。