十五项医疗核心制度
护理15项核心制度
护理15项核心制度一、患者安全制度患者的安全是护理工作的首要任务之一。
为确保患者的安全，需要制定以下核心制度：1. 患者身份识别制度：确保在为患者提供护理服务过程中，能够准确识别患者身份，避免发生身份混淆问题。
2. 健康状况评估制度：在接受护理前，对患者的健康状况进行全面评估，以了解患者的病情及相应的护理需求。
3. 药物管理制度：确保对患者用药过程进行规范管理，包括正确核对药品、掌握给药途径、遵守用药时间等，以减少药物误用的风险。
二、感染控制制度有效地控制感染，能够减少医疗操作过程中的交叉感染和院内感染的发生，以下是相关制度：1. 洗手消毒制度：要求医护人员在接触患者前后必须洗手，并使用合适的消毒剂进行手消毒，以减少细菌传播的风险。
2. 感染隔离制度：对于有传染性的疾病或患者，需要根据感染传播的途径采取相应的隔离措施，避免感染蔓延。
3. 医疗器械消毒制度：要求医疗器械在使用前进行严格的消毒，以防止感染源通过器械传播给其他患者。
三、疼痛管理制度有效管理患者的疼痛，能够改善患者的舒适度和生活质量，以下是相关制度：1. 疼痛评估制度：对患者的疼痛进行系统评估，包括疼痛的性质、程度、持续时间等，以了解患者的疼痛情况及采取相应的处理方案。
2. 疼痛缓解制度：根据患者疼痛评估结果，制定个性化的疼痛缓解方案，包括药物治疗、物理疗法等，以减轻患者的疼痛感。
四、跌倒预防制度跌倒是患者住院期间常见的意外事件，为确保患者的安全，需要制定以下核心制度：1. 风险评估制度：对每位患者进行跌倒风险评估，评估项目涉及患者的年龄、病情、意识状态等因素。
评估结果能够帮助制定针对性的跌倒预防措施。
2. 安全环境制度：保持患者住院环境整洁，减少地面的障碍物，确保患者的行动空间安全，防止跌倒事件的发生。
3. 护理干预制度：针对高风险患者，护理人员需加强监护和照顾，帮助患者进行站立、行走等活动，避免不必要的跌倒。
五、胸痛抢救制度胸痛是一种常见的急诊情况，以下是胸痛抢救制度的要点：1. 急救流程制度：对急性胸痛患者需要按照标准流程进行抢救，包括监测心电图、给予氧气、立即测量血压等急救措施。
十五项核心制度)
3经医教处与有关医院联系，确定会诊时间。
4会诊由科主任、医教科研处处长或医疗副院长主持。
5会诊完毕后，请院外专家填写《院外专家会诊记录单》，一式两份（可复印），原件夹入病历中、复印件医教科研处归档备案。
三、需转外院会诊者，经本科室主任审签，医教科研处批准，主管医师持《申请单》（加盖医教科研处公章后）和《记录单》陪同前往会诊。
疑难、危重病例讨论制度
一、疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例。造成或可能造成多器官功能异常、危及患者生命的病例为危重病例。
二、住院7天以上未能确诊的病例应组织科室疑难病例讨论；两周以上未能确诊者，科主任可申请院内大会诊或邀请院外会诊，具体参见《会诊制度》。
三、由主管医师准备病历及相关辅助检查结果，如影像资料；治疗组中级以上医师报告病历，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及存在的困难和需要讨论的内容。
8决定患者的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。
9注意听取医护人员和患者对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。
三、住院医师查房制度
1住院医师查房每日查房至少二次，并上、下午下班前各巡视一次，危重患者和新入院患者及手术患者重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医师。
8对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷的，对当事医师按医院有关规定处理。（如需转诊，请参照转诊制度）
查房制度
科室大查房
一、主持人：科主任或科主任指定人员。
二、时间与频次：各科大查房时间应相对固定，保证每周进行一次。
三、参加人员：应为全科医师、护士长、责任护士。
十五项医疗核心制度
十五项医疗核心制度一、医疗质量管理制度1. 建立医疗质量管理委员会，定期召开会议，审议医疗质量改进措施。
2. 制定医疗质量评价标准，定期进行医疗质量检查和评估。
3. 建立医疗差错事故报告和处理机制。
二、医疗安全管理制度1. 制定医疗安全操作规程，确保医疗活动安全。
2. 开展医疗安全教育和培训，提高医务人员安全意识。
3. 建立医疗安全事件报告和分析机制。
三、医疗伦理管理制度1. 建立医疗伦理委员会，负责医疗伦理问题的审议和指导。
2. 制定医疗伦理规范，规范医务人员的医疗行为。
3. 开展医疗伦理教育，提升医务人员的伦理素养。
四、医疗信息管理制度1. 建立医疗信息安全管理制度，保护患者隐私。
2. 制定医疗信息管理规范，确保医疗信息的准确性和完整性。
3. 建立医疗信息共享机制，提高医疗服务效率。
五、医疗设备管理制度1. 制定医疗设备采购、使用、维护和报废制度。
2. 定期对医疗设备进行安全检查和性能评估。
3. 建立医疗设备档案，记录设备使用和维护情况。
六、药品管理制度1. 建立药品采购、储存、使用和报废制度。
2. 制定药品使用指南，规范药品使用。
3. 建立药品不良反应监测和报告机制。
七、医疗废物管理制度1. 制定医疗废物分类、收集、储存和处理制度。
2. 定期对医疗废物处理情况进行监督检查。
3. 开展医疗废物处理人员培训，提高处理能力。
八、医疗纠纷处理制度1. 建立医疗纠纷调解委员会，负责医疗纠纷的调解工作。
2. 制定医疗纠纷处理流程，明确纠纷处理步骤。
3. 建立医疗纠纷档案，记录纠纷处理过程和结果。
九、医疗人才培养制度1. 制定医疗人才培养计划，明确人才培养目标和路径。
2. 建立医疗人才培训体系，提供专业培训和继续教育。
3. 建立医疗人才激励机制，鼓励医务人员提升专业技能。
十、医疗科研管理制度1. 建立医疗科研管理机构，负责科研活动的组织和管理。
2. 制定医疗科研项目申报、审批和实施流程。
3. 建立科研成果评价和奖励机制，鼓励科研创新。
护理核心制度
一、十五项医疗核心制度：1、首诊负责制 2.三级医师查房制度 3.分级护理制度 4.疑难病例讨论制度 5.会诊制度 6. 危重患者抢救制度 7. 术前讨论制度 8.手术分级管理审批制度 9. 死亡病例讨论制度 10. 查对制度 11.病例书写基本规范与管理制度 12. 谈话告知制度 13.值班、交接班制度 14. 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 15.技术准入制度二、分级护理制度：患者住院期间，由于疾病不同，病情轻重不一，应给予不同级别的护理。
（一）护理级别指征：1．特别护理：病情重笃，复杂多变，随时可发生危及生命的状况，患者极度微弱。
2.一级护理：（1）病情危重，需绝对卧床者（2）特大手术后7天，各种中、大手术后1~3天内。
（3）昏迷、休克、肾衰、惊厥、子痫等。
（4）生活不能自理者。
2．二级护理：（1）病重期急性症状消失，大手术后病情稳定，但生活尚不能自理者。
（2）年老体弱或慢性病患者，不宜过多活动者。
（3）普通手术后或轻型子痫等4．三级护理：（1）一般慢性病、轻症、术前检查准备阶段患者及正常孕妇等。
（2）各种疾病或术后恢复期患者。
（3）能下床活动，生活自理者。
（二）、护理要求：3．特别护理（1）设立护理组，每日24小时专人看护并班班交接。
（2）安置患者于重症抢救室、监护室或单人病室，室温调节在18~22度（摄氏）。
（3）严密观察病情变化，定时测量体温，脉搏、呼吸、血压及其他观察指标并作好记录。
（4）准备抢救仪器、器械和抢救药物，呈备用状态，一旦发生变化，立即投入抢救，并做好抢救后物品的处理工作。
（5）及时正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。
（6）按照常规落实各项护理措施，保证各种管道通畅，保持导管口的清洁并定时消毒，详细记录引流量及色泽等情况。
（7）按时认真填写重症护理记录单，要求能反映病情的动态变化，所采取的相应护理措施及效果。
（8）了解影响患者心理的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，并进行卫生健康指导。
2024年最新修订十八项医疗质量安全核心制度
2024年，我国进一步加强了医疗质量安全工作，并推出了最新修订的十八项医疗质量安全核心制度。
这些核心制度的出台，对于提升我国的医疗质量和保障患者的安全具有重要意义。
以下将对这十八项核心制度进行详细介绍。
第一项核心制度是医院质量安全同等对待制度。
这项制度强调了医疗质量安全在医院管理中的重要性，规定了医院要将质量安全工作纳入管理绩效考核体系中，确保质量安全责任的分配和履行。
第二项核心制度是医院质量安全绩效考核制度。
这项制度要求医院建立科学合理的绩效考核指标体系，评价医院的医疗质量和安全状况，通过考核结果来促进医院的持续改进。
第三项核心制度是病案质量管理制度。
这项制度要求医院建立健全的病案管理制度，确保病案记录的真实准确，为医疗质量评价和病例学习提供有力支持。
第四项核心制度是医联体质量安全管理制度。
这项制度要求医疗机构依托医联体，加强医疗质量安全的管理和协作，提高医疗质量水平和患者服务能力。
第五项核心制度是医疗质量与安全信息化管理制度。
这项制度要求医院加强医疗质量安全信息化建设，提高质量安全管理的科学性和效率性，便于监控医疗质量和及时发现问题。
第六项核心制度是医疗质量与安全标准化建设制度。
这项制度要求医疗机构推动医疗质量与安全标准化建设，建立规范统一的质量安全管理制度，提高医疗服务的规范化和一致性。
第七项核心制度是医疗质量与安全风险评估与控制制度。
这项制度要求医院建立风险评估与控制机制，对医疗过程中可能存在的风险进行评估和控制，确保医疗活动的安全性和可靠性。
第八项核心制度是医疗质量与安全事件的报告与处置制度。
这项制度要求医院建立健全的医疗质量与安全事件报告与处置制度，及时报告和处理医疗事故和不良事件，确保患者权益得到保护和赔偿。
第九项核心制度是医疗纠纷调解与仲裁制度。
这项制度要求建立医疗纠纷调解与仲裁机制，依法处理医患纠纷，保证患者权益得到合理解决和维护。
第十项核心制度是医疗质量安全管理人员培训与考核制度。
医疗核心制度：处方书写规范及管理制度
内部管理制度系列医疗核心制度：处方书写规范及管理制度（标准、完整、实用、可修改）编号：FS-QG-70427医疗核心制度：处方书写规范及管理制度Medical core system: prescription writing standard and managementsystem说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。
十五项医疗核心制度:处方书写规范及管理制度1、符合授予本院处方权条件并在本院注册的执业医师，经医务科审核同意，按程序办理相应的签名留样备案手续，并开具处方权授予通知后方可开具处方。
2、处方应按广西壮族自治区《病历书写规范手册》(20xx 年7月第二版)的处方书写规格和要求进行书写，处方应使用钢笔书写，字迹必须清楚，不得涂改，如有修改，必须在修改处签署医师全名及修改日期。
3、处方一律用规范的中文或英文名称书写，不得自行编制药品缩写或代号。
处方内容应完整，书写药品名称、剂量、规格、用法、用量均应准确规范，不得使用"遵医嘱"、"自用"、"外擦患处"等含糊不清的字句。
4、年龄应写实足年龄，婴幼儿精确到日、月龄，必要时注明体重。
.5、开具处方时应根据不同情况，按规定选用不同颜色的处方。
6、药品用量一般按照说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名确认:每张处方用药不得超过五个品种。
7、除特殊情况外处方必须注明临床诊断，处方后的空白处应划斜线，以示处方完毕。
8、开具的处方当日有效，特殊情况下最长不得超过3天。
9、急诊处方用药量一般不得超过3日:一般处方不得超过7天;对于慢性病、老年病或特殊情况，医师在处方右上角注明延用的理由后，可适当延长。
10、按桂卫医[2006)172号文《关于加强医疗机构门诊处方规范管理的通知》规定，每张处方药品费用不得超过100元'特殊情况需超过控制费用的，应征得患者或其家属的同意'，并在处方右上方由患者或家属注明"同意"并签名确认后方能超费用开方。
十五项核心制度
十五项核心制度一、首诊负责制度........................... - 2 -二、三级医师查房制度....................... - 3 -三、疑难病例讨论制度....................... - 5 -四、会诊制度............................... - 7 -五、危重病人抢救工作制度................... - 8 -七、术前讨论制度.......................... - 16 -八、死亡病例讨论制度...................... - 16 -九、查对制度.............................. - 17 -十、交接班制度............................ - 21 -十一、病案管理制度........................ - 22 -十二、临床用血管理制度.................... - 24 -十三、医疗新项目新技术准入管理暂行办法.... - 26 -十五、分级护理制度........................ - 29 -一、首诊负责制度1.医院实行首诊医师负责制，对患者诊治全面负责，严禁推诿，互相扯皮，贻误病情。
2.首诊医师对患者应进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到不推不拖。
3.对疑难重症应详细检查，并及时请上级医师会诊。
遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理。
需住院者应和有关科室、部门联系协商，尽快收治。
4.对科室之间“临界病人"应由首诊医师负责诊治。
5.对于涉及两科以上疾病的患者，应以影响患者生命安全的主要疾病为主，首诊医师负责护送患者转科。
6.危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救。
7.凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗，该科不得拒绝。
十五项核心制度
一、首诊负责制1、首诊负责制是保证病人得到及时救治、防范医疗事故和纠纷、维护患者合法权益的关键制度、全体医护人员必须严格执行。
2、病人首先就诊的科室为首诊科室，第一个接诊医师为首诊医师，必须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。
3、诊断为非本科疾患，首诊科室和医生在判明病情、书写病历后，请其它科室会诊。
若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。
坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。
4、被邀会诊的科室医师须执行医院会诊制度按时会诊，会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
5、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。
被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊。
6、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。
若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务部或总值班协调解决，不得推诿。
7、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。
各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
8、首诊医师对需要紧急抢救的病人坚持“先抢救，后补办手续”的原则，应边抢救、边挂号、边交费，决不能以先挂号、先交费等为由延误抢救时机。
9、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由科主任亲自察看病情，决定是否可以转院。
10、对不宜即刻转院的急、危、重病人首诊科室应本着就地抢救的原则全力抢救，并立即报告医院抢救指挥系统领导，组织有关人员，采取一切抢救措施，积极进行抢救，并与病人家属或单位领导交待病情，同时与上级医院取得联系，求得技术人员、设备上的支持。
待患者脱离生命危险，有条件转送上级医院时方可办理转院。
11、对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医务部或总值班)先与接收医院联系，对病情记录(包括发病时间、来院时间、抢救时间、转院时间、初步诊断、已经采取的抢救措施、用药名称、剂量、时间、方法等均要填写清楚)、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排并征得患者或其家属同意签字。
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十五项医疗核心制度一、首诊负责制度..................................................... (2)二、三级医师查房制度 (2)三、疑难病例讨论制度 (3)四、会诊制度……………………… (3)五、危重患者抢救制度 (4)六、手术分级管理制度 (4)七、术前讨论制度………………… (6)八、查对制度………………… (6)九、死亡病例讨论制度 (7)十、医生交接班制度.....................................................…8十一、护理分级制度…………………………………………………………………… (8)十二、新技术准入制度 (10)十三、病历书写规范及病历管理制度 (10)十四、临床用血审核制度 (1)2十五、医患沟通制度……………………………………………………………………一、首诊负责制度（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。
对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。
如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。
危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
二、三级医师查房制度（一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
（二）主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。
主任医师（副主任医师）查房每周至少 2 次；主治医师查房每日至少 1 次。
住院医师对所管患者实行24 小时负责制，实行早晚查房。
（三）病危、病重患者入院当日必须有上级医师（主治医师或副主任以上医师）查房记录。
节假日及双休日可由值班主治医师代查房。
（四）对新入院患者，住院医师应在入院8 小时内查看患者，主治医师应在48 小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X 光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。
查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。
上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
（六）查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。
尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。
3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院三、疑难病例讨论制度（一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
（二）会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。
记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
四、会诊制度（一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10 分钟内到位。
会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。
（三）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。
主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。
会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。
会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。
通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。
科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。
应邀科室应在24 小时内派主治医师以上人员进行会诊。
会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。
会诊后要填写会诊记录。
（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。
全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期。
会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政（务）科，由其通知有关科室人员参加。
会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。
主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。
医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行》2次，由医政（务）科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。
（六）院外会诊。
邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42 号令）有关规定执行。
五、危重患者抢救制度（一）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。
（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。
（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。
（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。
医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。
在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。
未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以说明。
（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。
急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
六、手术分级管理制度（一）手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
（二）手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。
根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。
1、住院医师2、主治医师3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师 3 年以内。
（2）高年资副主任医师：担任副主任医师 3 年以上。
4、主任医师（三）各级医师手术范围1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。
2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。
3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。
4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。
亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。
5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
（四）手术审批权限1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。
2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。
但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
（1）手术可能导致毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；（3）高风险手术；（4）本单位新开展的手术；（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。
七、术前讨论制度（一）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。
（二）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。
（三）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。
讨论情况记入病历。
（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。
八、查对制度一、临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。
对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。