中、下消化道出血的介入诊疗
下消化道出血诊疗常规
下消化道出血诊疗常规
【病史采集】
1、粪便带血或全血便，鲜红、暗红或黑粪。
2、出汗、口渴、皮肤苍白、四肢湿冷、头晕、心跳加速、血压下降、休克等。
3、炎症性肠病、或血液病、尿毒症、结缔组织病等全身性疾病既往史。
【物理检查】
1、贫血征象，如面色苍白、四肢湿冷、口渴、出汗、头晕、心跳快、血压下降等。
2、基础疾病的体征，如发热、腹部压痛、腹部包块、紫癜等。
【辅助检查】
1、粪便常规＋隐血试验，粪便培养＋药敏。
2、血常规，凝血四项。
3、肛门指诊及肛门镜检，结肠镜检查。
4、口服钡剂下消化道X线检查或钡灌肠结肠造影。
5、放射性核素显像检查。
6、选择性动脉造影对小肠出血诊断意义较大。
7、CT检查。
【诊断要点】
1、便血或粪便隐血试验阳性。
2、失血性贫血或周围循环衰竭。
3、实验室检查证实失血及贫血。
4、肛门指检或特殊辅助检查证实有引起出血的病变存在。
【鉴别诊断】
1、与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别。
2、与呼吸道出血咽下后出现黑粪鉴别。
3、下消化道出血各病因鉴别。
【治疗原则】
1、一般治疗：休息，进流质或少渣半流饮食，监测生命体征。
2、补充血容量：根据出血量可选用晶体、胶体或输血。
3、止血：
（1）药物止血：去甲肾上腺素8mg加冷生理盐水100ml保留灌肠。
止血三联、立止血（2）内镜下止血
（3）介入治疗
（4）外科手术治疗。
中国儿童下消化道出血诊治指南
中国儿童下消化道出血诊治指南（2024）儿童下消化道出血为屈氏韧带以下的肠道出血，包括小肠和结直肠出血，临床上常以便血为主要表现。
成人LGIB 发生率低于上消化道出血，占全部消化道出血的20%~30%。
LGIB可由多种病因所致，严重出血者可危及生命，但国内外目前尚无针对儿童的共识或指南供临床借鉴。
中华医学会儿科学分会消化学组、国家儿童健康与疾病临床医学研究中心儿童消化疾病诊治协同创新联盟及中华儿科杂志编辑委员会牵头组织专家制订了“中国儿童下消化道出血诊治指南（2024）”（以下简称本指南）。
本指南对小肠和结直肠出血的临床诊治方法进行总结和推荐，旨在规范儿童LGIB的诊治流程。
一、儿童LGIB的定义儿童LGIB是指屈氏韧带以下的消化道病变所引发的出血，部位包括近段空肠及以下的小肠、盲肠、阑尾、结肠与直肠，不包括痔疮、肛裂等出血。
LGIB最常见症状为便血，粪便颜色因出血量、出血部位与出血速度而异。
显性出血常表现为柏油样便、果酱样便、暗红色便或鲜红色血便，小肠近端出血量大时偶有呕血；而隐匿性出血的粪便颜色可基本正常。
二、LGIB的病因【推荐意见1】LGIB病变最常见于结直肠，病因随年龄及出血部位不同而不同，要具体分析并排除消化道假性出血（证据等级Ⅱa；推荐强度B）。
LGIB的原发病灶约90%以上位于结直肠，其余发生于小肠。
儿童结直肠出血常见的病因依次为结直肠息肉、慢性结肠炎、肠套叠、炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）、肠道过敏性疾病、IgA血管炎（过敏性紫癜），少见病因包括肠重复畸形、肠白塞病、移植物抗宿主病、血管畸形、孤立性直肠溃疡综合征等。
小肠出血常见病因为梅克尔憩室（Meckel′s diverticulum，MD）、克罗恩病、IgA 血管炎、小肠血管畸形、小肠溃疡及小肠炎等。
不同年龄儿童LGIB病因有所不同，新生儿出血病因：食物过敏、维生素K1缺乏、坏死性小肠结肠炎、凝血功能障碍、未定型结肠炎、先天性巨结肠、肠扭转、肠重复畸形等。
消化道出血介入诊疗PPT课件
• 干扰出血征象显示的因素：
• ①患者处于休克状态 • ②插管刺激造成的血管痉挛 • ③肠道气体和肠蠕动产生的伪影 • ④超选择插管的水平
• 增加出血征象显示的因素：
• ①插管成功后经导管注入654-2 10mg、2%利多卡因5ml， 以抑制肠蠕动和血管痉挛
• ②采取有效措施升高血压 • ③尽可能超选择插管 • ④试用CO2-DSA造影，由于气体穿过小孔的能力明显强
• 血管栓塞治疗消化道出血的疗效受栓塞水平、患者凝血机制等因 素的影响。只要患者凝血系统正常，栓塞水平及病理血管被有效 栓塞，术后多可立即止血
• 栓塞止血的严重并发症为过度栓塞造成的肠坏死，需行手术治疗
• 血管加压素灌注止血适用于弥漫性肠胃出血、门静脉高 压食管胃底静脉出血和血管造影检查无明显异常征象的 消化道出血的患者
5、治疗方法
常用的介入治疗方法为血管内栓塞和加压素灌注止血2种
血管内栓塞止血为消化道出血的主要介入治疗方 法
• 机制在于栓塞出血动脉，使之远端血管压力降低，血流 减慢，从而促进血小板在破裂口局部聚集成堆，进而启 动内、外凝血机制形成血栓封闭裂口
• 栓塞的目的仅在于止血，并不期望栓塞后器官坏死，所 以忌行毛细血管水平栓塞和栓塞范围过大，并应选用可 吸收的颗粒性栓塞剂，以期靶血管术后可再通，恢复正 常血供。永久性栓塞仅用于侧支血供丰富的区域
• 主要作用机制为通过加压素对胃肠道和血管平滑肌的收 缩作用，使小动脉收缩、血流量减少与门静脉压降低， 从而使出血停止
• 选择性插管至肠系膜上、下动脉，以0.2U/min的速度灌 注血管加压素，20min后若出血未能控制，剂量增大到 0.4U/min。出血停止后逐步减量，并维持灌注24～48h
回肠动脉出血：见造影剂外溢征象 血
消化道大出血诊疗规范
消化道大出血诊疗规范【临床表现】1．呕吐、黑便、便血：上消化道大出血多表现为黑便，黑便呈柏油样，伴或不伴呕吐，呕血多棕褐色，呈咖啡渣样，如出血量大，则为鲜红或兼有血块。
下消化道出血多表现为便血，呈暗红甚至鲜红色。
2．失血性周围循环衰竭：出血量较大、失血较快者科表现为头昏、乏力、心悸、出汗、恶心、口渴、黑蒙或晕厥等。
病人脉搏细速，血压下降，皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，施压后褪色经久不见恢复。
静脉充盈甚差，体表静脉塌陷，精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊。
3．发热：多数病人在休克被控制后出现低热，一般不超过38.5℃，可持续3～5天。
发热机制尚不清楚。
【诊断要点】根据患者具有呕血或黑便或便血的症状均应考虑有消化道出血。
【急诊治疗】1．一般急救措施：卧床休息，保持安静、吸氧。
2．积极补充血容量：立即配血，尽快用大号针进行静脉输液，或经中心静脉插管输液、测量中心静脉压。
输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代替品。
尽早输入足量全血，以恢复血容量与有效循环。
最好保持血红蛋白不低于90～100g/L。
3．局部药物：可用8mg去甲肾上腺素盐水、5%孟氏液、凝血酶口服或胃管注入。
4．止血药物：可应用酚磺乙胺（止血定）、巴曲酶（立止血）、维生素K1等。
5．降低门静脉压药物：血管加压素、生长抑素（善宁或思他宁），主要用于肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血患者。
6．抑酸药物：可选用奥美拉唑、西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。
7．三腔气囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。
8．内镜直视下止血：可经内镜对出血灶喷洒止血药，注射硬化剂治疗曲张的静脉，或经内镜做高频电凝、钛夹止血，用激光、微波止血。
9．放射介入治疗：适应于消化道动脉性大出血，治疗方法为经导管动脉超选择栓塞术和经导管灌注血管收缩剂。
10．急诊手术治疗适用于：（1）内镜不能控制的动脉出血。
（2）24小时内输血超过1600ml，经其他内科治疗不能控制的出血；（3）患者年龄超过50岁，有动脉硬化的动脉出血者；（4）恶性肿瘤大出血者。
消化系统疾病介入诊疗
基本操作
术前放置鼻胃管：减压、充气 左侧肋弓下，上腹部皮肤消毒 0.5-1 mg胰高血糖素或654-2抑制胃蠕动 胃腔充气：500-1000 ml 穿刺点：胃体中远1/3处，避免肝左叶、横结
肠和腹壁下动脉（术前CT、术中超声、X线透 视） 穿刺：快速、抽气、造影剂证实 锚钩固定：T-anchor等 通道扩张 推送置管
影剂显示幽门前区，导丝反复捻转 胃大部切除术后毕Ⅱ或Roux-Y吻合患者术
后胃瘫、吻合口水肿或肿瘤复发导致吻合 口狭窄，常合并胃潴留——需要置入三腔 营养管，寻找吻合口并将营养管送入输出 袢是操作成功的关键
2、经皮胃/空肠造瘘术
适应证
长期营养支持 慢性小肠梗阻减压 胃动力不足
禁忌证
绝对：1）不可纠正的凝血功能障碍；2）腹膜 透析或脑室-腹腔转流；3）革囊胃
穿刺点的选择
锚钩的使用
推送型置管过程
牵拉型置管过程
牵拉型置管过程
术后处理
观察生命体征：出血、腹膜炎，游离气体 常见
禁食6-24小时，逐渐过渡 伤口换药 10-14 天拆线
经皮胃空肠造瘘
G改GJ
关键是导管导丝配合通过幽门 穿刺方向决定了操作难度
PIG——指向幽门，难度小 PEG——指向贲门，难度大
适应证
急性大出血: 保守治疗无效 其他手段不能进行、结果不明确或失败
相对禁忌证
生命体征严重不稳定 胃肠道内有残存钡剂
动脉内血管加压素灌注
适应证
✓ 弥漫性粘膜出血: 炎症 ✓ 小血管出血: 如憩室
禁忌证
CTVE of colon
核素
99mTc-labeled RBC or sulfur colloid 敏感性高, 0.1mL/min 定位不准确，有假阳性 费时 适用于间歇性、小量出血以及内镜难以达
介入科目前开展的介入诊疗项目
介入诊疗科目前开展的介入诊疗项目介入科目前开展的介入诊断和治疗技术项目有：一、介入血管造影术：1、全脑血管造影。
2、大动脉造影（胸主动脉、腹主动脉）。
3、上肢、下肢动、静脉造影。
4、髂内、外动静脉造影。
5、肝、脾、肾、支气管动脉造影。
6、腹腔干、肠系膜上、下动脉造影。
二、部分良性肿瘤或肿瘤样病变的介入治疗：1、肝血管瘤：经腹腔干动脉或肠系膜上动脉的分支行栓塞治疗。
2、肝、肾囊肿或脓肿：穿刺抽吸治疗如CT引导下穿刺脓腔抽吸、囊肿抽吸囊液等。
注射硬化剂腐蚀破坏囊壁、注射抗菌素冲洗脓腔。
3、脾功能亢进：经脾动脉行脾脏部分栓塞治疗。
4、颅内动脉瘤、动静脉畸形栓塞术：超选择性插管至瘤腔或靶血管进行栓塞治疗。
5、外周血管、脑血管（动脉或静脉内）溶栓治疗、血管内支架植入术。
6、消化道出血：经相应供血动脉行超选择性动脉栓塞治疗。
7、肾出血：经相应供血动脉行超选择性肾动脉栓塞治疗。
三、恶性肿瘤介入治疗：1、肺部肿块穿刺抽吸术（活检）。
2、食道癌所致食道狭窄：行食道内支架置入术。
3、原发性肝癌：可采用超选择性肝动脉药物灌注化疗及栓塞治疗。
4、原发性支气管肺癌：经支气管动脉灌注化疗，在合并大咯血时可作支气管动脉栓塞治疗。
5、晚期肾癌：选择性肾动脉灌注化疗及栓塞治疗。
6、晚期盆腔肿瘤：子宫颈癌、卵巢癌、子宫体癌、膀胱癌均可采用双侧髂内动脉相应分支途径行灌注化疗和栓塞治疗。
7、胰腺癌：行胰十二指肠上动脉和胰十二指肠下动脉灌注化疗。
8、晚期胃癌：经腹腔动脉、胃左动脉或肝动脉灌注化疗。
9、晚期结肠癌：经肠系膜上或下动脉的分支行动脉灌注化疗或栓塞治疗。
10、直肠癌：经肠系膜下或髂内动脉灌注化疗或栓塞治疗。
11、恶性淋巴瘤、食道癌：经相应供血动脉灌注化疗。
12、骨胳系统恶性肿瘤：经供血动脉灌注化疗。
13、肺部转移性肿瘤：应分别对原发病灶动脉和转移灶的支气管动脉灌注化疗。
14、肝转移性肿瘤：经肝动脉灌注化疗及栓塞的同时，还要对原发瘤的区域进行灌注化疗。
下消化道出血诊治指南(全文)
下消化道出血诊治指南(全文)摘要下消化道出血(lower gastrointestinal bleeding, LGIB)的定义为屈氏韧带以远的肠道出血，包括小肠出血和结直肠出血。
LGIB临床常见，占全部消化道出血的20%～30%。
但由于各种原因，对LGIB的研究却不及上消化道出血深入，相关指南和共识亦较少。
此外，近年来内镜和影像技术快速发展，逐渐发现小肠出血的临床特点、诊疗方法和转归均不同于结直肠出血。
因此，由中华医学会消化内镜学分会结直肠学组、中国医师协会消化医师分会结直肠学组、国家消化系统疾病临床医学研究中心牵头制定了《下消化道出血诊治指南(2020)》，本指南结合最新的国内外临床研究结论及专家意见，结合我国实际，分别对小肠出血和结直肠出血的临床诊治进行了规范和推荐，旨在进一步规范LGIB的诊治流程下消化道出血(lower gastrointestinal bleeding，LGIB)的定义为Trietz 韧带以远的肠道出血，包括小肠出血和结直肠出血。
下消化道出血临床常见，占全部消化道出血的20%～30%。
但由于各种原因，目前对下消化道出血的研究却不及上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding，UGIB)深入，相关指南和共识亦较少。
此外，近年来内镜和影像技术快速发展，逐渐发现小肠出血的临床特点、诊疗方法和转归均不同于结直肠出血。
为此，由中华医学会消化内镜学分会结直肠学组、中国医师协会消化医师分会结直肠学组、国家消化系统疾病临床医学研究中心牵头制定了《下消化道出血诊治指南(2020)》，本指南结合最新的国内外临床研究结论及专家意见，结合我国实际，分别对小肠出血和结直肠出血的临床诊治方法进行了总结和推荐，旨在进一步规范下消化道出血的诊治流程。
一、下消化道出血的诊断(一)初步临床评估病史、体格检查和实验室检查应该在患者就诊时获得，以评估出血的严重程度、可能的出血部位和原因。
DSA诊断不明原因下消化道出血
DSA诊断不明原因下消化道出血付志刚;张晓磷;余成新;李海涛;张志刚;王俊;赵云云【摘要】目的探讨DSA诊断不明原因下消化道出血的价值.方法对18例临床诊断不明确的急性或慢性反复消化道出血患者行DSA,穿刺右侧股动脉后,将5F Yashiro导管选择性插管至腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉以及髂内动脉造影,对部分疑有病变部位以3F微导管行超选择性插管造影.造影有阳性发现时,保留靶血管内导管,将患者送往外科手术;对有栓塞适应证者使用明胶海绵颗粒栓塞止血.结果血管造影阳性率为66.67％(12/18);5例可见对比剂外溢,间接征象包括肿瘤血管及染色2例,血管性病变5例.6例DSA阴性.5例经导管栓塞后即刻止血.结论DSA对不明原因下消化道出血具有重要诊断价值.【期刊名称】《中国介入影像与治疗学》【年(卷),期】2014(011)009【总页数】4页(P565-568)【关键词】胃肠道;出血;血管造影术,数字减影;诊断显像;栓塞,治疗性【作者】付志刚;张晓磷;余成新;李海涛;张志刚;王俊;赵云云【作者单位】三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院介入放射科,湖北宜昌443003;三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院介入放射科,湖北宜昌443003;三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院介入放射科,湖北宜昌443003;三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院介入放射科,湖北宜昌443003;三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院介入放射科,湖北宜昌443003;三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院介入放射科,湖北宜昌443003;三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院介入放射科,湖北宜昌443003【正文语种】中文【中图分类】R57;R816不明原因消化道出血指经常规内镜、X 线小肠钡餐检查或小肠CT 不能明确病因的持续或反复发作的出血，出血量大、出血原因和出血部位难以准确判断，临床诊断和治疗较为困难，传统纤维内镜和较先进的胶囊内镜等仍难以准确判断出血部位及原因。
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2015.6.15行右侧后交通动脉部位宽颈动脉瘤， 支架辅助动脉瘤栓塞术。
2015.6.17发现下消化道出血来我科会诊，行 肠系膜上动脉造影可见回结肠动脉分支可疑动
静脉畸形，行选择性栓塞术。
微导管超选择插管后栓塞明胶海绵颗粒
手术及病理
2015.6.18行剖腹探查及右半结肠切除术：术 中见肠腔积血，病理未见明显器质性病变（ 可能因为病变范围小，切片时未切到病变部 位），同时也证实介入栓塞后出血已停止。
肠系膜上动脉造影发现肠系膜上动脉近端分 支明显造影剂外渗，导丝导管无法进入分支 ，故无法栓塞止血，提示外科再次手术。
术中于十二指肠水平段发现两个憩室，其中 一个较大憩室处血管出血。
小结
中消化道出血因胃镜及肠镜无法到达检出率 低，肠系膜上动脉造影阳性率也低，必要时 使用解痉药及抑制肠蠕动药物。
参考文献： 1、《上、中、下消化道:挑战传统概念》 张发明 李国思 范志宁 《医学争鸣》2013.3 2、《应重视中下消化道出血的早期诊断》 刘志苏 《腹部外科》2010.3:132-133
概述
中消化道出血指发生于Vater壶腹以下，回盲瓣以上 的空肠和回肠出血，约占整个消化道出血的3%-5% 。由于小肠肠管长、系膜短、排列折叠、腹腔内活动 度大等解剖特点，常规的胃镜或结肠镜不能对小肠进 行全面检查，其出血的病因和部位不易得到确诊。下 消化道出血是指回盲瓣以下结肠至直肠的出血，一般 来说结肠镜可以确诊。
中、下消化道出血的病因主要包括外伤、小肠肿瘤、 血管病变（动静脉畸形和动脉瘤）、炎性肠病（溃疡 ）、小肠憩室、肠道寄生虫等。
临床特点
呕血或黑便 血色素下降 大出血者休克甚至死亡 发病急 反复发作 定位困难 临床棘手
影像学诊断
一、DSA
动脉造影(液态造影剂及CO2)优势： 可以提示出血部位、供血动 脉、性质。造影时对比剂外溢，为直接征象，提示有活动性出血 。同时可以显示病灶 如肿瘤血管、畸形血管、动脉瘤、憩室和 肠重复畸形等。
选择性插管很重要，必要时选用带侧孔导管 ，加大造影剂用量及流速，摄影速度加快。
发现出血部位无法行介入栓塞时，可置入微 导管微导丝，或术中注入美蓝定位。
直肠下动脉出血，如痔疮术后出血，须行双 侧髂内动脉造影。
感谢您的聆听！
血管造影的限度：出血静止期和极少量出血、低血压、 肠道气 体干扰、患者呼吸运动或躁动。所以检出率只有20-50%，不理 想。
二、核素扫描：可以检出出血大体部位（不常用）。
三、CTA：正在成为检查出血部位和肠道占位病变的重要手段。
四、胶囊内镜或结肠镜检查：中消化道出血应用胶囊内镜检查越来 越普遍，结肠镜检查可以活检及止血。
参考：靳勇 GEST 2015观感
CO2造影表现
造影剂外溢征象
小肠间质瘤：显示肿瘤血管
肠重复畸形并出血
肠系膜上动脉 假性动脉瘤
球囊扩张后栓塞微弹簧圈
回盲部出血： 造影与选择性栓塞
痔疮术后出血： 造影与栓塞
双侧髂内动脉栓塞术
典型病例1
病史 女性，66岁，因“右后交通动脉瘤栓塞术”后发现下
典型病例2
男性，52岁，因“排暗红色便伴呕血2天” 入院。
2015.1.4胃镜怀疑：小肠出血
2015.1.4中午DSA： 未见明显出血征象。
2015.1.5凌晨行剖腹探查仍未见明显出血 。
2015.1.5中午再次因消化道出血来我科会 诊，再次行DSA检查。
2015.1.5中午DSA： 肠系膜上动脉近端分支明显出血征象。
中、下消化道出血的介入诊疗
概述
消化道是指从食管到肛门的管道，包括食管、胃、十二指肠、空肠 、回肠、盲肠、结肠及直肠。
传统上消化道出血是指十二指肠悬韧带（Treitz韧带，译为屈氏韧 带）以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血 。十二指肠悬韧带以下的肠道出血统称为下消化道出血。
随着内镜及影像技术的发展，新名词“中消化道”改变了对消化道 的传统分段概念的认识。新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志， 将消化道分为“上消化道”（十二指肠乳头以上）、“中消化道” （十二指肠乳头至回盲瓣）和“下消化道”（盲肠、结肠、直肠） 。
介入诊疗方法
选择性动脉栓塞术止血 前提是发现出血并插管到位。 栓塞配合手术 栓塞使局部肠道呈缺血性改变利于手术
寻找出血部位并确定切除范围。 插管配合手术 术中插入导丝或经导管注入美兰协助定
位。
DSA新技术
国外学者推荐采用6/7F带侧孔导管进行 选择性造影，肠系膜上动脉采用7ml/s,总 量28ml,术中采用解痉药及抑制肠蠕动药 物，罂粟碱及654-2，阿托品等，有专家 指出CO2造影可以有更高的阳性率。