慢性咳嗽的处理原则
慢性支气管炎医疗指南
慢性支气管炎医疗指南1. 定义慢性支气管炎（Chronic Bronchitis）是一种以气道慢性炎症和气道重塑为特征的慢性气道疾病，通常表现为持续或反复的咳嗽、咳痰、气促和呼吸困难等症状。
本病可分为急性加重期和稳定期两个阶段。
2. 诊断标准根据《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》（GOLD）指南，慢性支气管炎的诊断需满足以下条件：1. 患者有慢性咳嗽、咳痰、气促和呼吸困难等症状。
2. 患者有慢性气道炎症的证据，如肺功能检查显示气道阻塞。
3. 患者排除其他可能导致类似症状的疾病，如哮喘、肺结核等。
3. 治疗原则慢性支气管炎的治疗旨在减轻症状、改善生活质量、延缓疾病进展和降低急性加重期的发生频率。
治疗原则包括：1. 戒烟：吸烟是慢性支气管炎最重要的危险因素，戒烟可减轻气道炎症，改善肺功能，延缓疾病进展。
2. 药物治疗：根据患者的病情选择合适的药物，包括长效β2受体激动剂、长效 muscarinic 受体拮抗剂、糖皮质激素等。
3. 吸入治疗：吸入药物可直接作用于气道，局部浓度高，全身副作用小，是慢性支气管炎的首选给药方式。
4. 康复锻炼：进行有氧锻炼、呼吸锻炼等，有助于改善肺功能、增强体质和提高生活质量。
5. 营养支持：保持均衡的饮食，补充足够的蛋白质、维生素和矿物质，提高患者的免疫力。
6. 预防感染：积极预防和治疗呼吸道感染，避免接触冷空气、粉尘等刺激性物质。
7. 定期随访：监测患者的病情变化，调整治疗方案，预防疾病复发。
4. 药物疗法慢性支气管炎的药物疗法包括：1. 长效β2受体激动剂（LABA）：如布地奈德/福莫特罗、沙美特罗等，可舒张气道，减轻气道炎症。
2. 长效 muscarinic 受体拮抗剂（LAMA）：如噻托溴铵、异丙托溴铵等，可抑制气道平滑肌的收缩，减轻气道炎症。
3. 糖皮质激素（ICS）：如泼尼松、氟替卡松等，具有强大的抗炎作用，可减轻气道炎症和改善肺功能。
4. 联合治疗：将LABA和LAMA联合使用，可获得更好的疗效。
慢性咳嗽的病因和诊治
慢性咳嗽的病因和诊治标签：慢性咳嗽;病因;诊断;治疗咳嗽具有重要的呼吸道局部防御作用,是一种保护性反射动作,可将吸入呼吸道内的异物或呼吸道分泌物排出体外。
另一方面也具病理性,作为呼吸系统疾病的常见症状,咳嗽过于严重或频繁,以至影响日常生活和工作,则失去其保护意义。
慢性咳嗽的定义尚未统一。
通常指4周以上的持续咳嗽或反复发作性咳嗽。
2004年欧洲呼吸病学会Morice及其成员对慢性咳嗽定义为咳嗽持续超过8周。
Mc Garvey针对上呼吸道感染后部分患者咳嗽症状可以持续相当长时间的事实,也认为慢性咳嗽应该界定为超过8周。
而3～8周作为一个重叠。
慢性咳嗽的病因构成复杂多样,可为一种病因引起,也可2种甚至2种以上病因同时存在。
常由呼吸系统疾病引起,也可由其他肺外疾病所致。
1咳嗽的病理生理机制1.1 咳嗽反射的解剖通路咳嗽反射弧包括:咳嗽感受器、传入神经、咳嗽中枢、传出神经、及效应器官。
咳嗽感受器主要分布在喉、气管及一二级支气管,远端小气道分布较少,呼吸性细支气管以下不存在。
另外咽、鼻、鼻窦、耳道、鼓膜、胸膜、心包、胃、食管、隔肌等处均有咳嗽感受器。
当呼吸道炎症或呼吸道异物、分泌物、烟雾、有害气体等刺激或呼吸道受压迫、牵扯或其他内脏如心、食管、胃等受到刺激都可引起咳嗽反射。
咳嗽中枢位于延脑呼吸中枢的附近,兴奋性刺激作用与咳嗽感受器产生神经冲动,通过相应的传入神经通路(迷走神经、三叉神经、舌咽神经、膈神经的感觉纤维)传到咳嗽中枢,再通过相应的传出神经通路(支配喉、气管、支气管的迷走神经运动纤维、支配膈及其他呼吸肌的膈神和其他脊髓运动纤维)至吼、膈肌、腹肌、肋间肌及其他呼吸肌,产生咳嗽动作。
大脑皮质也能引起咳嗽的发生。
所以有时可主动控制咳嗽,这是精神性咳嗽产生的生理学基础。
1.2 咳嗽的生理意义及病理特征咳嗽分四个步骤进行。
开始为短暂深吸气,接着声门关闭,膈肌和呼吸肌快速收缩,胸膜、肺泡及声门下压力显著增高,声门突然开放,肺内高压气体喷射排出,咳后吸气延长,异物随气体而排出。
慢性咳嗽考试题及答案
慢性咳嗽考试题及答案一、选择题（每题2分，共20分）1. 慢性咳嗽的定义是什么？A. 持续时间超过2周的咳嗽B. 持续时间超过3周的咳嗽C. 持续时间超过4周的咳嗽D. 持续时间超过8周的咳嗽答案：D2. 慢性咳嗽最常见的原因不包括以下哪项？A. 哮喘B. 胃食管反流病C. 肺癌D. 急性支气管炎答案：D3. 以下哪项不是慢性咳嗽的诊断方法？A. 胸部X光片B. 肺功能测试C. 心电图D. 支气管镜检查答案：C4. 慢性咳嗽的常见症状不包括以下哪项？A. 咳痰B. 胸痛C. 呼吸困难D. 声音嘶哑答案：C5. 以下哪项不是慢性咳嗽的治疗方法？A. 抗生素治疗B. 吸入性糖皮质激素C. 抗组胺药物D. 手术答案：D二、判断题（每题1分，共10分）6. 慢性咳嗽通常是指咳嗽持续时间超过4周。
（）答案：错误7. 慢性咳嗽的诊断不需要考虑患者的年龄和性别。
（）答案：错误8. 慢性咳嗽患者需要进行胸部X光片检查以排除肺部疾病。
（）答案：正确9. 慢性咳嗽患者不需要进行肺功能测试。
（）答案：错误10. 慢性咳嗽患者可以通过手术治疗来缓解症状。
（）答案：错误三、简答题（每题5分，共30分）11. 请列举至少三种可能引起慢性咳嗽的疾病。
答案：哮喘、胃食管反流病、慢性支气管炎。
12. 慢性咳嗽的诊断过程中，医生通常会询问哪些方面的问题？答案：患者的咳嗽特点、持续时间、伴随症状、既往病史、家族病史、生活习惯等。
13. 慢性咳嗽的治疗原则是什么？答案：针对病因治疗，缓解症状，提高生活质量。
14. 慢性咳嗽患者在日常生活中应注意哪些事项？答案：避免接触刺激性物质，如烟雾、尘埃；保持室内空气流通；避免过度劳累；合理饮食，避免辛辣、油腻食物。
四、案例分析题（共40分）15. 患者，男性，45岁，吸烟史20年，近半年来反复出现干咳，无痰，无发热，无胸痛，无呼吸困难。
请分析可能的疾病，并提出相应的诊断和治疗建议。
答案：根据患者的年龄、吸烟史和症状，可能的疾病包括慢性支气管炎、肺癌、支气管哮喘等。
儿童慢性咳嗽的诊治指南
药物诱发的咳嗽
Drug-Indｕｃed Cｏugh
血管紧张素转换酶抑制剂ACEI
➢机制可能与缓激肽、前列腺、P物质有关 ➢通常表现为慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重 ➢停药3~７ d可使咳嗽明显减轻乃至消失
其他药物
➢Β肾上腺素能受体阻断剂－--心得安
先天性呼吸道疾病
主要见于婴幼儿,尤小于1岁以内 包括:
ＣVA的临床特征和诊断线索
1. 持续咳嗽>4周，常在夜间和（或）清晨发作,运动、遇冷 空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生 素治疗无效；(三咳征)
2. 支气管舒张剂诊断性治疗可使症状缓解; 3. 肺通气功能可正常,支气管激发试验示气道高反应性； 4. 有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家
先天性气管食管瘘 先天性血管畸形压迫气管 喉气管支气管软化/狭窄 支气管肺囊肿 纤毛运动障碍 纵隔肿瘤
……
多发性抽动症
Ｔourette's syndrｏｍｅ, TS
学龄前/学龄期儿童居多; 表现为清嗓、干咳、嗅鼻、叹息、呼噜等; 白天发作多,精神紧张时更甚,睡眠时消失； 部分伴有运动性抽动症状(眨眼、咧嘴、耸
Ａlleｒgic Cough， ＡC
与CVA类似，但并非完全为同一种概念； 咳嗽感受器敏感性升高,但无气道高反应性,
故激发试验阴性,支气管扩张剂无效; 雾化吸入辣椒素后的咳嗽次数≥5次的最低激发
浓度来表示咳嗽的敏感性.
EB、CＶA与典型哮喘
EB
Eosinoｐｈ iliａ
CVA
Cough
Eosinophilia Cougｈ
肩、皱额等头面颈部怪异动作)．
心因性咳嗽
AＣCP建议，儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且 经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断;咳嗽 特征对心因性咳嗽只有提示作用,不具有诊断作用[E/B］
儿童慢性咳嗽的诊治
概 述
咳嗽是儿科最常见的症状，约占门诊就诊主诉60%～ 70%；由于儿童主诉咳嗽症状的频度、严重度和可信 度较低，往往给医生对疾病的判断带来困难；小儿慢 性咳嗽的及时正确诊断率有待提高
有4.8%～10.4%的儿童患有持续性咳嗽，咳嗽久治不 愈影响患儿身心健康和学习生活，并给家长和社会带 来额外精神和经济负担 以咳嗽为惟一或主要症状并持续难愈的儿童慢性咳嗽 常成为家长和医生关注的焦点
以上1～4项为诊断基本条件
中华儿科杂志. 2008，46（10）：745
咳嗽变异性哮喘的治疗
β2激动剂和吸入糖皮质激素试验性治疗 治疗2～4周评估疗效，无效停药重新评估 治疗时间不少于6～8周
Helm TJ，et al. AAAAI，2005 Chest. 2006，129:260S-283S 中华儿科学会呼吸学组. 中华儿科杂志. 2008，46（2）:104 中华结核和呼吸杂志. 2009，32:407-413.
儿童慢性咳嗽的病因
Asilsoy S, et al. Chest. 2008，134:1122–1128
小儿慢性咳嗽的病因
浙江大学附属儿童医院，2005
慢性孤立性咳嗽的病因
慢性咳嗽（1～7月）58例，50例为孤立性咳嗽
◦ 鼻后滴流综合征 20例（40％）（慢性副鼻窦炎8例， 慢性过敏性鼻炎6例，感染后鼻炎6例） ◦ CVA 17例（34％） ◦ 感染后咳嗽 5例（10％） ◦ 心理性咳嗽 4例（8％） ◦ 原发性胃食道反流 1例（2％） ◦ 嗜酸粒细胞性支气管炎 2例（4％） ◦ 未明原因 1例（2％）
赵顺英，等. 中国实用儿科杂志. 2006,21:109～111
儿童慢性咳嗽主要病因（福州）
慢性咳嗽的治疗
性 菌 和厌氧菌有效 的抗菌药物 ３周； 口服第 一代 抗组胺 剂和
减 充血剂 ３ ； 周 鼻用 减充血 剂 １ ｝ 吸人糖 皮质激 素 ３ 周 鼻 个
月 。 内科 治 疗 效 果 不 佳 时 可 行 负 压 引 流 、 刺 引 流 或 外 科 手 穿
剂 。亦可糖皮质激素曼内给药 ， 常为丙酸倍氯米松 （ 通 每鼻孔
５ ｇ 次 ） 等 效 剂 量 的其 他 糖 皮 质 激 素 吸 入 ，～ ２ ｌ 。色 ０ｐ ／ 或 １ 次／ ｄ 甘 酸钠 吸 入 有 良好 的预 防 作 用 ，０ｒｇ 次 ．～ ４次 ／ 。 善 环 ２ ／ ３ ａ ｄ改
及时进一步检查 。 断和治疗应 同时进行 ． 诊 根据治疗反 应确定 咳嗽病 因， 治疗无效 时再行相关检查 ． 具体步骤 ： ①询 问病史 ： 对初诊 的慢性咳嗽患者详细询 问是否吸烟 、 吸烟指数 、 有无咯
血 、 量 、 音 嘶 哑 和 呼吸 困难 药史 等情 况 ｉ 找 可 能 提 示 痰 声 用 寻 Ｐ Ｓ 支 气 管 哮 喘 、 ＲＥ 慢 性支 气 管 炎 、 心 功 能 不 全 等 ＮＤ 、 Ｇ Ｃ、 左 情 况 的线 索 。 有 吸烟 史 或 应 用 Ａ Ｅ 类 药 物 。 戒 烟 或 停 用 如 Ｃ Ｉ 应
的患者表现为正常或 无关 的陈旧性改 变（ 如胸 膜肥厚 ） 有助 ， 于排除肺癌 、 肺结核 、 支气管扩张等病变 。③肺通气功能＋支
气 管 激 发试 验 ： 的是 与 哮 喘 鉴 别 。若通 气 功 能正 常 、 发 试 目 激
鼻腔吸入及减充血剂以减轻症状 ， 并联 合鼻冲洗 引流。 副鼻窦
除 外 感 染 时 ． 用糖 皮 质 激 素 。 慎
１ ｜ 黄因治 疗
Ｃ Ａ； 疗 原 则 与 支 气 管 哮 喘 相 同 多 数 患 者 吸 入 小 剂 Ｖ 治 篮 糖 皮 质 激 素加 ＆ 受 体 激 动 剂 即可 ． 很少 需 要 口服 糖 皮 质激
慢性咳嗽的临床诊治思维
CVA 诊断： ① 慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽； ② 支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率>20％，或支气管舒张试验阳性； ③支气管舒张剂治疗有效。
EB 诊断: ① 慢性咳嗽，多为刺激性干咳或伴少量粘痰； ②x线胸片正常； ③肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，呼气峰流速日间变异率正常； ④痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2．5％； ⑤排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病； ⑥ 口服或吸入糖皮质激素有效。
5.慢咳诊断要点
诊断要点（病史、症状、体征、检查） 病史：发病史、服药史 症状：咳嗽咯痰特点、伴随症状 咳嗽：持续时间、时相、性质、音 色，诱发/加重因素、体位 影响、伴随症状等 痰液：数量、颜色、气味、性状 体征：鼻、咽、 气管（位置）、 颈（颈静脉有无怒张）、 肺呼吸音、啰音（固定）、 哮鸣音；心脏、双下肢 检查：胸片&CT，诱导痰、肺功能、FENO，气管镜
3.1 UACS / PNDS
诊断: UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病 症状及体征差异较大， 且很多无特异性 难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断 注意有无合并下气道疾病、GERC 等复合病因的情况
3.1 UACS / PNDS
治疗： 原则：依据导致PNDs 的基础疾病而定 非变应性鼻炎和普通感冒：首选第一代抗组胺剂和减充血剂 变应性鼻炎：首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗 抗组胺药首选第二代抗组胺药，必要时可加用白三烯受体拮抗剂 可短期鼻用或口服减充血剂 细菌性鼻窦炎：抗感染 抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌 （急性不少于2 周；慢性酌情延长） 长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用 联合鼻吸入ICS 3 个月以上 第一代抗组胺剂3周,鼻用减充血剂1周。必要时手术
急性、亚急性咳嗽的诊治
普通感冒为何选择第1代抗组胺药
目前认为普通感冒引起咳嗽主要由迷走神经介导 第1代抗组胺药除了竞争性拮抗H1受体位置的组胺之外, 还能够竞争性 拮抗毒蕈碱受体, 即具有抗胆碱能作用
而第2代抗组胺药没有抗胆碱能作用
一项在健康志愿者和急性上呼吸道感染患者中进行的研究显示, 第2代 抗组胺药对辣椒素诱导的咳嗽及上呼吸道感染者的咳嗽均无效 一代抗组胺药 拮抗H1受体 抗胆碱 透过血脑屏障 抑制喷嚏反射且拮抗延髓H1和胆碱能受体 拮抗周围性H1受体 不能透过血脑屏障 对感冒症状无效
分 类 特 点 分 布 作 用
快适应刺激受体 有髓鞘神经纤维 慢适应牵张受体 有髓鞘神经纤维
气道粘膜表面 膜性平滑肌内
对机械及化学刺 激敏感 对平滑肌痉挛做 出反应
C纤维末梢受体
无髓鞘神经纤维 呼吸道和肺上皮内
对化学刺激敏感
咳嗽机理
咳嗽受体对机械和化学刺激的反应。
气道炎症使粘膜上皮屏障破坏，暴露过多的快适应刺 激受体和C纤维末梢受体。 气道炎症细胞浸润并释放炎性介质，如组胺、前列腺 素类等在气道内积聚。 内源性激肽（特别是缓激肽）、P物质、组胺、神经 肽的降解受阻使之在气道集聚，使咳嗽感受器致敏， 气道反应性增高使气道平滑肌痉挛，而刺激慢适应牵 张受体。
雾化吸入
咳嗽咳痰剧烈 镇咳药
祛痰药
支气管痉挛 平喘药
止咳 祛痰 平喘 急性气管支气管炎 对症治疗 抗菌治疗 合并细菌感染 选用敏感抗生素
内容提要
咳嗽的发病机制 急性咳嗽的诊断、治疗
亚急性、慢性咳嗽的诊断、治疗
亚急性咳嗽的诊断与治疗
亚急性咳嗽最常见的原因:
感染后咳嗽
上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome, UACS）、
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慢性咳嗽的处理原则
儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病因进行治疗。
如病因不明，可进行经验性对症治疗以期达到有效控制；如果治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估。
镇咳药物不宜应用于婴儿。
建议在儿童非特异性慢性咳嗽的诊治过程中，得到关注与重视，强调治疗后随访和再评估的重要性，即观察、等待和随访。
●药物治疗包括：
◆祛痰药物：慢性咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳，以免加重或导致气道阻塞，可以选用N-乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、愈创木酚甘油醚、桃金娘油和中药祛痰剂等。
◆抗组胺药物：H1受体拮抗剂如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治疗下气道咳嗽综合征(后鼻道分泌物滴漏综合症)。
◆抗菌药物：明确为细菌或肺炎支原体、衣原体病原感染的慢性咳嗽者可考虑使用抗菌药物。
肺炎支原体或衣原体感染者可选择大环内酯类抗生素，包括红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。
其他病原菌感染在初始经验治疗后，如需调整抗生素，应按药敏试验结果选用。
◆平喘抗炎药物：包括糖皮质激素、β2受体激动剂、M受体阻断剂、白三烯受体拮抗剂、茶碱等药物。
主要用于咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、过敏性鼻炎等的针对性治疗。
糖皮质激素治疗2-4周后要再评估。
感染后咳嗽一般可自行缓解，对症状严重者可考虑短期使用吸人或口服糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂或M受体阻断剂。
◆消化系统药物：主张使用H2受体拮抗剂如西咪替丁和促胃动力药如多潘立酮等。
儿童缺乏质子泵抑制剂的使用经验。
◆镇咳药物：慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药，且该类药物的使用与一些疾病的发病率和死亡率有关，美国儿科学会警示，可待因禁用于治疗各种类型的咳嗽。
异丙嗪(非那根)的镇静作用有可能误导家长，应用该药减少孩子的吵闹而忽视了该药的不良反应，包括烦躁、幻觉、肌张力异常，甚至呼吸暂停、婴儿猝死。
不良反应在婴儿中表现明显，致WHO提出警告:异丙嗪禁用于2岁以下儿童，禁止作为镇咳药物。
●非药物治疗注意去除或避免诱发、加重咳嗽的因素。
◆避免接触过敏原、受凉、烟雾的环境；◆对鼻窦炎可进行鼻腔灌洗、选用减充血药；◆体位变化，改变食物性状，少量多餐等对胃食管反流性咳嗽有效；◆对气道异物者则应及时取出异物；◆药物诱发性，咳嗽最好的治疗方法是停药；◆对心因性咳嗽则可给予心理疗法；7．及时接种疫苗，预防呼吸道传染病和呼吸道感染。