骨伤科近年来不良事件分析及对策
对骨科护理中常见的问题及其对策的分析
对骨科护理中常见的问题及其对策的分析为了提高骨科的整体护理水平，提高患者及家属的满意度，提高护理服务质量。
本文结合笔者的工作经验，详细分析了在骨科护理过程中存在的问题，并且针对这些问题提出了解决对策，以供同行参考与借鉴。
标签：骨科；护理问题；对策1 引言近年来，医疗卫生事业获得了巨大的发展，医疗卫生服务也日益完善。
但随着人们法律意识的不断增强，医疗事故和医患纠纷也不断增多，目前已成为社会关注的热点问题之一。
如何有效避免医患纠纷，提高医院的护理水平和服务质量，已成为医院探索的重要课题。
例如，随着医疗技术的不断发展和进步，护理人员的知识和技能水平也需与时俱进；医院缺乏完善的骨科护理制度，不利于骨科护理质量的提高等。
此外，骨科的患者年龄跨度大、病种繁多，也为骨科的护理工作增加了难度。
本文结合我院骨科护理工作中存在的问题，提出了一些针对性较强的对策，以供参考。
2护理评估（1）观察询问患者是否有创伤史及病史。
（2）询问患者身体的感官状态，运动感觉，是否有四肢的麻木、疼痛以及日常活动是否因此而受到限制，加受到限制，程度如何。
（3）建议患者做X线、核磁检查是否病变部位严重，并注意程度如何。
（4）询问患者的生活状况、心理状况并完整记录。
（5）根据以上资料初步判定患者的病症是由何引起，并且适当地对症下药。
2护理方法（1）心理护理。
护理人员要根据患者的心理情绪来判定并及时地给予适当的心理疏导。
（2）牵引。
医护人员要及时观察牵引是否有效，姿势是不是正确，位置是否合适,牵引重量是不是合理，并且要及时记录。
牵引过程中医护人员还要及时注意患者牵引过程中的反应，看患者是不是有头晕、恶心、心悸的症状，从而更好地做好牵引护理。
（3）术前护理。
手术前指导患者进行床上排大小便的练习，做好皮肤准备。
（4）术后护理。
医护人员要密切观察患者术后的生命体征，四肢的感觉和运动情况，需要特别提醒的是，医护人员还要时刻注意伤口渗血情况以免产生伤口感染。
浅谈骨伤急诊常见失误及防范
浅谈骨伤急诊常见失误及防范摘要：急诊科是医院的应急科室，医疗救护的第一战场，骨伤急诊作为医学领域中非常重要的一部分，涉及到骨折、骨肿瘤、骨梅毒等病症的急性处理，对患者的康复和生命安全至关重要。
但在骨伤急诊中常常出现一些失误，由于医护人员对各类骨伤的诊断判断不准确，从而导致了不合理的治疗方案的制定和执行；医护人员对骨伤的敏感性不足、缺乏有效的沟通和协作，以及其他因素（如时间压力、资源不足等）也造成了一定的安全隐患与医疗事故的发生。
关键词：骨伤急诊；失误；防范引言：随着人们生活水平的提高，人们的自我保护意识、法律意识有所提高，同时对急诊救治质量的要求越来越高。
骨伤急诊患者情况严重紧急，患者和家属均存在焦急心理，因此患者及家属对诊治时间、诊治质量方面都具有较高的要求，希望能够及时采取有效的急救措施，如果护理不到位或者护理出现差错，都会引发医患纠纷，不仅影响急诊的正常秩序，同时对医院的服务水平带来严重影响。
对此本文分析了在骨伤急诊中常见的失误和其原因，以及提出一些防范措施。
我们期望通过这些措施的实施，能够有效的降低骨伤急诊中失误的发生率，提高患者的治疗效果和医疗质量，为骨伤患者带来更好的福祉。
1.造成骨伤急诊失误的原因近年来，随着社会经济的快速发展和交通事故的频繁发生，骨伤患者的数量呈现增长趋势。
由于急诊医生面临的工作压力大、时间紧、任务重，往往容易出现诊断判断不准确、处理不及时等问题。
其次，骨伤急诊失误也与医疗技术水平和知识储备不足有关。
在急诊科医生的工作中，涉及到骨折类型众多、临床表现复杂多变的情况，需要医生能够对不同的病例进行准确的诊断和处理。
然而，部分医生在骨伤急诊中经验不足，医学知识的更新和深入研究不足，导致了失误的发生。
此外，骨伤急诊中缺乏有效的团队合作和及时沟通也是一个重要的原因。
在复杂的骨伤急诊情况下，多个医疗专业人员之间的协作和信息交流显得尤为重要。
然而，在实际操作中，由于沟通不畅或团队合作不够紧密，常常导致误诊、延误治疗、手术事故等问题的发生。
骨科护理不良事件原因分析及对策
意义 （ 均Ｐ ＜０ ． ０ ５ ）， 两 组护理质量 比较 ，观察组患者满意率 、病 历书 写合格率 、患者健康教育知 晓率均优于对照 组 ，差异均有统 计学意义
采用 统计 软件Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ ｌ ８ ． ０ 对 实验 数据进行 分析 ，计量 资料数 据 以 均数 ±标准 差 （ 士Ｓ ）表 示 ，两组 比较采 用 睑验 。计数资料 以率表
李 春 艳， 王春 华 ， 宋 阳， 等． 肝 硬 化并 发 上消 化道 出血 患者 的 观察 与护理 ［ Ｊ 】 ． 中国医 药导 报， ２ ０ ０ ９ ， ６ （ ９ ） ： １ ０ ０ ．
两 组 护 理 质 量 的 比 较 分 析 ， 观 察 组 组 患 者 满 意 率 （ ９ ０ ． ４ ％ ｖ ｓ ７ ０ ． ２ ％）、护理病历 书写合格率 （ ９ ８ ． ９ ％ｖ ｓ ８ ９ ． Ｏ ％）、患者健
护理差错导致 的事故 的发生 。
示，采用 检验。Ｉ 丛 ． Ｐ ＜ｏ ． ０ ５ 为差异有统计学意义。
２结 果
２ ． １两组抢救成功率、有效抢救时间、患者住院期间病死率情况比较 观察组急诊抢救成功率、有效抢救时间、患者住院期间病死率优 于对照组，差异均有统计学意义 （ 均Ｐ ＜０ ． ０ ５ ）。见表１ 。
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计
到 的或 通常 不希 望发生 的事 件 ，包括 患者在 住 院期 间发生 的管导 脱
科病 区显得尤为 重要 。本文通过对 医院护理系统 非惩 罚性 自愿呈 报的 不 良事件进行 回顾性研究 ，对不 良事件进行分类 ，分析不 良事件 发生
表 １抢 救 成功 、有 效抢救 时间、 患者住 院期 间病 死率 情 况比较
总之，质量控制路径应用于急诊护理，不仅提高危重患者抢救成 功率 ，也为急救护理专业的发展提供了一个有意义的探索途径。 参考文献 ［ １ 】 雷轶芳． 风险管理在急诊护理质量管理中的应用［ Ｊ 】 ． 按摩与康复
骨伤科风险点解析总结计划及应对措施
骨伤科风险点剖析及应付举措跟着医疗法制建设的逐渐完美，公民维权意识愈来愈强，对医疗护理安全的要求愈来愈高，医疗护理纠葛的发生也是上涨的趋向，护理风险一直贯串在护理操作、处理、配合急救等各环节和过程中，有时即便是极为简单或看似不足挂齿的临床活动都带有风险，作为骨科护士，面对工作中潜伏的风险，怎样去化解，有效地防备护患纠葛，减少护理投诉已成为不行忽略的问题和骨科可连续发展的重点。
一、骨科医疗的特色骨科患者的特别性：一是骨科患者绝大多数为创伤所致，病程较长，治疗后常常都留有不一样程度的功能阻碍；二是患者对治疗的希望值广泛较高，一般很难达到，简单引起医疗纠葛争议，并且在诊治前后都有影像资料可查，预后假如出现问题简单查找原由。
二、骨科护理工作中潜伏的护理风险1、骨科患者自己的不安全要素：患者自己行为的安全固然与医方无直接的责任联系，可是关系骨科患者预后的利害，应采纳合理举措防止时间的发生。
摔倒骨科患者特别是下肢骨折患者，常常需要借助手杖行动，地面圆滑潮湿、患者许多、病房内设备多、卧床时间长等等，均可使患者站立不稳而摔倒，摔倒会影响患者的恢复甚至需要再次手术。
坠床骨科患者因为骨折、外伤，活动不便，卧床后常常因为其均衡失调、起床活动姿势不妥，或许浮躁、年纪大、纠正失衡能力降低，从险境中矫捷的回避反响减退等原由易发生坠床。
压疮骨科患者因疾病原由要求特别卧位和绝对卧床，易发生压疮。
压疮的发病不单给患者带来难过，并且降低患者生活质量。
特大压疮常持久不愈，出现严重感染，致使浑身衰竭甚至危及患者生命。
2、护士业务能力错落不齐护士的职责之一就是在实行治疗前或是治疗中认真告知患者在治疗过程中可能出现的不适或是治疗成效可能出现的不测状况，关于患者需要在治疗过程中对医生进行的配合赐予明确的说明和指导，不然，简单引起纠葛。
关于医疗物件的使用，假如其自己性能存在缺点或是准备不充足，极易使操作失误，出现纠葛。
护理记录应该客观真切，以防备医疗纠葛的角度看，还应该切合病例的法律性要求，不然一旦产生诉讼，需要肩负举证不力的责任。
骨伤科近年来不良事件分析及对策
案例（二四）
2012.2.23日09:00主班护士**在接到手术室通知为患者**配血时，未认真核对手术通知单， 将14:00手术的患者配血，使患者还未手术血已配好。
原因分析： 1、护士未严格执行查对制度； 2、护士责任心不强；
案例（二五）
意外事件：
案例（十三） 患者**入院时测体温37.5度，责任护士就把体温计放在病人跟前，随后十几天测体温均在
36.8-37.8度之间。医生给予查血常规，中性较高73.31，隔天复查正常，病人自诉：基础体 温高。病人出院时用临床患者体温计测36.7度，再用原体温计测37.6，结果发现是体温计有 问题。 原因分析： 1、护士未严格执行分级护理制度； 2、护士责任心不强；
案例（九） **患者输0.9%NS+头孢唑啉钠3.0，其中头孢唑啉钠摆放5支，青霉素钠1支。次日晨责任护士
加药时发现错误，并立即更正，未对病人造成不良后果。 原因分析：
1、护士未严格执行查对制度、给药制度； 2、护士责任心不强；
案例（十）
患者**拟于2014.4.1日手术，主班护士执行医嘱时，发现临时医嘱已下，但无手术通知单， 告知医生后未再次核对医嘱，手术通知单未送及手术室，致次日晨发现手术室未来接病人， 与手术室沟通后，手术延迟30分钟。
原因分析： 1、护士未严格执行三查七对制度； 2、护士责任心不强；
案例（二十）
2009.9.19 7：40护士在查对当天液体时，发现患者**所输液体中，NS100ml+头孢呋辛钠1.5g 这组液体于9月18日皮试阳性药物，长期医嘱已停止使用，但电子医嘱未停止，18日主班护 士查对医嘱时未发现，仍执行取药、摆药，幸发现及时，未造成不良后果。
浅析骨科护理中存在问题和对策(全文)
浅析骨科护理中存在问题和对策XX】R473.5XX】XX】2095-6851（20XX）04-0214-011 骨科护理过程中存在的问题1.1 医院治理不够完善医院在日常治理工作及质量监督工作中存在诸多缺陷，可能会导致医院硬件设施维护不及时，导致其存在缺陷；医护人员缺乏自我约束力，自身职业道德不高，质量治理意识不强，导致出现医院护理工作使得患者不中意、护理人员人数和组织不当等一系列问题，导致在骨科护理过程中出现问题。
医院的治理和监管部门存在漏洞，在突发病情时不能够采取对应的措施，极易导致护理问题的出现。
1.2 护理人员问题护理人员是所有护理工作的执行者，因此他们护理水平的高低是医院护理工作质量高低的直接体现者。
护理人员在整个护理工作中起着十分重要的作用，然而有部分护理人员存在着以下一些问题。
①业务技术生疏，大多数护理工作人员参加护理工作的时间较短，对基础护理工作做得比较好，通常具备一般的业务技术和能力。
但是专业骨科护理技术不足，缺乏临床经验，处理和应对突发事件时的能力较差。
因此，在面对突发情况时，不能做出正确的推断而及时采取救治措施，甚至个别出现违反操作规定的情况，导致护理缺陷。
②专业知识不全面，一些刚毕业的年轻护士，由于护理时间较短，在学校实践机会较少，仅仅是掌握的理论知识，缺少个人的技能的实习，不能够给患者全面的护理和及时的指导，导致给患者的康复带来不良的后果。
③责任心不强，由于需要完成大量的护理工作；从而面对患者缺乏耐心，极易产生护患纠纷。
④法律意识缺乏，出现护患纠纷，不能够拿出有力的证据，来保护自己的正当权益。
1.3 患者自身原因由于骨科创伤患者具有发病突发性的特点，患者个人行为和肉体痛苦使得其心理反应极为强烈、情绪波动很大，在发病初期对自己的身体国语忧虑，从而在面对治疗时，出现不信任，抗拒治疗等多种不良的悲观情绪，给护理工作带来了许多困难。
其次，骨科患者对于自身的疾病的认识不正确，同时随着年龄的增加，高龄患者的增多，骨折后长期卧病在床，且极易出现多种并发症，同时高昂的药费，导致患者心理承受能力下降，情绪不稳定，发生护患纠纷。
骨科护理常见问题分析及对策
骨科护理常见问题分析及对策摘要：骨科的住院患者因车祸或意外事故致伤者居多。
其特点为：急诊多、多发伤及复合伤多，病情复杂，变化快，病程及卧床时间相对较长，生活护理繁重，患者及家属无心理准备，承受能力差。
因此，及时发现和有效处理护理中的风险因素，不断提高护理质量已成为骨科护理管理所面临的新课题。
本文主要将骨科易产生的护理风险因素，以及防范措施，有效规避护理风险方面进行探讨。
关键词：骨科，护理，问题，对策1、引言当今，医疗护理风险无处不在，已成为医疗界的共识。
在护理工作中，一切影响患者康复的因素，都成为护理工作的风险因素。
护理工作中任何一个环节的失误都会使医院和个人承担经济、法律及人身的风险。
风险管理是护理管理中的一项重要内容，也是护理质量的根本保证。
骨科的住院患者因车祸或意外事故致伤者居多1。
其特点为：急诊多、多发伤及复合伤多，病情复杂，变化快，病程及卧床时间相对较长，生活护理繁重，患者及家属无心理准备，承受能力差。
因此，及时发现和有效处理护理中的风险因素，不断提高护理质量已成为骨科护理管理所面临的新课题2。
2、骨科护理风险因素分析2.1 专科护理技术水平低不同的专科护理具有其特殊性，如果专科技术操作不熟练，专科知识及经验缺乏会产生护理风险。
如搬运颈椎损伤患者时操作不当易发生呼吸心跳骤停；为脊柱损伤患者翻身时若未保持头、颈、躯干呈轴位而造成损伤加重；在石膏未干燥的情况下搬动患者，造成石膏变形、折断；观察外伤患者时，被一些易于观察出的伤情所左右，而忽视了隐蔽的更严重的创伤；还有对疾病的潜在并发症预见不足，如长骨干骨折，在伤后72小时易发生脂肪栓塞综合征；全髋关节置换术后易发生深静脉栓塞；前臂及小腿挤压伤后，易发生骨筋膜间隙综合征；在骨科护理中，缺乏预见性思维，无个体针对性，无观察重点，致使伤后发生致命的并发症时才采取对策，延误治疗时机，导致护理风险发生3。
2.1.1 护理人员护理人员法制观念淡薄：随着社会经济的发展，群众的科学文化素质不断提高，维护自身权益的法律意识不断增强，在护理工作中，护士随意的一句话，往往被患者及家属误认为无法忍受的侵权行为，而有些护士法律意识淡薄，不注意用法律法规约束自己的言行，不清楚患者就医享有的权利，难免陷入护患纠纷。
52例骨科医疗事故争议原因分析及防范对策
52例骨科医疗事故争议原因分析及防范对策第一篇：52例骨科医疗事故争议原因分析及防范对策【摘要】本文对南通市医学会受理的52例骨科医疗事故争议在各类医疗机构、病种分布及鉴定情况等方面进行分析，发现骨科医疗事故争议高发的原因主要是手术适应证、手术方式、操作方法不当、术后观察处理不当，固定材料质量问题，用药不当及药物不良反应。
同时作者也提出防范骨科医疗事故的对策。
【关键词】医疗事故；技术鉴定；事故防范【中图分类号】d913【文献标识码】b【文章编号】1007—9297(2007)o1—0012—04本文对我市医学会自2002年9月1日至2004年8月期间受理的医疗事故鉴定中的骨科案例进行分析，分析骨科医疗事故争议发生的原因，有针对性的采取防范措施。
对减少医疗纠纷、降低医疗事故发生率具有特别重要的意义。
一、受理鉴定的基本情况(一)一般情况2002年9月1日至2004年8月共受理医疗事故争议220例，鉴定157例，定为事故59例。
其中骨科受理52例，占受理总数的23．6％，由于各种原因撤回7例，中止(终止)鉴定9例，实际鉴定39例，占鉴定数的24．8％。
事故20例，占事故数的34％，鉴定为事故的比例高于各科平均数(37．6％)。
其受理数、鉴定数及事故数均居各科首位。
ll1(二-．)病种分布情况发生医疗事故争议的病种分布情况见表1，其中股骨颈骨折、股骨头坏死为8例，胫腓骨骨折7例，椎间盘突出、椎管狭窄5例；颈、椎、腰椎骨折5例。
(三)骨科医疗事故争议机构分布52例骨科医疗事故争议在各级医疗机构的分布情况见表2。
52例中发生在一级医院26例，通过鉴定的19例，定为故事的13例，占事故总数的65％；其次为二级医院占25％：三级医疗机构占l0％。
(四)骨科医疗事故等级情况骨科发生医疗事故造成的损害结果主要表现为功能障碍，引起死亡及残废的较少，其事故主要是三级事故共17例，占85％；四级3例占15％，没有一、二级事故。
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原因分析： 1、护士未严格执行查对制度； 2、护士责任心不强；
案例（二六）
2013.6.21日夜班护士**为患者**抽血化验“c反应蛋白”时，误将血液注入黑色试管，化验 室人员收取血标本时发现，立即与患者沟通，重新抽取血标本，未对病人造成不良后果。
案例（十七）
患者**于2008.8.9. 12：30在全麻下行“左股骨粗隆间骨折切复内固定术”，术后应用止疼 泵，8月10日1：00患者感到术区疼痛，去找值班护士未找到，直至06:00麻醉师随访时才发 现止疼泵是关闭状态。立即给病人打开，使疼痛缓解。
原因分析： 1、护士未严格执行分级护理制度； 2、护士责任心不强；
原因分析： 1、护士未严格执行三查七Байду номын сангаас制度； 2、护士责任心不强；
案例（二十）
2009.9.19 7：40护士在查对当天液体时，发现患者**所输液体中，NS100ml+头孢呋辛钠1.5g 这组液体于9月18日皮试阳性药物，长期医嘱已停止使用，但电子医嘱未停止，18日主班护 士查对医嘱时未发现，仍执行取药、摆药，幸发现及时，未造成不良后果。
骨伤科近年来不良事件分析及对策
概述
一、护理不良事件 是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的意外事件。凡在住
院期间发生的跌倒∕坠床、静脉输液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒息、烫伤、意外 脱管、意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、约束具使用问题、转运过程问题以及其他与病人 安全相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。
原因分析： 1、护士未严格执行查对制度； 2、护士责任心不强；
案例（二七）
2010.10.20日07:00，夜班护士在为患者**抽血标本时，未认真核对，使患者血沉标本未化 验，与患者沟通后，次日晨重新为病人抽血化验，致使医生未及时看到化验结果。
原因分析： 1、护士未严格执行查对制度； 2、护士责任心不强；
案例（十八）
患者**11月2日，长期医嘱下中药离子导入一日二次，11月4日10：00护士查对医嘱时发现未 转抄该医嘱至特殊治疗本，致病人2日未做中药离子导入，主班发现后立即给予此项治疗， 未对病人造成不良后果。
原因分析： 1、护士未严格执行查对制度； 2、护士责任心不强；
案例（十九）
护士**在执行长期医嘱时，未将患者**长期医嘱“红外线照射bid”转抄致治疗本，至到大夜 班护士查对医嘱时发现，立即给予补救，未对病人造成不良后果。
案例（四）：
护士**输液治疗时将1-1药液输给1-2患者，两患者所输药物一样，均是0.9%NS+灯盏细辛注射 液，未对患者造成不良反应。
原因分析： 1、护士责任心不强； 2、未严格执行查对制度、给药制度；
案例（五）：
患者**睡眠差，长期医嘱给予阿普唑仑片0.4mg、一日三次口服，主班护士未按要求发药，将 阿普唑仑片10片，一次性发给病人，次日晨08：00大夜班护士发药时发现，及时收回，按 顿发给病人，未对病人造成不良后果。
1、护士入院宣教不到位； 2、护士责任心不强；
案例（十六）
2008.5. 15患者**于11:30下手术，主班护士接患者时，未发现术区引流管负压球未盖， 16:00主班下班时仍未发现，小夜班也未发现，至到大夜班接班时才发现，并立即报告医生。
原因分析： 1、护士未严格执行交接班制度； 2、护士责任心不强；
案例（一）： 责任护士**发16床姚耀辉与6床宁志忠中药相互发错，主班与小
夜班护士交接班时发现，及时更正，两名患者均未服药，未造成 不良反应。 原因分析： 1、护士责任心不强； 2、未严格执行三查七对制度。
给药错误：
案例（二）：
护士将患者甲的口服药甲钴胺片0.5g 发给患者乙，五分钟后发现给药错误，但病人已服下， 经过2小时观察，未对病人造成不良后果。
案例（九） **患者输0.9%NS+头孢唑啉钠3.0，其中头孢唑啉钠摆放5支，青霉素钠1支。次日晨责任护士
加药时发现错误，并立即更正，未对病人造成不良后果。 原因分析：
1、护士未严格执行查对制度、给药制度； 2、护士责任心不强；
案例（十）
患者**拟于2014.4.1日手术，主班护士执行医嘱时，发现临时医嘱已下，但无手术通知单， 告知医生后未再次核对医嘱，手术通知单未送及手术室，致次日晨发现手术室未来接病人， 与手术室沟通后，手术延迟30分钟。
案例（十四）
2013.3.12日10:30左右，患者**在床上行千秋拉手锻炼时，病床上的连接杆掉下来，落在病 人胸部，经检查未对病人造成不良后果。
原因分析： 1、护士入院宣教不到位； 2、护士责任心不强；
案例（十五）
护士**值夜班时，因家属使用大便器不当，致使病人左臀部皮肤擦伤，面积约1x2cm. 原因分析：
原因分析： 1、护士未严格执行三查七对制度； 2、护士责任心不强；
案例（十一）
患者**于2013.6.6日晨手术，术前医嘱备去白悬浮红细胞2U、血浆200ml.下夜班护士晨起未 给病人抽血标本，至10：00手术室打电话配血时，发现血标本未抽，立即联系手术室及化验 室，将血标本送往血库，未影响病人术中输血。
意外事件：
案例（十三） 患者**入院时测体温37.5度，责任护士就把体温计放在病人跟前，随后十几天测体温均在
36.8-37.8度之间。医生给予查血常规，中性较高73.31，隔天复查正常，病人自诉：基础体 温高。病人出院时用临床患者体温计测36.7度，再用原体温计测37.6，结果发现是体温计有 问题。 原因分析： 1、护士未严格执行分级护理制度； 2、护士责任心不强；
原因分析： 1、护士未严格执行给药制度； 2、护士责任心不强；
案例（三）：
护士**将14-34患者口服药伤科接骨片取回后交给实习生，交代让其发药，实习学生将33床 药物发给同病房36床患者家属，第二日发现差错，立即更正，未对病人造成不良后果。
原因分析： 1、护士缺乏责任心； 2、对实习生管理不规范； 3、未认真执行查对制度、给药制度；
原因分析： 1、护士未严格执行三查七对制度； 2、护士责任心不强；
意外事件：
案例（十二） 患儿王艺昊6 岁，于下午18：00下地活动不慎摔倒，值班护士及时赶到，查看患儿未诉不适，
无皮肤擦伤。21：30患儿诉：左上肢疼痛，告知医生拍片后给予石膏外固定。 原因分析：
1、护士入院宣教不到位； 2、护士责任心不强；
小结：
护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 任何阶段、任何护理人员都是关键！ 任何不良事件都是可以预防的！
谢谢！
原因分析： 1、护士未严格执行查对制度； 2、护士责任心不强；
案例（二一）
患者**于1.23日在静滴5%GＳ250ｍｌ＋血塞通0.4g时，出现面部发红，全身发热症状，医生 查看后，立即停用此药。但主班护士只在医嘱单上签字，未核对电子医嘱，致病人1.24日再 次输入此药，未造成不良后果。
原因分析： 1、护士未严格执行给药、查对制度； 2、护士责任心不强；
案例（二二）
2011.7.8日主班护士**在执行中药汤剂医嘱时，因病人第二天需手术不能服用活血化瘀药物， 中药被推至7.10日开始服用，但该护士未向下一班交班，至病人未服用中药，直到7.12日核 对医嘱时发现。
原因分析： 1、护士未严格执行查对、交接班制度； 2、护士责任心不强；
案例（二三）
2011.11.2日主班护士在核对医嘱时，未认真核对书写医嘱与电子医嘱，致患者** 5%250ml+ 丹参酮40mg,无医嘱执行四日，到11.6日主班核对医嘱时发现，未对病人造成不良后果。
原因分析： 1、护士未严格执行查对制度； 2、护士责任心不强；
案例（二四）
2012.2.23日09:00主班护士**在接到手术室通知为患者**配血时，未认真核对手术通知单， 将14:00手术的患者配血，使患者还未手术血已配好。
原因分析： 1、护士未严格执行查对制度； 2、护士责任心不强；
案例（二五）
案例（七）
护士甲在给患者**发口服药时，错将美托洛尔25mg、依那普利5mg（一片），发成依那普 利10mg （两片），2分钟后护士乙发现，及时阻止病人，并给予调换，未对病人造成不良 后果。
原因分析： 1、护士未严格执行查对、给药制度； 2、护士责任心不强；
案例（八）
患者郭根英，女，77岁，诊断：右内踝骨折； 患者于2014.3.30入院，遵医嘱测随机血糖 7.2mmol/L,医嘱给予5%GS250ml+vit c 2.0ml, 5%GS250ml+灯盏细辛40ml，4月5号-8号测血糖值仍高，责任护士及值班护士只告知医生血 糖值，未提出医嘱问题。 原因分析： 1、未严格执行查对制度、给药制度； 2、护士责任心不强；
原因分析： 1、护士责任心不强； 2、未严格执行查对制度、给药制度；
案例（六）
主班护士**在执行长期医嘱时，未将患者**的5%GS250ml+丹参粉针0.8一组液体转抄，次日 晨主班护士核对医嘱时发现，及时给病人输上，未造成不良后果。
原因分析： 1、护士责任心不强； 2、未严格执行查对制度制度；