张斌产科全麻

预防反流误吸
• • • • • • • 体位调节 快速顺序诱导 高流量充分给氧去氮（6L/min，5min） 诱导时避免或减少正压通气 压迫环状软骨 准备吸引器 保护性喉反射恢复及完全清醒后拔管
产科麻醉快速指南中介绍的全麻药 和镇痛药我们有哪些呢 ？
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七氟醚 丙泊酚 依托咪酯 氯胺酮 芬太尼 瑞芬太尼 舒芬太尼 咪达唑仑
产科全麻实施步骤（续）
• 丙泊酚2.5mg/kg.h麻醉维持，瑞芬太尼0.05uk/kg.min ，至切开腹膜时可以暂时停止全部麻醉药物泵入，以进一 步减少胎儿与麻醉药物的接触，胎儿娩出后立即给予咪达 唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.3uk/kg加深麻醉，并适当 调节丙泊酚及瑞芬太尼，视情况复合七氟醚和追加罗库溴 铵。 • 术中血压波动比基础值降低超过25%时，应用麻黄碱或去 氧肾上腺素升高血压;血压波动比基础值升高超过25%时 ，应用乌拉地尔降低血压；根据实际情况合理控制心率及 入量。 • 术毕，反射完全恢复、完全清醒后拔管
产科全身麻醉
“非主流”的麻醉方式 学习汇报
张斌
剖宫产的麻醉选择
可选用的麻醉方法包括区域性麻醉、全身麻醉 和麻醉监护（Monitored anesthesia care）。根 据产妇和胎儿的危险因素（择期或急症）、病人的 意愿、麻醉医生的水 平及处理潜在并发症（如保持 呼吸道通畅、镇静不 足、低血压、瘙痒、恶心）的 能力作出选择。毫无疑问，椎管内麻醉作为产科的 首选麻醉方法，全身麻醉不被多数麻醉医师作为首 选。
分迅速，兼有镇痛、镇静和肌松的作用。产妇吸入七氟醚后 ，可剂量依赖性地抑制新生儿呼吸，但在大约吸入0. 5最低 肺泡有效浓度(MAC)的七氟醚对新生儿Apgar评分无影响。 与其他的吸入性麻醉药一样，七氟醚也具有抗分娩作用。 Yamakage等研究发现，七氟烷可部分抑制缩宫素的作用， 与阻断平滑肌钙通道有关，且抑制的强度与剂量呈正相关。 目前认为低浓度(<0. 5MAC)吸入麻醉药不影响宫缩，而浓 度为1MAC时不影响子宫的血流。国内也有研究显示，短时 间内(2 -3min)吸入高浓度七氟醚对子宫收缩影响很小，没有 术中和术后出血的病例。
氯胺酮同时具有镇静、镇痛、遗忘作用，可以单独使用
，单次注射半衰期为3min,持续反复应用无蓄积，且对新生 儿无长期的不良影响。瑞芬太尼在母体和胎儿体内均可以被 非特异性血浆酷酶分解，不需器官代谢。在剖宫产术的全麻 中，它可以维持母体血流动力学的稳定，并有效抑制气管插 管和手术操作引起的应激反应。Ngan Kee等应用1u g/kg 瑞芬太尼单次静注对行剖宫产术的健康母体进行诱导，发现 可以良好的控制气管插管所引起的神经内分泌反应，并且对 胎儿无明显抑制。Draisci等应用0. 5ug/kg瑞芬太尼进行诱 导，然后以0. 15u g / kg. min进行维持至腹膜切开，发现 对此剂量对新生儿无明显影响，但却不能很好的抑制插管和 手术中的应激反应。
但是 局麻是否真的比全麻更安全呢 ？
拉各斯大学Afolabi等检索了截至２００５年１ ２月的Cochrane妊娠与分娩登记数据库、Central 、Medline和Embase等数据库中比较局麻和全麻应 用于剖宫产妇女的随机及半随机对照研究,并进行了 分析。 共有包括1586名剖宫产妇女的16项研究符合纳 入标准。 局麻组和全麻组产妇在新生儿1分钟和5分 钟Apgar评分≤6和≤4者比例和需氧气复苏的新生儿 比例方面,均无显著性差异。在主要的母亲和新生儿 转归方面,并无证据显示局麻优于全麻。
可是！ 硫喷妥钠、司考林，氧化亚氮 哪里去搞？ 3kg的压力是个什么鬼 难道不是Sellick手法？
少年郎！ 莫着急！ 我们先来了解一下有关全身麻醉的 妊娠生理改变和麻醉要点，结合实 际来确定适合我们的麻醉方案。
呼吸系统变化
• 全呼吸道黏膜、毛细血管充血扩张，呼吸道易受 感染 • 气道水肿，声门变小，尤其以分娩过程中的产妇 更为明显 • 呼吸活动受限，功能残气量及通气储备降低 • 基础代谢增加（10%左右），氧耗增加 • 易发生低氧血症
为什么我要说说全麻剖宫产 这件事儿 ？
首当其冲的原因是，局麻监护剖宫产相比全 麻而言，对于产妇的转归并无优势，而产妇痛苦 的呻吟使我作为麻醉医师的职业认同感受到打击。 拥有许多先进医疗仪器和日益优化的麻醉药物的 我们，也许可以减少束手就擒、只能通过语言来 安慰需要我们的产妇的时刻。
• 美国加州旧金山大学剖宫产手术的麻醉方式中， 全身麻醉占到15%左右。 • 英国皇家妇产科医院剖宫产手术的麻醉方式中， 全身麻醉占到22%左右。 • 在中国，部分有统计和公开数据的医院剖宫产手 术的麻醉方式中，全身麻醉占到5%-8%左右。
国内外全麻剖宫产的现状 ？
由于没有获得足够多的数据和进行全面的统计 学分析，这个数字也许不能完全代表中外全麻剖宫 产开展的现状，但不可否认的事实是，由于顾忌到 胎儿的安全，很多中国的麻醉医师遇到不宜行椎管 内麻醉患者时，尽管局部麻醉存在效果不确切、镇 痛不全、肌松效果差、产妇舒适度差等问题，仍被 广泛应用而不愿使用全身麻醉。
关于全身麻醉 我们先来看看产科麻醉快速指南 是怎么说的 ？
• 适应证：有椎管内麻醉或区域阻滞麻醉禁忌证、 术中须抢救和确保气道安全的产妇手术。 • 优点：诱导迅速，可立即开始手术；保证气道和 通气的最佳控制；减少了血容量不足时低血压的 发生。 • 缺点：困难插管发生率高；可能发生返流误吸； 可能发生新生儿抑制；浅麻醉时可能有术中知晓 。
麻醉实施与管理：
（1）检查气道，询问麻醉史、用药史、过敏史、是否有出 凝血紊乱以及禁食情况等。 （2）检查静脉通道是否通畅。 （3）饱胃病人诱导前可口服0.3M枸橼酸钠30ml防止误吸肺 炎。 （4）监测措施包括心电图、血压、氧饱和度，有条件应作 呼气末二氧化碳监测。做好困难气道插管的准备。准备好吸 引器、短柄喉镜，6.0～7.0号气管导管以及预防气管插管失 败的器械。 （5）插管可选择清醒慢诱导或快速顺序诱导。
（6）诱导前吸纯氧3～5 min，或深吸气5～8次。 （7）手术的各项准备措施（如消毒、铺巾）准备好之后开 始麻醉诱导。 （8）采用快速顺序诱导：静脉注射4mg/kg硫喷妥钠（异丙 酚2～2.5 mg/kg）加1 mg/kg琥珀胆碱。如果血流动力学 不平稳，也可静脉注射0.2～0.3 mg/kg依托咪酯或者1～2 mg/kg氯胺酮加1～1.5 mg/kg琥珀胆碱或罗库溴铵1.0 mg/kg。 （9）一旦病人意识消失，由麻醉助手以3kg压力向颈椎椎体 压迫环状软骨直至插管成功，打好密封的气囊。
产科全麻的实施步骤
• • • • • • 麻醉诱导前口服抗酸药 子宫左侧位，常规监护 建立静脉通路 充分给氧去氮（6L/min，5min） 产科消毒铺巾完成准备开始手术后开始诱导 丙泊酚2-2.5mg/kg，瑞芬太尼1uk/kg，罗库溴铵 0.6mg/kg，快速诱导，60s后气管插管，（患者意识消失 后保持sellick手法压迫环状软骨直到确定气管导管位置正 确，气囊充气），同时开始手术
• 直接喉镜操作/气管插管失败初期应在维持环状软骨压迫 操作的情况下保持产妇置于仰卧位，并使子宫向左侧移位 ，继续面罩通气 • 如果用面罩和呼吸囊无法有效进行肺通气，初期最简单的 方法是“减轻"对环状软骨的压力。如果减轻环状软骨压 迫无效，面罩通气困难的原因可能位于咽部，插入口咽或 鼻咽通气道完全可以使上呼吸道梗阻得到缓解 • 在面罩通气无效的紧急情况下，松开环状软骨压迫操作， 尝试置入3号喉罩通气道（LMA） • 如果用LMA也无法维持有效的肺通气，则必须迅速通过手 术来建立通畅的呼吸道，最简单的方法是紧急环甲膜切开 术，置入气管导管 • 如果上述的所有方法均不能维持通气，最终的选择是行气 管切开术
丙泊酚静注于母体后，可迅速通过胎盘，从胎盘经脐静
，它具有增强子宫肌张力和收缩力作用，氯胺酮可迅速通过 胎盘，高浓度时(2mg/kg)，可对胎儿产生呼吸抑制，而低 浓度((1一1. 5mg/kg)的氯胺酮对胎儿则没有明显影响。由 于其自身特点，氯胺酮的应用有一些限制。氯胺酮具有明显 的交感神经兴奋作用，应用氯胺酮后，患者往往表现为血压 升高，心率增快，眼内压、颅内压增高等，所以对于哮喘和 轻度低血容量者有优势，但是禁用于高血压患者。由于氯胺 酮对心肌有直接抑制作用，对于循环衰竭的患者尤其明显， 所以也禁用于严重血容量不足的孕妇。氯胺酮可兴奋大脑边 缘系统，对于合并有精神疾病的患者，可能造成其病情加重 ，所以一般氯胺酮禁用于患有精神障碍的产妇。其幻觉和苏 醒现象也是临床常见问题，发生呈剂量依赖性，但产妇中鲜 有报道。
姚尚龙2012年发表的《产科麻醉快速指南》中 ，已经将其2008年执笔发表的《产科麻醉临床指南 》中“临床研究发现，全麻中胎儿娩出后1分钟和5 分钟Apgar评分比硬膜外麻醉、腰麻低”等相关内 容删除，而是在介绍全身麻醉的缺点时写道“可能 发生新生儿抑制”。
陶为科、徐铭军为代表的麻醉医师表示“不应 轻易让产科医师在局麻下行剖宫产术”“对于出现 胎儿窘迫、产程迟滞、胎头与骨盆腔不对称、胎位 不正、胎盘因素等病理情况,必须迅速终止试产转为 剖宫产的未经术前准备的产妇，情况特别紧急的， 为避免全麻或椎管内麻醉后出现呕吐反应而引起窒 息或吸入性肺炎，才考虑局部浸润麻醉”。
七氟醚是一种较理想的新型吸入麻醉药，诱导和消除十
脉进入胎体，之后约50%进入肝脏被代谢，其余部分从静脉 导管经下腔静脉进入体循环，待到达脑循环时药物已经稀释 ，脑组织中的药物浓度已相当的低。但大剂量(> 2. 5mg/kg)应用时对新生儿会产生抑制作用，也会抑制子宫收 缩，而低剂量(2 mg/kg)丙泊酚诱导时，母体静脉血丙泊酚 的药物浓度在正常麻醉范围内，脐静脉和脐动脉血药浓度则 均低于苏醒浓度，且未发现新生儿出现呼吸抑制现象，也未 发现新生儿Apgar评分与脐动脉血和脐静脉血中异丙酚浓度 之间的相关性。研究报道丙泊酚在临床血药浓度范围内不抑 制妊娠子宫平滑肌的收缩、不会增加出血量，所以就这一点 来说，胎儿娩出后使用丙泊酚维持麻醉可能较吸入麻醉更有 优势。哈佛大学麻省总医院麻醉手册已将丙泊酚作为产科全 麻的常规诱导药物。