肝移植超声检查
肝移植围手术期超声影像监测和评估
肝移植围手术期超声影像监测和评估
随着免疫抑制剂的应用、外科手术技术和移植后监护等各方面条件的改善，肝移植手术已成为终末期肝病的有效治疗方法。
我院肝脏外科成人肝移植和小儿肝移植的手术数量和质量位居全国领先，尤其在小儿肝移植领域特色明显。
超声在肝移植的临床评估中具有不可替代的独特应用价值。
超声可实时动态的观察肝脏实质情况、肝脏血管通畅性及血流动力学变化，给移植患者肝移植术前受体的选择、术中及术后并发症的监测提供必不可少的诊断信息，对进一步提高移植肝存活率及受体生存率有着重要的意义。
超声检查贯穿肝移植患者术前、术中、术后。
术前检查：肝移植病人建议在术前1-2周进行术前超声检查评估，检查时需空腹，超声评估病变肝脏、胆道系统情况，明确肝脏血管系统的通畅性及血流动力学情况，及时发现会影响手术操作的病变。
术中检查：术中超声检查在肝脏血管吻合后关腹前进行，以手术室专用隔离带包绕超声探头检查，了解供肝的内部血管情况，确定血管的通畅性及血流速度，给手术医生提供确切的信息，及时发现及时处理术中血管异常，提高手术成功率，减少术后血管并发症。
术后检查：成人术后连续监测3天；小儿由于血管相对较细，术后连续监测7天，然后根据实验室指标调整检查次数。
术后超声检测的内容包括：肝脏的大小形态、内部回声、肝内外血管情况及流速、阻力指数等血流动力学指标，有无肝动脉、门静脉、肝静脉并发症；了解肝内外胆管及胸水、腹水情况。
通过超声检查在肝移植患者的术前评估、术中诊断、术后监测与随访中的应用，能及时发现移植患者肝脏与血管的并发症，以利于临床医生在第一时间积极处理，提高肝移植的手术成功率，起到为肝移植患者的健康保驾护航的作用。
顾莉红。
肝移植的超声诊断
肝移植的超声诊断肝移植的超声诊断前言术前评价超声解剖超声扫查技巧及检查内容肝移植术后并发症1.肝周积液和积血2.肝实质内局灶性异常回声3.肝动脉异常4.门静脉异常5.下腔静脉及肝静脉6.胆道并发症7.排异反应超声引导下移植肝组织学活检前言目前，肝移植术已经成为许多终末期肝病的唯一有效治疗手段。
原位肝移植在经过近四十年的历史后，手术成功率和术后存活时间已经大为提高，这部分归功于对肝移植术后并发症的及早诊断和及时处理。
利用影像技术评价移植肝的形态、结构以及血流灌注情况是早期发现肝移植术后并发症的重要手段。
随着肝移植手术的广泛开展，各种用以评价移植物状况的影像技术也不断被采用。
超声成像因其具有以下优势而成为肝移植术前术后评价肝实质、肝周、及血流状况的首选：①检查时对人体无损伤、无痛苦，操作简便；②能方便获得软组织器官各种方位的断面图像，层次丰富，接近于解剖真实结构；③彩色及频谱多普勒超声成像无需造影剂即可显示门静脉、肝动脉及下腔静脉等血管的解剖结构和血流状况；④能作动态的实时切面显像，便于观察；⑤能及时取得结果并可反复多次地进行动态观察，对危重病人可行床边检查。
术前评价超声检查作为一种无创的影像学检查手段，在肝移植患者的术前评价方面起着非常重要的作用。
术前超声检查的主要目的在于评价患者肝脏的血管状况，特别是肝动脉、门静脉和肝段下腔静脉是否通畅，管腔内是否有血栓存在。
此外，对肝实质的病变情况及继发于门静脉高压的侧枝循环进行评价也是必需的。
（相关内容见有关章节）以下内容是肝移植术前超声检查的重点：1. 门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉通畅与否，腔内有无血栓形成。
同时测量肝外段门静脉的内径及长度。
2. 确定肝动脉是否通畅，确定肝动脉的走行及肝动脉有无变异。
3. 确定下腔静脉内有无血栓。
4. 判断有无门－腔静脉侧枝循环存在。
重点评价肝门周围侧侧枝循环的状况。
5. 肝内是否有占位病变。
6. 腹水的定量与半定量。
7. 患肝体积（大小）的估测。
肝脏术中超声检查的技术及临床应用
肝 脏 术 中超声 检 查需 要专 用 的探 头 ，常应 用 侧 方发 射 ５～１０ ＭＨｚ的“Ｔ”形 线 型 或 曲线 型 排 列 的导 体 。对于 肝 脏成 像 ，探 头应 合适 地 放 置于 手 掌 和手 指之 间 ，使肝 穹隆顶 部和 右外侧各 段均可 成像 。也 可 应用端 扫式探 头 ，但 因其不 易插 入右膈 下 间 隙而作 用受 限。探头应 具有 彩色 多普勒 血流 和脉 冲多普 勒 成像 的能力 ，而且应具 有很好 的近 扫描野 分辨力 。
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维普资讯
国外 医学临床放射 学分册 Ｆｏｒｅｉｇｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｒａｄｉｏｌｏｇｉｃａｌ Ｆａｓｃｉｃｌｅ ２００７ Ｓｅｐ；３０（５）
（一 ）肝脏盲 区 术 中对 肝脏 某些 区域 的成像特 别 具 有挑 战 性 ，这些 区域包 括 肝 右 叶外 侧 穹 隆 区 ， 接 近此 区常需 切开 镰状 韧带 或三 角韧 带 。肝 后部膈 下 裸 区的成像 可能也 很 困难 ，其 表 面性 病变 常常 为 错 构瘤 ，但 有时也 难 以识别 ，特别 是 当探 头与 病变 的 距 离很 近而超 出其分 辨能 力 ，或病 变 位于肝 脏深部 及 局部 区域使探 头不 能准确 放置 时 ，操作者 应考 虑 使用水性介质 ，或 自肝表面相反的方 向扫描 。
三 、相 关 的 术 中解 剖 放射 科 医师 应 熟悉 肝段 的解 剖 ，在探 头 横 向放 置 于肝 脏 中线 区并 向搏动 的心脏 成 角时 ，只需轻 压 肝表 面就 能很 容易 地识 别头侧 方 向的肝静 脉 。将探 头下 移 放 置于 肝 的下 表 面 、第 Ⅳ段 之 上 以及 向肝 门 方 向成 角 能最 佳显 示 门静脉 ，识 别肝 静 脉 和 门静脉
医学课件：超声在肝移植中的应用
汇报人：日期:•超声在肝移植前评估中应用•超声在肝移植手术中应用•超声在肝移植后随访中应用•超声新技术在肝移植中应用目•超声与其他影像技术联合应用在肝移植中•总结与展望录01超声在肝移植前评估中应用01肝脏形态与大小02血管情况03肝脏功能肝移植受者超声评估供肝质量血管情况供肝大小匹配030201供肝超声评估引导穿刺根据超声图像，选择病变典型或异常部位进行穿刺活检，提高诊断准确性。
活检部位选择并发症预防超声引导下供肝穿刺活检02超声在肝移植手术中应用肝动脉血流监测门静脉血流监测肝静脉血流监测术中超声监测移植肝血流通过超声引导下的穿刺活检，获取移植肝组织样本，进行病理学检查，评估移植肝的状态。
术中超声引导下穿刺引流穿刺活检穿刺引流积液术中超声诊断并发症血管并发症诊断胆道并发症诊断03超声在肝移植后随访中应用移植肝功能评估移植肝排斥反应监测移植肝形态监测移植肝超声监测及评估1 2 3血管并发症诊断胆汁淤积诊断感染与炎症诊断移植肝并发症超声诊断通过超声检查，观察药物治疗后移植肝的形态、血流和功能变化，评估药物对移植肝的影响。
药物治疗效果评价利用超声技术，对药物治疗前后移植肝的各项指标进行对比分析，评价药物治疗的效果。
药物对移植肝的影响评估药物治疗效果超声评估VS04超声新技术在肝移植中应用弹性成像原理通过测量组织硬度，间接反映其生物学特性，从而评估移植肝的功能状态。
弹性成像优势无创、实时、定量评估移植肝功能，有助于早期发现移植肝功能障碍。
弹性成像应用监测移植肝术后恢复、评估免疫抑制剂对移植肝的影响、预测移植肝纤维化等。
弹性成像技术评估移植肝功能03020103三维超声成像应用01三维超声成像原理02三维超声成像优势三维超声成像技术辅助手术规划超声造影原理静脉注射微气泡造影剂，增强移植肝内血流信号，提高超声对移植肝并发症的诊断能力。
超声造影优势实时、动态观察移植肝内血流灌注情况，有助于早期发现移植肝血管并发症和排斥反应。
超声造影诊断肝移植术后早期肝动脉血栓1例
患者男，67岁，因“发现肝细胞癌2+年”于我院行肝移植术。
既往乙型肝炎病史8+年，肝移植术前共接受8次经肝动脉化疗栓塞术；Child-Pugh 评分8分，终末期肝病模型评分7分。
供肝来源于一名因外伤致脑损伤女性，动脉条件良好，未见斑块形成及粥样硬化等。
手术术式为经典的同种异体原位肝移植术，选用供肝腹腔干与受体脾动脉开口处进行肝总动脉patch 吻合，采用7-0prolene 缝线进行吻合口间断缝合，吻合后开放血流，血管搏动良好，无出血及渗血，肝脏质地稍软。
患者术后2h 拔出气管插管，恢复自主呼吸；术后第1天开始行免疫抑制治疗，方案为他克莫司+马替麦考酚酯+泼尼松。
实验室检查：术后第1天丙氨酸氨基转移酶（ALT ）139U/L 、天冬氨酸氨基转移酶（AST ）350U/L 、碱性磷酸酶（ALP ）159U/L 、谷氨酰转移酶（GGT ）85U/L 、总胆红素（TBil ）52.2μmol/L ；术后第2天ALT 109U/L 、AST 92U/L 、ALP 107U/L 、GGT 54U/L 、TBil 26.9μmol/L 。
术后第2天床旁彩色多普勒超声检查：肝门处及肝内均未探及肝动脉血流信号（图1A ）；超声造影检查：动脉期肝动脉未见造影剂进入（图1B ），门脉期可见门静脉内造影剂入肝，Glisson 鞘内包裹门静脉分布无充填区，呈“黑色袖套征”改变（图1C ）。
增强CT 检查：肝总动脉可见强化，肝固有动脉未见强化（图2），门静脉周围见低密度无增强区。
肝动脉DSA 检查（经患者右侧股动脉穿刺置管）：肝固有动脉远端及肝内动脉未见显影（图3），肝内动脉可见充盈缺损，提示肝动脉血栓形成。
经多学科会诊后，选择留置导管，并行导管内溶栓治疗，连续2d 予以导管内注射尿激酶（每12h 注射10万U ）。
治疗后第3天彩色多普勒超声检查：肝动脉收缩期峰值血流速度42.3cm/s ，舒张末期血流速度10.9cm/s ，阻力指数0.74（图4A ）；超声造影检查：动脉期肝动脉可见造影剂进入（图4B ）。
肝移植超声诊疗常规
肝移植超声诊疗常规移植肝检查规范：（1）病人的准备：一般无需特殊准备。
（2）仪器与调节：成人采用的 3.5—5.0MHz探头，儿童及较瘦的成人采用5.0MHz探头，检查前应调节仪器各功能键处于最佳状态，即肝实质前后部显示在较为均匀的状态。
（3）滤波：多普勒滤波可降低彩色，频谱多普勒的噪声，但调节过高会掩盖低流速显示。
（4）量程：开始检查时应设在最低水平，出现混叠时，才调高量程。
（5）多普勒增益：在避免噪声的前提下，尽可能调高增益。
频谱的测量要求声速夹角小于60°。
（6）病员检查体位：仰卧位，左侧卧位，右侧卧位。
（7）检查要领及注意事项：利用呼吸及体位的变化显示肝脏的最佳切面或扩大肝脏的检查范围，避免一些较为隐蔽部位的遗漏。
应遵循连续搜查的基本原则，自上而下，从右到左的进行全面检查，如右叶下角及膈顶部，左叶外侧角等。
（8）要养成询问病史即看申请单的习惯，（若有原始资料应进行对比分析）。
（9）超声报告内容及图像分析肝移植术前检查判断门静脉的通畅度，测量肝外门静脉的长度和直径。
（管腔内有无血栓）。
了解肝动脉的解剖及变异。
判断下腔静脉的通畅性。
寻找肝内有无占位病变。
测量肝脏大小脾脏大小及比邻脏器相关图像肝移植术中检查使用彩色多普勒超声仪， 5.0—7.0MHz探头。
直接放在血管上进行，监测血管有无狭窄，血栓及血流，阻力指数，搏动指数。
观察血管吻合后的通畅性。
肝移植术后检查与常规检查相同由于切口，敷料和各种管道的影响，需从肋间扫查。
注意肝大小，形态，回声的强度和均匀性，局部有无异常回声，膈周有无积液。
门静脉主干及分支内径，流速及频谱。
固有肝动脉主干及分支内径，流速及频谱。
下腔静脉的血流通畅情况。
一般术后24或48小时开始进行检测，以获得基础资料，如无特殊情况，每周检测2—3次。
肝脏大小和形态：正常与异常，左下缘角小于45，右下缘角小于60。
表面光滑。
肝实质：细小点状回声，分布均匀肝内管道走行正常或清晰：内径异常应报告测值。
超声诊治肝移植术后胆道并发症的体会
超声诊治肝移植术后胆道并发症的体会肝移植是治疗终末期肝病的有效手段,胆道并发症(Biliary Complications ,BC)为术后常见并发症,现发生率为13%～34%[1],是导致手术失败甚至二次移植的主要原因之一,有效预防及尽早诊治是临床的迫切需要。
超声检查能实时、无创、动态观察移植肝及胆道情况,并监测移植肝血供及血流动力学变化,且对胆漏适时引导介入治疗,成为诊治BC的首选影像学方法。
1 资料与方法1.1 一般资料2000年3月至2007年1月大连市友谊医院肝胆外科施行原位肝移植手术患者40例,选取9例术后胆道并发症的临床与影像学检查资料,其中男7例,女2例,年龄35～77岁,平均54岁。
原发病分别为乙型肝炎后肝硬化5例、丙型肝炎后肝硬化1例、原发性肝细胞性肝癌1例、原发性胆汁性肝硬化2例。
胆道重建方式为胆总管端端吻合,术中均留置T管。
患者多于术后1/2月～2年出现反复胆系感染、胆汁引流不畅,渐进性、梗阻性黄疸,低热,肝功ALT、GGT、AKP、DBIL、TBIL均不同程度增高。
1.2 仪器与方法采用GE LOGIQ7、VIVID3彩超仪,探头频率3.57MHz,配穿刺架。
检查于床旁或超声科进行。
患者取平卧或侧卧位。
肝移植术后常规检查内容包括:移植肝大小、形态、实质回声。
肝内外胆管形态、内径、胆管壁回声及胆管腔内回声。
移植肝血管(肝动脉、门静脉、肝静脉及下腔静脉)走行、内径及血流动力学参数(动脉峰值速度、阻力指数、静脉流速、频谱形态等),注意血流方向与声束夹角＜60°。
并注意肝周、腹盆腔及胸腔有无积液。
超声提示BC病例均经手术、肝组织活检或T管胆道造影、ERCP、PTC等检查证实。
2 结果本组9例胆道并发症(22.5%),其中胆漏2例(经超声引导下置管引流),胆道梗阻7例(并发肝动脉血栓1例)。
胆道梗阻病例中胆道扩张6例、胆泥形成3例、胆石形成5例、胆道铸型形成1例。
2例胆漏超声显示右肝下局限性积液,T管造影确诊胆管吻合口漏,经超声引导穿刺抽出棕黄色液体后放置导管引流,2周后造影显示未见渗漏,拔除引流管,患者痊愈。
医学课件 超声在肝移植中的应用_ppt课件
HAT，肝动脉内无血流信号
HAT后，门静脉增宽
HAS声像图改变
1. 肝动脉高速血流信号；
2. 其内有湍流形成； 3. 动态观察很重要，特别是以前检查的为正常者；
• 门静脉血栓形成 (portalveinthrombosis,PVT)
• 门静脉狭窄 (portalveinstenosis,PVS)
• 门静脉血栓形成，可见门静脉内血栓形成， 且无血流信号
PVS声像图改变
1. 门静脉血流变窄或湍流；
2. 狭窄两侧血流速度梯度达4～5倍； 3. 动态观察很重要；
• 下腔静脉吻合口狭窄或血栓形成
诊断较困难，若能直接看到狭窄口方可确诊
其他并发症
• 假性动脉瘤 ：罕见 • 动静脉瘘和动脉胆管瘘：罕见，可见动静 脉瘘口 • 积液：极敏感，但对性质的判断不佳 • 胆道梗阻：敏感性50％，可能与在超声能 发现的梗阻之前已经诊断
医学课件 超声 在肝移植中的 应用
超声检查要点
• 术前检查 目的： 在于协助判断移植的适应证和估计移植手 术可能遇到的困难
检查内容
(1)观察门静脉系统的通畅性,测量门静脉主干长度、 口径、血流速度、特别注意门静脉血管壁的完 好情况； (2)门体侧支循环及其程度，如果在术中没有结扎 存在的侧支,可能导致术后移植肝脏缺乏门静脉 血供而失败； (3)肝动脉的口径及分支，特别注意解剖变异,如异 位肝动脉、双肝动脉等、若肝癌病人曾接受过 肝动脉栓塞,须注意肝动脉是否通畅；
门静脉
血流速度一般要求>10cm/s,无异常频谱形态。
据报道：发现血管并发症的敏感性为100％；特 异性是89％
术后检查
移植肝正常肝动脉声像图，内径为0.25～0..50CM，血流 速度为56.2±19.2CM/S
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肝 移 植 超声 检 查
郑 荣琴 任杰 许 尔蛟 ４ 对超 声 检查 设 备 的要 求 ： 可 能疗 终末 期肝病 的最 有效 方 法。 影像
学检查在肝移植术前、 中、 术 术后检查中发挥着极其 重 要的作用 。超 声 检查 具 有 无 创 、 便 、 济 、 实 简 经 可 时动态观察 、 能够 获取 丰富 的肝脏 血 流信 息 动力 学 、 可床边及术中进行检查等优势， 已成为肝 移植首选 的影像学检查方法， 其临床价值也越来越 受到肝移 植 外科 医师的重视 。 肝 移植超 声检 查 具 有 一定 的特 殊 性 及 难度 ， 其 检查对 象较特 殊 ， 查 内容 广泛 ， 检 涉及 解 剖结 构较 复 杂， 检查 耗 时长 ， 求检查 者具有 一定 的经验 。如何 要 提高肝移植超声诊断水平， 为临床提供有用信息， 是 超 声 医师和 临床 医师共 同关心 的课题 。本 文 结合 国 内外文献及作者 的经验 ， 从超声检查 目的、 检查 方 法、 观察 内容 、 声 诊 断及 临床 意义 评价 几 方 面 ， 超 较 全面、 系统 介绍 肝 移植 术 前 、 中、 后 受 体及 供 体 术 术 的超声检查及超声造影新技术在肝移植 中的应用 ， 供超 声界 同行 们参 考 借 鉴 ， 望对 开展 或 即将 开展 希 肝 脏移植超 声检 查 的医师有 所帮助 。
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概述
声： 术中超声是肝移植手术中必不可少的检查 方法； 其特 点是在 手术 中选用高 频探 头（ ｚ以上 ） ５ＭＨ 直接 放置在 肝脏表 面进 行探查 ， 即可提高 图像 分 辨力 ， 又 效果 。 可克服 经腹检 查 时腹 壁脂肪 衰减 、 气干 扰等 因素， 肠 ３ 对超声检查人员的要求： １ 医师资格 ： ． （） 最好 图像质 量 明显提高 ， 可提供 更 多 、 更准 确 的解 剖形 态 由具 有 ５年 以上 超 声工 作 经 验 ， 少 经过 １年 以上 至 及血流信息；５ 三维超声： （） 可进行肝脏血管 的三维 肝移植超声检查培训的医师， 或获得相应资格 的技 成像 ， 有助 于血 管 空间结构 的观察 。 师执行 检查 ； 查者 应 熟练掌握 肝脏 超声 解 剖 ， 检 熟悉 ６ 肝 移植超 声 诊 断及 报 告 书写 原 则 ： 声报 告 ． 超 肝 移植 术 式和 一般 临床 资 料 ；２ 质 量控 制 ： （） 由具 有 描写 中， 根据 不 同 的检查 目的 ， 记录 重要 的观 察 内容 肝移植超声检查经验的高年资主治及 以上职称医师 和测 量数据 ， 并储 存 重要 阳性及 阴性 表 现 的 图像 或 进 行检 查质量 控制 。 录像 ； 超声提 示应 根据病 灶或观 察 目标超 声 表现 ， 作 出不 同信 心程度 的判 断 ， 肯 定诊 断 、 能诊 断 、 如 可 可 作者单位 ：１６ ０ 广州 ， ５０ ３ 中山大学附属第三医院超声科 通讯作者 ： 郑荣琴 ，ｍ ｉ ｚｅｇ ｎｑ ＠ｈｔ ａ ．ｏ Ｅ ａ ： ｈｎｒ ｇｉ ｏ ｉ ｃ ｌ ｏ ｎ ｍ ｌ ｒ ｎ 疑诊 断、 除性诊 断 、 能诊 断。对 于诊 断不 明或 可 排 不
２ 超声检查 目的： １ 术前 了解肝移植 受体、 ． （） 活 体 肝 移植供体 的肝 脏及其 相关血 管 、 胆道 情 况 ， 助 协 排 除手 术禁 忌证 ， 供手 术所 需的解 剖 学信 息 ， 提 以利 于选择 合适 的手 术 方 式 ； ２ 术 中 了解 活 体 肝 移植 （） 供 体 的肝 脏血 管情况 ， 协助 制定 手术 实施 方案 ； 时 及 评 价 活体或 尸体 肝 移 植 受 体 的血 管 吻合 情 况 ； ３ （） 术 后追踪 观察肝 移植 受体 、 活体肝 移植 供体 的情况 ， 及 时发 现术后并 发症 ， 以利 于及 时治疗 ， 监测 治疗 并
一
率的彩色 多普勒超 声检查仪， 若能配备超声造 影成 像 技术及 三维成像 技 术进行 检查 则更 为理 想。 术 中 超 声检查仪 应 采用 小 型 的高 频探 头 ， 同样 应具 备 血 流敏 感性 较高 的彩色 多普勒 成像技 术 。 ５ 超声检查技术及 方法： １ 二维灰 阶超声 ： ． （） 二 维灰阶超声是超声检查 的基础 ， 主要用于观察肝脏 及相关脏器 的大小、 态、 形 内部 回声结构 ， 探查有无 占位 性病 变并初 步判 断 其 性质 ； 内外 管道 系统 的 肝 管径 大小 ， 管腔 内有 无 异 常 回声 ； 无胸 腹 水 等 ； 有 检 查 方法参 照 常规 腹 部 及 胸 部 超 声 检 查 ； ２ 彩 色 多 （） 普勒超声： 彩色多普勒超声是观察肝 内外血管 系统 的主 要方 法 ， 彩色 多普 勒血 流成 像 （ Ｄ Ｉ 结合 脉 冲 Ｃ Ｆ） 多普 勒可 了解肝 脏 血 管 的分 布及 其分 支 、 无 栓塞 有 及 累及 范 围、 围侧 支情况 等 ， 周 同时可 了解 大 量血 流
动力 学参数 ， 有利 于血 管 病 变或 并 发 症 的诊 断及 治 疗 后 随访 ； 能量 多普 勒 超 声有 助 于提 高对 低 速 血流 信 号 的显示 ； 查 方 法 参 照 常规 腹 部及 心 血 管 超 声 检
检 查 ；３ 超 声造 影 ： 声造 影是 常规 超 声 的重 要补 （） 超 １ 超 声检查 对 象 ： １ 肝 移植 的 受体 ； ２ 活体 充 手段 ， ． （） （） 不仅 能提 高 肝 脏局 灶 性 病 变定 性 诊 断 的准 肝移植 供体及 拟捐 献者 。 确性， 而且 可 能提 高 对血 管 病 变 或并 发 症 的 诊 断准