医院感染管理工作自查报告
医院感染管理工作自查报告(通用17篇)
医院感染管理工作自查报告（通用17篇）医院感染管理工作自查报告篇1环境卫生学监测：空气份、物体表面XXO份、无菌物品份、使用中的消毒剂份、导管湿化瓶份及紫外线消毒灭菌效果监测均合格，医务人员卫生手XX人次，不合格XX人次（合格率为％）,并给以复检，复检均合格。
供应室、口腔科高压锅工艺监测、化学监测、生物监测均合格。
送检微生物监测标本份，检出阳性率份，未检出多重耐药菌。
医疗垃圾分类清楚，无丢失，医疗垃圾暂存点打扫及时，消毒规范。
发生职业暴露XX人，普外科护士长、护士、大夫暴露源为乙肝病毒，手术室护士暴露源为梅毒，均处理规范，上报及时。
抽查一次性无菌物品无过期，但是发现出厂的产包和出厂的一次性输液袋有质量问题,院感科将此问题及时反馈给药械科，药械科及时反馈给经营商，当天下午进行退货换货处理。
本季度共监测收治病人XX人，无医院感染病例发生，查阅出院病历份，未发现漏报。
共抽查出院病历份，使用抗菌药物的病历份，抗菌药物使用率%,其中治疗用药占%,预防用药占％。
存在问题：医务人员洗手的依存性较差；微生物监测标本送检较少。
今后还要加强监管力度，加大医院感染的监测工作。
医院感染管理工作自查报告篇2为了进一步规范医院感染管理，有效控制医院感染的发生，保障患者医疗安全，根据《医院感染管理办法》的要求，现将20232X第二季度我院院感工作情况进行反馈。
今年4-6月份，在各个临床科室全体医护人员的积极参与和配合下，医院感染管理工作平稳进行，未出现感染爆发流行，现将具体情况汇报如下：一、提高认识，加强学习，不断促进医院感染工作的发展和开展，第二季度进行了两次全体员工的院感知识培训，并不定期在医院微信群里发送院感知识，使全院员工便于看到，对新员工进行了岗前培训，经考核全部合格。
二、通过加强院内感染的监测、自查及上级领导来院检查给予的指导意见，根据我院的实际情况进行了院感监测方面的改进，对有关院感的各项制度、操作流程进行了更新，使本院的院感防范工作得到了提高；加强了手卫生的学习，使手卫生依从性也得到了提高，消毒隔离措施也更加完善，有效防止了医院内交叉感染的发生。
院感自查报告存在问题及整改措施
院感自查报告存在问题及整改措施一、前言为进一步加强医院感染管理，确保医疗安全，提高医疗服务质量，我院于近期开展了医院感染管理自查工作。
通过全面梳理和深入分析，现将自查中发现的问题及整改措施报告如下。
二、存在问题1. 感染管理组织不健全（1）部分科室感染管理组织不完善，人员配备不足，导致感染管理工作难以有效开展。
（2）感染管理专职人员业务素质参差不齐，部分人员对感染管理工作重视不够，责任心不强。
2. 感染防控措施落实不到位（1）手卫生执行不到位：部分医护人员在诊疗活动中，未能严格执行手卫生规范，导致交叉感染的风险增加。
（2）无菌操作不规范：部分医护人员在进行无菌操作时，未能严格遵守无菌操作规程，增加了感染的风险。
（3）消毒隔离措施不严格：部分科室的消毒隔离措施落实不到位，如消毒剂使用不规范、消毒设备不完善等。
3. 医疗废物管理不规范（1）医疗废物分类不清：部分科室对医疗废物的分类不明确，导致医疗废物处理不当。
（2）医疗废物处理设施不完善：部分科室的医疗废物处理设施不完善，如废物暂存设施不规范、废物转运过程中存在泄漏风险等。
4. 医院感染监测不完善（1）医院感染监测体系不健全：部分科室未建立完善的医院感染监测体系，无法及时发现和防控感染风险。
（2）监测数据不准确：部分科室的监测数据存在误差，无法真实反映医院感染情况。
5. 医院感染知识培训不足（1）医护人员感染知识水平不高：部分医护人员对医院感染知识掌握不足，导致防控措施难以落实。
（2）培训形式单一：医院感染知识培训形式较为单一，无法满足医护人员的学习需求。
三、整改措施1. 完善感染管理组织（1）加强感染管理组织建设：对科室感染管理组织进行调整，确保人员配备充足，提高感染管理工作的有效性。
（2）提高感染管理专职人员业务素质：加强对感染管理专职人员的培训，提高其业务素质和责任心。
2. 落实感染防控措施（1）加强手卫生管理：通过培训、宣传等方式，提高医护人员手卫生意识，确保手卫生措施落实到位。
院感自查问题及整改措施记录,院感自查报告及整改措施
院感自查问题及整改措施记录一、问题自查根据《医院感染管理办法》和《医院感染管理质量控制指标（试行）》等规定，我院对医院感染管理进行了全面自查，现将自查结果及整改措施报告如下。
1. 人员配备不足在自查中发现，我院医院感染管理专职人员配备不足，导致在实际工作中无法全面、及时地开展医院感染监测、培训、督导等工作。
2. 监测制度不完善我院在医院感染监测方面存在一定程度的疏漏，部分监测项目未严格执行，导致医院感染事件无法及时发现和控制。
3. 培训不到位我院对医务人员关于医院感染知识的培训不足，部分医务人员对医院感染防控意识不强，操作不规范，导致医院感染风险增加。
4. 消毒隔离措施不严格在自查中发现，我院部分区域消毒隔离措施执行不到位，如病房消毒、医疗器械消毒等，可能导致医院感染传播风险。
5. 医疗废物处理不当我院在医疗废物处理方面存在一定问题，如医疗废物分类不明确、处理流程不规范等，可能导致医院感染传播风险。
6. 医院感染应急预案不完善我院医院感染应急预案制定不完善，部分环节存在漏洞，如应急预案启动程序、应急物资储备等，可能导致医院感染事件处理不及时。
二、整改措施1. 加强人员配备针对人员配备不足的问题，我院将加大投入，增加医院感染管理专职人员，确保医院感染管理工作得到有效开展。
2. 完善监测制度我院将严格执行医院感染监测制度，加强对各项监测指标的监控，确保医院感染事件能够及时发现和控制。
3. 加强培训我院将定期组织医务人员进行医院感染知识培训，提高医务人员对医院感染防控的意识，规范操作流程。
4. 严格执行消毒隔离措施我院将加强对病房、医疗器械等区域的消毒隔离管理，严格执行消毒隔离措施，降低医院感染传播风险。
5. 规范医疗废物处理我院将加强对医疗废物的分类和处理流程的规范化管理，确保医疗废物得到安全、规范的处理。
6. 完善应急预案我院将重新审视医院感染应急预案，完善应急预案启动程序、应急物资储备等环节，确保医院感染事件能够得到及时、有效的处理。
院感自查报告存在问题及整改措施
院感自查报告存在问题及整改措施尊敬的领导、同事们：为加强医院感染管理，提高医疗质量，保障患者安全，我院组织开展了医院感染管理专项自查工作。
现将自查中发现的问题及整改措施总结如下：一、存在问题1. 组织管理体系不健全我院感染管理工作尚未形成完整的组织管理体系，缺乏专门负责感染管理的部门，导致感染管理工作无法有效开展。
2. 感染监测不到位我院感染监测工作存在疏漏，部分科室未严格按照规定开展感染监测，导致感染病例无法及时发现和控制。
3. 消毒隔离制度执行不力我院部分科室在执行消毒隔离制度方面存在问题，如消毒液浓度监测不规范、无菌操作不严格等，增加了医院感染的风险。
4. 医护人员感染防控意识不足我院部分医护人员对感染防控意识不足，缺乏必要的感染防控知识和技能，导致感染防控措施无法有效落实。
5. 患者教育与沟通不足我院在患者教育与沟通方面存在不足，部分患者对感染防控措施了解不足，导致配合度不高，增加了感染风险。
6. 医疗废物处理不规范我院医疗废物处理存在不规范现象，如分类不明确、储存不当等，增加了环境污染和感染风险。
二、整改措施1. 建立健全感染管理组织体系成立专门的感染管理部门，明确各科室的感染管理职责，确保感染管理工作有效开展。
2. 加强感染监测工作严格执行感染监测制度，加强对感染病例的监测和报告，确保感染病例能够及时发现和控制。
3. 规范消毒隔离制度执行加强对消毒隔离制度的培训和监督，确保医护人员能够严格执行消毒隔离措施，降低感染风险。
4. 提高医护人员感染防控意识加强对医护人员的感染防控培训，提高医护人员对感染防控的认识和技能，确保感染防控措施能够有效落实。
5. 加强患者教育与沟通通过多种途径加强对患者的感染防控教育，提高患者的配合度，降低感染风险。
6. 规范医疗废物处理严格执行医疗废物处理规定，确保医疗废物的分类、储存和处理符合要求，降低环境污染和感染风险。
三、总结通过本次医院感染管理专项自查，我院发现了一些存在的问题，并针对这些问题制定了相应的整改措施。
科室院感自查存在问题及整改措施六篇
科室院感自查存在问题及整改措施六篇第一篇：按照上级主管部门有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查,不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序。
现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：一、主要措施和已做到位的工作如下：（一）、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展:医院感染管理实行院长领导下，一位副院长分管，成立了医院感染管理办公室，临床科室由各科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成医院感染管理小组，各部门职责明确,工作层层抓落实，保证了医院感染管理工作的顺利开展。
（二）、进一步完善管理制度并贯彻落实：制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医院各重点部门感染控制制度、措施、工作流程，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。
院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。
由于领导重视，各级职责明确，运转良好（三）、加强对重点科室的院感管理工作：对全院重点科室、部门，如产房、手术室、消毒供应室、检验科的空气、物体表面、医务人员手、灭菌物品、消毒物品、消毒剂进行常规监测。
消毒供应室在高压力蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量。
院感科随机抽查，发现问题，及时督促整改。
（四）、抓好临床各科室消毒灭菌、感染监控工作：严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。
并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
（五）、对抗菌素的管理：积极协助医务科、药剂科做好合理使用抗菌药物监督管理工作，做好临床、检验、药剂等科室之间的桥梁作用，加强和提高临床医生关于预防术后感染的正确认识。
院感管理自查报告及整改措施
院感管理自查报告及整改措施一、引言医院感染管理工作是医疗质量与安全的重要组成部分，关系到患者的生命健康和医务人员的职业安全。
为了进一步加强我院的院感管理工作，提高医疗服务质量，保障医疗安全，我们对院感管理工作进行了全面的自查，并制定了相应的整改措施。
二、自查情况（一）组织管理1、院感管理委员会成立，但部分成员对职责不够明确，工作积极性不高。
2、院感管理部门人员配备不足，工作压力较大。
（二）规章制度1、院感管理制度较完善，但部分制度更新不及时，与实际工作存在脱节。
2、医务人员对院感制度的知晓率和执行率有待提高。
（三）培训教育1、院感培训内容不够全面，针对性不强。
2、培训方式单一，以集中授课为主，缺乏实践操作和案例分析。
3、新入职医务人员和实习生的院感培训不够规范。
（四）清洁消毒与灭菌1、清洁消毒工作存在不规范现象，如消毒剂浓度配置不准确、消毒时间不足等。
2、部分医疗器械的清洗、消毒和灭菌流程不符合要求。
（五）无菌操作1、医务人员在进行无菌操作时，存在操作不规范的情况，如无菌手套佩戴不规范、无菌物品存放不当等。
2、手术室、产房等重点部门的无菌操作管理有待加强。
（六）医疗废物管理1、医疗废物分类收集不规范，存在混装现象。
2、医疗废物暂存处设施不完善，标识不清晰。
3、医疗废物转运过程中存在漏洞，交接记录不完整。
（七）手卫生1、手卫生设施配备不足，部分科室未配备非接触式水龙头。
2、医务人员手卫生依从性不高，洗手方法不正确。
三、原因分析（一）重视程度不够部分科室负责人对院感工作的重要性认识不足，存在重医疗、轻院感的思想。
（二）监督检查不到位院感管理部门对科室的监督检查不够深入、细致，对存在的问题未能及时发现和整改。
（三）医务人员意识淡薄部分医务人员院感防控意识不强，对院感相关知识和技能掌握不够，缺乏自我保护和保护患者的意识。
（四）设施设备投入不足医院在院感防控设施设备方面的投入有限，导致部分硬件设施不能满足工作需要。
院感自查问题及整改措施记录六篇
院感自查问题及整改措施记录六篇第一篇: 院感自查问题及整改措施记录医院感染管理在医疗技术日趋发达的当今已成为一门学科，在医院管理中与医疗管理、护理管理步入了同一高度。
1月15日下午，本年度第一次医院感染管理委员会会议在五楼会议室召开。
医院感染管理委员会全体委员参加会议。
会上院感科向委员们汇报20__年医院感染管理工作情况、存在问题及整改措施。
（一）、存在的问题1、管理组织与制度欠缺。
首先，表现在领导的医院感染管理意识淡薄。
医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。
加上全院人员医院感染管理意识的单薄，存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。
2、各项制度不全面。
医院有消毒隔离制度，但各重点部门的管理制度、培训制度欠缺。
3、科室布局。
部分科室布局不合理，治疗室、处置室三区划分不明确，洗手设施不符合要求。
4、消毒隔离措施。
配备了动态消毒机及紫外线灯，但无紫外线灯管强度的监测。
（二）、整改措施1、加强领导的重视。
根据20__年颁布的《医院感染管理办法》的要求，100张床位的医院设立医院感染管理委员会，院长或主管医疗的副院长为感染委员会的主任委员，目的就是提高医院感染管理在医院的地位，把感染管理工作提到医院的工作日程上。
2、建立健全并完善各项管理组织与制度。
建立和落实制度是搞好感染管理工作的重要保证，制定切实可行的各项制度，做到“制定我做的，做我制定的”；建立感染管理委员会—感染管理专职人员—感染管理小组三级网络，责任到人。
3、感染管理小组的职责体现。
感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、规范化。
4、坚持继续教育学习。
积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。
院感自查报告存在问题及整改措施
院感自查报告存在问题及整改措施一、存在问题1. 医院感染管理体制不健全：医院感染管理组织架构不完善，缺乏独立的管理部门，感染管理职责分工不明确，缺乏有效的协调和监督机制。
整改措施：设立独立的医院感染管理部门，完善组织架构，明确各部门的职责分工，加强协调和监督，确保医院感染管理的有效实施。
2. 医院感染防控知识普及不够：医院员工对医院感染防控知识的掌握程度不高，缺乏对感染防控的基本知识和技能。
整改措施：加强医院感染防控知识的培训，提高员工的感染防控意识和能力，确保每个员工都能掌握基本的感染防控知识和技能。
3. 医院感染防控制度不完善：医院感染防控制度不完善，缺乏针对不同科室、不同病种的感染防控指南和操作规程。
整改措施：制定和完善医院感染防控制度，针对不同科室、不同病种的感染防控制定具体的指南和操作规程，确保医院感染防控的针对性和有效性。
4. 医院感染监测不到位：医院感染监测系统不完善，缺乏对感染发生的及时发现和报告，对感染原因和传播途径的分析不够深入。
整改措施：建立完善的医院感染监测系统，加强感染发生的监测和报告，对感染原因和传播途径进行深入分析，及时采取有效的控制措施。
5. 医院感染防控设施不完善：医院感染防控设施不完善，缺乏必要的消毒设施和设备，感染防控设施的维护和更新不足。
整改措施：加强医院感染防控设施的建设和维护，确保必要的消毒设施和设备的配备和使用，定期对感染防控设施进行检查和更新。
6. 医院感染防控意识不强：部分医务人员对医院感染的重视程度不够，对感染防控措施的执行不够到位。
整改措施：加强医院感染防控意识的宣传教育，提高医务人员对医院感染的重视程度，确保感染防控措施的严格执行。
二、整改措施1. 完善医院感染管理体制：设立独立的医院感染管理部门，完善组织架构，明确各部门的职责分工，加强协调和监督，确保医院感染管理的有效实施。
2. 加强医院感染防控知识培训：加强医院感染防控知识的培训，提高员工的感染防控意识和能力，确保每个员工都能掌握基本的感染防控知识和技能。
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医院感染管理工作自查报告为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，科室执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，每月院里定期召开质量考核大会，进行全院医院感染存在问题进行反馈分析，让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，在各科室积极配合下完成各项医院感染管理工作，将感控落到了实处。
我院按照盟卫计委专项督导工作方案要求及调查表内容，结合实际，认真查找医院感染管理工作中的不足。
自查报告如下：一、医院感染管理体系（一）医院感染管理组织体系1、我院医院感染管理组织体系健全，设有医院感染管理委员会，主任由主管院长担任，委员包括医院感染管理部门、医务科、护理部、临床科室、消毒供应中心、手术室、检验科、药剂科、总务科、器械科等主要负责人。
2、2013年成立医院感染管理科，由3名医院感染管理专职人员组成，人员构成为主任医师、副主任护师、卫生管理初级师。
3、在临床科室成立医院感染监控小组，由科主任、护士长、感控医生、感控护士组成。
（二）相关人员培训情况1、医院每年选派医院感染管理科及临床相关科室成员参加内蒙古自治区医院感染管理质量控制中心培训。
2、医院感染管理科每年组织4次医院感染管理知识的全员培训；组织一次对保洁员、新上岗职工的培训。
培训形式多样，多以考试、讲座、现场示范等形式进行。
3、全院各科室每季度进行一次医院感染管理知识的培训，能够做到全院参加并有记录、有课件。
（三）医院感染管理规章制度、岗位责任的制定及落实情况根据医院感染管理法律法规不断修订和完善医院感染规章制度和岗位职责。
2016年根据《医院感染相关法律法规文件汇编（2016版）》2013年版原有的《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》《医院隔离技术规范》重新修订为《医院感染管理手册》并下发各个科室。
医院感染管理科成员严格按照医院感染管理规章制度开展工作，通过每月考核督导检查各科室规章制度落实情况，发现问题及时反馈并监督整改。
在每月考核过程中重点检查：1、院内各科室细菌监测情况2、含氯消毒剂配比、浓度监测记录及浓度试纸使用情况。
3、防刺针盒的使用、外包装毁型、拖布标识、紫外线灯管表面洁净程度以及医疗废物分类、交接、登记情况。
4、多耐、传染病一览表标识、消毒隔离、记录情况。
5、院感病例报告情况。
6、感染管理工作手册、医院感染管理自查记录本、消毒登记本、院感病例登记本记录情况。
7、全院抗生素使用及上报情况。
&检验科上报医院主要感染菌分布及细菌耐药性监测情况。
9、洗手液、器械液、无菌溶液、药品有效期及使用情况。
10、各科医护人员个人防护情况、手卫生情况。
11、无菌包、器械清洗、使用及一次性物品、灭菌物品使用情况。
每月全院各科室对所在科室医院感染管理相关规章制度的落实情况进行自查，发现问题及时进行整改并对原因以及整改情况进行分析，每年对所在科室的医院感染管理现状进行分析。
二、重点部门和重点环节医院感染管理（一）血透室医院感染管理我院血透室成立于1999年，在医院的高度重视与支持下，规模逐渐壮大。
目前，血透室已由最初3名医护人员、发展到24名医护人员、医生7人、护士15人（包括助理护士1人，主要配液）,20台血透机。
现在，每月平均血透人次能达到916人次。
目前我院血透室医院感染管理情况如下：1、血透室在不断地发展过程中取缔了血液透析器的复用，大大降低了感染风险。
2、在日常工作中严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程。
3、环境符合医院感染控制的要求。
清洁区能够达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求；采用洁净屏24 小时进行空气消毒；每次透析结束后对透析间内所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。
4、根据医院感染管理需要，建立医务人员通道和患者通道。
医务人员进入清洁区穿工作服、换工作鞋，对患者进行治疗或者护理操作时遵循医疗护理常规和诊疗规范。
5、定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质检测，确保符合质量要求。
每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确保在安全范围内。
6、每月对透析用水、透析液进行1次细菌培养；每三个月对透析液进行1次内毒素检测；每年对透析用水的化学污染物情况进行测定；每周对软水硬度及游离氯进行检测。
一旦发现问题，立即查找原因并及时整改。
7、4月10日血透室非触摸式水龙头更换触摸式水龙头预防感染的发生。
&血透室存在不足⑴、无污物处理区⑵、床单元使用面积不少于 3.2平方米。
⑶、透析单元间距满足医疗救治及医院感染控制的需要。
（二）环境清洁我院各科室在日常工作中严格执行消毒隔离制度，拖布能够做到分区使用，并做好标识；抹布能够做到一桌一抹布，并且颜色区分清楚。
每日对空气、地面、物表消毒两次，遇到明显污染随时去污、清洁与消毒，并作好相应记录。
临床科室空气消毒采用紫外线灯照射消毒；重点科室空气采用洁净屏消毒；手术室、ICU、供应室采用层流净化消毒；全院采用含氯消毒剂对地面、物表进行消毒。
（三）手卫生2014年参加自治区医院感染质量控制中心培训后我院将手卫生作为院感工作的重点。
通过完善重点科室手卫生设施，将原有的水龙头更换为感应式水龙头；多次组织手卫生知识的培训、在乌市感控公众号上不定期发布手卫生知识并将手卫生作为科室培训的重点；每月对各科室医务人员的手卫生依从性、正确率进行考核，发现问题及时反馈、督导其整改。
通过加强管理与培训，目前我院医务人员手卫生意识、手卫生依从性及正确率有明显提高。
（四）安全注射我院严格遵守安全注射原则，注射前仔细检查药物质量、有效期以及安瓿和密封瓶是否完整等；严格遵守无菌操作原则，注射前必须洗手、戴口罩、衣帽整洁、注射器的活塞及针头应保持无菌、注射部位按要求消毒、药液按规定时间临时抽取，随即注射；严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，做到一人一针一管一带一消毒。
（五）可复用器械清洗包装灭菌目前，我院的器械均统一送供应室进行清洗消毒包装灭菌。
具体程序如下：1、使用后的器械到供应室先用超声波清洗器去除表面血渍等；2、放入清洗机内进行系统清洗消毒，烘干后取出；3、工作人员采用目测或放大镜对器械进行检查，合格后进行包装；4、包装后进入压力蒸汽灭菌器或过氧化氢低温等离子灭菌器内灭菌。
供应室每次灭菌时进行物理检测；每包进行化学监测；每周进行生物监测；每日在压力蒸汽灭菌器开始灭菌运行前进行B-D测试，合格后，方能投入使用。
其中一环出现问题，即停止使用灭菌器，及时查找原因进行改进，合格后方可使用。
（六）一次性使用无菌器械管理我院一次性使用无菌器械均由器械科统一购买，对购进的每一批用品都进行详细登记，严把进货关、贮存关。
在使用一次性无菌医疗用品过程中，严格按照无菌操作规程进行。
使用后的一次性无菌医疗用品按《医疗废物管理制度》规定进行处理。
（七）医务人员职业卫生安全防护逐步健全医务人员职业卫生安全防护相关制度，定期对医务人员进行职业安全防护知识的培训，将原有的职业暴露表不断修订，健全职业暴露者的资料归册。
每月对医护人员个人防护作为检查的重点，发现问题及时督导相应科室进行整改，努力减少我院职业损伤的发生。
（八）医疗废物管理我院一直以来将医疗废物管理工作作为院感工作的重点。
医疗废物各科有固定医疗废物房，标识清楚、干净整洁每天上锁。
回收医疗废物人员和科室人员面对面交接，称重，必须做到标识清楚、封口严密才能对方签字回收，在和奇峰医疗收购机构交接签字。
我们对医疗废物交接本进行修订，数量、重量、科室、签名等一目了然。
三、医院感染暴发事件处置及报告建立健全医院感染报告与处置制度，做好医院感染监测工作，熟知医院感染或疑似医院感染暴发、聚集事件的内部调查及报告的规定与流程，掌握医院感染暴发报告平台的使用。
我院目前无医院感染暴发事件。
四、医院感染病例监测及报送努力做好医院感染日常监测与管理工作，每月将监测到的数据通过医院感染监测及数据直报系统进行上报。
五、其他各项监测（一）目标性监测我院开展的目标性监测项目有：1、手术部位感染监测；2、重症监护病房医院感染监测；3、新生儿病房医院感染监测；4、细菌耐药性监测；5、导管相关性血源感染监测；6、呼吸机相关肺炎监测；7、留置导尿相关尿路感染监测；我院每月对上述监测项目的数据进行统计分析，一旦发现问题，及时查找原因进行整改。
监测结果如下：2016年监测多重耐药菌患者66例，其中8例为医院感染，其余均为社区感染；医院感染病例为68例，感染率为0.58% ；留置导尿患者共监测1087例，插管总天数为6432 天，感染13例，感染率为0.2 %。
使用呼吸机患者共监测93例，插管总天数为428天，发现感染病3例、感染率为0.7 %；中心静脉插管患者共监测124例，插管总天数为1139天，未发现感染病例；外科手术切口监测311例，其中，普外科监测192例，妇产科监测119例，妇产科感染1例，感染率为0.84 % ;综合ICU共监测患者156例，感染11例，感染率为7.05 % ;脑外ICU共监测患者81例，未发现感染病例。
（二）环境卫生学监测由于我院近几年细菌监测情况良好，今年医院感染管理科根据《医院空气净化管理规范》及《医疗机构消毒技术规范》重新制定了我院的细菌培养监测计划。
按照规范要求将以前医院感染管理科所做的重点科室每月一次、临床科室每季度一次更新为所有科室每季度一次，大大降低了监测成本。
由于科室自测保持不变，一旦发现问题医院感染管理科将及时作出调整，以保证医院的诊疗安全。
（三）使用中消毒剂染菌量监测我院每季度对使用中消毒剂染菌量进行监测，一旦出现细菌超标将立即停止相应消毒剂的使用，查找原因进行整改，监测合格后方能投入使用。
（四）紫外线照射强度检测我科室每半年对全院紫外线灯照射强度进行一次检测，出现照射强度达不到标准的灯管，即督导相应科室进行更换且经检测合格后方能投入临床使用。
在我院的大力支持下对原本的医院感染监测及数据直报系统进行更新，由原本的数据手工录入、上报模块更新为能够与医院现有系统的数据进行对接，自动完成对电子病历、手术麻醉、护理等系统数据的加载，并自动完成各项院感数据的匹配工作。
以上为我院医院感染管理的现状。
我院医院感染管理工作在不断的努力下取得了很大的进步，但仍存在一些不足。
例如，我院各科室手卫生依从性较高，但医生的手卫生意识和正确率明显较护士低；部分科室的布局、流程还达不到相应的标准；医生的医疗废物分类意识较低等。
今后我院将继续加强对上述部门和环节的管理，努力弥补存在的不足，使我院的医院感染管理工作具有持续性、系统性、科学性，有效的预防和控制医院感染，以保障医院的医疗质量和医疗安全。