2013年压疮汇总分析及原因分析
压疮整改措施
压疮整改措施篇一：压疮原因分析及改进措施压疮发生原因分析及改进措施（一）原因分析：带入压疮、预报压疮难免发生原因分析：1）患者及家属因素：部分病情危重、晚期肿瘤患者因为疼痛、气喘等原因，主观上不愿更换体位，或其家属依从性差，不配合置气垫床、定时翻身等防范措施，对压疮防范宣教内容的主动接受意愿差。
2）病情因素：昏迷、急症、恶液质、持续增高的血糖、水肿、高热多汗、石膏固定患者、瘫痪、自主活动丧失、二便失禁、长期卧床等。
3）营养因素：绝大多数患者压疮带入者和压疮高危者都有不同程度的全身营养障碍、营养摄入不足，肌肉萎缩，低蛋白等状况。
4）护士因素：部分护士对压疮高危患者的主观预防意识不强，评估不足，防范措施落实不到位、不稳妥、不及时。
5）陪护因素：陪护人员未定时为患者翻身或翻身不及时、翻身时动作粗暴、幅度大，未及时为病人解除潮湿环境。
（二）改进措施：1、避免局部组织长期受压，经常更换卧位，建立床头翻身卡，2~3h 小时翻身一次（操作者独自翻身困难者，应寻求帮助协助翻身，切记粗暴操作），仰卧位时一般床头角度不大于30度，防止身体下滑，引起剪切力增加。
采用软枕、气垫，垫圈充气应1/2—2/3满，不可充气过足（水肿明显、重度肥胖患者禁用），置气垫床。
2、对昏迷、使用镇静剂后、肢体运动障碍、石膏固定、牵引等特殊病人，按常规认真落实各项预防措施，并加强床旁交班、加强巡视。
3、保护病人皮肤根据需要每日用温水清洁皮肤，大小便失禁者及时擦洗和更换，床铺保持清洁干燥、平整、无碎屑。
4、长期卧床的老年患者，每日进行全范围关节运动，维持关节活动性和肌肉张力，促进血液循环，预防足下垂等并发症。
5、增进营养，平时应注意给病人补充营养，鼓励患者多吃一些营养丰富高蛋白、高维生素、易消化的食物，以增强患者的体质，改善病人营养状况，促进创面愈合。
6、鼓励病人活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致各种并发症。
压疮不良事件原因分析及整改措施
压疮不良事件原因分析及整改措施压疮是指因长时间压迫某一部位而导致皮肤组织缺血、缺氧、坏死的一种疾病。
在医疗保健机构中，压疮是常见的不良事件之一。
本文将对压疮不良事件进行原因分析，并提出相应的整改措施。
一、原因分析1. 人机环境因素（1）床位设置不合理：医疗保健机构床位不足或床位布局不合理，导致部分患者长时间卧床，增加了压疮的发生风险。
（2）医护人员疏忽：医护人员对于压疮的风险从认识到应对措施的落实存在问题，没有将压疮预防纳入到日常工作中的重要内容。
2. 患者自身因素（1）疾病状态：患者的日常生活活动能力降低，长时间卧床或不能正常移动，导致易于发生压疮。
（2）营养不良：部分患者由于疾病或摄入不足而导致营养不良，使皮肤组织抵抗力下降，易于发生压疮。
（3）感觉障碍：部分患者由于神经功能障碍或麻木，对于压力或疼痛的感觉降低，容易出现长时间的一些部位压迫，也易于发生压疮。
3. 护理措施（1）压力分散措施不合理：患者在卧床状态下，医护人员未采取有效的压力分散措施，导致某些部位压力过大，易于发生压疮。
（2）皮肤护理不到位：医护人员未及时检查患者的皮肤状态，未对于有红肿、出血、破损等情况进行及时处理，使皮肤受到更多损害。
二、整改措施1. 完善床位设置（1）增加床位数量：医疗保健机构应根据实际需要增加床位数量，避免因床位不足而导致患者长时间卧床。
（2）合理布局：医护人员应合理安排床位布局，避免相邻患者压力集中在某一部位。
2. 落实压疮预防措施（1）加强培训：医护人员应接受相关的压疮预防培训，提高对于压疮风险的认识和掌握预防技巧。
（2）制定相关操作规范：医疗保健机构应制定相关的压疮预防操作规范，明确医护人员的工作职责和流程要求。
3. 个体化护理措施（1）定期评估：医护人员应定期对患者进行评估，了解其疾病状态、营养状况和感觉状态等，有针对性地制定相应的预防措施。
（2）营养支持：医疗保健机构应根据患者的营养状况，提供相应的营养支持，帮助提高皮肤组织的抵抗力。
2013年压疮总结分析及原因分析
2013年压疮总结分析及原因分析————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：2013年压疮汇总分析及原因分析我院于2012.8在临床科室启用入院评估表，要求每一位新入院病人都要进行入院评估，对压疮高危患者要及时采取预防措施，避免压疮的的发生。
经一年多的规范，护士对压疮高危患者能及时评估，及时采取措施，有效避免了院内压疮的发生。
我院2013年1-3季度共发生压疮21例，其中14例为院外带入。
（附2013年1-3季度压疮汇总分析图表）。
一、2013年1-3季度压疮汇总（表格）科室姓名诊断上报时间皮肤发生异常来源地压疮分期共发生例数住院期间压疮发生率（%）院外带入院内发生ⅠⅡⅢⅣ神经内科储成新脑出血后遗症2013.1.16 √√15 0.4 周锦昆脑出血2013.1.27 √√叶友旺脑出血2013.2.26 √√吴思问脑梗塞2013.5.12 √√方淑霞脑出血2013.6.23 √√张润英脑积水2013.6.10 √√王翠英脑出血2013.6.29 √√高荣泰脑出血2013.7.1 √√√徐金贵脑出血2013.7.8 √√徐银炉脑出血2013.7.15 √√2013年度压疮汇总（柱状图）方淑霞 脑梗死 2013.7.21 √√吕孝伢 脑出血 2013.8.18 √ √ 唐治付 脑出血 2013.8.26√√郑普送 脑出血2013.8.31 √ √储昭映 脑梗塞 2013.9.7 √√内一科余春明 心功能不全 2013.4.29 √√2 0.1路 云冠心病2013.5.11 √√内二科 王淑凤 慢阻肺 2013.4.1√√ 1 0.05 骨 科 谭全炉 高位截瘫 2013.4.3 √ √ 1 0.06 外一科 黄金狗 高位截瘫 2013.8.5 √√ 1 0.08 外二科葛结根急性尿 潴留2013.9.28√√10.05102030405060708090神经内科内一科内二科骨科外一科外二科高危例数压疮例数二、存在问题及原因分析：1、责任护士对患者的动态评估不仔细，护士长、高级责任护士督导不到位。
压疮病例分析
压疮病例分析
一、事件简要经过
患者陈正新，男，22岁，极重度颅脑损伤，双侧额颞部去骨瓣减压术后14天。
左股骨粉碎性骨折切开复位内固定术后第1天，患者处于昏迷状态，股骨骨折行胫骨结节牵引12 天，术后头部用纱布绷带包扎，于8月10日主管医生打开绷带后责任护士发现患者枕后部位皮肤有5×6CM压疮及足跟部压疮。
二. 原因分析
1、对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位。
2、责任护士对患者的动态评估不仔细，责任心不强。
3、护士长、责任组长监督不到位。
三．改进措施
1、认真落实交接班制度
2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识及采取有效的预防措施。
3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报避免压疮。
4、护士长、高级责任护士加强督导。
5、组织科室人员加强压疮护理知识学习。
2013年8月12日。
压疮原因及分析
压疮的发生因素．１．３患者的体型患者的体型过胖时会导致体重增加，当患者体重＞７５ｋｇ时，致压力增加。
压疮所受压力来自自身体重，患者的体重与压疮受压程度成正比，而当极度消瘦．２．１压力压力是造成压疮最主要的力，其中垂直压力是术中压疮最主要的因素。
手术床垫过硬、体位架安置不当、使用约束带过紧等情况，都会使病人所承受的压力过大，局部皮肤缺血缺氧，易于发生压疮。
另外，须长时间保持固定姿势者，身体，须长时间保持固定姿势者，身体某一部分的皮肤持续承受体重的压迫也可引起压疮２．２摩擦力摩擦力是机械力作用于上皮组织，手术时操作振动过大对受压部位有明显的摩擦力和剪切力，如床单、约束带、体位垫等表面粗糙甚至潮湿，移动患者时均可产生摩擦３剪切力剪切力是由两层相邻组织表面间滑行而产生进行性的相对移位力。
皮肤保持固定而基底组织移动时产生剪切力，引起深部组织损伤，这种情况见于需行特殊体位摆放的患者或在强行移２手术时间压疮的形成与手术持续时间长短有密切关系。
手术时间越长，局部受压组织处于低灌注或缺血状态时间越长，损伤发生率越高，患者发生压疮的机会就越大。
３手术体位手术体位决定了患者的受压部位，术后压疮多生于骶尾部，以往观点认为俯卧位及侧卧位比仰卧位者更易发生术中压疮４术中低血压术中低血压时间较长等可能引起组织灌注不足，可降低组织对缺血、缺氧的耐受能力，是影响术中压疮发生的危险因素。
术中低血压时间与手术时间比＞２０％的患者，术后发生压疮的危险度是术中未出现低温度、湿度［７－ａ３体温变化亦是发生压疮的重要因素，体温每升高１℃，组织代谢需氧量增加１０％。
当组织持续受压产生缺血，合并体温升高引起的高代谢需求，可大大增加压疮的易感性；应用加温毯子或加温床垫增加了组织的氧耗，也增加了压疮的危险性。
而体温过低时，外周血运不良，末梢血液循环障碍，导致受压区域血供减少也容易发生皮肤压疮。
手术中的血液、体液及冲洗液浸渍皮肤、ｐＨ值改变和保护性油脂丧失，致使皮肤更易受到压迫和摩擦；同时皮肤潮湿使身体粘贴于床垫上，增加了剪切力，也增加了受压部位形成压疮的机会护理措施２．１重视术前访视，实施预见性护理患者对病情、手术等多方面的担心而造成的紧张和恐惧心理往往使患者处于僵持甚至震颤，此时极易发生皮肤破损，导致压疮出现。
19例难免压疮发生原因分析及管理对策
19例难免压疮发生原因分析及管理对策压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织缺血缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死[1]。
2007年美国国家压疮协会将压疮的定义更新为“压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生于骨隆突处”。
绝大多数压疮是可以预防的，但有些疾病需要限制翻身，用现有的手段难以预防压疮的发生，造成难免压疮[2]。
现将我院2012至2013年发生的19例难免压疮分析总结如下：1、临床资料1.1符合难免压疮申报条件149例，发生难免压疮19例，占总数的13%；发生难免压疮中住院天数最长为155天，最短的为2天。
1.2科室分布：神经外科5例，泌尿外科4例，骨科4例，消化内科2例，呼吸内科、感染科、神经内科、心内科各1例。
1.3压疮部位：臀部11例（处），骶尾部8例（处），肩背部3例（处），髋部、其它部位各1例。
1.4患者年龄情况：发生年龄为37-90岁，其中37-49岁4例，占21%，≥50岁15例，占79%。
1.5患者疾病统计：多处严重骨折4例、重型颅脑损伤伴意识障碍4例、脑卒中4例、恶性肿瘤晚期3例、脏器衰竭3例。
2、原因分析2.1患者基础疾病复杂，病情危重：发生的19例压疮病例中，多处严重骨折、重型颅脑损伤伴严重意识障碍、脑出血脑梗死以及恶性肿瘤等患者病情复杂，病情变化快，长期卧床，存在发生压疮的高危风险。
2.2年龄因素：发生的19例难免压疮中，50岁以上的患者有15例。
因为老年人的皮下脂肪少，皮肤表面干燥、粗糙, 皮脂腺减少、萎缩,使分泌相应减少，降低了皮肤的排泄功能和调节体温的功能。
同时表皮细胞减少和再生缓慢,使皮肤变薄,血液流量降低,直接影响营养的供给，容易导致压疮的发生。
2.3营养状况：年老体弱长期卧床病人，胃肠蠕动慢、消化功能差或由于无法进食，易造成蛋白质摄入不足，导致低蛋白血症，使皮肤抵抗力下降，容易发生压疮。
压疮事件原因分析及整改措施
压疮事件原因分析及整改措施
精品文档
疼痛科对压疮事件原因分析及整改措施
原因分析：
1、疾病原因（患者年龄大，极度消瘦，小便失禁，腰痛而采用平卧位强迫体位，不能主动翻身）
2、患者家属主动帮扶患者翻身的主动性差
3、患者皮肤长时间处于潮湿状态，护理垫不平整，造成剪切力
4、护士为患者翻身不到位
整改措施：
1、值班护士勤为患者翻身，且一定保证翻身到位，每次翻身都认真检查皮肤，保证不让任何一处皮肤处于长期受压的状态，发现有发红处立即给予按摩护理。
2、对于大小便失禁的患者，一定保持皮肤及床单元的干燥，避免排泄物的刺激
3、保持床单元的平整，避免摩擦力和剪切力，在为患者翻身时，避免拖拉患者，翻身后进行一定的固定，防止患者滑动。
4、增进局部血液循环，对高危压疮患者，于下午给予温水擦洗，全身及局部按摩。
5、加强健康教育，嘱患者进食高蛋白，高维生素，高热量饮食。
疼痛科
疼痛科
20__年3月11日
1欢血下载。
压疮整改措施
压疮整改措施篇一：压疮原因分析及改进措施压疮发生原因分析及改进措施（一）原因分析：带入压疮、预报压疮难免发生原因分析：1）患者及家属因素：部分病情危重、晚期肿瘤患者因为疼痛、气喘等原因，主观上不愿更换体位，或其家属依从性差，不配合置气垫床、定时翻身等防范措施，对压疮防范宣教内容的主动接受意愿差。
2）病情因素：昏迷、急症、恶液质、持续增高的血糖、水肿、高热多汗、石膏固定患者、瘫痪、自主活动丧失、二便失禁、长期卧床等。
3）营养因素：绝大多数患者压疮带入者和压疮高危者都有不同程度的全身营养障碍、营养摄入不足，肌肉萎缩，低蛋白等状况。
4）护士因素：部分护士对压疮高危患者的主观预防意识不强，评估不足，防范措施落实不到位、不稳妥、不及时。
5）陪护因素：陪护人员未定时为患者翻身或翻身不及时、翻身时动作粗暴、幅度大，未及时为病人解除潮湿环境。
（二）改进措施：1、避免局部组织长期受压，经常更换卧位，建立床头翻身卡，2~3h 小时翻身一次（操作者独自翻身困难者，应寻求帮助协助翻身，切记粗暴操作），仰卧位时一般床头角度不大于30度，防止身体下滑，引起剪切力增加。
采用软枕、气垫，垫圈充气应1/2—2/3满，不可充气过足（水肿明显、重度肥胖患者禁用），置气垫床。
2、对昏迷、使用镇静剂后、肢体运动障碍、石膏固定、牵引等特殊病人，按常规认真落实各项预防措施，并加强床旁交班、加强巡视。
3、保护病人皮肤根据需要每日用温水清洁皮肤，大小便失禁者及时擦洗和更换，床铺保持清洁干燥、平整、无碎屑。
4、长期卧床的老年患者，每日进行全范围关节运动，维持关节活动性和肌肉张力，促进血液循环，预防足下垂等并发症。
5、增进营养，平时应注意给病人补充营养，鼓励患者多吃一些营养丰富高蛋白、高维生素、易消化的食物，以增强患者的体质，改善病人营养状况，促进创面愈合。
6、鼓励病人活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致各种并发症。
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2013年压疮汇总分析及原因分析
2013年压疮汇总分析及原因分析
我院于2012.8在临床科室启用入院评估表，要求每一位新入院病人都要进行入院评估，对压疮高危患者要及时采取预防措施，避免压疮的的发生。
经一年多的规范，护士对压疮高危患者能及时评估，及时采取措施，有效避免了院内压疮的发生。
我院2013年1-3季度共发生压疮21例，其中14例为院外带入。
（附2013年1-3季度压疮汇总分析图表）。
一、2013年1-3季度压疮汇总（表格）
科室姓
名
诊
断
上报
时间
皮肤
发生
异常
来源
地
压疮分
期共
发
生
例
数
住院
期间
压疮
发生
率
（%
）
院
外
带
入
院
内
发
生
ⅠⅡⅢⅣ
神储
成
新脑
出
血
2013.
1.16
√√
经内科
后
遗
症
15 0.4 周
锦
昆
脑
出
血
2013.
1.27
√√
叶
友
旺
脑
出
血
2013.
2.26
√√
吴
思
问
脑
梗
塞
2013.
5.12
√√
方
淑
霞
脑
出
血
2013.
6.23
√√
张
润
英
脑
积
水
2013.
6.10
√√
王
翠
英
脑
出
血
2013.
6.29
√√
高脑2013.√√√
荣泰出
血
7.1
徐金贵脑
出
血
2013.
7.8
√√
徐银炉脑
出
血
2013.
7.15
√√
方淑霞脑
梗
死
2013.
7.21
√√
吕孝伢脑
出
血
2013.
8.18
√√
唐治付脑
出
血
2013.
8.26
√√
郑普送脑
出
血
2013.
8.31
√√
储昭脑
梗
2013.
9.7
√√
内一科余
春
明
心
功
能
不
全
2013.
4.29
√√
2 0.1 路
云
冠
心
病
2013.
5.11
√√
内二科王
淑
凤
慢
阻
肺
2013.
4.1
√√ 1 0.05
骨科谭
全
炉
高
位
截
瘫
2013.
4.3
√√ 1 0.06
外一科黄
金
狗
高
位
截
瘫
2013.
8.5
√√ 1 0.08
外二科葛
结
急
性
2013.
9.28
√√ 1 0.05
2013年度压疮汇总（柱状图）
二、存在问题及原因分析：
潴留
102030405060708090神经内科内一科内二科
骨科外一科外二科
高危例数压疮例数
1、责任护士对患者的动态评估不仔细，护士长、高级责任护士督导不到位。
2、患者营养摄入不足，营养不良，不利于压疮的恢复。
3、患者病情危重，长期卧床，肢体活动不便，肢体持续受压，加重压疮。
4、护士未采取及时有效的护理措施，如：未做到六勤一好，未及时使用气垫床等。
5、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位。
6、护士专业知识、技能掌握不全面，健康宣教不到位，没有给患者及家属以正确的指导，未能引起患者及家属的重视。
原因分析图
压 疮
病人因素
高龄、营养不良
其他因素
认知因素
文化程度低
行为因素
缺少风险管理培训
生活照顾不到位
巡视不到位
护理人员重视不够
宣教未落实
体位限制
风险意识差 督导检查不到位
预防措施
落实不到位
护理人力不足
对病人病情未掌握
与疾病有关的 感觉、意识障碍
防范设施不完善
三、改进措施：
1、对新病人认真、全面评估，护士长对于新护士评估的记录要认真查看是否全面、合理。
2、加强健康宣教，正确指导患者及家属进行配合，如：加强营养，在病情允许的情况下多活动，避免肢体长期受压等，使患者及家属了解其重要性，提高依从性。
3、根据患者的病情及时采取有效地护理措施，促进患者病情恢复。
4、加强责任护士责任心及对高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免压疮。
5、加强业务学习，熟练掌握专业知识，尤其要加强对护理人员进行压疮知识及压疮评估的培训，使每位护理人员认识到压疮评估的重要性，提高风险评估的准确性，正确实施压疮干预及护理措施。
6、护士长重视压疮的管理，对于压疮的高危病人要每日必查，并班班交接。
7、建立压疮的护理质量专项检查追踪记录，科室对高危压疮进行动态跟踪、再评价，做好记录，护理部定期督导、检查相应科室追踪记录情况
护理部 2013.10。