医院手写病历模板大病历入院记录
入院记录、病程记录模板及手术记录汇总

入院记录、病程记录模板及手术记录汇总住院病历示例入院记录姓名:XXX 职业:XXX性别:男住址:XXXXXXXXXX年龄:50岁出生日期:XXXX年X月X日婚姻状况:已婚出生地:XXXXXXXXX民族:汉邮政编码:XXXXXX入院日期:2007年5月17日09:00时记录日期:2007年5月17日11:00时主诉:咳嗽、咳脓痰三个月,咯血一周。
现病史:三个月前由于感冒后发烧,逐渐咳嗽加重,咳粘液性痰,后出现脓性痰液,每天约10~30ml,痰咳出后体温稍有好转,但无明显乏力、盗汗,亦无胸痛。
曾去当地医院给予头孢类抗生素静点(具体剂量不详)及止咳退热药物断续治疗一个月,症状有所好转。
近一个月出现咯血,每天5~6次,每天约10ml左右。
在当地医院行胸部CT检查,回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。
为近一步诊断来我院。
门诊以“左肺脓肿”收住我科。
该患自患病以来饮食欠佳,睡眠尚可,二便正常,体重有所下降。
既往史:平素身体健康。
否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。
否认结核病、肝炎等传染病史。
无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
无药物及食物过敏史。
个人史:出生于XX,长期居住于XXX,否认去过流行病和传染病地区。
吸烟史20余年,每天超过20支,有嗜酒爱好,每天3两。
无工业毒物、粉尘及放射线接触史。
无重大精神创伤史。
无冶游史。
已婚,育有一子,一女。
配偶与子女均健康。
家族史:父母、兄弟、姐妺、子女健康,无与患者同样的疾病。
家族中无肝炎、结核等传染病人。
无家族性遗传病史。
体格检查体温:37.5℃脉搏:95次/分呼吸:20次/分血压:130/80 mmHg一般情况:发育正常,营养尚好,神志清,体型正常,自主体位,查体合作。
皮肤黏膜:全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结:周身浅表淋巴结未触及肿大。
锁骨上窝淋巴结未触及。
头颅:颅形正常,发黑浓密,分布均匀,未触及包块,无压痛。
大病历模板

住院病历姓名:龚春性别:女年龄:49岁民族:汉族籍贯:江西省新建县婚姻:已婚职业:农民住址:江西省新建县溪霞镇桥岭岗上9号入院日期:2011-05-30 09:20病史采集日期:2011-05-30 09:42病史叙述人:患者本人可靠程度:基本可靠主诉:反复右上腹胀痛不适3年余。
现病史:患者始于3年前出现进食油腻食物后右上腹部疼痛,呈间断胀痛,无规律性,常能自行缓解,无恶心、呕吐,无反酸嗳气,无黄疸,无畏寒发热,无胸闷气促,无心慌心悸,无腹泻及里急后重。
多次在我院门诊行腹部B超示:胆囊结石并胆囊炎。
患者一直未予特殊处理。
以上症状反复发作,性质、程度类似。
今为求进一步诊治而来我院就诊,门诊拟“胆囊结石并胆囊炎”收住入院。
患者自发病以来精神、食纳可,睡眠佳,大小便正常,体重无明显变化。
既往史:17年前曾行腰椎间盘突出手术。
否认结核、血吸虫、肝炎等传染病史;否认高血压、糖尿病、冠心病史;否认手术外伤史;否认输血史;否认药物及食物过敏史;预防接种史不详。
系统回顾:呼吸系统:无咽痛,慢性咳嗽、咯血、咯痰,呼吸困难,哮喘,胸前区痛等。
循环系统:无心悸,气促,咯血,心前区痛,高血压,晕厥,下肢水肿等。
消化系统:腹痛,无食欲减退、返酸、嗳气,恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹泻,无呕血、黑便、便血,黄疸等。
泌尿系统:无腹痛,尿频、尿急、尿痛、排尿困难,血尿,尿量异常、夜尿增多,面部水肿等。
造血系统:无乏力,头昏眼花,牙龈出血,鼻黏膜出血,皮下出血,骨痛等。
代谢及内分泌系统:无食欲亢进、食欲减退,多汗、畏寒,多饮多尿,双手震颤,性格改变,显著肥胖或明显消瘦,毛发增多或毛发脱落,色素沉着,性功能改变等。
肌肉骨骼系统:无双上肢酸痛,无游走性关节痛,关节红肿、关节变形、肌肉萎缩等。
神经系统:无头昏,头痛,眩晕,晕厥,记忆力减退,视力障碍,失眠,意识障碍,颤动,抽搐,瘫痪,感觉异常等。
个人史:生于原籍,否认疫水疫区接触史,否认吸烟史、饮酒史,否认有害物质接触史,否认特殊饮食史。
医院病历本模板下载

医院病历本模板下载篇一:医院病历模板护理记录---入院记录姓名:王刚性别:男年龄:58岁婚姻:已婚职业:农民入院时间:2020-12-25 7:02记录时间:2020-12-25 8:101、主诉:咳嗽、咳痰20年,加重两周,发热1周,神志恍惚1天入院。
2、现病史:自20年前有咳嗽、咳白色泡沫样痰。
每逢劳累、气候变化或受凉后,咳嗽咳痰加重。
冬季病情复发,持续2-3个月。
六年前开始有气喘,起初在体重物和快步行走时气促。
以后逐渐加重、易疲劳,基本不再下地干活。
2周前因受凉后咳嗽加重,痰呈黏液黄脓状,不宜咳出,每日量约300毫升,有胸闷,动则气促。
1周前发热,体温38℃左右,伴头痛。
入院前一天家人发现神志模糊、嗜睡。
3、既往史:无肺炎、肺结核和过敏史、无高血压、无心脏病史。
4、生活习惯:吸烟史40余年,每天一包,已戒3年。
5、体格检查:T:38.7℃ P:100次/min BP:154/82mmHg,神志恍惚,营养一般,皮肤弹性稍差,呼吸急促,口唇紫绀,胸廓呈桶状,呼吸运动减弱,呼气延长,两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。
右下肺部可听到细湿罗音。
剑突下心搏,心音遥远,心律齐,心率100次/min,腹软,肝脾未触及,肝颈返流综合症阳性,两下肢无水肿。
6、实验室检查:血常规:WBC:15.0x10-9/L N90% L10%7、 X线胸片:肋间隙水平增宽,膈肌低平,两肺透亮度增加,肺血管纹理多,增粗和紊乱。
右下肺小的淡片状阴影,心脏呈垂直,心脏呈垂直,心影狭长。
动脉血气分析:ph7.31 pao26.67kpa pao28.35kpa8、入院诊断:慢性支气管痉挛、伴肺部感染阻塞性肺气肿呼吸衰竭9、(一)清理呼吸道无效:与慢支、肺部感染、无力咳嗽、呼吸道痉挛有关。
(二)低效型呼吸形态:与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。
(三)气体交换受损:与肺气肿导致的通气、血流比例失调肺组织弹性下降、残气量增加有关。
(四)活动无耐力:与慢支、肺气肿导致肺活量下降、低氧血症、酸中毒有关。
大病历模板

住院病历姓名:诞生地:性别:民族:年龄:入院日期:年月日婚姻: 记录日期:年月日职业:病史陈述者:患者本人现住址:靠得住程度:靠得住工作单位:主诉:进食后中上腹不适伴恶心呕吐2月余现病史:患者于入院前2月余进食后无明显诱因下显现中上腹不适,伴嗳气及饱胀感,无明显腹痛。
近1月渐加重,并显现恶心,偶晨起后呕吐,呕吐物为胃内容物(不含胆汁),无呕血,无便血,无黑便。
遂至本院消化内科门诊就医,给予常规护胃医治(具体药物不详),病症无明显改变。
于2021年3月4日在我院门诊行胃镜检查提示:胃窦部肿瘤伴幽门不全阻塞。
本院病理提示:胃低分化腺癌,部份为印戒细胞癌。
现拟“胃癌伴不全性幽门阻塞”为进一步手术医治,收治入院。
患者自起病以来,精神可,胃纳欠佳,大便如常,小便如常,睡眠尚可,体重下降明显,一月内下降10kg。
既往史:平素健康状况:一样否定高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病传染病史:1977年曾患甲肝,已愈预防接种史:不详过敏史:无外伤史:有,2005年髌骨骨折,予保守医治愈合手术史:无输血史:否定输血史系统回忆:头颈五官:无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音沙哑史。
呼吸系统:无慢性咳嗽、哮喘、胸痛、呼吸困难、咯血史。
循环系统:无心悸、胸闷、胸痛、端坐呼吸、下肢水肿史。
消化系统:无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血、黑便史。
泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异样、排尿困难、颜面水肿史。
内分泌与代谢系统:无多饮、多食、多尿、烦渴、乏力、显著肥胖或明显消瘦史,无毛发增多、色素沉着史。
造血系统:无皮肤惨白、头晕、耳鸣、皮肤粘膜出血、黄疸史。
神经系统:无头痛、晕厥、经历力消退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异样、瘫痪、抽搐史。
肌肉骨关节系统:无关节疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩史。
精神系统:无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异样史。
个人史:诞生生擅长原籍。
医生病历书写模板(入院记录、病史、体格检查、专科辅助检查、记录者)

入院记录□□姓名□xxx □□性别□x□□年龄□(岁、月、天)□□婚姻□xx□□民族□xx □□出生地□xxx□□工作单位□xxx □□职业□xxx□□现住址(详细)□xxx □□联系电话□xxx□□入院日期□xxx □□记录日期□xxx□□病史叙述者□xxx □□可靠程度□xxx病史□□主诉□□□现病史□□□既往史□既往体健,否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史,否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性心脏病史,否认食物及药物过敏史,无外伤、手术史,无输血史,预防接种史不详。
□□系统回顾□□呼吸系统□无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热及盗汗等。
□□循环系统□无心悸、心前区疼痛、气短、水肿、腹水、肝区疼痛、心脏疾病、高血压病史。
□□消化系统□无嗳气、泛酸、腹痛、腹泻、腹胀、食欲改变、呕吐、咯血、黑便、黄疸、排便次数及粪便颜色、形状、量、气味的改变等。
□□泌尿系统□无尿频、尿急、尿痛、血尿、无排尿困难、尿潴留、尿失禁、尿量异常、夜尿增多及水肿等。
□□造血系统□无皮肤苍白、头昏眼花、无皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾大。
□□内分泌系统□无多饮、多尿、食欲异常,无怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、闭经及无性格、性欲、体格发育、智力的异常。
□□神经精神系统□无头痛、记忆力减退,无意识障碍、语言障碍,无感觉及运动异常、痉挛、瘫痪、惊厥、幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。
□□肌肉骨骼系统□无肢体疼痛、痉挛、瘫痪等,无关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力及肌肉麻木等。
□□个人史□出生生长于原籍,未到过其他流行病区,无烟酒嗜好,无毒物及放射线接触史,无冶游史。
□□婚姻史□XX岁结婚,配偶体健,夫妻和睦。
3~4天(行经期)□□月经及生育史16岁(初潮年龄)—————2014年03月02日, (末次月经时间或绝经年龄)28 ~30天(月经周期)月经颜色及月经量正常,白带正常,无痛经、血块。
G1P1,足月顺产,无巨大儿分娩史。
住院病历首记病程记录出院小结模板1

住院病历首记病程记录出院小结模板1住院病历首记病程记录出院小结模板1病人姓名:性别:年龄:住院号:入院日期:出院日期:主要诊断:其他诊断:一、入院情况:本次入院患者因主诉而入院,入院后经过全面的相关检查和评估,确诊为主要诊断,并标明了其他相关诊断。
入院时患者一般情况表现为,相关生命体征如体温、心率、呼吸、血压等均稳定,患者在心理上表现为。
二、住院经过:患者在住院期间接受了有效的治疗和护理,并取得了明显疗效。
详细的治疗过程如下:1.药物治疗:患者在住院期间按时服用了医生开具的各类药物,并根据病情的变化及时调整用药方案。
具体用药包括,用药期间患者的症状明显缓解或消失。
2.心理疏导:患者在住院期间面对疾病的不适和治疗的不确定性,我们进行了积极的心理疏导和支持。
与患者及家属进行交流,提供必要的信息和解答疑问,患者情绪较稳定,能够积极配合治疗。
3.护理干预:我们给予了患者全面的护理,包括定期测量体温、心率、呼吸、血压等生命体征,以及病情观察、皮肤护理、疼痛评估和缓解等。
患者的体征监测和护理干预保持稳定。
4.体征检查:根据患者的不同病情,我们进行了,结果显示,相应指标明显改善。
三、出院情况:患者在住院治疗期间病情明显改善,症状逐渐缓解,并符合出院条件。
患者出院后需继续按医嘱服药、定期复查,并注意休息,避免过度劳累。
临床科室的继续随访和管理,以及与家庭医生的协作将有助于患者的康复。
结论:综上所述,本次住院期间患者得到了全面、规范的治疗,并取得了明显疗效。
通过药物治疗、心理疏导、护理干预以及相关检查,患者的病情得到了控制。
出院后需继续进行后续治疗和随访,希望患者能够继续配合治疗,遵医嘱,注意休息,争取早日康复。
医院病历记录模板(1)

医院病历记录模板(1)患者姓名:性别:年龄:住院号:科别:病室:住院日期:出院日期:主诉:(详细描述患者来医院就诊的主要症状、持续时间以及出现的频率等相关信息。
)现病史:(详细描述患者目前的病情状态,包括症状、体征等,具体描述是否逐渐加重、缓解,以及有无与此病情相关的检查结果。
)既往史:(包括患者以往罹患的疾病、手术史、过敏史等相关信息。
)个人史:(包括患者的婚姻状况、生育史、饮食习惯、吸烟、酗酒等生活方式信息,以及近期有无外出旅行、接触过传染病等情况。
)家族史:(包括患者父母、兄弟姐妹、子女等近亲属是否有与患者同样病症的相关信息。
)体格检查:(详细描述医生对患者进行的体格检查,包括但不限于血压、心率、呼吸情况、体温、皮肤、眼底、肺部、心脏、腹部、肝脏、淋巴结等。
)辅助检查:(列举患者进行的各项辅助检查,包括但不限于血常规、尿常规、生化检查、X光、CT、MRI等。
针对各项检查结果,做出相应的解读与记录。
)诊断:(基于患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果,医生进行诊断,明确患者疾病的名称及类型。
)治疗计划:(基于患者目前的病情和诊断结果,医生制定患者的治疗计划,包括药物治疗、手术治疗、非药物治疗等。
必要时还要考虑到患者的心理、营养、康复等方面的需求。
)护理建议:(针对患者需求,医生提供相应的护理建议,包括饮食要求、休息指导、疾病自我管理指导等。
)预后评估:(根据患者的疾病类型和治疗方案,医生对患者的预后进行评估,包括病情缓解、康复等方面的预期情况。
)备注:(根据需要,在此处备注其他重要的信息,比如患者的补充说明、特殊治疗注意事项等。
)签名:(此处为医生签名,确认病历记录的有效性和真实性。
)以上是本次医院病历记录的模板,根据具体的病情和医生的要求,某些项目可能需要添加或调整。
希望此模板能帮助医护人员更好地记录患者的病情和治疗过程,保障医疗质量和患者的权益。
住院病历(大病历)模板

滁州市第一人民医院
住院记录
主诉
现病史
既往史
系统回顾
呼吸系统:
循环系统:
消化系统:
泌尿生殖系统:
内分泌系统与代谢:
造血系统:
神经精神系统:
肌肉与骨关节系统:
个人史
月经及婚育史
家族史
体格检查
生命体征体温℃,脉搏P: 次/分,呼吸R: 次/分,血压/ mmHg,体重:kg
一般情况
皮肤粘膜
淋巴结
头部:
眼:
耳:
鼻:口腔:颈部胸部
肺视诊:触诊:叩诊:听诊:
心脏视诊:触诊:叩诊:
左锁骨中线距前正中线的距离_________cm 听诊:
桡动脉:
周围血管征:
腹部:
视诊:
触诊:
肝脏:
胆囊:
脾脏:
肾脏:
膀胱:
叩诊:
听诊:
脊柱四肢:
直肠肛门:
外生殖器:
神经系统:
专科情况:
辅助检查
病史摘要
初步诊断:
医师签名:
年月日时分。