医院手写病历模板大病历入院记录
入院记录、病程记录模板及手术记录汇总
入院记录、病程记录模板及手术记录汇总住院病历示例入院记录姓名：XXX 职业：XXX性别：男住址：XXXXXXXXXX年龄：50岁出生日期:XXXX年X月X日婚姻状况：已婚出生地：XXXXXXXXX民族：汉邮政编码：XXXXXX入院日期：2007年5月17日09：00时记录日期：2007年5月17日11：00时主诉：咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。
现病史：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽加重，咳粘液性痰，后出现脓性痰液，每天约10~30ml，痰咳出后体温稍有好转，但无明显乏力、盗汗，亦无胸痛。
曾去当地医院给予头孢类抗生素静点（具体剂量不详）及止咳退热药物断续治疗一个月，症状有所好转。
近一个月出现咯血，每天5~6次，每天约10ml左右。
在当地医院行胸部CT检查，回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。
为近一步诊断来我院。
门诊以“左肺脓肿”收住我科。
该患自患病以来饮食欠佳，睡眠尚可，二便正常，体重有所下降。
既往史：平素身体健康。
否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。
否认结核病、肝炎等传染病史。
无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
无药物及食物过敏史。
个人史：出生于XX，长期居住于XXX，否认去过流行病和传染病地区。
吸烟史20余年，每天超过20支，有嗜酒爱好，每天3两。
无工业毒物、粉尘及放射线接触史。
无重大精神创伤史。
无冶游史。
已婚，育有一子，一女。
配偶与子女均健康。
家族史：父母、兄弟、姐妺、子女健康，无与患者同样的疾病。
家族中无肝炎、结核等传染病人。
无家族性遗传病史。
体格检查体温：37.5℃脉搏：95次/分呼吸：20次/分血压：130/80 mmHg一般情况：发育正常，营养尚好，神志清，体型正常，自主体位，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。
锁骨上窝淋巴结未触及。
头颅：颅形正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。
大病历模板
住院病历姓名：龚春性别：女年龄：49岁民族：汉族籍贯：江西省新建县婚姻：已婚职业：农民住址：江西省新建县溪霞镇桥岭岗上9号入院日期：2011-05-30 09:20病史采集日期：2011-05-30 09:42病史叙述人：患者本人可靠程度：基本可靠主诉：反复右上腹胀痛不适3年余。
现病史：患者始于3年前出现进食油腻食物后右上腹部疼痛，呈间断胀痛，无规律性，常能自行缓解，无恶心、呕吐，无反酸嗳气，无黄疸，无畏寒发热，无胸闷气促，无心慌心悸，无腹泻及里急后重。
多次在我院门诊行腹部B超示：胆囊结石并胆囊炎。
患者一直未予特殊处理。
以上症状反复发作，性质、程度类似。
今为求进一步诊治而来我院就诊，门诊拟“胆囊结石并胆囊炎”收住入院。
患者自发病以来精神、食纳可，睡眠佳，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：17年前曾行腰椎间盘突出手术。
否认结核、血吸虫、肝炎等传染病史；否认高血压、糖尿病、冠心病史；否认手术外伤史；否认输血史；否认药物及食物过敏史；预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无咽痛，慢性咳嗽、咯血、咯痰，呼吸困难，哮喘，胸前区痛等。
循环系统：无心悸，气促，咯血，心前区痛，高血压，晕厥，下肢水肿等。
消化系统：腹痛，无食欲减退、返酸、嗳气，恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹泻，无呕血、黑便、便血，黄疸等。
泌尿系统：无腹痛，尿频、尿急、尿痛、排尿困难，血尿，尿量异常、夜尿增多，面部水肿等。
造血系统：无乏力，头昏眼花，牙龈出血，鼻黏膜出血，皮下出血，骨痛等。
代谢及内分泌系统：无食欲亢进、食欲减退，多汗、畏寒，多饮多尿，双手震颤，性格改变，显著肥胖或明显消瘦，毛发增多或毛发脱落，色素沉着，性功能改变等。
肌肉骨骼系统：无双上肢酸痛，无游走性关节痛，关节红肿、关节变形、肌肉萎缩等。
神经系统：无头昏，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常等。
个人史：生于原籍，否认疫水疫区接触史，否认吸烟史、饮酒史，否认有害物质接触史，否认特殊饮食史。
医院病历本模板下载
医院病历本模板下载篇一：医院病历模板护理记录---入院记录姓名：王刚性别：男年龄：58岁婚姻：已婚职业：农民入院时间：2020-12-25 7:02记录时间：2020-12-25 8:101、主诉：咳嗽、咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
2、现病史：自20年前有咳嗽、咳白色泡沫样痰。
每逢劳累、气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。
冬季病情复发，持续2-3个月。
六年前开始有气喘，起初在体重物和快步行走时气促。
以后逐渐加重、易疲劳，基本不再下地干活。
2周前因受凉后咳嗽加重，痰呈黏液黄脓状，不宜咳出，每日量约300毫升，有胸闷，动则气促。
1周前发热，体温38℃左右，伴头痛。
入院前一天家人发现神志模糊、嗜睡。
3、既往史：无肺炎、肺结核和过敏史、无高血压、无心脏病史。
4、生活习惯：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。
5、体格检查：T:38.7℃ P:100次/min BP:154/82mmHg,神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。
右下肺部可听到细湿罗音。
剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合症阳性，两下肢无水肿。
6、实验室检查：血常规：WBC:15.0x10-9/L N90% L10%7、 X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理多，增粗和紊乱。
右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心脏呈垂直，心影狭长。
动脉血气分析：ph7.31 pao26.67kpa pao28.35kpa8、入院诊断：慢性支气管痉挛、伴肺部感染阻塞性肺气肿呼吸衰竭9、（一）清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染、无力咳嗽、呼吸道痉挛有关。
（二）低效型呼吸形态：与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。
（三）气体交换受损：与肺气肿导致的通气、血流比例失调肺组织弹性下降、残气量增加有关。
（四）活动无耐力：与慢支、肺气肿导致肺活量下降、低氧血症、酸中毒有关。
大病历模板
住院病历姓名：诞生地:性别：民族：年龄：入院日期：年月日婚姻: 记录日期：年月日职业：病史陈述者：患者本人现住址：靠得住程度：靠得住工作单位：主诉：进食后中上腹不适伴恶心呕吐2月余现病史：患者于入院前2月余进食后无明显诱因下显现中上腹不适，伴嗳气及饱胀感，无明显腹痛。
近1月渐加重，并显现恶心，偶晨起后呕吐，呕吐物为胃内容物（不含胆汁），无呕血，无便血，无黑便。
遂至本院消化内科门诊就医，给予常规护胃医治（具体药物不详），病症无明显改变。
于2021年3月4日在我院门诊行胃镜检查提示：胃窦部肿瘤伴幽门不全阻塞。
本院病理提示：胃低分化腺癌，部份为印戒细胞癌。
现拟“胃癌伴不全性幽门阻塞”为进一步手术医治，收治入院。
患者自起病以来，精神可，胃纳欠佳，大便如常，小便如常，睡眠尚可，体重下降明显，一月内下降10kg。
既往史：平素健康状况：一样否定高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病传染病史：1977年曾患甲肝，已愈预防接种史：不详过敏史：无外伤史：有，2005年髌骨骨折，予保守医治愈合手术史：无输血史：否定输血史系统回忆：头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音沙哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽、哮喘、胸痛、呼吸困难、咯血史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛、端坐呼吸、下肢水肿史。
消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血、黑便史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异样、排尿困难、颜面水肿史。
内分泌与代谢系统：无多饮、多食、多尿、烦渴、乏力、显著肥胖或明显消瘦史，无毛发增多、色素沉着史。
造血系统：无皮肤惨白、头晕、耳鸣、皮肤粘膜出血、黄疸史。
神经系统：无头痛、晕厥、经历力消退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异样、瘫痪、抽搐史。
肌肉骨关节系统：无关节疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩史。
精神系统：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异样史。
个人史：诞生生擅长原籍。
医生病历书写模板(入院记录、病史、体格检查、专科辅助检查、记录者)
入院记录□□姓名□xxx □□性别□x□□年龄□（岁、月、天）□□婚姻□xx□□民族□xx □□出生地□xxx□□工作单位□xxx □□职业□xxx□□现住址（详细）□xxx □□联系电话□xxx□□入院日期□xxx □□记录日期□xxx□□病史叙述者□xxx □□可靠程度□xxx病史□□主诉□□□现病史□□□既往史□既往体健，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性心脏病史，否认食物及药物过敏史，无外伤、手术史，无输血史，预防接种史不详。
□□系统回顾□□呼吸系统□无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热及盗汗等。
□□循环系统□无心悸、心前区疼痛、气短、水肿、腹水、肝区疼痛、心脏疾病、高血压病史。
□□消化系统□无嗳气、泛酸、腹痛、腹泻、腹胀、食欲改变、呕吐、咯血、黑便、黄疸、排便次数及粪便颜色、形状、量、气味的改变等。
□□泌尿系统□无尿频、尿急、尿痛、血尿、无排尿困难、尿潴留、尿失禁、尿量异常、夜尿增多及水肿等。
□□造血系统□无皮肤苍白、头昏眼花、无皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾大。
□□内分泌系统□无多饮、多尿、食欲异常，无怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、闭经及无性格、性欲、体格发育、智力的异常。
□□神经精神系统□无头痛、记忆力减退，无意识障碍、语言障碍，无感觉及运动异常、痉挛、瘫痪、惊厥、幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。
□□肌肉骨骼系统□无肢体疼痛、痉挛、瘫痪等，无关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力及肌肉麻木等。
□□个人史□出生生长于原籍，未到过其他流行病区，无烟酒嗜好，无毒物及放射线接触史，无冶游史。
□□婚姻史□XX岁结婚，配偶体健，夫妻和睦。
3～4天（行经期）□□月经及生育史16岁(初潮年龄）—————2014年03月02日, （末次月经时间或绝经年龄）28 ～30天（月经周期）月经颜色及月经量正常，白带正常，无痛经、血块。
G1P1，足月顺产,无巨大儿分娩史。
住院病历首记病程记录出院小结模板1
住院病历首记病程记录出院小结模板1住院病历首记病程记录出院小结模板1病人姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：出院日期：主要诊断：其他诊断：一、入院情况：本次入院患者因主诉而入院，入院后经过全面的相关检查和评估，确诊为主要诊断，并标明了其他相关诊断。
入院时患者一般情况表现为，相关生命体征如体温、心率、呼吸、血压等均稳定，患者在心理上表现为。
二、住院经过：患者在住院期间接受了有效的治疗和护理，并取得了明显疗效。
详细的治疗过程如下：1.药物治疗：患者在住院期间按时服用了医生开具的各类药物，并根据病情的变化及时调整用药方案。
具体用药包括，用药期间患者的症状明显缓解或消失。
2.心理疏导：患者在住院期间面对疾病的不适和治疗的不确定性，我们进行了积极的心理疏导和支持。
与患者及家属进行交流，提供必要的信息和解答疑问，患者情绪较稳定，能够积极配合治疗。
3.护理干预：我们给予了患者全面的护理，包括定期测量体温、心率、呼吸、血压等生命体征，以及病情观察、皮肤护理、疼痛评估和缓解等。
患者的体征监测和护理干预保持稳定。
4.体征检查：根据患者的不同病情，我们进行了，结果显示，相应指标明显改善。
三、出院情况：患者在住院治疗期间病情明显改善，症状逐渐缓解，并符合出院条件。
患者出院后需继续按医嘱服药、定期复查，并注意休息，避免过度劳累。
临床科室的继续随访和管理，以及与家庭医生的协作将有助于患者的康复。
结论：综上所述，本次住院期间患者得到了全面、规范的治疗，并取得了明显疗效。
通过药物治疗、心理疏导、护理干预以及相关检查，患者的病情得到了控制。
出院后需继续进行后续治疗和随访，希望患者能够继续配合治疗，遵医嘱，注意休息，争取早日康复。
医院病历记录模板(1)
医院病历记录模板（1）患者姓名：性别：年龄：住院号：科别：病室：住院日期：出院日期：主诉：（详细描述患者来医院就诊的主要症状、持续时间以及出现的频率等相关信息。
）现病史：（详细描述患者目前的病情状态，包括症状、体征等，具体描述是否逐渐加重、缓解，以及有无与此病情相关的检查结果。
）既往史：（包括患者以往罹患的疾病、手术史、过敏史等相关信息。
）个人史：（包括患者的婚姻状况、生育史、饮食习惯、吸烟、酗酒等生活方式信息，以及近期有无外出旅行、接触过传染病等情况。
）家族史：（包括患者父母、兄弟姐妹、子女等近亲属是否有与患者同样病症的相关信息。
）体格检查：（详细描述医生对患者进行的体格检查，包括但不限于血压、心率、呼吸情况、体温、皮肤、眼底、肺部、心脏、腹部、肝脏、淋巴结等。
）辅助检查：（列举患者进行的各项辅助检查，包括但不限于血常规、尿常规、生化检查、X光、CT、MRI等。
针对各项检查结果，做出相应的解读与记录。
）诊断：（基于患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，医生进行诊断，明确患者疾病的名称及类型。
）治疗计划：（基于患者目前的病情和诊断结果，医生制定患者的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、非药物治疗等。
必要时还要考虑到患者的心理、营养、康复等方面的需求。
）护理建议：（针对患者需求，医生提供相应的护理建议，包括饮食要求、休息指导、疾病自我管理指导等。
）预后评估：（根据患者的疾病类型和治疗方案，医生对患者的预后进行评估，包括病情缓解、康复等方面的预期情况。
）备注：（根据需要，在此处备注其他重要的信息，比如患者的补充说明、特殊治疗注意事项等。
）签名：（此处为医生签名，确认病历记录的有效性和真实性。
）以上是本次医院病历记录的模板，根据具体的病情和医生的要求，某些项目可能需要添加或调整。
希望此模板能帮助医护人员更好地记录患者的病情和治疗过程，保障医疗质量和患者的权益。
住院病历(大病历)模板
滁州市第一人民医院
住院记录
主诉
现病史
既往史
系统回顾
呼吸系统：
循环系统：
消化系统：
泌尿生殖系统：
内分泌系统与代谢：
造血系统：
神经精神系统：
肌肉与骨关节系统：
个人史
月经及婚育史
家族史
体格检查
生命体征体温℃，脉搏P: 次/分，呼吸R: 次/分，血压/ mmHg，体重：kg
一般情况
皮肤粘膜
淋巴结
头部：
眼：
耳：
鼻：口腔：颈部胸部
肺视诊：触诊：叩诊：听诊：
心脏视诊：触诊：叩诊：
左锁骨中线距前正中线的距离_________cm 听诊：
桡动脉：
周围血管征：
腹部：
视诊：
触诊：
肝脏：
胆囊：
脾脏：
肾脏：
膀胱：
叩诊：
听诊：
脊柱四肢：
直肠肛门：
外生殖器：
神经系统：
专科情况：
辅助检查
病史摘要
初步诊断：
医师签名：
年月日时分。