专家共识 缺血性卒中侧支循环评估
缺血性卒中侧支循环评估及临床意义
缺血性卒中侧支循环评估及临床意义缺血性卒中发生后，大脑的血液主要由供血动脉以及侧支循环提供，然而供血动脉狭窄的程度以及侧支循环的开放情况是影响脑组织供血的主要因素，因此对缺血性卒中侧支循环的评估，有助于治疗方案的个性化选择和指导临床预后。
我们从侧支循环的解剖结构、评估方法及临床意义等方面进行综述如下。
标签：缺血性卒中；侧支循环；DSA缺血性卒中是神经内科常见病之一，也是严重危害我固人民健康的常见疾病。
该病的发病率、复发率和致残率均较高，严重影响患者生存质量。
研究发现，良好的侧支循环可减少卒中病灶体积、改善预后，并降低卒中复发的风险，准确而完整的评估侧支循环有助于判断卒中患者的预后，制定相应的治疗方案。
现对脑侧支循环进行综述如下。
1 脑侧支循环的解剖脑侧支循环是链接脑动脉的血管吻合支，出现于胚胎期，胎儿出生后，一部分血管吻合支退化，而保留下来的另一部分就成为了脑侧支循环。
大脑的侧支循环可分为3级：一级侧支循环即Willis环，是脑内各主要动脉间相互沟通的桥梁，使双侧大脑半球的血流能够相互沟通。
正常情况下，前交通动脉（ACoA）和后交通动脉（PCoA）不会开放，当一侧颈内动脉血流量减少导致脑灌注压下降的情况时，前后交通动脉开放，可向病变侧提供代偿血流，从而减轻或避免狭窄血管供血区的脑组织发生缺血或梗死。
王嗣欣等人指出一级侧支循环代偿主要在缺血早期发挥作用。
二级侧支循环包括一级软脑膜侧支和眼动脉。
当一级侧支循环不能满足供血时，二级侧支开始发挥作用。
眼动脉是主要的次级侧支通路，沟通颈内和颈外动脉。
当颈内动脉出现狭窄或闭塞时，颈外动脉的血流会经眼动脉逆流供应颈内动脉。
另外，脑血管皮质支的末梢会在软脑膜内形成广泛的血管网，构成二级侧支代偿的另一通路一一软脑膜吻合支。
丁笑笑等人提出这些吻合支主要分布于脑主要动脉远端以及可以逆行灌注的微小动脉连接处，这一支路可以为大脑皮质提供潜在血供。
三级侧支循环即新生血管，它是指通过血管发生和动脉生成产生的新生血管。
中国后循环缺血的专家共识
中国后循环缺血的专家共识一、概述后循环缺血（Posterior Circulation Ischemia，PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20。
后循环，也被称为椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、部分颞叶及脊髓。
对后循环缺血的深入理解对于其有效防治具有重要意义。
历史上，后循环缺血的概念经历了演变。
上世纪50年代，由于发现颈动脉系统短暂性缺血发作（Transient Ischemic Attack，TIA）患者存在颈动脉颅外段的严重狭窄或闭塞，推测这是导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态的原因，被称为“颈动脉供血不足”。
这个概念被引申到后循环，产生了“椎基底动脉供血不足”（Vertebrobasilar Insufficiency，VBI）的概念。
随着对脑缺血的基础和临床认识的提高，颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念不再被使用。
由于对后循环缺血认识的滞后，VBI概念仍被广泛使用，并产生一些错误的认识，如将头晕眩晕和一过性意识丧失归咎于VBI，将颈椎骨质增生当作VBI的重要原因，更有将VBI的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的“相对缺血状态”。
这些情况在我国尤为严重，导致VBI概念不清、诊断标准不明、处置不规范，相当程度地影响了我国的医疗水平和健康服务。
随着临床研究的深入和研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项重要认识。
PCI的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。
后循环缺血的最主要机制是栓塞。
无论是临床表现或现有的影像学检查都无法可靠地界定“相对缺血状态”。
虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI。
基于以上共识，国际上已用PCI概念取代了VBI概念。
我们制定了中国后循环缺血的专家共识，旨在提高对我国后循环缺血的认识，明确其定义、发病机制、危险因素、临床表现、诊断以及防治策略，以指导临床实践，提高我国的医疗水平和健康服务质量。
缺血性脑卒中侧支循环的评估
Advances in Clinical Medicine 临床医学进展, 2018, 8(10), 1000-1007Published Online December 2018 in Hans. /journal/acmhttps:///10.12677/acm.2018.810167Evaluation of Collateral Circulation inIschemic StrokeXiaolin Ye1,2, Hui Zhang1,2, Liangyu Zou1,2*1Clinical Medical College of Jinan University, Shenzhen People’s Hospital, Shenzhen Guangdong2Affiliated Hospital of Southern University of Science and Technology, Shenzhen GuangdongReceived: Dec. 3rd, 2018; accepted: Dec. 18th, 2018; published: Dec. 26th, 2018AbstractIschemic stroke is nowadays a common disease threatening people’s lives with high disability, high recurrence and high mortality. Recent researches indicate that the discrepancy of clinical outcomes from ischemic stroke depends mainly on the establishment of collateral circulation, which is fundamental to individualized treatment and has prognostic effect on outcomes of the pa-tients with ischemic stroke. The present article reviewed the latest researches about the methods of evaluation of collateral circulation.KeywordsCollateral Circulation, Evaluation, Ischemic Stroke缺血性脑卒中侧支循环的评估叶晓琳1,2，张慧1,2，邹良玉1,2*1暨南大学第二临床医学院，深圳市人民医院，广东深圳2南方科技大学第一附属医院，广东深圳收稿日期：2018年12月3日；录用日期：2018年12月18日；发布日期：2018年12月26日摘要缺血性脑卒中是具有高致残率、高复发率、高死亡率的常见病之一，严重威胁着人类的健康及生活质量。
侧支循环与缺血性脑卒中
文献综述
02
侧支循环的生理机制
侧支循环是指当主干血管堵塞或狭窄时，原本供血区域的部分血流通过其他血管或分支进行代偿，以维持正常的组织灌注。
侧支循环的组成主要包括：新生血管、血管扩张和血管生成。
侧支循环的概念及组成
生理情况下，侧支循环的调节主要依靠压力和血流量的自动调节机制。
当主干血管发生狭窄或堵塞时，局部组织缺血缺氧，刺激新生细胞和血管扩张，以增加血流量和改善组织灌注。
xx年xx月xx日
侧支循环与缺血性脑卒中
引言侧支循环的生理机制缺血性脑卒中的病理机制侧支循环在缺血性脑卒中的应用侧支循环与缺血性脑卒中的研究展望
contents
目录
01
引言
缺血性脑卒中是临床常见的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率等特点。
侧支循环是指脑部血管之间形成的代偿性血流路径，能够在血管闭塞或狭窄时提供侧支供血，对脑组织起到一定的保护作用。
生理学评估
改善脑组织灌注
保护神经功能
降低脑卒中复发风险
侧支循环在缺血性脑卒中的治疗作用
侧支循环的评估可以帮助预测缺血性脑卒中的病情严重程度。
预测病情严重程度
侧支循环的评估可以预测患者预后，帮助医生制定更加针对性的治疗方案。
预测预后
侧支循环的评估可以为治疗提供指导，比如是否需要采取手术治疗等。
指导治疗
同时，侧支循环的作用机制也得到了广泛的研究，涉及多种细胞和分子生物学机制，如血管生成、神经再生和炎症反应等。
此外，一些研究还探讨了如何通过药物和基因治疗等方法增强侧支循环的代偿能力，为缺血性脑卒中的治疗提供新的策略和方法。
研究表明，侧支循环能够通过增加脑组织血流量和氧气供应，减少脑组织坏死和功能损伤，从而对缺血性脑卒中起到保护作用。
侧支循环影像评估专辑（1）：侧支循环的定义和分类
侧支循环影像评估专辑（1）：侧支循环的定义和分类脑动脉正常情况下独自向其供血区域提供血流灌注，如：双侧颈内动脉向双侧大脑半球供血，而双侧椎动脉供应脑干、小脑和部分颞枕叶的血流。
当脑动脉严重狭窄或闭塞时，就有可能因脑血流灌注不足而出现症状。
但实际情况是，各脑动脉间或其他动脉和脑动脉间存在相互连接的血管通道，当一支或数支主要脑动脉严重狭窄或闭塞时，其他动脉血流将经这些血管通道代偿狭窄或闭塞脑动脉区的血流，如果这种代偿足够的话，将不会出现脑缺血症状。
上述的各脑动脉间或其他动脉和脑动脉间的血管通道称之为脑动脉侧支。
侧支循环是脑动脉狭窄或闭塞时维持正常脑功能的重要机制。
侧支循环在脑缺血的病理生理机制中发挥重要作用，大动脉严重狭窄或闭塞时，良好的侧支循环可降低脑缺血损伤范围、提高血管再通治疗获益、降低卒中复发风险等；因此侧支循环是脑动脉狭窄或闭塞患者的重要评估内容和干预靶点。
文献中脑动脉侧支循环的定义是：当大脑供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管（侧支或新生血管吻合）到达缺血区域，而使缺血脑组织获得不同程度的血流灌注代偿。
2011年柳叶刀神经病学杂志的一篇综述中，根据解剖特征，将脑动脉侧支循环途径分为三类：①颅内和颅外大动脉之间的交通支；②Willis环；③软脑膜侧支循环。
2013年缺血性卒中侧支循环与干预中国专家共识中，将脑动脉侧支循环途径分为三级：①一级侧支循环指通过Willis环的血流代偿；②二级侧支循环指通过眼动脉、软脑膜吻合支以及其他相对较小的侧支与侧支吻合支之间实现血流代偿；③三级侧支循环属于新生血管，部分病例在缺血后一段时间内才形成。
侧支循环开放的基础条件是必须存在良好的侧支通路或侧支吻合，以及还要有一定的血流压力梯度作为起始因素。
缺血性卒中患者的侧支循环评估及其意义
缺血性卒中患者的侧支循环评估及其意义缺血性卒中是危害人类健康的常见病和多发病。
改善和恢复缺血区的血流灌注是治疗缺血性卒中的关键，而良好的侧支循环在这方面起着重要作用。
因此对缺血性卒中侧支循环的评估，有助于进行个体化的治疗方案选择和指导临床预后。
本文将对侧支循环的解剖结构、评估方法和临床意义进行综述。
[Abstract] Ischemic stroke is a common and frequently-occurring disorder harming human heath .The key to treat the patients with ischemic stroke is to improve and recover cerebral perfusion，and the cerebral collateral circulation plays an important role in this respect. Evaluating collateral circulation system helps the scheme of ischemic stroke in a personalized selection，the evaluation of clinical outcomes and stroke risk stratification. In this article，we will review the anatomic structure of collateral circulation，evaluation methods and clinical significance.[Key words] Ischemic stroke；Collateral circulation；Reperfusion；Evaluation；Predictor脑卒中是严重危害人类健康的主要疾病之一。
脑侧枝循环与缺血性卒中PPT演示课件
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血管保护策略目的是维持了缺血后脑血管结构的完 整，还可以预防脑梗死后继发水肿、出血，也是促进 康复的合理方法。 目前已发现某些初始时并非旨在保护脑血管的卒中治 疗药物被发现具有血管保护效应，能促进侧支代偿。 如预防性服用他汀类降血脂药物的患者侧支循环的评 级，推测其机制可能与他汀能保护血管内皮、促进内 皮祖细胞繁殖和迁移等机制有关，而与其降血脂作用 无必然联系
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侧支循环的路径——是决定是否发生或什么时候发生 卒中的基本因素 [1]。
侧支循环不仅影响溶栓治疗的临床结局，也是许多干 预治疗措施的疗效决定因子。 遗憾的是，侧支循环并未能引起研究者们的真正重 视，对其病理生理及治疗潜能的认识未随着医学技术 的发展而取得突破性进展，临床亦未出现靶向侧支循 环的有效治疗方法与手段。
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恢复侧枝血管管径
侧支管径因其对血流量的作用而直接影响了侧支代 偿能否满足组织代谢需求，因此恢复或扩张侧支血 管的管径可有效促进侧支代偿。
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目前已发现某些初始时并非旨在保护脑血管的卒中 治疗药物被发现具有血管保护效应，能促进侧支代 偿。如预防性服用他汀类降血脂药物的患者侧支循 环的评级，推测其机制可能与他汀能保护血管内 皮、促进内皮祖细胞繁殖和迁移等机制有关，而与 其降血脂作用无必然联系。 丁苯酞可能成为一种新的改善侧支循环的药物
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此外，Willis环不能满足需求时则可通过眼动脉“摄取” 来自颈外动脉的血液建立侧支代偿[24，25]。严重颈动脉 系统狭窄或闭塞时，枕动脉可在颅外将之与椎基底动 脉系统建立联系。
7
3.2 大脑中动脉近端栓塞
相对大脑前、后动脉，大脑中动脉是研究较多的脑 内大动脉。目前认为，大脑中动脉近段栓塞后，软 脑膜支吻合可在大脑中动脉闭塞后10 s内迅速募集 形成（图8、9），主要通过来自大脑前动脉、亦可 来自大脑后动脉的血流逆灌来实现大脑中动脉皮层 供血区的灌注（图10）[32]。
脑侧支循环的影像学评估和治疗干预
脑侧支循环的影像学评估和治疗干预脑侧支循环的影像学评估和治疗干预引言脑侧支循环是指在脑血管系统中，通过非主要血管进行血液供应的网络。
该循环的存在对于缺血性脑卒中患者具有重要意义，可以提供一定程度的代偿灌注，保护脑组织免受进一步损害。
本文将介绍脑侧支循环的影像学评估方法和治疗干预措施。
影像学评估方法血管造影血管造影是评估脑侧支循环的主要方法之一。
通过向患者体内注入对比剂，并借助X射线或者CT技术，可以直接观察血管的情况和血流动力学的变化。
血管造影可以提供详细的血管图像，能准确评估脑侧支循环的形态和功能。
磁共振血管成像磁共振血管成像（MR angiography）是一种非侵入性的影像学评估方法，通过利用磁共振成像技术对血液进行成像。
该技术可以直接观察血管的形态和血流速度，为脑侧支循环提供详细的信息。
磁共振血管成像具有无辐射、多平面成像等优势，是一种常用的脑血管成像技术。
脑灌注显像脑灌注显像是一种通过测量脑血流量和血容量的方法，评估脑侧支循环的功能。
常用的脑灌注显像技术包括单光子发射计算机断层扫描（SPECT）和正电子发射断层扫描（PET）。
这些技术可以提供脑组织的灌注信息，揭示脑侧支循环的状态。
治疗干预措施药物治疗针对脑侧支循环功能不全的患者，可以采用药物治疗来改善其血管功能。
常用的药物包括抗血小板药物、溶栓药物、以及抗凝药物。
这些药物可以改善脑血流灌注，增强脑侧支循环的代偿功能，减少患者的脑卒中风险。
血管重建手术对于严重的脑侧支循环功能不全患者，血管重建手术是一种有效的治疗干预措施。
常见的血管重建手术包括颈内动脉-颅内动脉搭桥术、动脉瘤栓塞术等。
这些手术可以改善血管狭窄或者闭塞的情况，增加脑侧支循环的供血量，提高脑组织的灌注。
血运重建治疗血运重建治疗是一种通过改变血流动力学的方法来增加脑侧支循环血流量的治疗干预措施。
常见的血运重建治疗包括颈动脉内膜剥脱术（EC-IC搭桥术）和颅内动脉球囊扩张术等。
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专家共识缺血性卒中侧支循环评估
目前国内对缺血性卒中侧支循环关注度及其临床意义理解不足，在评估方法、标准和干预措施上也缺乏统一的认识。
为此，中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会组织国内部分脑血管病专家就上述问题展开讨论，就上述核心问题达成共识，以期促进国内同行对缺血性卒中侧支循环的关注及进一步研究和临床应用。
评估类型
1 预后评估接受溶栓治疗缺血性卒中患者的研究显示，Willis环结构完整者更容易获得早期神经功能的改善和3个月的生活自理的机会，是3个月较好的功能结局的独立预测因素［比值比（odds ratio，OR）=2.32，P =0.01］，而软脑膜侧枝代偿较好的患者接受溶栓后有更好的疗效。
对于颅内或颈部动脉严重狭窄或闭塞所致的急性缺血性卒中患者，数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）显示有侧支循环者的预后明显优于无侧支循环者。
华法林和阿司匹林治疗症状性颅内狭窄疾病（Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracran ia l Dis eas e，WASID）研究资料也发现，侧支循环的程度是症状性颅内动脉狭窄供血区内发生卒中事件的独
立预测因素。
在急性前循环闭塞的患者中，侧支循环［应用计
算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）评价的区域软脑膜评分（regional Leptomen ingeal Score，rLMC）］与90d功能预后密切相关，
侧支循环越好，临床结局越好。
2 疗效评估在评估血管内治疗的疗效方面，Bang等发现
DSA显示的侧支循环的程度可帮助进行血管内治疗决策。
在222例接受血管内治疗［包括动脉内溶栓和（或）机械取栓］
的急性脑缺血患者中，治疗前侧支循环非常好、较好、较差
［神经介入和治疗神经放射学会/介入放射学会（American Society of Interventional and Therapeutic
Neuroradiology/Society of Interventional
Radiology，ASITN/SIR）侧枝血流分级评分分别为4分，
2～3分，0～1分］的患者中，血管再通率分别为41.5%、25.2%和14.1%。
而且，血管再通后，侧支循环较差的患者更容易发生
梗死体积的扩大。
Marc等运用基于CTA的软脑膜侧支评分
对61例接受血管内治疗的患者进行评估，发现具有较好的
软脑膜侧支循环的患者接受动脉内治疗的时间窗可适当延
长。
3 风险预后评估在评估出血转化风险方面，侧支循环的程
度是血管内治疗血管再通后出血转化的较强的影响因素［OR =2.666，95%可信区间（confidence interval，CI）
1.163～6.113，P =0.021］。
在Willis环不完整的患者中，症状性颅内出血［美国国立卫生研究院卒中评分（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）增加≥4分］的比例比Willis环完整组高3倍。
同时，侧支循环也是动脉内溶栓后出血转化的预测因素。
专家共识性意见
侧支循环是评估缺血性卒中临床结局的重要预测指标，是影响治疗决策的重要因素之一，推荐尽可能对缺血性脑血管病患者进行全面的侧支循环评估。
评估方法
1 一级侧支（Willis环）
目前普遍使用的评估方法包括经颅多普勒超声（transcranial doppler，TCD）、CTA、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）和DSA，各有优势和不足。
国际上多数临床研究仍使用DSA作为判断Willis环完整性的金标准。
然而，DSA为有创性检查，费用较高，临床使用率较低，而且注射对比剂的剂量和压力的差异可影响远端血管的显示。
此外，结合无创的影像技术可以形成互补，同时对预测预后发挥重要作用。
TCD在评估颈内动脉（internal carotidartery，ICA）狭窄或闭塞患者的侧支循环时是一个可靠的工具，其评估前交通动脉的敏感性和特异性高于后交通动脉。
经颅彩色双功能超声（transcranial color-coded duplex sonography，TCCD）是一种相对较新的显示脑实质和颅内血管结构实时情况的无创性技术。
由于它可显示小动脉分支和静脉结构，因此与传统TCD 相比，能更准确地显示血管解剖结构。
对比增强TCCD可增加检查的敏感性。
这些检查无创、便捷、廉价，可用于人群筛查或基层医院初步诊断，其主要缺陷是由于颅骨肥厚导致经颞超声束穿透不充分及检查结果易受到操作者的主观影响等。
CTA在评估Willis环的解剖变异时准确性较高（敏感性和特异性均大于90%），但在描述发育不良的结构时存在一定局限性（敏感性52.6%，特异性98.2%）。
MRA是探测Willis环解剖结构敏感性较高的技术。
在MRA
原始图像上，最小显示血管直径1 mm，而最大密度投影方法较原始图像特异性更高。
研究显示，MRA评估前交通动脉的敏感性为89.2%，评估后交通动脉的敏感性为81.3%。
2 二级、三级侧支的评估方法
二级、三级侧支的直观评估方法包括TCD、CTA、MRA和DSA，目前仍以DSA作为二级、三级侧支评估的金标准。
非侵入性的检测方法分辨率有限，妨碍了其对软脑膜侧支和其他二级侧支的评估。
CTA原始图像可获得关于侧支循环的有价值信息，但一项系统回顾的结果显示其仍存在一定局限性。
与原始图像相比CTA后处理图像能提供更多信息。
MRA速度编码在图像采集时允许在三个垂直平面上进行血流敏感
成像，由于受到解剖分辨率的限制，只能用于Willis环近端血管的评价。
间接评估方法包括：TCD血流储备功能测定、氙增强CT、单光子发射CT、正电子成像术、CT灌注、MR灌注及磁共振动脉自旋标记灌注成像。
这些技术通过评估脑血流状态间接提供侧支循环的信息。
然而当父级动脉闭塞时，维持灌注的动脉来源是无法证实的。
在灌注的相关研究中，动脉血流的通过时间延长通常提示存在侧支血供。
运用TCD对脑血流储备功能的测定可提供自动调节和侧支循环状态的信息。
血管扩张刺激方法包括：二氧化碳吸入、乙酰唑胺注射和窒息。
这些血管扩张刺激方法可对血流动力学产生不同程度影响，每种方法都存在一定风险。
其理论依据是，血流储备功能受损与侧支循环的程度存在相关性。
但是TCD的操作和解释主观变异性较大，且其诊断的可靠性仍不太理想。
更细微的研究发现，在CT和MRI平扫图像中血管增强影的出现也可代表侧支血流，且这种征象可能持续到缺血发作后数周。
磁共振液体衰减反转恢复序列（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）上血管高信号为另外一个提示侧支血流的间接征象。
虽然这些侧支循环的间接征象可存在于多种影像技术中，但仅有一部分可准确地提示侧支循环的存在。
3 侧支循环评估分级及描述
侧支循环的常用评估分级为ASITN/SIR血流分级系统，此方法为基于DSA的评估方法，具体为：0级：没有侧支血流到缺血区域；1级：缓慢的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌
注缺陷；2级：快速的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷，仅有部分到缺血区域；3级：静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域；4级：通过逆行灌注血流快速而完全的灌注到整个缺血区域。
另外，还有基于CTA的rLMC评分和软脑膜侧支评分（Pial Collateral Score）。
rLMC评分基于对软脑膜动脉和豆纹动脉的分级（0分：无；1分：较少；2分：等于或多于对侧相应区域），评估的区域包括：6个Alberta卒中项目早期CT评分（Alberta Stroke Program EarlyCT Score，ASPECTS）区域（M1-6）及大脑前动脉区域和底节区。
外侧沟的软脑膜动脉评分为0、2或4。
软脑膜侧支评分基于在延迟血管造影图像上闭塞动脉支配区内血管的逆行对比模糊效应。
侧支循环的分级如下：
1分：闭塞血管的远端部分有侧支循环重建（例如：若大脑中
动脉M1段闭塞，则M1闭塞远端的部分被重建）；2分：侧支重建血管出现在与闭塞血管相邻的近端部分（例如：若大脑
中动脉M1段闭塞，血流重建出现在M2近端）；3分：侧支重建血管出现在与闭塞血管相邻的远端部分（例如：如果大脑
中动脉M1段闭塞，重建血管与M2段远端相连）；4分：侧支重建血管出现在闭塞血管两段远端（例如：如果大脑中动脉
M1段闭塞，侧支重建血管与M3段的分支相连）；5分：闭塞血管支配区无或仅有较少的侧支血管重建。
专家共识性意见。