心绞痛-合理用药

ECG负荷试验、动态ECG、核素检查、冠状 动脉造影
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（一）、心电图(ECG)
1、静息心电图： 50%在正常范围或非特异性ST--T表现
2、心绞痛发作时ECG：
缺血型ST段压低－－ ≥０。１ｍＶ， T波低平 倒臵，发作后恢复正常
变异型心绞痛可出现ST段抬高
3、心电图负荷试验：大部分可出现阳性反应 4、24小时动态心电图
他汀类治疗后
脂核
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外膜
2、抗心绞痛药物：
（1）、硝酸酯类
机理：扩张冠脉。
扩张周围血管，特别是静脉
，减少回流及缩小心脏。同时降低血压，从而 降低心肌耗氧量。
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制剂及用法：
硝酸甘油片（0.6mg/片）、消心痛（10mg/片）、 5单硝酸异山梨醇酯（20mg、50mg、60mg/片）等----
一、定义：
心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌急 剧而暂时的缺血与缺氧所引起的、以胸痛为 表现的临床综合征。
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动态看缺血

1、因冠脉硬化狭窄致心肌供血量有所减低者，平时 可无心绞痛。因为安静状态下心肌需氧量较低，可以
保持供需平衡。

2、附加了血压波动、心律失常、体力负荷增加、情
绪激动、植物神经功能不稳定、冠脉痉挛，或者有贫

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9、贫血——营养、铁剂、小量输血


10、焦虑紧张 —— 镇静解焦虑药
11、心律失常 —— 抗心律失常

12、高粘血症（高糖、脂）
—— 根据病因处理，抗高粘


13、巨球蛋白血症 —— 相应处理
14、严重主动脉瓣病变、肥厚梗阻型心肌病
—— 手术
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心绞痛用药要主意

1、硝酸酯类的抗心绞痛作用很好，缺点为很 容易发生耐药，因而疗效降低甚至消失。其长 效制剂并无更多优越性，有的专家认为更易产




这些药虽然都具有抗心绞痛的作用，但 是它们的药理特性、作用机理、适应证和副 反应却不相同，并非可以任意使用的。应该 根据具体病情，合理选药。要想使用得当， 可参考以下规律：
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特殊情况导致心绞痛处理
1、高血压——降压药 2、心动过速——β阻滞剂、异搏定 3、心动偏快——合心爽 4、心动偏慢——消心痛、鲁南欣康…… 5、肥厚梗阻型心肌病——β阻滞剂、异搏定 6、心功能减退——强心、利尿、ACE-I 7、肺心病——祛痰、平喘、吸氧 8、脱水——补水


2.心肌供血量不稳定
3.心肌需血量增高 4.心脏排血阻力增高 5.冠脉近端压降低 6.冠脉远端压增高


7.冠脉壁内段流程延长
8.血容量过多/不足

……
冠脉狭窄 心律失常 劳累/激动/甲亢/发热 A瓣狭窄/A痉挛 血脂/血糖/血压高 主A瓣漏/休克 心衰 心肌肥厚 休克/心衰/脱水
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氯吡格雷(Chlopidogrel泰嘉)
与抵克力得类似，但起效快、作用更强，没有降低白细胞 之副作用。剂量：75mg/天，长期服用。
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介入治疗：符合适应症
经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA） 冠脉内支架植入术
外科治疗：左冠状动脉主干病变；严
重心绞痛病人，内科治疗效果不理想 …适应证者及时做冠脉搭桥术
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注意
硝酸甘油 约９２％患者有效 其中７６％在３分钟内见效 延迟见效或完全无效－－见于 １非冠心病 ２严重冠心病 ３药物失效 ４药物未溶解
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二、缓解期治疗
1、一般治疗： 控制高血压 调节血脂 治疗糖尿病 戒烟 适当增加体力活动，避免过度劳 累、情绪激动，预防心肌梗死
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他汀类稳定斑块
脂核
外膜
-------含化或口服（1~3次/日）。
尚有气雾剂、贴剂及注射剂。如2%硝酸甘油油
膏或橡皮膏------胸前、上臂,预防夜间发作。
副作用：头痛、颜面潮红、血压下降。
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（2）β阻滞剂
机理： 降低心率及心肌收缩力，而减低心肌耗氧量。 因可诱发冠脉痉挛，仅适用于劳累型心绞痛。
剂型及用法：
个别老年人可致心率显著缓慢，甚至诱发传导阻滞 或病窦综合征
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通过以上讨论可知，一遇胸闷胸痛（心 绞痛？）就认为是冠心病，而且不细问病史 ，不查体，想当然地给予消心痛、硝酸甘油 或速效救心丸等药，是非常片面的想法。
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治疗
一、心绞痛发作期治疗
----目的：终止发作、预防发作
休息——首要措施！
硝酸酯类药物：舌下含化
(4) 胸痛与呼吸或影响胸廓的运动有关。
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(5) 胸痛可被其他因素所转移，如与患者交谈反 而使其胸痛症状好转。 (6) 疼痛发作时不影响活动，并且活动时疼痛反 而减轻甚至消失。 (7) 舌下含化硝酸甘油在10分钟以后才见缓解的 发作。
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四、治疗

可用来治疗心绞痛的药（1）
1、硝酸酯类——消心痛、鲁南欣康……
2、临床分型


（1）、劳累性心绞痛 1）稳定型心绞痛：1~3个月大致相同（最常见） 2）初发性心绞痛：<1个月 3）恶化性心绞痛：近3个月内进行性恶化，药物不易缓解 （2）、自发性心绞痛 1）卧位性心绞痛 2）变异性心绞痛：休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发 ，发作时表现有ST段抬高 3）中间综合征 4）梗死后心绞痛 （3）混合性心绞痛 15
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变异心绞痛ECG
变异心绞通
静息时胸痛发作，ECG II、III、 aVF、V5、V6 导联ST抬高；伴 aVR、aVL、V1~3 ST压低。
几小时后，ECG完全正常。
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（二）、放射性核素检查 放射性铊显像---灌注缺损--心肌供血不足 （三）、冠状动脉造影－金标准--最具有诊断价值
管腔缩小70—75%以上会严重影响血供
性心绞痛）

④中间综合征、梗死后心绞痛
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近年，临床医生---病理变化特点分型 1、急性冠脉综合症（ACS）
包括：不稳定型心绞痛 非ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死
2、慢性心肌缺血综合症
无症状性冠心病 稳定型心绞痛 缺血型心肌病
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三、诊断与鉴别诊断
诊断： 典型的心绞痛发作特点 CAD的易患因素 发作时心电图的缺血性改变
循环系N.0.8
冠心病--
心绞痛
合理用药
主讲人：李学玲
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一、定义

是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞 ，或（和）冠状动脉功能性改变导致心肌缺血 缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，统称冠状动 脉性心脏病（CHD）简称冠心病，亦称缺血性心 脏病
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动脉粥样斑块的形成与发展
初始 病变 脂肪 条纹 粥样斑 块前期 粥样 斑块 纤维 斑块 复杂10天即应试行停药。 6、如果停药即发心绞痛，应交替使用其他抗心绞痛的药物。
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7、β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂作用较稳定，适于 较长期使用。但少数长期服用大剂量β受体阻滞剂
者，突然停药可能诱发心绞痛，故宜逐渐减量再停
，较为妥当。

8、老年人使用异搏定，应注意心率减慢的程度。
普奈洛尔（心得安，Propranolol),10mg/片， 10~40mg.tid.。
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心脏β1受体选择性阻滞剂：
美托洛尔（Betaloc,倍它乐克）：
25、50mg/片， 25-50mg ，bid.。
阿替洛尔（Atenolol,氨酰心安）：
25mg/片， 12.5-25mg，qd.。
卡维地洛 （Carvedilol)： 25mg ， bid.。
高血压
冠 心 病 的 病 率 高 血 压 病 人 冠心病患者： 60-70%有高血压 病史 (3-4倍)
吸烟
男性吸烟者 冠心病发病率、 病死率＝2-6倍不 吸烟者
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“三高一低”
正 常
次要危险因素
遗传
父母均患冠心病者 子女的患病率是双亲正 常者的5倍
饮食
肥胖
职业 和性格（A）
新近研究的危险因素 ＊纤维蛋白原
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搭桥
扩张
支架 冠心病的治疗新技术
Up
移植
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（PTCA）
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（1）、稳定性心绞痛：指劳累性稳定性心绞痛 （2）、不稳定性心绞痛：
①原为稳定型心绞痛，在1个月内恶化（恶化性心绞痛） ② 1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发（
初发性心绞痛）



③休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时 表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列卧位性心绞痛、变异
可缓解心绞痛，但不能降低死亡率

2、钙拮抗剂——合心爽、异搏定…… 可缓解心绞痛，不增加心脏事件危险 （变异性心绞痛，首选钙离子拮抗剂 ） 3、ß -阻滞剂——心得安、阿替洛尔……

降低死亡率和并发症发生率

4、血小板抑制剂——阿斯匹林、抵克立得 适用于所有无禁忌症的冠心病患者
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可用来治疗心绞痛的药（2）
＊高同型半胱氨酸
＊抗氧化因子减少 ＊胰岛素抵抗
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三、冠心病的分型
新： 1、原发性心脏骤停 2、心绞痛 3、心肌梗死 4、缺血性心脏病中的 心力衰竭 5、心律失常 旧： 1、无症状型冠心病
2、心绞痛型冠心病
3、心肌梗死型冠心病
4、缺血性心肌病型冠心病
5、猝死型冠心病
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心绞痛(稳定性）
（angina pectoris)
血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，导致心肌缺 氧，诱发心绞痛（治疗也应根据诱因而定）。