稳定型心绞痛诊疗规范
稳定型心绞痛的规范化治疗
推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂如 美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。
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改善缺血症状的药物-β受体阻滞剂(2)
β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂 量开始。用药后要求静息心率降至55－60次 /min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可 降至50次/min。
所有心绞痛和确诊冠心病患者,给予ACEI (证据水平B);
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药品名称
卡托普利 伊那普利 培哚普利 雷米普利 贝那普利 西那普利 赖诺普利 福辛普利
临床常用的ACEI剂量
常用剂量
12.5－50mg 5－l0mg 4－8mg 5－10mg
10－20mg 2.5－5mg 1－20mg l0－20mg
示并无一个“理想的”血胆固醇水平，即胆固 醇水平可能是越低越好。
早期血脂干预
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改善预后的药物--调脂治疗(2)
调/降脂外的作用
① 改善内皮功能 ② 减少炎症反应(CRP↓SAA↓血清淀粉样蛋白↓) ③ 稳定斑块 ④ 抑制脂质氧化 ⑤ 改善糖耐量 ⑥ 减少血小板聚集
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改善预后的药物--调脂治疗(3)
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表2 常用β受体阻滞剂
药品名称 常用剂量 服药方法 选择性
普奈洛尔
10－20mg
2－3次/d口服 非选择性
美托洛尔
25－100mg 2次/d 口服 β1选择性
美托洛尔缓释片 50－200mg 1次/d 口服 β1选择性
阿替洛尔
25－50mg
2次/d 口服 β1选择性
比索洛尔
稳定性心绞痛诊疗规范
稳定性心绞痛诊疗规范稳定性心绞痛是由于劳累引起心肌缺血，造成胸部及其附近部位不适症状，伴心肌功能障碍，但无心肌坏死。
这是由于在一定条件下，冠状动脉供血供氧不能满足心肌代谢需要，心肌需氧和供氧之间暂时失去平衡而引起心肌缺血和功能障碍。
冠状动脉粥样硬化是稳定性心绞痛最常见原因。
【诊断标准】（一）临床表现1．典型发作：胸骨后或心前区压迫性疼痛，持续几分钟或十几分钟，有时可放射到上肢（尤左上肢多见）、肩、背、颈、咽、下颌、牙齿，甚至下肢或腹部，休息后或去除诱因后能迅速缓解，或舌下含服硝酸甘油后迅速缓解。
除了典型心前区压迫感和疼痛外，还可表现为胸闷、憋气、气短、乏力，尤其多见于老年人。
严重心绞痛发作时，常可出现面色苍白、出冷汗，不敢活动，并有濒死感。
心绞痛发作时，轻者可无明显阳性体征，程度严重者可出现心率加快，血压升高，听诊可闻及第四心音。
部分老年病人或原有心肌梗死患者可出现心功能不全体征。
2．胸痛的鉴别诊断：许多疾病伴有的胸痛和不适需与冠心病心绞痛鉴别，需鉴别的疾病有：胃食管反流、食管动力性疾病、胆绞痛、胸肋综合征、颈段脊神经根炎、严重肺动脉高压、肺栓塞、急性心包炎等。
上面提到的许多疾病通常在仔细询问病史和体格检查后能除外心绞痛。
一般来讲，非冠心病心绞痛的胸痛有如下特点：（1）短暂几秒钟的刺痛，或持续几个小时或几天的隐痛、闷痛。
（2）胸痛部位不是一片，而是固定于某一点，可明确指出位置。
（3）胸痛多于劳累后出现，而不是劳累当时。
（4）胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关，或存在触摸压痛。
（5）胸痛可被其他因素所转移，如转移患者注意力可使其症状减轻或消失。
（6）口含硝酸甘油10分钟以上才缓解发作。
（二）辅助检查1．常规静息心电图：非发作时心电图多为正常，发作时部分患者心电图仍可正常，但绝大多数发作时心电图除了AVR导联外，各肢体导联或心前区导联可出现特征性缺血型ST-T改变。
心绞痛发作严重者可出现一过性异常Q波、心律失常。
冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南
冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南编号：SATCM-2019-XX(XXX)编制说明提出单位：中华中医药学会心血管病分会归口单位：中华中医药学会项目承担单位：中国中医科学院广安门医院项目工作组成员：王阶孙建宁何丽云毛静远朱明军刘中勇刘红旭林谦黄力衷敬柏李军姚魁武《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》编制组二〇一九年九月目录一、背景介绍........................................ 错误!未定义书签。
（一）任务背景.................................... 错误!未定义书签。
（二）任务参加单位................................ 错误!未定义书签。
二、专家委员会及工作组.............................. 错误!未定义书签。
（一）指南指导委员会.............................. 错误!未定义书签。
（二）方法学专家.................................. 错误!未定义书签。
（三）疾病领域专家委员会.......................... 错误!未定义书签。
（四）主要起草人.................................. 错误!未定义书签。
（五）系统评价组.................................. 错误!未定义书签。
（六）秘书处...................................... 错误!未定义书签。
三、主要工作过程.................................... 错误!未定义书签。
（一）启动........................................ 错误!未定义书签。
（二）起草........................................ 错误!未定义书签。
稳定型心绞痛诊断标准
稳定型心绞痛诊断标准
心绞痛是一种常见的心血管疾病，它是由于冠状动脉供血不足引起的一种疼痛性心脏病。
根据不同的发作特点和病情严重程度，心绞痛可以分为稳定型和不稳定型。
本文将主要介绍稳定型心绞痛的诊断标准，以便医务人员能够更准确地诊断和治疗这一疾病。
稳定型心绞痛的诊断标准主要包括症状、体征、心电图和实验室检查等方面。
首先，患者主要表现为胸痛或胸闷感，通常发作在运动或情绪激动时，持续数分钟至数十分钟，可以自行缓解。
其次，体征方面，患者可能出现心前区压痛、心前区闻及心音减弱等表现。
此外，心电图检查是诊断心绞痛的重要手段，典型的心绞痛心电图表现为ST段压低或倒置。
最后，实验室检查方面，血清肌钙蛋白、肌酸激酶、乳酸脱氢酶等心肌损伤标志物的检测也有助于心绞痛的诊断。
除了上述诊断标准外，稳定型心绞痛的诊断还需要排除其他原因引起的胸痛，如食管痉挛、肺栓塞、肺炎等疾病。
因此，在诊断稳定型心绞痛时，医务人员需要全面了解患者的病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查结果进行综合分析，以确保诊断的准确性。
总之，稳定型心绞痛的诊断标准主要包括症状、体征、心电图和实验室检查等方面，医务人员在进行诊断时需要全面综合分析，排除其他原因引起的胸痛，以确保诊断的准确性，为患者提供及时有效的治疗。
希望本文能够帮助医务人员更好地理解稳定型心绞痛的诊断标准，提高对这一疾病的诊断水平，为患者的健康保驾护航。
稳定型心绞痛诊疗规范
稳定型心绞痛心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。
当冠状动脉供血与心肌的需要之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，可引起心肌缺血缺氧，并伴有代谢产物的堆积(乳酸、丙酮酸、磷酸等）刺激神经发生疼痛，缺血时伴有心脏收缩功能的障碍出现憋气等症状，同时会导致心脏电活动不稳定发生心律失常。
一部分病人由于病变炎症活动加居导致斑块破裂继发血栓形成不稳定心绞痛或心肌梗死。
【临床表现】稳定型心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点：1.部位：主要在胸骨体上段或中段之间可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。
常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。
2.性质：常为紧缩感、绞榨感、压迫感、胸闷等。
也可有烧灼感但不尖锐，不像针刺和刀扎，偶伴濒死的恐惧感觉，病人不自觉停止原来活动。
3.持续时间：一般2～5分钟，一般不超过10分钟。
4.诱因：发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。
舌下含化硝酸甘油片可在2～5分钟内缓解。
【诊断要点】1.病史询问，有或无上述表现；2.体格检查，平时一般无异常体征。
心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。
可有暂时性心尖部收缩期杂音，多为乳头肌缺血功能失调引起二尖瓣关闭不全所致，第二心音可有逆分裂或出现交替脉；3.实验室检查了解冠心病危险因素：空腹血糖、血脂检查，必要时查糖耐量。
了解贫血、甲状腺功能。
胸痛明显者，查血肌钙蛋白、肌酸激酶；4.心电图：（1）静息心电图：静息心电图多正常，静息心电图可表现出冠心病的迹象，如陈旧性心肌梗死或异常复极。
（2）发作时的心电图：大多数病人相邻的二个导联ST段压低（水平型或下斜型），发作时记录的心电图正常也并不罕见，不应该排除心肌缺血诊断。
胸痛同时出现快速性心律失常(早搏或心动过速)、房室传导阻滞、左前分支阻滞或束支传导阻滞。
心绞痛的诊疗常规
心绞痛的诊疗常规[诊断标准]1、劳累性心绞痛：疼痛由体力劳累、情绪激动或其它足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。
1）稳定型心绞痛指劳累性心绞痛发作的性质在1-3个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发因素、疼痛性质、部位和持续时间均无变化，用硝酸甘油同样发生疗效。
2）初发型心绞痛过去未发生过心绞痛或心肌梗死，初次发生劳累性心绞痛时间未到1个月。
有过稳定型心绞痛的病人已数月不发生疼痛，现再次发生时间未到1个月，也列入其中。
3）恶化型心绞痛原为稳定型心绞痛的病人，在3个月内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化。
可发展为心肌梗死或猝死，亦可逐渐恢复为稳定型。
2、自发性心绞痛：疼痛发作与冠状动脉血流储备量减少有关，而与心肌需氧量增加无明显关系，疼痛程度较重，时限较长、不易为含用硝酸甘油所缓解。
1）卧位型心绞痛休息时或熟睡时发生，常在半夜偶在午睡或休息时发作。
不易被硝酸甘油所缓解。
2）变异型心绞痛临床表现与卧位型心绞痛相似，但发作时心电图示有关导联ST段抬高。
为冠状动脉发生痉挛所致。
3）急性冠状动脉功能不全(中间综合征) 常为心肌梗死的先兆，疼痛在休息或睡眠时发生，持续时间较长，可达30分钟到1小时或以上。
4）梗塞后心绞痛为急性心梗后一个月内又出现的心绞痛。
3、混合性心绞痛：既在心肌需氧量增加时、也可在不增加时发生心肌绞痛。
4、不稳定性心绞痛：属稳定型劳累性心绞痛与心肌梗死之间的中间状态。
包括除稳定型心绞痛以外的各种类型心绞痛。
冠状动脉造影显示不稳定粥样斑块。
[心绞痛严重程度分级诊断]根据加拿大心血管病学会分为四级：Ⅰ级：一般体力活动（如步行或登楼）不受限。
仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。
Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。
快步、饭后、寒冷、精神激动或醒后数小时内步行或登楼；步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山均可引起心绞痛。
Ⅲ级：一般体力活动明显受限。
稳定性冠心病诊疗规范
稳定性冠心病诊疗规范1.定义：包括3种情况，即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征之后稳定的病程阶段1.1慢性稳定性劳力型心绞痛：是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧的、短暂的缺血缺氧临床综合征，通常为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感（心绞痛），可由运动、情绪波动或其他应激诱发1.2缺血性心肌病：指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和/或舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征1.3ACS之后稳定的病程阶段：通常无症状，表现为长期、静止、无典型缺血症状的状态2.诊断：稳定性冠心病的诊断主要依据临床症状、冠心病危险因素和辅助检查。
心绞痛诊断主要依据症状特征3.辅助检查3.1实验室检查：全血细胞计数，糖化血红蛋白，空腹血糖，肾功能，空腹血脂水平，甲状腺功能检查，肝功能检查，肌酸激酶，BNP/NT-proBNP检查3.2心电图检查：对于疑诊SCAD的患者，应行静息心电图检查3.3胸部X线检查：胸痛患者应常规行胸部X线检查3.4超声检查：所有患者均建议行静息经胸超声心动图检查3.5负荷心电图：对疑诊冠心病且中低患者，推荐行12导联负荷心电图3.6负荷超声心动图：有运动能力的患者首选超声心动图运动负荷试验。
如患者静息状态下存在室壁节段性运动异常，和/或患者不能进行充分运动时，建议行药物负荷检查3.7核素心肌负荷显像（SPECT/PET）：SPECT较运动心电图能更精确地诊断冠心病。
PET在诊断SCAD方面不常使用，但在微血管疾病中对于血流定量具有独特优势（3级医院可开展）3.8冠状动脉CT血管成像（CTA）：有较高的阴性预测价值，敏感度为95%~99%冠状动脉CTA的特异度较低，为64%~83%3.9CAG：对无法进行负荷影像学检查[31]、LVEF<50%且有典型心绞痛症状的患者，或从事特殊行业（如飞行员）的患者，CAG在SCAD的确诊或排除中有较高价值。
(完整版)(完整版)稳定型心绞痛诊治指南
稳定型心绞痛诊治指南作者：欧洲心脏病学会今年欧洲心脏病学会（ESC）发布了新一版稳定型心绞痛的治疗指南，旨在帮助医生面对具体患者时选择最佳的治疗方法，同时考虑到了治疗方法对预后的影响以及特定诊治手段的危险/效益比。
该指南不但对欧洲国家稳定型心绞痛的治疗具有指导作用，而且对欧洲以外的国家和地区，包括我国的心绞痛临床实践都有非常重要的借鉴意义。
本文仅就其主要内容做一简介，以飨读者。
一、定义与病理生理学典型稳定型心绞痛的临床表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感，常因劳力或情绪压力而诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
最常见病因是粥样硬化所致冠状动脉管腔狭窄。
稳定型心绞痛的发生阈值在每天甚至同一天都有所不同，症状的变异性取决于关键狭窄部位的血管收缩程度（动态狭窄）和/或远端血管状况。
稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险，如不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。
二、流行病学心绞痛的诊断主要根据病史，因此具有一定的主观性，故而难以评价不同研究中患病率及发病率的差异。
一项欧洲研究发现，45～54岁女性的心绞痛患病率为0.1%～1%，而65～74岁女性的患病率则猛增至10%～15%；同样年龄组的男性患病率分别为2%～5%和10%～20%。
据此估计，大多数欧洲国家每百万人中约有2～4万心绞痛患者。
在40岁以上西方人群中，无并发症的心绞痛年发病率约为0.5%，但存在地区差异。
疾病进展和急性事件的发生并不一定与冠脉造影所显示的病变狭窄程度相关。
三、诊断与临床评估1. 诊断所有稳定型心绞痛疑似病例都需要接受迅速、恰当的心脏方面的检查，以得到正确诊断和预后评估。
医生应首先进行无创性检查，包括运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描。
这些检查可以评价轻、中度症状患者的病情，并有助于危险分层。
进行运动试验评价时应考虑到受试者的血流动力学反应性、所达到的运动负荷、临床症状特点及心电图ST段的变化。
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稳定型心绞痛
心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。
当冠状动脉供血与心肌的需要之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，可引起心肌缺血缺氧，并伴有代谢产物的堆积 (乳酸、丙酮酸、磷酸等）刺激神经发生疼痛，缺血时伴有心脏收缩功能的障碍出现憋气等症状，同时会导致心脏电活动不稳定发生心律失常。
一部分病人由于病变炎症活动加居导致斑块破裂继发血栓形成不稳定心绞痛或心肌梗死。
【临床表现】
稳定型心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点：
1.部位：主要在胸骨体上段或中段之间可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。
常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。
2.性质：常为紧缩感、绞榨感、压迫感、胸闷等。
也可有烧灼感但不尖锐，不像针刺和刀扎，偶伴濒死的恐惧感觉，病人不自觉停止原来活动。
3.持续时间：一般2～5分钟，一般不超过10分钟。
4.诱因：发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。
舌下含化硝酸甘油片可在2～5分钟内缓解。
【诊断要点】
1.病史询问，有或无上述表现；
2.体格检查，平时一般无异常体征。
心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。
可有暂时性心尖部收缩期杂音，多为乳头肌缺血功能失调引起二尖瓣关闭不全所致，第二心音可有逆分裂或出现交替脉；
3.实验室检查了解冠心病危险因素：空腹血糖、血脂检查，必要时查糖耐量。
了解贫血、甲状腺功能。
胸痛明显者，查血肌钙蛋白、肌酸激酶；
4.心电图：
（1）静息心电图：静息心电图多正常，静息心电图可表现出冠心病的迹象，如陈旧性心肌梗死或异常复极。
（2）发作时的心电图：大多数病人相邻的二个导联ST段压低（水平型或下斜型），发作时记录的心电图正常也并不罕见，不应该排除心肌缺血诊断。
胸痛同时出现快速性心律失常(早搏或心动过速)、房室传导阻滞、左前分支阻滞或束支传导阻滞。
（3）动态心电图监测可以持续性地检测心电的变化，用于评价症状和心电的关系，诊断冠状动脉疾病的敏感性和特异性要低于运动试验，但可以显示运动没有诱发的自发心肌缺血。
5．运动负荷试验。
运动可以增加心脏负荷诱发出心肌缺血，分级逐渐增加运动负荷至最大量（210-年龄=极量）或次级量（190-年龄=次级量），不同阶段分别观察ST段水平或下斜型压低〉1mm，持续3分钟不恢复为阳性。
这项检查也可以用于治疗后的评价。
6．超声心动图：
(1) 进行心绞痛诊断性评估的患者，不需要作超声心动图检查。
但二维超声心动图检查有助于评价心腔的大小、左心室局部和全心功能。
此外，对于有心肌梗死病史的患者可帮助了解梗死范围、室壁瘤、二尖瓣情况及附壁血栓等。
(2) 胸痛发作时或缓解后30分钟内超声检查可以评估心肌缺血范围，如左室节段运动异常。
7.电子计算机断层扫描(CT)，多排CT（尤其64排或以上CT）可清晰的显示冠脉血管壁和斑块的性质。
8.冠状动脉造影术
通常作为明确诊断和制定治疗方案系列检查的一部分，冠脉造影可进一步进行危险分层。
对可疑心绞痛患者，包括心绞痛症状发生明显改变的已知CAD患者，做冠状动脉造影以明确诊断：
（1）心源性猝死抢救存活的已知或可能有心绞痛的患者。
（2）无创性检查未能确诊并且其获益超过冠状动脉造影的危险性和费用的患者。
（3）由于伤残、疾病或病态性肥胖而不能进行无创性检查的患者。
（4）因职业要求必须确诊的患者。
（5）由于出现症状时的年龄较轻，无创性成像或其他临床资料怀疑存在非动脉粥样硬化性心肌缺血病因的患者。
（6）怀疑冠状动脉痉挛并且需要进行激发试验的患者。
（7）高度怀疑左主干或3支血管病变的CAD的患者。
对于反复因胸痛住院并且需确诊的患者，或自己强烈要求确诊但CAD可能性稍低的患者，也可行冠脉造影术以明确诊断或排除诊断。
【治疗与预防】
原则：控制改变动脉粥样硬化的危险因素，改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化，预防斑块的不稳定和血栓形成。
1.发作时的治疗
(1)休息，一般患者在停止活动后症状即可消除新绞痛，不主张卧床，应进行适当的有氧运动，以不诱发症状为限。
(2) 药物治疗：①硝酸甘油0.5mg舌下含化：第一次用药时，患者宜平卧片刻，必要时吸氧，可以反复使用；②硝酸异山梨酯5mg-10mg舌下含化，也可用喷雾吸入。
2.缓解期的治疗。
首要是对动脉粥样硬化进行治疗详见上一节，同时宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。
调节饮食，特别是一次进食不应过饱；禁绝烟酒。
调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当体力活动，以不致发生疼痛症状为度；一般不需卧床休息。
（1）硝酸酯制剂
以长效硝酸酯为主（5-单硝酸异山梨醇等）20mg-30mg, 12小时一次。
（2）β受体阻滞剂：最常用的制剂是美托洛尔每日（50mg-100mg）分二次服用，通过阻断交感作用，减低心肌氧耗，缓解心绞痛发作。
（3）钙通道阻滞剂常用制剂有：①硝苯地平缓释剂；②地尔硫卓。
通过抑制Ca2+入胞内，抑制心肌和平滑肌收缩，缓解症状，还可降低血液粘度。
治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。
（4）阿司匹林75mg-100mg/天，预防动脉血栓形成和心脏事件发生。
3.中医中药治疗以“活血化淤”和“祛痰通络”为最常用。
4.经皮穿刺腔内冠状动脉成形术，可起到类似外科手术同样的效果，适应证同上。
5.二级预防
（1）抗血小板。
阿司匹林75mg-100mg/天，预防动脉血栓形成和心脏事件发生；
（2）调脂治疗：他汀类药物；
（3）ACEI：合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者获益较大，低危患者获益较小；
（4）β受体阻滞剂：减低心肌梗死后患者的死亡率。