气虚质中医药保健指导记录表
中医调理：9种体质健康管理服务记录表
平和（A型）体质的特征与中医药保健指导●平和质（A型）特征：正常的体质。
中医药保健指导：1.情志调摄宜保持平和的心态。
可根据个人爱好，选择弹琴、下棋、书法、绘画、听音乐、阅读、旅游、种植花草等放松心情。
2.饮食调养饮食宜粗细粮食合理搭配，多吃五谷杂粮、蔬菜瓜果，少食过于油腻及辛辣食品；不要过饥过饱，也不要进食过冷过烫或不干净食物；注意戒烟限酒。
四时饮食调养：①春宜多食蔬菜，如菠菜、芹菜、春笋、荠菜等。
②夏宜多食新鲜水果，如西瓜、番茄、菠萝等，其他清凉生津食品，如金银花、菊花、鲜芦根、绿豆、冬瓜、苦瓜、黄瓜、生菜、豆芽等均可酌情食用，以清热祛暑。
③长夏宜选用茯苓、藿香、山药、莲子、薏苡仁、扁豆、丝瓜等利湿健脾之品，不宜进食滋腻碍胃的食物。
④秋宜选用寒温偏性不明显的平性药食。
同时，宜食用濡润滋阴之品以保护阴津，如沙参、麦冬、阿胶、甘草等。
⑤冬宜选用温补之品，如生姜、肉桂、羊肉等温补之品。
3. 起居调摄起居宜规律，睡眠要充足，劳逸相结合，穿戴求自然。
4.运动保健形成良好的运动健身习惯。
可根据个人爱好和耐受程度，选择运动健身项目。
5.穴位保健（1）选穴：涌泉、足三里。
（2）定位：涌泉位于足底部，卷足时足前部凹陷处，约当足底2、3 趾趾缝纹头端与足跟连线的前三分之一与后三分之二交点上。
足三里位于小腿前外侧，当犊鼻下3 寸，距胫骨前缘一横指处（3）操作：用大拇指或中指指腹按压穴位，做轻柔缓和的环旋活动，以穴位感到酸胀为度，按揉2～3 分钟。
每天操作1～2 次。
六、其他：健康专家：时间：年月日预约下次时间：年月日气虚（Ｂ型）体质的特征与中医药保健指导●气虚质（B型）特征：肌肉松软，声音低，易出汗，易累，易感冒。
中医药保健指导：1.情志调摄宜保持稳定乐观的心态，不可过度劳神。
宜欣赏节奏明快的音乐，如笛子曲《喜相逢》等。
2.饮食调养宜选用性平偏温、健脾益气的食物，如大米、小米、南瓜、胡萝卜、山药、大枣、香菇、莲子、白扁豆、黄豆、豆腐、鸡肉、鸡蛋、鹌鹑（蛋）、牛肉等。
老人中医药健康保健指导记录表(气虚质)
遗传
病史
1无2有：疾病名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿
中医体
质辨识
1平和质2气虚质3阳虚质4阴虚质5痰湿质
6湿热质7血瘀质8气郁质9特秉质
中
医
药
、
营
养
保
健指Βιβλιοθήκη 导1、情志调摄:宜保持稳定乐观的心态，不可过度劳累
2、饮食调养:宜选用性平偏温、健脾益气的食物，如大米、小米
3、起居调摄:提倡劳逸结合，不要过于劳作
4、老人中医药健康保健指导记录表
姓名：＿＿＿＿＿＿性别：＿＿＿＿＿年龄：＿＿＿＿＿＿
联系电话：＿＿＿＿＿＿＿家庭住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
填表人：＿＿＿＿＿＿建档时间：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
编号：□□□-□□□□□
一般
情况
身高cm
体重kg
血压/ mmHg
饮食
习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐
5嗜油6嗜塘7吸烟8饮酒
药物过敏史1无2有：青霉素磺胺链霉素其他
空腹血糖＿＿＿＿＿＿＿mmol/L或＿＿＿＿＿＿＿＿mg/dL
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病
6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他
家族史
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病
6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎
4、运动保健:宜选择比较柔和的传统健身项目
5、穴位保健:气海、关元
6、健康处方
7、其他
指导医生
指导时间年月日
下次随访时间年月日
中医药健康管理服务记录表
中医药健康管理服务记录表体质辨识结果平和质医生: 时间：年月日预约下次时间：年月日中医药健康管理服务记录表体质辨识结果气虚质中医药保健指导：预约下次时间：年月日体质辨识结果阳虚质预约下次时间：年月日医生: 时间：年月曰预约下次时间：年月曰中医药健康管理服务记录表体质辨识结果痰湿质医生:时间：年月日体质辨识结果湿热质预约下次时间：年月日医生: 时间：年月曰预约下次时间：年月曰预约下次时间：年月日医生: 时间：年月曰预约下次时间：年月曰中医药健康管理服务记录表体质辨识结果 特禀质中医药保健指导：1•情志调摄过敏体质的人因对过敏原敏感，容易产生紧张、焦虑等情绪，因 此要在尽量避免过敏原的同时，还应避免紧张情绪。
2. 饮食调养饮食宜均衡、粗细粮食搭配适当、荤素配伍合理，宜多食益气固 表的食物，尽量少食辛辣、腥发食物，不食含致敏物质的食品，如蚕白扁豆、羊肉、鹅肉、鲤鱼、虾、蟹、茄子、辣椒、浓茶、咖啡参考食疗方：（1） 固表粥：乌梅、黄芪、当归、粳米，具有益气养血脱敏功 适合过敏体质易发皮肤过敏者食用。
（2） 黄芪首乌藤炖猪瘦肉：黄芪、首乌藤、猪瘦肉、食盐、葱、生姜、料酒、味精各适量，具有益气养血、祛风脱敏功效，适合过敏 体质者食用。
3. 起居调摄起居要有规律，保持充足的睡眠时间。
居室宜通风良好。
生活环 境中接触的物品如枕头、棉被、床垫、地毯、窗帘、衣橱易附有尘螨， 可引起过敏，应经常清洗、日晒。
外出也要避免处在花粉及粉刷油漆 的空气中，以免刺激而诱发过敏病症。
4. 运动保健宜进行慢跑、散步等户外活动，也可选择下棋、瑜珈等室内活动。
不宜选择大运动量的活动，避免春天或季节交替时长时间在野外锻 炼。
运动时注意避风寒，如出现哮喘、憋闷的现象应及时停止运动。
5. 穴位保健（1）选穴：神阙、曲池。
（2 ）定位：神阙位于腹中部，脐中央。
曲池位于肘横纹外侧端， 屈肘，当尺泽与在肘横纹外侧端与肱骨外上髁连线中点。
（3） 操作：神阙采用温和灸（见气虚质）。
中医健康指导表(体质辨识指导)
姓名：性别：年龄：地址：
中医体质辨识类型：气郁质慢性病病种：1、高血压2、糖尿病3、》65岁老年人
中医健康指导内容：
1、基本药物：逍遥散、柴胡疏肝散；
2、饮食保健：
1）建议多吃小麦、高粱、香菜、葱、蒜、萝卜、洋葱、黄花菜、海带、海藻、橘子、柚子、玫瑰花等行气、解郁、消食、醒神之品。睡前避免饮茶、咖啡等提神醒脑的饮料；
7、_______________________________________________________________
中医健康指导反馈表
姓名：性别：年龄：地址：
中医体质辨识类型：湿热质慢性病病种：1、高血压2、糖尿病3、》65岁老年人
中医健康指导内容：
1、基本药方：甘露消毒饮、龙胆泻肝汤；
4、运动保健：有规律的有氧运动如游泳、爬山、慢走、太极拳；
5、日常生活保健：保持二便通畅，不宜过度疲劳；
6、其他____________________________________________
中医健康指导反馈表
姓名：性别：年龄：地址：
中医体质辨识类型:血瘀质慢性病病种：1、高血压2、糖尿病3、》65岁老年人
中医健康指导内容：
1、基本药方：桃红四物汤；
2、饮食保健：
1）多吃具有活血化瘀的食物如黑豆、黄豆、香菇、茄子、油菜、羊血、海带、紫菜、萝卜、金橘、橙子、柚子、桃子、李子、山楂、醋、玫瑰花、绿茶、红糖、黄酒、葡萄酒、白酒等具有活血、散结、行气、疏肝解郁作用的食物，少吃肥猪肉等滋腻之品。应戒除烟酒；
2）食疗方：黑豆川芎粥；
2）食疗方：莲子百合煲瘦肉；
3、穴位保健：
1）点按三阴交、太溪穴，每次按压操作5-10分钟。每日2次，10天1个疗程；
中医记录表
2
3
4
5
体质辨识
1.得分2.是3.倾向是4.否
中药保健指导
1．情志调摄2．饮食调养3．起居调摄4．运动保健5．穴位保健6．其他：
体质类型：气瘀质
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有
(根本不/从来没有)
很少
(有一点/偶尔)
有时
(有些/少数时间)
经常
(相当/多数时间)
总是
(非常/每天)
(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）
体质类型：阴虚质
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有
(根本不/从来没有)
很少
(有一点/偶尔)
有时
(有些/少数时间)
经常
(相当/多数时间)
总是
(非常/每天)
(10)您眼睛干涩吗?
1
2
3
4
5
(21)您皮肤或口唇干吗?
1
2
3
4
5
(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？
1
2
3
4
5
(31)您容易大便干燥吗?
体质类型：平和质
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有
(根本不/从来没有)
很少
(有一点/偶尔)
有时
(有些/少数时间)
经常
(相当/多数时间)
总是
(非常/每天)
(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）
1
2
3
4
5
(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）
1
2
3
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居民健康档案中医指导记录表
居民健康档案中医指导记录表中医指导内容（按体质辨识在“”内划“√”表示）1.饮食调养：均衡营养，粗精搭配；2.运动调养：坚持适度体育锻炼、气功、太极拳、五禽戏等3.情志调养：性情豁达，心态平和4.起居调养：早睡早起，居处安静5.音乐调养：6.其他方法：7.平和型体质健教处方：1.饮食调养：忌生冷，多食小米、粳米、牛肉、胡萝卜、香菇等，可常食用人参、莲子肉汤2.运动调养：可适度散步，忌剧烈体育运动3.情志调养：忌思虑4.起居调养：避风寒，不宜过劳5.音乐调养：6.其他方法：7.气虚型体质健教处方：1.饮食调养：多吃羊肉、猪肚、鸡肉、麻雀肉2.运动调养：适度运动，不宜过劳3.情志调养：保持心情舒畅4.起居调养：早睡早起，注意保暖5.音乐调养：6.其他调养：按摩足三里、气海、关元等穴位7.阳虚型体质健教处方1.饮食调养：慎食辛辣刺激性食品，多食蔬菜水果及龟、鳖等。
2.运动调养：适合中小强度的锻炼。
3.情志调养：静思、勿妄念。
4.起居调养：早睡早起。
5.音乐调养：6.其他调养：经常打太极、八段锦等，内练生津、咽津功。
7.阴虚型体质健教处方1.饮食调养：多食薏仁、莲子、赤小豆、冬瓜，慎肥甘辛辣2.运动调养：适合做大强度，大运动量的锻炼3.情志调养：少思寡欲、调息守神4.起居调养：勿居住潮湿环境5.音乐调养：6.其他调养：7.痰湿型体质健教处方：1.饮食调养：忌食辛辣、忌酒，多食绿豆、苦瓜、赤小豆、莲藕等2.运动调养：居住环境不能潮湿适合跑步、游泳、爬山、球类、武术等3.情志调养：保持心情舒畅，4.起居调养：多听舒缓音乐5.音乐调养：6.其他方法：可服用龙胆泻肝丸等7.湿热型体质健教处方：1.饮食调养：多食黑豆、黄豆、山楂、黑木耳等，少食苦瓜、蛋黄、虾2.运动调养：多步行健身，适合做太极、五禽戏等3.情志调养：保持心情愉快，培养良好兴趣，多与朋友交流4.起居调养：早起早睡，居住环境安静5音乐调养： 6.其他调养：可适当服用桂枝茯苓丸等7. 血瘀型体质健教处方1.饮食调养：多食蘑菇、柑橘、佛手、洋葱、玫瑰花、少量饮酒2.运动调养：多做户外活动，团队活动，不要一个人单独做运动游戏3.情志调养：保持心情舒畅，学会发泄4.起居调养：早睡早起，居住宽敞、明亮，衣着宽松5.音乐调养：6.其他方法：可服用逍遥丸7.气郁型体质健教处方：1.饮食调养：忌生冷辛辣肥甘油腻及“发物”，避免接触致敏物。
中医健康档案表格(含个案与随访表)
中医健康档案表格(含个案
与随访表)
标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□
姓名：编号□□□-□□□□□
姓名：编号□□□-□□□□□
运用中医药开展儿童保健服务活动（个案）中医健康管理登记表（1）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
理登记表与个人健康档案一同存放，儿童健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步。
运用中医药开展优生优育、生殖保健、孕产妇保健咨询及指导服务活动（个案）中医健康管理登记表（4）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
注：1.开展中医连续健康服务4次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放，孕产妇健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步
运用中医药开展老年人服务活动（个案）中医健康管理登记表（2）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
注：高血压病一期重防治兼顾；二期、三期合并心、脑、肾受损，采用中西结合治疗，既
病防变。
填写说明:1.中医干预措施的项目以“√，”2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
填写说明:1.中医干预措施的项目以“√，”2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。
(体质2)气虚质中医药保健健康教育处方
气虚质中医药保健健康教育处方
Rp
1.常见表现：平素语音低弱，气短懒言，容易疲乏，精神不振，易出汗,性格内向，不喜冒险。
2.情志调摄：宜保持稳定乐观的心态，不可过度劳神。
宜欣赏节奏明快的音乐，如笛子曲《喜相逢》等。
3.饮食调养：宜选用性平偏温、健脾益气的食物，如大米、小米、南瓜、胡萝卜、山药、大枣、香菇、莲子、白扁豆、黄豆、豆腐、鸡肉、鸡蛋、鹌鹑（蛋）、牛肉等。
4.起居调摄：提倡劳逸结合，不要过于劳作，以免损伤正气。
平时应避免汗出受风。
居室环境应采用明亮的暖色调。
5.运动保健：宜选择比较柔和的传统健身项目，如八段锦。
在做完全套八段锦动作后，将“两手攀足固肾腰”和“攒拳怒目增力气”各加做1～3遍。
避免剧烈运动。
6.穴位保健：气海穴、关元穴，采用掌根揉法，每个穴位按揉2～3分钟，每天操作1～2次。
这两个穴位还可以采用艾条温和灸，增加温养益气的作用。
温和灸可每周操作1次。
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（2）黄芪童子鸡：童子鸡、生黄芪，具有益气补虚功效，适合气虚体质易自汗者食用。本方补气力量较强，对气虚表现比较明显者，可每隔半个月食用一次，不宜长期连续服用。
3. 起居调摄
提倡劳逸结合，不要过于劳作，以免损伤正气。平时应避免汗出受风。居室环境应采用明亮的暖色调。
气虚质中医药保健指导记录表
中医院健康管理服务记录表
体质辨识结果
气虚质
中医药保健指导：
1.情志调摄
宜保持稳定乐观的心态，不可过度劳神。
宜欣赏节奏明快的音乐，如笛子曲《喜相逢》等。
2.饮食调养
宜选用性平偏温、健脾益气的食物，如大米、小米、南瓜、胡萝卜、山药、大枣、香菇、莲子、白扁豆、黄豆、豆腐、鸡肉、鸡蛋、鹌鹑（蛋）、牛肉等。尽量少吃或不吃槟榔、生萝卜等耗气的食物。不宜多食生冷苦寒、辛辣燥热的食物。
图3 下腹部气海、关元穴位置示意
注：图中黑点分别为气海、关元穴
6.其他：
医生：时间：年月日
预约下次时间：年月日
5. 穴位保健
（1）选穴：气海、关元。
（2）定位：气海位于下腹部，前正中线上，当脐中下寸；关元位于下腹部，前正中线上，当脐下3寸（见图3）。
（3）操作：用掌根着力于穴位，做轻柔缓和的环旋活动，每个穴位按揉2～3分钟，每天操作1～2次。
还可以采用艾条温和灸，增加温阳益气的作用。点燃艾条或借助温灸盒，对穴位进行温灸，每次10分钟。艾条温和灸点燃端要与皮肤保持2～3厘米的距离，不要烫伤皮肤。温和灸可每周操作1次。
4. 运动保健
宜选择比较柔和的传统健身项目，如八段锦。在做完全套八段锦动作后，将“两手攀足固肾腰”和“攒拳怒目增力气”各加做1～3遍。避免剧烈运动。
还可采用提肛法防止脏器下垂，提肛法：全身放松，注意力集中在会阴肛门部。首先吸气收腹，收缩并提升肛门，停顿2～3秒之后，再缓慢放松呼气，如此反复10～15次。