项目二 病史采集的方法与注意事项
执业医师技能(三)病史采集第-讲PPT课件
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执业医师技能(三)病史采 集第-讲
• 引言 • 病史采集的基本原则 • 病史采集的方法与技巧 • 病史采集的注意事项 • 病例分析与实践 • 总结与展望
01
引言
课程背景
医学教育的核心课程
培养医学生临床思维能力
病史采集是医学教育中不可或缺的一 部分，是临床医生必须掌握的基本技 能。
通过学习病史采集，医学生可以培养 临床思维能力，提高诊疗水平。
临床实践的基础
在临床实践中，医生需要通过问诊了 解患者的病史，为诊断和治疗提供重 要依据。
病史采集的重要性
准确诊断的前提
正确的病史采集是准确诊断的前提，能够帮助医生快速定位病因， 减少误诊和漏诊。
制定治疗方案的基础
了解患者的病史是制定治疗方案的基础，有助于医生选择合适的治 疗方法。
提高患者满意度
通过细致的病史采集，医生能够更好地了解患者的病情和需求，从 而提高患者满意度。
02
医生需要使用恰当的提问方式， 避免引导性或暗示性的问题，同 时要认真听取患者的回答，并仔 细核对信息的准确性。
客观性原则
客观性原则要求医生在采集病史时要保持客观中立的态度，不受个人主观判断或 偏见的影响。
医生需要尽可能地收集与患者病情相关的客观信息，如检查结果、影像学资料等 ，以便更准确地评估患者的病情。
避免敏感问题
在询问患者病史时，应避 免涉及患者敏感问题，如 性病、传染病等，以免造 成患者心理负担。
尊重患者意愿
患者在采集病史过程中， 有权拒绝回答某些问题， 医生应尊重患者的意愿， 不强迫患者回答。
项目二 病史采集的方法与注意事项
注意事项
• 记录时用医学术语 • 为病人保密 • 危重病,急救现场：简单讯问主症，
立即重点查体，迅速抢救，病情缓 和后补充
Thank you
三、方法
病史 来源
病人：可信度高；能直接对患者
进行观察
知情人：病人不能表达病情时
病情资料：病历，病情介绍
接触病人的方法和技巧
➢医生与病人的相互影响是艺术与科学的结合体 ➢每个医生必须不断提高接触病人的技巧 ➢医生需要根据不同的病人调整接触病人的方法 ➢医患接触中病人应受到有礼貌和有尊严的对待 ➢医生要掌握谈话的方向和进度
接
触
同情心和责
病
任感
人
的
方
与病人的
法
接触
和 充分信任和理
技
解病人
医生的形象：端庄、 自信、善意、耐心
巧
影响病ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ表达的因素
病人
病人对医生的信任程度
智力
B
医生询问
，受
病史技巧
教育 程度
A
C （临床医
学知识、
周围
Concept
问话技巧）
环境
病人对
及其 E
它
D 疾病的
恐惧
注意事项
• 避免暗示性套问或诱导性提问（客观性） • 语言通俗
临床诊断基本技能
病史采集的方法与注意事项
一、病史采集的定义
定义
是医师通过对患者或有关人员的系统 询问而获取病史资料的过程，经过综 合分析作出临床判断的一种方法.
二、重要性
临床医生必须掌握的基本技能 诊断疾病的重要方法 为查体和诊断性辅助检查提供依据 忽视问诊，容易造成漏诊和误诊
《临床医学基础课件：病史采集和体格检查技巧及注意事项》
消化系统的检查
消化系统的检查包括腹部触诊、听诊等，以评估消化器官的功能和疾病。
泌尿系统的检查
泌尿系统的检查包括检查尿液、观察腹部肿块等，以评估肾脏和泌尿系统的 功能。
皮肤的检查
皮肤的检查包括观察皮肤颜色、湿度、纹理等，以评估皮肤健康和可能的疾 病。
五官的检查
五官的检查包括观察眼睛、耳朵、鼻子和口腔等，以评估感觉器官的功能和 可能的疾病。
《临床医学基础课件：病 史采集和体格检查技巧及 注意事项》
病史采集和体格检查是临床医学中非常重要的诊断工具。本课件将介绍它们 的定义、步骤、技巧以及注意事项，并探讨它们在各种疾病中的应用。
什么是病史采集和体格检查？
病史采集是通过与患者交谈，了解其疾病发展、症状和相关因素的过程。体 格检查是通过观察、触诊、听诊、叩诊等手段对患者进行全面的身体检查。
3
探询家族史
了解患者的家族中是否有某种疾病
详细询问病史
4
的遗传倾向。
根据患者的症状，有针对性地询问 病史，包括生活习惯、饮食、工作
环境等。
病史采集的注意事项和常见误区1 倾听患者2 Nhomakorabea避免偏见
确保充分倾听患者的陈述，不要打断或 干扰。
不要对患者产生偏见或主观判断，要客 观、中立地收集信息。
3 详细记录
精神状态的评估
精神状态的评估是了解患者的心理和情绪状态的重要手段，包括焦虑、抑郁、 思维障碍等。
神经系统的检查
神经系统的检查包括测试感觉、运动、反射等，以评估神经功能是否正常。
心血管系统的检查
心血管系统的检查包括测量血压、心率、心律等，以评估心血管健康。
呼吸系统的检查
呼吸系统的检查包括观察呼吸频率、深度、音响等，以评估呼吸功能。
医生如何进行病史采集与体格检查
医生如何进行病史采集与体格检查病史采集和体格检查是医生进行诊断和治疗的重要步骤。
通过全面、准确地了解患者的病史及进行体格检查，医生可以获取大量的关键信息，从而帮助判断疾病的原因和性质。
本文将介绍医生在进行病史采集和体格检查时的具体步骤和技巧。
一、病史采集病史采集是医生获取患者病情信息的首要步骤。
医生应该耐心倾听患者的述说，细致询问，并做好详细的记录。
下面将从不同方面介绍医生在病史采集中的注意事项：1. 主诉：医生应首先询问患者的主诉，即患者对自己的症状的主观描述。
医生要仔细聆听，并根据主诉给予恰当的关注和反馈。
2. 现病史：医生应详细询问患者当前的症状、疾病的发展过程、时间、频率、持续时间等。
还应注意询问患者在发病前是否有明显诱因，以及所采取的任何治疗措施和效果。
3. 既往史：医生需要询问患者的既往病史、手术史、外伤史、过敏史等，以了解患者的健康状况和与当前问题可能相关的因素。
4. 家族史：医生应询问患者的家族成员是否有与当前问题相关的疾病，以了解患者可能的遗传风险和相关疾病的家族聚集情况。
5. 社会史：医生需要询问患者的生活和工作环境、婚育史、危险行为、饮食习惯、吸烟、饮酒等生活习惯，以及对患者身心健康可能有影响的社会因素。
6. 心理状况：医生需要关注患者的心理状态和心理健康问题，及时发现可能的心理障碍和精神疾病。
二、体格检查体格检查是医生通过观察、触摸、听诊等方法对患者身体各系统进行全面检查的过程。
医生在进行体格检查时需要注意以下几个方面：1. 仪容仪表：医生应该保持整洁、严肃、亲切的形象，与患者建立良好的医患关系。
2. 观察检查：医生应通过观察来判断患者的一般情况和意识状态，包括面色、精神状态、行走姿势、立位姿势等。
3. 体征检查：医生需要通过触诊、听诊、叩诊等方法来检查患者的生命体征、脏器状态等。
其中包括测量体温、脉搏、呼吸频率、血压等常规生命体征，以及对心脏、肺、腹部、神经系统等进行具体检查。
护理病史采集详解
取舒适体位。
四、操作流程
3、询问病史
①we一lcom般e t项o u目se t：hes（e Po姓we名rPo、int t性emp别late、s, N年ew 龄Co、nte职nt d业esig、n, 1婚0 y姻ears、ex文peri化enc程e 度、入
②意识Con、ten瞳t de孔sign：, 1观0 ye察ars意exp识erie状nce态是否清 晰，口述有无嗜睡、昏迷、昏睡、意 识模糊。观察瞳孔大小、形状、对光 反射。
四、操作流程
4、护理体检
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③面容Con、ten表t de情sign：, 1面0 ye容ars是exp否erie正nce常、表情 是否自然。
四、操作流程
3、询问病史：
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③心理Con、ten社t de会sign评, 1估0 ye：ars外exp表erie、nce行为、语 言、思维、认知、情绪、对健康问题 于疾病的理解、人格类型、价值观于 信仰、家庭、工作、学习、生活方式。
四、操作流程
4、护理体检
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⑧腹部Con：tent design, 10 years experience 体位：平卧、两腿屈曲、腹 部放松。 视诊：腹部形状、腹壁静脉是否曲张 听诊：肠鸣音。 触诊：九分法查压痛、反跳痛和紧张
病史、病历、注意事项
2、病史采集的方法
态度要认真、亲切、耐心 以病情主题为线索，灵活启发 防止暗示性套问 不断分析、综合、归纳病人的各种症状间的 内在联系，做出初步诊断
3、病史采集的注意事项
危重病人的处理 语言通俗易懂（术语、方言） 可靠性（直接询问病人或最直近的人） 一手资料必须亲自问诊得到
◎病史采集是鉴别诊断学
临床常见症状： ☆发热 ☆疼痛（头、胸、腹） ☆呼吸困难 ☆咳嗽与咯痰 ☆咯血 ☆恶心与呕吐 ☆ 呕血与黑便
☆腹泻
黄疸 ☆ 抽搐 ☆意识障碍
☆
发热
□ 病因
（1）感染性发热 （2）非感染性发热 （无菌性坏死物质的吸收、抗原抗体反应、内分泌与代 谢障碍、散热减少、调节中枢功能失常、植物神经功能紊乱）
◎病史采集是临床思维的具体表现
问诊的过程是一个疾病的诊断过程
问诊的过程是一个寻找治疗最佳方案的
过程
※建立中医思维
临床思维，是一种基于学科理论的思想方法， 是连接理论与实践的桥梁。 西医表现为严密的逻辑思维。 中医则讲究灵活的辩证思维。
中医学具有环境—形神医学模式
整体方法、辨证论治和 系统方法是中医学的基 本哲学方法。
病历书写
病历书写反映了一名医生的真实水平
1、病历书写的内容
2、病历书写的注意事项
（1）内容的真实性 （2）查体必须认真 （3）认真书写， （4）规范病史采集的技巧（十问歌） （5）病程记录要及时，三级医师查房记录，完整地分析 （6）不要有刮痕，不要过后篡改病例，当时改后签名 （7）定量表述与模糊表述 （8）项目的完整性（体格检查）
主诉：病人下腹痛1天，加重6小时。（5） 现病史：该患者于1天前开始出现腹部胀痛，疼痛位置不固定，以左上腹为重， 伴有恶心。患者未给予重视（在家口服“胃复安”无缓解），昨日中午进食后 约30分钟呕吐一次，为胃内容物，之后腹泻了3次，呈稀便，无粘液浓血，排便 后腹痛无减轻，约21时许自觉发热，测体温37.9℃，在家口服“654-2”无缓解 。今晨3时许，自觉疼痛难以忍受，由家属陪同送入我院来查明病因，并寻求进 一步治疗。（15） 既往史：既往健康，无肝炎，结核，阑尾炎史，无外伤史。（5） 个人史：病人是教师，无烟酒嗜好。（5） 体格检查 T：37.8℃ P：90次/分 R：20次/分 BP：120/70mmHg 叩诊，左右肾区（－），右下腹叩痛（﹢）；右下腹触诊—明显压痛，反跳痛 （﹢），肌紧张（﹢）；（10） 初步诊断：（5）阑尾炎 诊断依据：（5） 进一步检查：（5）手术前各项检查 治疗原则及用药：手术治疗（5）
技能病史采集总结范文
在临床医学中，病史采集是一项至关重要的技能，它可以帮助医生全面了解患者的病情，为后续的诊断和治疗提供重要依据。
以下是一篇关于技能病史采集的总结范文，供大家参考。
一、病史采集的意义病史采集是医生获取患者信息的重要途径，有助于了解患者的疾病发展过程、症状特点、病因诱因等，为临床诊断和治疗提供有力支持。
良好的病史采集有助于提高诊断准确率，降低误诊率，提高患者治疗效果。
二、病史采集的步骤1.一般情况采集首先，了解患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、婚姻状况等。
此外，询问患者的居住环境、生活习惯等，以便全面了解患者的生活背景。
2.主诉采集询问患者就诊的主要原因，包括就诊时间、症状特点、持续时间等。
注意询问患者就诊时最痛苦的症状、体征及持续时间，以便明确诊断方向。
3.现病史采集根据主诉，详细询问患者的症状特点、病因诱因、病情演变、诊治经过等。
重点询问以下内容：（1）症状特点：询问患者症状的部位、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素等。
（2）病因诱因：询问患者发病的诱因，如受凉、创伤、饮食、药物、情绪等。
（3）病情演变：询问患者病情的发展过程，包括症状的起始时间、变化过程、治疗情况等。
（4）诊治经过：询问患者就诊过程中所接受的检查、治疗及治疗效果。
4.既往史及其他病史采集询问患者既往病史、药物过敏史、手术史等。
重点询问以下内容：（1）既往病史：询问患者既往有无类似疾病、传染病、慢性病史等。
（2）药物过敏史：询问患者对药物有无过敏史。
（3）手术史：询问患者有无手术史，包括手术时间、手术部位、手术类型等。
5.个人史及家族史采集询问患者个人史，如生活习惯、饮食习惯、职业暴露等。
此外，询问患者家族成员的健康状况，了解家族遗传病史。
三、病史采集的注意事项1.尊重患者：在病史采集过程中，要尊重患者，保护患者隐私。
2.客观、全面：病史采集要客观、全面，避免主观臆断。
3.耐心、细致：病史采集过程中，要耐心倾听患者陈述，细致询问，确保获取准确信息。
病例书写的注意事项
病例书写的注意事项病例书写是医学领域中非常重要的一项工作，它可以提供重要的参考信息，帮助医生做出正确的诊断和治疗方案。
在进行病例书写时，需要注意以下几点：一、病史采集病史采集是进行病例书写的第一步，应该详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等信息。
同时，要注意用简洁明了的语言描述症状、病程、治疗经过等，以便医生能够快速全面地了解患者的病情。
二、体格检查在进行体格检查时，要注重细节，全面观察患者的一般状况、意识状态、体重、体温、血压、心率、呼吸等生命体征。
对于特殊部位的检查，如心脏、肺部、腹部等，应该按照规范的步骤进行检查，并详细记录所见。
三、辅助检查辅助检查是病例书写中重要的内容之一，包括各种实验室检查、影像学检查等。
在记录检查结果时，应该准确、详细地描述所见，避免使用模糊的词汇，如“正常”、“异常”等，而应该给出具体的数值或表现，以便医生能够准确判断。
四、诊断与鉴别诊断在进行诊断与鉴别诊断时，应该根据患者的病史、体格检查、辅助检查等综合信息进行分析，给出准确的诊断结果。
同时，要注意排除其他可能性的疾病，进行鉴别诊断，避免误诊或漏诊。
五、治疗方案与随访在给出治疗方案时，应该根据患者的具体情况，选择合适的药物、手术或其他治疗方法，并说明用药的剂量、频次和疗程等。
同时，要记录患者的治疗反应和疗效评估结果，并进行随访观察。
六、病例讨论与总结在病例书写的最后，可以对患者的病情进行一些讨论和总结，如病因分析、病理生理机制、预后评估等。
同时，要注意保护患者的隐私，不要透露患者的真实姓名和个人信息。
病例书写是一项需要细心、准确和严谨的工作。
只有做到全面、清晰、准确地记录患者的病情和治疗过程，才能为医生提供有价值的参考，促进医疗质量的提高。
因此，在进行病例书写时，我们应该注意以上几点，以确保病例的质量和可读性。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
接
触 病
同情心和责 任感
人
的
方
与病人的
法
接触
和 充分信任和理
技
解病人
医生的形象：端庄、 自信、善意、耐心
巧
影响病史表达的因素
病人
病人对医生的信任程度
智力
B
医生询问
，受
病史技巧
教育 程度
A
C
（临床医 学知识、
周围
Concept
问话技巧）
环境
及其 E
它
病人对
D 疾病的
恐惧
注意事项
? 避免暗示性套问或诱导性提问（客观性） ? 语言通俗
– 注意病人的文化层次 – 避免使用不通俗的医学术语，以免误解 – 注意学习方言俗语
注意事项
? 记录时用医学术语 ? 为病人保密 ? 危重病,急救现场：简单讯问主症，
立即重点查体，迅速抢救，病情缓 和后补充
Thank you
三、方法
病史 来源
病人：可信度高；能直接对患者
进行观察
知情人：病人不能表达病情时
病情资料：病历，病情介绍
接触病人的方法和技巧
?医生与病人的相互影响是艺术与科学的结合体 ?每个医生必须不断提高接触病人的技巧 ?医生需要根据不同的病人调整接触病人的方法 ?医患接触中病人应受到有礼貌和有尊严的对待 ?医生要掌握谈话的方向和进度
临床诊断基本技能
病史采集的方法与注意事项
一、病史采集的定义
定义
是医师通过对患者或有关人员的系统 询问而获取病史资料的过程，经过综 合分析作出临床判断的一种方法.
二、重要性
临床医生必须掌握的基本技能 诊断疾病的重要方法 为查体和诊断性辅助检查提供依据 忽视问诊，容易造成漏诊和误诊
二、重要性
诊断疾病 医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育