工伤调查记录表
员工工伤事故记录表
员工工伤事故记录表员工工伤事故记录表日期：_______ 时间：_______ 地点：_______ 事故经过：员工信息：姓名：_____________________职务：_____________________工资编号：_________________性别：_____________________年龄：_____________________身份证号码：_______________工伤保险编号：_____________伤害程度：轻微伤重伤死亡事故原因：1. 人为失误2. 设备故障3. 环境因素4. 其他(请注明) ___________________________ 处理情况：1. 紧急处理措施：_________________________2. 上级通知情况：_________________________3. 相关部门介入情况：_____________________4. 相关证据保留情况：_____________________5. 医院及医生联系情况：___________________6. 报告工伤保险情况：_____________________7. 与员工沟通情况：______________________责任追究及处理：1. 追究事故责任人：______________________2. 处理措施：____________________________3. 改进措施：____________________________4. 复查情况：____________________________5. 预防再次发生的措施：___________________备注（如有）：--------------------------------------------该表格用于记录员工的工伤事故情况及相关处理情况。
事故发生后，及时填写此表格，并上报相关部门，以便进行事故调查和工伤保险处理。
工伤事故调查表模板
职工
姓名
性别
籍贯
所属
部门
身份证
号码
出生
年月
入职
时间
职务
事故
时间
年月日时分
受伤
部位
伤害程度
事故经
过及施救措施
班组长（或项目经理）签名：当班领导（或部门领导）签名：
岗前安全
培训情况
所属处理单位填写
□是（附培训依据复印件）；□否
事故原因、处理意见和防范措施
经过：
原因：
应对防范措施：
部门负责人/工程总监：事业部总经理：
事故的性质和责任
事业部总经理：分管副总：
事故调查报告（含原因、性质、责任、伤亡和经济损失、处理意见）
质量安全部负责人签名：
总经理审批意见
编号：填表日期：年月日
工伤调查笔录范本
工伤调查笔录范本
关于同志工伤事故调查笔录
调查时间：调查人：被调查人：记录人：
1、我们是市人力资源和社会保障局的工作人员，现对同志受伤一事进行调查。
现向你调查取证，请据实回答有关问题。
若有虚假，应负法律责任。
问：你单位的全称是你在单位的职务答：
2、问：你具体从事的工作你的身份证号码是
答：
3、问：你与伤者的关系
答：
4、问：受伤者受伤的情况你是否知道怎么知道的答：
5、问：伤者当天的作息时间请详细描述一下伤者受伤的时间、地点和经过
答：
6、伤者家住哪里地址
答：
7、问：受伤者受伤的部位
答：
8、问：受伤之后是如何处理的
答：
9、问：伤者受伤的时候，现场目击他受伤的有哪些人员，他们的名字分别是陪同伤者去医院的人有哪些，他们的名字是答：
10、问：以上情况是否属实如果是，请在核对以上记录以后签字并按手印。
答：
签字：
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工伤事故调查表
安全事故调查表
表单编号：/表单归属文件：《工伤事故处理管理办法》
一、基本情况调查
伤者姓名性别年龄工种学历入司时间技术等级本工种工龄伤害程度□死亡；□重伤；□轻伤；□轻微伤事故发生日期及时间201 年月日时分事故发生地点
表定损失工日数（天）复工日期休工天数（天）事故调查开始日期事故调查结束日期
工伤人员近三个月
接受安全教育情况
事故发生前
设备或设施状况
使用材料情况
工作指令、规章制度
及执行情况
工作环境，包括：照明、温度、
通风、道路、工作面情况等
劳动及安全防护方面
出事前受害人或
肇事者身体状况
事故经过：
备注：
二、事故分析
1．伤害分析
受伤部位受伤性质
伤害方式起因物
加害物直接经济损失（元）不安全状态
不安全行为
2．原因分析
原因分析：
事故直接原因：
事故间接原因：
事故主要原因：
三、责任分析
四、事故性质
五、对责任单位和责任人员的处理意见责任部门/车间/班组的处理（罚）：
相关负责人及责任人的处罚：
根据《安全生产管理规定》对相关责任人员处罚如下：
六、防范措施
落实情况及结果：。
工伤事故调查报告表
□是否有其他附件的详细说明/照片？ 2、安全员核实事故发生经过。填写人： 安全员面谈当事人，领班或部门主管以及其他重要相关目击证人等，核实事故发生的经过。包括，机器设备的名称、部 件名称、目标物名称、工具治具、原材料和其他重要信息。 事故发生经过的补充或重述： 受访人姓名：
□是否有其他附件的详细说明/照片？
□5、重设工作步骤
□6、重新设计Βιβλιοθήκη 作岗位（工作站） □9、定期检查发现危险
□7、制定新的政策/规则 □其他：
□8、增强现有的政策
□10、个人防护用品
以上选定的建议，应该如何执行/实施？（整理细化纠正预防措施及其负责人和时间节点） 是否有附件说明：□是 序号 1 2 3 4 5 6 4、纠正预防措施的有效性核实。填写人： 1、事故纠正预防措施是否跟机器设备有关？□ 是 2、如果有，同类机器设备一共有多少台？ 3、机器设备是否需要改装或者增加确保安全的部件？ □ 是 4、所有相关的机器设备整改完毕的日期为： 5、相关培训宣导完成日期： 年 月 年 月 □否 日，验收人(签名）： □否 改善/预防措施描述 负责人 完成日期 核实改善 核实结案日期
3、调查与分析 （事故为什么会发生?)
填写人：
谁负责完成/核准该工伤事故的调查与分析？ 填表人： 部门： 调查组成员名单（应注明成员的部门及岗位）： 姓名： 部门： 岗位： 不安全的工作条件/状态：（多选） □1、不充足的安全装置 □2、没有防护的危险源 □3、安全装置有缺陷 □4、工具设备有缺陷 □5、工作岗位设置有危害 □6、不安全照明 □7、不安全通风 □8、缺少必需的个人防护用品（PPE） 不安全行为：（多选） □1、未经许可操作 □2、不安全速度操作 □3、不断电进行设备维护（没有挂牌上锁） □4、人为地阻止安全装置运行（以简化程序或者提升“效率”） □5、使用有缺陷的设备 □6、未经批准使用设备 □7、不安全起重 □8、不安全姿势或者位置 职位： 日期：
工伤当事人情况调查表
当事人情况调查表（工伤）
当事人（性别：）
姓名：身份证号码：
住址：联系电话：
收入情况：工作单位：
职业：
近亲属情况：
父亲：，身份证号码：
住址：，电话：
母亲：，身份证号码：
住址：，电话：
妻子：，身份证号码：
住址：，电话：
子女：，身份证号码：
住址：，电话：
单位：，性质（国企/私企等）：
统一社会信用代码：
住所地：联系电话：
行业：，联系人/负责人/法定代表人：
劳动合同签订及保险缴纳情况
入职时间：，是否签订书面劳动合同（是否持有）：
劳动合同期限：，收入水平：
缴费基数：，收入的相关证据：
缴纳工伤保险情况：，缴纳商业保险（雇主责任险保险金额）：
非劳动关系的工伤：
事故发生地：，责任单位：
雇佣人：，是否报警：
相关联系方式：
是否住院：，主要受伤情况：
认定工伤的相关证据：
劳动关系的工伤：
事故发生地：，单位：
是否报警：，是否住院：，是否有第三人侵权：
主要受伤情况：
认定工伤的相关证据：
相关损失及受伤情况：
花费医疗费情况：，住院时间：
是否有工伤认定：，劳动能力鉴定等级：
停工留薪期：，是否需要二次手术及费用：
需要补充哪些材料：
医疗费票据、入院记录、出院记录、诊断证明书、片子等、报告单、手术记录、护理记录、费用清单、长期医嘱单、临时医嘱单等
是否获得赔付情况及期望值：
1、已经赔付情况
2、请求和期待数额
3、是否愿意解除劳动合同/关系：。
工伤事故调查报告表
工伤事故调查报告表工伤事故调查报告表一、基本信息：事故发生时间：年月日时分事故发生地点：具体地址事故调查人员：姓名、职务事故报告人：姓名、职务二、事故背景：本次事故发生前存在的安全隐患和经过整改情况：1. 列举存在的安全隐患：（1）隐患1的整改情况（2）隐患2的整改情况2. 整改时间：（1）隐患1的整改时间（2）隐患2的整改时间3. 整改情况：（1）隐患1的整改措施和结果（2）隐患2的整改措施和结果三、事故经过：1. 事故发生环境及当事人介绍（事故发生地点的环境特点、事故当事人的身份和工作职责）2. 事故发生过程（详细描述事故的发生经过，包括事故发生的时间、地点、原因等）3. 事故后果（伤亡人数和伤亡情况）4. 停产（停工）及处理情况（对于事故发生之后的停产（停工）措施、处理情况进行描述）四、事故原因分析：1. 直接原因（导致事故发生的直接原因，列举几点）2. 根本原因（导致事故发生的深层次原因，列举几点）3. 对安全管理的问题和不足之处的分析及整改措施建议五、整改方案和措施：1. 针对事故原因分析中列举的问题和不足之处，提出整改措施建议，包括具体的整改方案、时间表和责任人。
2. 针对本次事故发生的具体情况，提出预防类似事故的措施建议，包括改善设备、完善安全流程等。
六、事故隐患的处理情况：1. 根据事故调查结果，对发现的其他安全隐患进行整改，并记录整改情况。
2. 根据事故调查结果，对涉事人员提出纠正和教育意见。
七、相关附件：1. 事故现场照片2. 相关证据材料八、意见和建议：1. 事故调查人员对事故原因和责任的认定以及整改方案的评估。
2. 其他调查人员对调查结果的意见和建议。
以上是我公司对某工伤事故的调查报告，希望能够全面了解事故的发生过程、原因和后果，并能提供有针对性的整改方案和措施，以预防类似事故再次发生。
工伤事故调查表 (2)
工伤事故调查表1. 问题描述请填写以下工伤事故的调查表，以便全面了解事故的发生原因和相关情况。
事故发生日期事故发生时间事故地点[填写日期] [填写时间] [填写地点]2. 事故概况请提供以下事故的基本信息：•事故性质：•事故地点描述：•事故人员伤亡情况：•事故直接经济损失：•造成的环境影响：3. 事故原因分析请根据以下导致事故发生的可能原因进行分析，并记录具体的原因描述：3.1 人的因素•人员操作不当：•人员缺乏正确操作的培训：•人员疲劳：•其他人员相关因素：3.2 设备的因素•设备故障：•设备未经定期检修：•设备操作不当：•设备缺乏必要的安全保护装置：3.3 环境的因素•工作场所布局不合理：•工作场所缺乏必要的安全警示标志：•工作场所存在危险品：•工作场所缺乏必要的通风设施：3.4 管理的因素•管理人员对安全生产的重视程度不够：•安全管理制度不健全：•安全管理责任不到位：•管理人员缺乏安全意识：4. 事故防范对策请提出针对以上事故原因的相应防范措施，并确保实施的可操作性和有效性。
4.1 人的因素•加强人员培训，提高操作技能：•设立必要的考核和奖惩制度：•定期开展安全教育和培训活动：•鼓励员工报告安全隐患和提出改进建议：4.2 设备的因素•加强设备维护和定期检修：•设置必要的安全保护装置：•确保设备操作人员具备必要的技能和知识：•配备必要的紧急救援设备和人员：4.3 环境的因素•优化工作场所布局，确保安全通道畅通：•安装必要的安全警示标志和指示牌：•对危险品进行妥善储存和标识：•提供必要的通风设施和防护设备：4.4 管理的因素•加强安全生产的宣传教育，提高员工的安全意识：•落实安全管理责任制，明确各级管理人员的职责和义务：•健全安全管理制度和规章制度，并确保执行：•定期开展安全隐患排查和整改工作：5. 总结和建议请根据事故的调查结果进行总结，并提出改进的建议：•事故的教训与启示：•进一步加强的工作重点：•改进管理的建议：•提出的其他建议：6. 相关责任部门和人员请列出负责相关问题解决和改进的部门和责任人：•负责部门：•负责人员：以上是工伤事故调查表，请在相应的表格和部分中填写相关内容，并及时提出改进的建议，以提高工作安全性和生产效率。