等级医院评审医务科应知应会要点
等级医院评审医务科应知应会要点PPT课件
需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医师
应及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案，
并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应向
患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应
有记录，并取得其书面同意。
.
16
患者的合法权益
医师掌握告知技巧，采用患者易懂的方 式进行医患沟通；
对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特 殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制 品、贵重药品、耗材等时应履行书面知 情同意手续。
.
9
医院服务
实施多种形式的预约诊疗与分时段服务， 对门诊；
出院复诊患者实行中长期预约；
开展多学科综合门诊；
.
10
急诊绿色通道
掌握急诊医学基本理论、基础知识和基 本操作技能，具备独立工作能力；
实行急诊检诊、分诊，落实首诊负责制， 及时救治急危重症患者；
落实急性创伤、急性心肌梗死、急性心 力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、 急性呼吸衰竭6个重点病种的急诊服务流 程、规范与时限。
.
4
医疗质量安安全指标
急诊医疗质量安全指标
重症医学科医疗质量安全指标
新生儿病室医疗质量安全指标
麻醉医疗质量安全指标
血透医疗质量安全指标
医院感染管理质量安全指标
医技科室医疗质量安. 全指标
5
医院公益性
完成对口支援任务
完成指令性任务
.
23
特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
按规定开具完整的医嘱或处方；
紧急抢救情况下使用口头医嘱的制度与 流程：医师下达的口头医嘱，执行者需 复述确认，双人核查后方可执行；下达 口头医嘱应及时补记；
.
24
特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三甲等级医院评审应知应晓内容汇总
全员应知应会内容1.[传统] ：大爱无疆，大医精诚。
2.[宗旨] ：以维护和发展卫生事业的公益性、全民性、服务性为宗旨。
3.[方针] ：人才为立院之基，管理为效益之策，质量为发展之本4.[精神] ：自强、自信、自尊、求是、求实、求精，爱国、爱院、爱人。
5.[院训] ：博爱、勤奋、严谨、创新。
6.[战略] ：树大德、树名医、医教研一体，集团化发展。
7.[愿景] ：全国先进，云南一流，东南亚有影响的综合医院。
8.[管理] ：以共同的理想凝聚人，以良好的平台成就人，以精湛的医术救助人，以和谐的文化吸引人。
9.[标准] ：及时、周到、准确、安全、优质、效率。
11.社会新闻媒体到医院进行采访活动，受访单位或受访人要及时向宣传科通报，或请采访者到宣传科办理有关手续，由宣传科统一协调、安排。
发生任何突发紧急事件，相关科室、部门应及时向宣传科通报，协助做好与新闻媒体的协调沟通与反馈工作（必要时提供准确、全面的书面材料）。
12、宣传科负责医院网站新闻发布及对各中心或科室网页申建的审批，信息中心负责网站的日常维护和管理。
医院网站在互联网上的注册域名为：13.以部门、科室和护理单元为考勤单位，科室负责人和护士长为第一负责人设兼职考勤员负责考勤工作，每天对职工出勤情况要如实登记，并与每月5日前将上月的考勤表报人事处，月底报下月排班表。
请假不论假别均由本人填写《请假单》，并按规定报相关领导批准。
请假必须事先履行请假手续，一般应提前两天请假，以便安排工作。
各科室负责人批假前必须排安好科室值班事宜，方能批假，请假批准后方能离岗。
职工结婚，给假三天；凡男满二十五周岁及女满二十三周岁以上结婚者（初婚），另加两周。
院办公室需临床工作人员知晓的内容1.院周会由院领导召集并主持，全体院领导、职能部门、临床医技科室主任、护士长、总支书记、支部书记参加，每月召开一次，一般在周四下午。
原则上全年累计请假不得超过三次，事先必须向院办公室请假，并确定替代参加会议人员，不得空席。
等级医院评审医务人员应知应会材料
【三级医院评审介绍】等级医院评审医务人员应知应会材料1、突发性公共卫生事件与分级：突发性公共卫生事件指突然发生,造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。
根据突发事件性质、危害程度、涉及范围，将突发事件分为一般突发事件（在局部地区发生，尚未引起大范围扩散或传播)、重大突发事件（在较大范围内发生，出现疫情扩散）和特大突发事件(影响大，波及范围广,涉及人数多，出现大量病人或多例死亡,危害严重）。
2、突发性公共卫生事件处置预案事件信息-- 报告（至科主任）—-医务科（总值班) 应急指挥部——调动应急医疗队处置—-市局应急办、局值班室3、全院职工法律法规知识培训：--医疗事故的防范与法律对策讲座—-医疗法律法规制度及医疗安全管理讲座——规章制度与医疗质量和安全-—医疗诉讼与医院责任—-医患沟通系列讲座-—医疗纠纷案例评析—-医疗文件与法律诉讼——医疗纠纷的处理和预防4、医院感染与爆发：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
医院感染爆发是指某医院、某科室的住院病人中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象.病区出现医院感染爆发应立即报告医务科、感染管理办公室。
5、医院感染的标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。
其基本特点为：（1)既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；（2）强调双向保护，既防止疾病从病人传至医务人员,又防止疾病从医务人员传至病人；（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离.6、发生利器伤的处理:立即停止手边工作，由近心端向远心端挤压伤口处，尽可能挤出损伤处血液，用流动水反复冲洗。
医技人员应知应会一《等级医院评审》
医技人员应知应会一《等级医院评审》1.什么是医院评审医院评审是指医院按照卫生部《医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
2.医院评审的原则坚持政府主导，分级负责、社会参与、公平公正的原则3.等级医院评审的方针是什么以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。
4.等级医院评审的主题是什么质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心5.等级医院评审目的是什么促进医院实现“三个转变”，在“三个转变”基础上实现“三个提高”6.什么是“三个转变”？发展方式上:规模扩张型→质量效益型；管理模式上:粗放的行政化管理→精细的信息化管理；投资方向上:投资医院发展建设→扩大分配提高医务人员收入水平。
7.什么是“三个提高”？提高效率——通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量——以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇——通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。
8.等级医院评审的周期是多久？4年9.评审结论如何表达？结论分甲等、乙等、不合格10.评审不合格对医院有何影响？下达整改通知书，给予3-6个月整改期。
再次评审结论分为乙等或者不合格。
再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据具体情况，适当调低或撤销医院级别。
11.医院评审主要应用的评审方法（1）访谈法：医院领导、部门负责人、医院员工、病人及家属等。
（2）追踪方法学：个体和系统追踪。
（3）现场查阅：制度、规范、流程、记录与病历检查等。
（4）现场抽问/考：制度、职责、专业理论、操作等。
（5）问卷调查：满意度。
（6）演练、实地操作。
等级医院评审应知应会【第四期】
等级医院评审应知应会【第四期】一、临床路径的定义是什么？临床路径(Clinical pathway)是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。
相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。
二、医疗事故处理条例中医疗事故是如何划分等级的？一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
三、病人的合法权益主要包括哪些内容？1、生命权；2、人身权；3、姓名权；4、肖像权；5、平等医疗权；6、名誉权；7、监督权；8、医疗文件查阅权；9、求偿权； 10、疾病认知权；11、知情同意权；12、服务选择权； 13、隐私权； 14、请求回避权。
四、各级手术医师手术范围？1、低年资住院医师在上级医师指导下，首先熟练一类手术，逐渐掌握二类手术。
2、高年资住院医师，先担任二类手术，并在上级医师指导下，逐渐掌握三类手术。
3、主治医师熟练掌握三类手术，在上级医师指导下，逐渐开展四类手术。
4、（副）主任医师指导三类手术，主持四类手术。
五、临床用血量的审批权限？同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血；同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血；同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的要履行报批手续，需由患者所在科室组织讨论、科室主任核准签字，报医务科批准，方可备血。
医院等级评审应知应会内容
医院等级评审应知应会内容(2012. 11. 19)作者: 日期:医院等级评审应知应会内容(2012.11.19)-1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要 (1)2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者 (1)3、医院评审的目的 (1)4、《医院评审暂行办法》的制定依据 (1)5、医院评审的概念 (2)6、《医院评审暂行办法》中规定的评审组织 (2)7、医院评审的原则、方针、主题、核心、评审重点、重要指标 (2)8、医院等级评审的内容 (2)9、评审相关知识 (3)10、.............................................................................................. 木次医院评审工作的两个转变3 11、.................................................................................. 《二级综合医院评审标准》主要内容3 12、.............................................................................................. 二级医院、县医院的功能定位4 13、......................................... 《二级综合医院等级评审标准(2012年版)》的条款分类说明5 14、....................................................................................................... 评审采用的5档表达方式5 15、............................................................................................................... 标准条款的性质结果5 16、......................................................... 通过木次二级医院评审，各标准必须达到以下结果6 17、................................................................................................................... 患者安全十大目标618、............................................................................................................. 什么是“PDCA循环”61、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要。
等级医院评审应知应会知识出题内容
1永善县人民医院等级评审应知应会知识复习内容一、医疗安全（不良）事件报告制度1、定义：是指临床诊疗活动以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
2、等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级，分别是Ⅰ级事件（警告事件）、Ⅱ级事件（不良后果事件）、Ⅲ级事件（未造成后果事件）、Ⅳ级事件（隐患事件）。
3、报告程序（选择题）主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件或情况紧急事件时，应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处置，同时按医院相关部门对差错、事故报告处理制度的程序进行上报；当事科室需在24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交。
Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告人在24—72小时内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交相关职能部门。
二、临床“危急值”报告制度（一）报告的目的意义：“危急值”（Critical Values ）是指当某种检验或检查结果高于或低于标准值时，患者可能正处于有生命危险的边缘状态，当出现危急值时，相关检验、检查科室应立即通知相关临床科室，临床医师根据“危急值”对患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生。
三、抗菌药物使用管理制度（一）抗菌药物使用率和使用强度控制标准门诊患者，一般处方抗菌药物使用率不超过20%，急诊处方抗菌药物使用率不超过40% ；住院患者抗菌药物使用率不超过60%，使用强度控制在40DDDs 以下；I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术2前30分钟至2小时，I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过七、查对制度（一）临床科室查对制度1、执行医嘱，严格“三查八对、一注意”。
“三查”：服药、注射及各种治疗执行前、中、后各查对一次；“八对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期；注意用药后反应。
二级医院评审医务人员应知应会知识
1、医院感染的定义：指住院病人在医院内获得的感染，包括在医院内获得的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院时已经处于潜伏期的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属于院内感染。
2、医院感染管理体系：医院感染管理由医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组三级管理网络组成。
3、医院感染暴发定义、疑似医院感染暴发定义：医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短期内发生 3 例以上同种同源病例的现象。
疑似医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短期内发生3 例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的病例；或者 3 例以上有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
4、医院感染的报告时限医院感染散发病例应在确诊后24 小时内报告医院感染管理科。
发生暴发流行趋势时应及时报告。
5、医院感染控制质量与安全指标有多少？(1)二级综合医院医院感染发生率W 8%,(2)医院感染漏报率＜20%,(3)清洁手术切口感染率＜ 1.5%;(4)消毒、灭菌合格率100%；(5)医务人员手卫生已从性为0 %;(6)医院感染现患率w 10%;(7)住院患者使用抗菌药物前微生物检验样本送检率》30%。
( 8)住院患者接受限制使用级抗菌药物前微生物检验样本送检率》50%。
( 9)住院患者接受特殊使用级抗菌药物前微生物检验样本送检率》80%。
(10)医院感染病例标本送检率》70%。
6、手卫生指什么？手卫生是洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
7、洗手与卫生手消毒应遵循的原则？当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手; 手部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒液消毒双手代替洗手。
8、洗手或手消毒指征直接接触每个病人前后，从同一患者身体的污染部位转移到清洁部位时;接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后; 穿脱隔离衣前后、摘手套后;进行无菌操作、接触清洁物品、无菌物品之前选择洗手或选用速干手消毒液;接触患者血液、体液和分泌物，以及被传染性微生物污染的物品后;直接为传染病患者检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后应洗手，然后进行手卫生消毒。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医疗质量安全指标体系
内科系统医疗质量安全指标 手术科室医疗质量安全指标 急诊医疗质量安全指标 重症医学科医疗质量安全指标 新生儿病室医疗质量安全指标 麻醉医疗质量安全指标 血透医疗质量安全指标 医院感染管理质量安全指标 医技科室医疗质量安全指标
医院公益性
完成对口支援任务 完成指令性任务
特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
临床危急值报告制度及流程，包括重要 的检查（验）结果等报告的范围；
经治或值班医生接获非书面危急值报告 后及时追踪与处置。
住院、转诊、转科服务流程
出院患者健康教育和随访预约管理； 提高患者健康知识水平和出院后医疗、
护理及康复措施的知晓度。
患者的合法权益
患者或其近亲属、授利；
医师履行告知义务；
在诊疗活动中向患者或其近亲属、授权委托人 说明病情和医疗措施。
至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、 年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁 止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
查对制度，识别患者身份
急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿 室之间流程等关键流程的患者识别措施，健全 转科交接登记制度；（环节）
执行重点患者：产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、 急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、 镇静期间患者的身份识别和交接流程的制度。
住院、转诊、转科服务流程
医务人员遵循住院、转诊、转科流程：
转诊、转科流程明确，实施患者评估，履行知 情同意，做好相关准备，选择适宜时机；
医师患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不 适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者 或近亲属的知情同意；
有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊 疗的连续性。
等级医院评审医务科 应知应会要点
前言
医疗质量的定义 医疗安全的概念 医疗质量安全指标体系
医疗质量的定义
诊断是否及时 诊疗计划是否适宜 治疗是否及时、是否有效 费用是否合理 病人是否满意
医疗安全的概念
病人治疗过程中不发生医疗目的以外的 事件
病人治疗过程中不发生医疗目的以外的 结果
患者的合法权益
保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗 教信仰；
保护患者隐私权的具体措施； 尊重民族习惯和宗教信仰的具体措施； 医师熟悉相关制度，了解不同民族、种
族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯； 医师自觉保护患者隐私，除法律规定外
未经本人同意不得向他人泄露患者情况。
患者安全
查对制度，识别患者身份； 在特殊情况下医务人员之间有效沟通的
诊疗水平，推广适宜卫生技术。
医疗质量持续改进重点
缩短患者诊疗等候时间 住院天数（降低平均住院日） 执行疾病诊疗指南和技术操作规范 执行《国家基本药物临床应用指南》 开展单病种质量控制和临床路径管理 执行《国家基本药物处方集》
医院服务
实施多种形式的预约诊疗与分时段服务， 对门诊；
出院复诊患者实行中长期预约； 开展多学科综合门诊；
查对制度，识别患者身份
就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型 农村合作医疗卡编号、身份证号码、病 历号等）；
医师在诊疗活动中，严格执行“查对制 度”，至少同时使用姓名、年龄两项等 项目核对患者身份，确保对正确的患者 实施正确的操作；
查对制度，识别患者身份
医师熟悉掌握制度和流程并履行职责：
执行标本采集、给药、输血或血制品、发放特 殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方 法和核对程序。核对时让患者或其近亲属陈述 患者姓名；
医院公益性
医疗质量持续改进重点：
规范诊疗（疾病诊疗指南、技术操作规范） 临床路径管理 单病种质量控制
医院公益性
根据《中华人民共和国传染病防治法》 和《突发公共卫生事件应急条例》完成 承担传染病的发现、救治、报告、预防 等任务；
保证急诊“绿色通道”畅通； 开展健康教育与健康促进、健康咨询； 开展继续医学教育； 指导和培训下级医院卫生技术人员提高
对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份 标识的方法和核对流程。（对象）
对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无 法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪 同人员陈述患者姓名。（对象）
特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
按规定开具完整的医嘱或处方；
紧急抢救情况下使用口头医嘱的制度与 流程：医师下达的口头医嘱，执行者需 复述确认，双人核查后方可执行；下达 口头医嘱应及时补记；
按照大规模抢救工作流程及时救治伤病 员；
保障绿色通道畅通。
住院、转诊、转科服务流程
执行留观、入院、出院、转科、转院制 度，并有相应的服务流程；
为急诊患者提供合理、便捷的入院流程， 危重患者先抢救并及时办理入院手续；
加强转诊、转科患者的交接，及时传递 患者病历与相关信息，为患者提供连续 医疗服务。
需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医师 应及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案， 并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应向 患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应 有记录，并取得其书面同意。
患者的合法权益
医师掌握告知技巧，采用患者易懂的方 式进行医患沟通；
对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特 殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制 品、贵重药品、耗材等时应履行书面知 情同意手续。
程序、步骤； 手术安全核查制度，防止手术患者、手
术部位及术式发生错误； 执行手卫生规范，落实医院感染控制的
基本要求； 提高用药安全；
患者安全
临床“危急值”报告制度； 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件
发生； 防范与减少患者压疮发生； 妥善处理医疗安全（不良）事件； 患者参与医疗安全。
急诊绿色通道
掌握急诊医学基本理论、基础知识和基 本操作技能，具备独立工作能力；
实行急诊检诊、分诊，落实首诊负责制， 及时救治急危重症患者；
落实急性创伤、急性心肌梗死、急性心 力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、 急性呼吸衰竭6个重点病种的急诊服务流 程、规范与时限。
急诊绿色通道
严格执行重大突发事件应急医疗救援预 案；