医院等级评审应知应会内容(.11.19)
医院等级评审复审应知应会
1、何谓医院评审？医院评审是指医院按照《医院评审暂行办法》《省医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，持续改进医院管理,加强医疗服务能力建设，开展自我评价，并接受卫生行政部门对其规划级别的任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
2、医院评审的目的是什么？通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规化、标准化分级管理。
实现医院建设组织管理、人力资源管理、临床技术管理和质量控制、医疗服务、信息管理、医学装备、医院建筑等标准化，不断提升同等级医院医疗服务同质化水平。
3、医院评审的原则是什么？坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、透明公开的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
4、医院评审的方式有哪些？医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。
周期性评审是指卫生计生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。
不定期重点检查是指卫生计生行政部门在评审周期适时对医院进行的检查和抽查。
5、医院评审的周期是多久？4年一次。
6、申请复核的医院何时提出评审申请？申请复核的医院应在等级标牌有效期满前3个月项相关卫生计生行政部门提出评审申请。
7、等级医院评审复审容有哪些？以国家卫生计生委指定的医院评审标准及实施细则为依据，容包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面德容。
重点对前已评审周期中发现问题的整改情况进行复查。
8、现场评价的主要容和项目包括：（1）医院基本标准符合情况；（2）医院评审标准符合情况；（3）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；（4）与医药卫生体制改革相关工作开展情况；（5）其他相关容。
9、社会评价的主要容和项目包括：（1）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；（2）卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的职工和患者满意度调查结果；（3）在评审周期市级以上主流媒体相关报道、调查情况；（4）其他相关容和项目。
等级医院评审医务人员应知应会材料
【三级医院评审介绍】等级医院评审医务人员应知应会材料1、突发性公共卫生事件与分级：突发性公共卫生事件指突然发生,造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。
根据突发事件性质、危害程度、涉及范围，将突发事件分为一般突发事件（在局部地区发生，尚未引起大范围扩散或传播)、重大突发事件（在较大范围内发生，出现疫情扩散）和特大突发事件(影响大，波及范围广,涉及人数多，出现大量病人或多例死亡,危害严重）。
2、突发性公共卫生事件处置预案事件信息-- 报告（至科主任）—-医务科（总值班) 应急指挥部——调动应急医疗队处置—-市局应急办、局值班室3、全院职工法律法规知识培训：--医疗事故的防范与法律对策讲座—-医疗法律法规制度及医疗安全管理讲座——规章制度与医疗质量和安全-—医疗诉讼与医院责任—-医患沟通系列讲座-—医疗纠纷案例评析—-医疗文件与法律诉讼——医疗纠纷的处理和预防4、医院感染与爆发：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
医院感染爆发是指某医院、某科室的住院病人中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象.病区出现医院感染爆发应立即报告医务科、感染管理办公室。
5、医院感染的标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。
其基本特点为：（1)既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；（2）强调双向保护，既防止疾病从病人传至医务人员,又防止疾病从医务人员传至病人；（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离.6、发生利器伤的处理:立即停止手边工作，由近心端向远心端挤压伤口处，尽可能挤出损伤处血液，用流动水反复冲洗。
医院等级评审应知应会
医院等级评审应知应会1.卫生人员职业道德规范：全心全意、为民服务，救死扶伤、忠于职守，钻研技术、精益求精，严守秘密、一视同仁，举止端庄、文明礼貌，廉洁奉公、不谋私利，互学互尊、团结协作2.十二项核心制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病例抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病例书写基本规范制度、交接班制度、技术准入制度。
3.患者权益包括哪些内容？患者有医疗权、知情同意权、选择决定权、隐私权（包括宗教信仰及文化信念）、申诉权。
4.患者的知情同意权主要包括哪些内容？1)所患疾病的现状、诊断、检查、治疗及预后；2)处方药物名称、作用、副作用、用法、用量；3)获知有关病情的部分病历资料；4)医疗、护理服务和医护项目收费标准；5)可以复制规定的病历资料（门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
）5.为患者安全起见，对哪些病人使用“腕带”标识？对重症监护室、新生儿室、手术室、急诊抢救室及意识不清和存在语言交流障碍等患者使用“腕带”6.如何正确执行口头医嘱？在急危重患者紧急抢救时，医师方可口头下达临时医嘱。
护士接口头医嘱后，应完整复述确认，执行时实施双人核查。
7.报告医疗安全（不良）事件的程序？当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告单》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24小时内口头报告，72小时内书面报告至职能科室。
严重事件应立即口头报告，24小时内书面报告。
由职能科室核实结果后再上报分管院领导。
护理不良事件报告按护理部规定执行。
8.院感的定义？指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。
等级医院评审医师应知应会详解
• 其它危急值由相关医技部门直接电话通知申请单开写
人，并记录通知内容。
重点提问医技工作人员
患者安全目标管理知识点
• “危急值”接获管理 • 接获患者“危急值”报告，必须规范、完整、
准确地记录患者信息、检查（验）结果和报告 者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供相 关医师使用 • 接获“危急值”后，有处理情况的记录
医院物价管理知识
• 1、 我院医药价格标准主要依据什么文件？ • 答：主要依据2005年7月以来颁布的《浙江
省医疗服务价格标准》及其补充文件的规 定执行。药品价格按规定规定的差价率和 最高零售指导价核定医院零售价。
医院物价管理知识
• 2、我院在物价管理方面制定的主要管理制 度是什么？
• 答：《台州恩泽医疗中心（集团）医药价格 管理制度（试行）》和《台州恩泽医疗中心 （集团）医药价格管理责任追究制度（试 行）》（此两个文件最重要！）
医院物价管理知识
• 8、医疗服务价格投诉电话？ • 答：全国统一的价格监督投诉电话：12358； • 我院的服务投诉电话：8852 6235。
医院物价管理知识
• 9、可另收的医用卫生材料如何定价？ • 答：可另收的医用卫生材料收费实行加收5
％差率和最高100元差价的“双控”管理办 法进行定价，一般进价小于2000元的材料 按加价5％定价，进价大于等于2000元的材 料按加价100元执行。规定可以分摊收费的 耗材另行作价。
• 四、消毒隔离措施： • 1、请各科室护士长确认本部门清洁员、护工、护
士能够知晓消毒液浓度配置及配置方法； • 2、请各科室护士长确认本科室消毒液浓度测试纸
配备，并在检查时能够及时提供；
院感三甲检查注意事项
• 五、院感管理制度： • 重点了解《浙江省台州市中心医院医院感
等级医院评审应知应会知识出题内容
1永善县人民医院等级评审应知应会知识复习内容一、医疗安全（不良）事件报告制度1、定义：是指临床诊疗活动以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
2、等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级，分别是Ⅰ级事件（警告事件）、Ⅱ级事件（不良后果事件）、Ⅲ级事件（未造成后果事件）、Ⅳ级事件（隐患事件）。
3、报告程序（选择题）主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件或情况紧急事件时，应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处置，同时按医院相关部门对差错、事故报告处理制度的程序进行上报；当事科室需在24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交。
Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告人在24—72小时内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交相关职能部门。
二、临床“危急值”报告制度（一）报告的目的意义：“危急值”（Critical Values ）是指当某种检验或检查结果高于或低于标准值时，患者可能正处于有生命危险的边缘状态，当出现危急值时，相关检验、检查科室应立即通知相关临床科室，临床医师根据“危急值”对患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生。
三、抗菌药物使用管理制度（一）抗菌药物使用率和使用强度控制标准门诊患者，一般处方抗菌药物使用率不超过20%，急诊处方抗菌药物使用率不超过40% ；住院患者抗菌药物使用率不超过60%，使用强度控制在40DDDs 以下；I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术2前30分钟至2小时，I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过七、查对制度（一）临床科室查对制度1、执行医嘱，严格“三查八对、一注意”。
“三查”：服药、注射及各种治疗执行前、中、后各查对一次；“八对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期；注意用药后反应。
等级医院评审应知应会内容-第一部分
等级医院评审应知应会内容-第一部分第一篇：等级医院评审应知应会内容-第一部分目录第一章等级医院评审相关政策第二章等级医院评审方法第三章员工如何应对查第四章医务人员重点记忆的内容第一章等级医院评审相关政策一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。
通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。
二、等级医院评审机构及成员医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。
三、等级医院评审的目的和意义（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。
（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。
（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。
第二章等级医院评审方法（追踪法）一、看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进。
二、以前的重点是质量控制，2012医院评审标准重点关注质量改进。
三、新的关注点：（1）医院系统管理和整体服务水平；（2）强调科室质量管理的作用；（3）质量监控指标数据的应用；（4）持续质量改进。
四、方法：追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访等多种方式。
五、追踪检查法的操作：（1）追踪患者、专项管理系统；（2）员工参与为主；（3）以开放式的问题发问；（4）了解制度、流程与实际操作过程；（5）确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度。
六、系统追踪（1）评估组织系统、而非单一部门；（2）评估医院内的团队协作；（3）深入一线工作人员，了解每一位一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。
七、追踪过程（1）住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者；（2）选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范；如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织、系统问题，在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件，同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格。
省级医院等级评审应知应会
省级医院等级评审应知应会1. 评审概述本文档旨在介绍省级医院等级评审的基本概念和要求，帮助医院了解评审流程和准备评审材料，以达到评审标准并提升医院的服务质量。
2. 评审标准省级医院等级评审根据一系列指标来评估医院的综合实力和服务水平，包括但不限于以下几个方面：- 机构设置与管理：医院的组织架构、管理制度是否科学合理，是否有完善的内部控制机制；- 人员队伍与素质：医院的医务人员是否符合相应的资质要求，是否持续进行专业培训和学术交流；- 设施设备与技术支持：医院的医疗设备是否齐全、先进，并能正常运转；医院的技术水平是否能够提供高质量的医疗服务；- 服务质量与患者满意度：医院的服务态度是否良好，能否提供及时有效的医疗服务；- 安全管理与风险控制：医院的安全管理措施是否有效，是否存在重大安全风险。
3. 评审流程省级医院等级评审的流程一般包括以下几个阶段：- 申请阶段：医院向评审机构递交申请，提交相关材料；- 现场评审：评审组对医院进行现场考察，核查相关材料，与医院工作人员进行沟通交流；- 评审结果公示：评审机构向医院和社会公示评审结果；- 评审结果确认：医院对评审结果进行确认，并进行改进措施；- 等级认定：评审机构根据评审结果，对医院进行等级认定。
4. 准备评审材料医院在申请省级医院等级评审时，需要准备以下材料：- 医院概况：包括医院的基本情况、患者数量、医疗技术水平等；- 组织架构：详细介绍医院的各个部门和岗位设置，以及人员编制情况；- 内部管理制度：医院的各项管理制度，如人事管理、财务管理、医疗质量管理等；- 人员队伍情况：医院的医务人员情况、职称分布、学历情况等；- 设施设备清单：列出医院拥有的主要医疗设备和仪器设备；- 医疗质量和患者满意度报告：医院的医疗质量情况和患者满意度调查报告。
5. 注意事项在参与省级医院等级评审时，医院需要特别注意以下事项：- 保证所提供的材料真实、准确、完整，不得提供虚假信息；- 积极配合评审组的工作，提供必要的协助和资料；- 对评审中发现的问题，及时采取纠正措施，并保留相关证据；- 持续改进医院的服务质量和内部管理，以满足评审标准。
等级医院评审应知应会条目内容
相关人员对实验室化学危险品的管理制度和预案的知晓
率95%
评审标准
相关要求
4.1663
标本交接制度与流程相关人员的知晓率95%,并有效执 行。
4.18.1.1
输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率95%
4.19.3.3
相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率
100%
4.19.4.1
4.7.4.2
麻醉医师对规范和流程的知晓率100%
4.931
医务人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%
495.1
全体人员对传染病处置流程知晓率95%
4.11.3.1
向患者及其家属、授权委托人充分说明康复治疗计划/方 案，鼓励患者主动参与康复治疗。康复治疗记录真实、准 确、完整，病历记录合格率100%
各部门和员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位 职责和履职要求，知晓率》90%
621.2
多种渠道和方式公开二重一大信息（★重点），职工 知晓率》80%
622.2
管理人员对本部门、本冈位工作制度、工作流程和冈位职 责知晓率100%并自觉执行，成效良好。
622.3
职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标知晓率》
评审标准
相关要求
144.1
应急预案与流程的全员知晓率95%
2.861
对创建“平安医院”主要内容知晓率》90%
3.721
患者跌倒、坠庆等意外事件报告、处置流程知晓率》90%
391.1
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程（★重点）,全院员工对不良事件报告制度的知晓率95%
4.2.4.2
组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工 对患者安全目标的知晓率》90%
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医院等级评审应知应会内容（2012.11.19）1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要 (1)2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者 (1)3、医院评审的目的 (1)4、《医院评审暂行办法》的制定依据 (1)5、医院评审的概念 (2)6、《医院评审暂行办法》中规定的评审组织 (2)7、医院评审的原则、方针、主题、核心、评审重点、重要指标 (2)8、医院等级评审的内容 (2)9、评审相关知识 (3)10、本次医院评审工作的两个转变 (3)11、《二级综合医院评审标准》主要内容 (3)12、二级医院、县医院的功能定位 (4)13、《二级综合医院等级评审标准（2012年版）》的条款分类说明 (5)14、评审采用的5档表达方式 (5)15、标准条款的性质结果 (5)16、通过本次二级医院评审，各标准必须达到以下结果 (6)17、患者安全十大目标 (6)18、什么是“PDCA循环” (6)1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要。
1989年11月卫生部印发《有关实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准(试行草案)》，标志着我国医院等级评审和分级管理工作正式启动，1995年发布《医疗机构评审办法》，初步规范了我国医院评审工作实施行为。
1998年8月，卫生部印发《卫生部关于医院评审工作的通知》，要求暂停医院评审工作，历时十年的第一周期医院评审工作宣告结束。
2005年在全国组织开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。
新医改方案中明确要求探索建立医院评审评价制度，旨在要将医院评审评价工作系统化和常态化，各省市医疗服务监管工作缺乏统一的管理和指导，亟须规范完善，因此《办法》的出台是我国医院评审评价工作发展的必然需要。
2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者。
卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与。
3、医院评审的目的。
促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能。
通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。
4、《医院评审暂行办法》的制定依据。
卫生部根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法（1995版）》等有关法律、法规和规章，在总结第一周期医院等级评审及医院管理年活动经验的基础上制订。
省级卫生行政部门可遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。
5、医院评审的概念。
医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
6、《医院评审暂行办法》中规定的评审组织。
评审组织是指在卫生行政部门领导下，具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。
评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。
7、医院评审的原则、方针、主题、核心、评审重点、重要指标。
原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。
方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。
主题：质量、安全、服务、管理、绩效。
核心：以病人为中心。
评审重点：医疗品质和医疗服务绩效重要指标：医改任务完成情况8、医院等级评审的内容。
评审工作强调由各专业技术评价，向“以病人为中心”的医院系统性评价目标转换；由过去强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院内涵建设的评价，着力加强医院的功能定位，转变运营机制，提升运行效率，促进健康发展。
医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。
周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。
不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
9、评审相关知识。
医院评审周期为4年。
医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料。
医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 个月的自评工作。
医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。
医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。
甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。
评审结论为“不合格”的医院，给予3～6个月的整改期。
医院于整改期满后申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。
再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。
10、本次医院评审工作的两个转变。
本次评审工作强调由各专业技术评价，向“以病人为中心”的医院系统性评价目标转换；由过去强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院内涵建设的评价，着力加强医院的功能定位，转变运营机制，提升运行效率，促进健康发展。
11、《二级综合医院评审标准》主要内容。
标准围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，共设置7章69节356条标准与监测指标。
第一章医院功能任务，强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确了“县医院”所承担的功能任务。
第二章医院服务，围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。
第三章患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全。
第四章为医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。
第五章护理管理与质量持续改进。
理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。
第六章医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
为了进一步明确二级综合医院的服务能力和水平，以附件形式增加了二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准与二级综合医院医技科室基本技术项目的相关内容。
12、二级医院、县医院的功能定位。
《标准（2012年版）》兼顾县医院与城市二级医院功能定位，并着重提升“县医院”的功能定位。
二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
13、《二级综合医院等级评审标准（2012年版）》的条款分类说明《标准（2012年版）》的条款设置分为基本标准、核心条款、可选项目。
基本标准：适用于所有二级综合医院（含县医院）。
核心条款：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
可选项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
14、评审采用的5档表达方式。
A-优秀，B-良好，C-合格，D-不合格，E-不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
）判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
15、标准条款的性质结果。
评分说明的制定遵循PDCA 循环原理，P 即plan，D 即do，C 即check，A 即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如下：标准条款的性质结果16、通过本次二级医院评审，各标准必须达到以下结果。
17、患者安全十大目标。
对应《二级综合医院评审标准（2012版）》，即第三章“患者安全”的内容。
附：中国医院协会、卫生部医政司《患者安全目标手册（2008）》患者安全十大目标：①严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
②建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。
③严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
④严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。
⑤提高用药安全。
⑥建立临床实验室“危急值”报告制度。
⑦防范与减少患者跌倒事件发生。
⑧防范与减少患者压疮发生。
⑨鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。
⑩鼓励患者参与医疗安全。
18、什么是“PDCA循环”？PDCA循环又叫质量环,最早由美国质量统计控制之父休哈特提出构想，由美国质量管理专家戴明改进成为PDCA模式，所以又称为“戴明环”。
PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用。
P、D、C、A四个英文字母所代表的意义如下：①P（Plan）--计划。
包括方针和目标的确定以及活动计划的制定；②D（Do）--执行。
执行就是具体运作，实现计划中的内容；③C（Check）--检查。
就是要总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题；④A（Act）--行动（或处理）。
对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，以免重现。
PDCA循环之所以称为循环，是因为以上四个过程不是运行一次就结束，而是周而复始地进行。
一个循环之后，解决了一些问题，未解决的问题进入下一个PDCA循环，这样阶梯式上升，促进工作的持续改进。
作为一名管理者（职能处室领导、科主任、护士长及质量管理员等）应能掌握PDCA质量管理改进方法，并运用于日常质量管理活动中，以达到质量持续改进的目的。