腰椎间盘突出症的康复

? 诱发因素有退行性变、职业、吸烟、心理因素、医源性损伤、体育 活动以及寒冷、肥胖等。
? 根据腰椎间盘突出症髓核突出的位置，程度，方向，退变程度与神 经根的关系及不同的影像学检查，有多种分型方法，多是病理分型 的演变。病理上将腰椎间盘突出分为退变型，膨出型，突出型，脱 出后纵韧带下型，脱出后纵韧带后型和游离型。前 3型为未破裂型 ，大约占 73%，后3型为破裂型，约占 27%。根据以上分型法，前 4 型非手术治疗可取得满意疗效，后 2型应以手术治疗为主。
影像学检查
? 腰椎X线平片：
? 腰椎片检查操作简便，价格低廉，患者乐于接受。其最大优点不单 是能为腰椎间盘突出症的诊断提供依据，最重要的是能除外腰椎的 各种感染、骨肿瘤、强直性脊柱炎、椎弓崩裂及脊柱滑脱等许多能 引起腰腿痛的其他疾病。
? 腰椎间盘突出症的 X线片征象有：①脊柱腰段外形的改变，正位片 上可见腰椎侧弯，椎体偏歪，旋转，小关节对合不良。侧位片腰椎 生理前凸明显减小、消失，甚至反常后凸，腰骶角小。②椎体外形 的改变，椎体下缘后半部浅弧形压迹。③椎间隙的改变，正位片可 见椎间隙左右不等宽，侧位片椎间隙前后等宽甚至前窄后宽。
体征
? 疼痛较重者步态跛行，又称减痛步态，其特点是尽量缩短患肢支撑 期，重心迅速从患侧下肢移向健侧下肢，并且患腿常以足尖着地， 避免足跟着地震动疼痛，坐骨神经被拉紧。突出间隙，棘上韧带， 棘间韧带及棘旁压痛，慢性患者棘上韧带可有指下滚动感（可定位 进行小针刀），对诊断腰椎间盘突出症有价值。压痛点也可出现在 受累神经分支或神经干上，如臀部，坐骨切迹，腘窝正中，小腿后 侧等。腰椎间盘突出症患者常出现腰椎曲度变直，侧凸和腰骶角的 变化，这是为避免神经根受压机体自我调节造成的，患者越年轻， 其自我调节能力越强，脊柱侧凸，平直或后凸的程度就越重。
腰椎间盘突出症的综合治疗
湘潭市中心医院中西结合科 谭峰
概述
? 腰椎间盘突出症（ lumbar disc herniation LDH ）主要是指腰椎，尤 其是 L3-L4 ，L4-L5 ，L5-S1 的纤维环破裂和髓核组织突出压迫和刺 激相应水平的一侧或双侧坐骨神经所引起的一系列症状和体征。
? 在腰椎间盘突出症的患者中， L4-L5，L5-S1突出占90%以上，年龄 以20-50岁多发，随着年龄的增大， L3-L4,L2-L3 发生突出的危险性 增加。
? 腰椎间盘压力坐位最高，站位居中，平卧位最低。在卧位状态下可 去除体重对腰椎间盘的压力。制动可减轻肌肉收缩力与椎间诸韧带 紧张力对椎间盘所造成的挤压，使椎间盘处于休息状态，有利于椎 间盘的营养供应，使损伤的纤维环得以修复，突出髓核回纳，有利 于椎间盘周围静脉回流，消除水肿，加速炎症的消退，避免走路或 运动时腰骶神经在椎管内反复移动对神经根的刺激。卧床休息是非 手术疗法的基础。
直腿抬高试验：为神经根受刺激的表现。检查时嘱病人仰卧，两下肢伸直，医师一手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起。正常人可抬高70度以 上，如抬高不到30度，即出现由上而下的放射性疼痛，为直腿抬高试验阳性。见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等。为增加坐骨神经牵拉强度可被
动使踝关节背屈，如有椎间盘突出症时，坐骨神经的串痛将明显加剧，此方法称直腿抬高加强试验（Bragard征）
? MRI：
? 椎间盘退行性变后，由于水分丢失和胶原与非胶原蛋白的变化，髓 核从一黏性流体静力学结构变成干燥纤维团块。在 T2加权图像上， 这种退变表现为髓核与纤维环之间的信号差别消失，而且椎间盘也 失去了正常的高强度信号，信号明显降低。在 T1和T2图像上都可显 示椎间隙变窄，但 T2加权图像对椎间盘退变的诊断较佳。
? 椎间盘突出 MRI表现：①椎间盘突出物与原髓核在几个相邻矢状 层面上都能显示分离影像。②突出物超过椎体后缘重者呈游离状。 ③突出物的顶端缺乏纤维环形成的线条状信号区，与硬膜及其外方 脂肪的界限不清。④突出物脱离原椎间盘移位到椎体后缘上或下方 。如有钙化，其信号明显减低，特别是轻中度腰椎间盘突出的患 者卧床休息可使疼痛症状明显缓解或逐步消失。
? 直腿抬高试验是诊断腰椎间盘突出症较有价值的试验，其诊断腰椎 间盘突出症的敏感性为 76%-97% 。直腿抬高试验也可出现于急性腰
扭伤，强直性脊柱炎，腰骶椎肿瘤，骶髋关节和髋关节病变中，但 阳性率很低，此时直腿抬高加强试验是区分真假腰椎间盘突出症的 有效办法。 L4-L5和L5-S1突出时，直腿抬高试验阳性率最高，而高 位腰椎间盘突出，则阳性率较低。
症状
? 腰椎间盘突出症的患者多表现为下背痛，影响到腰背部及患侧臀部 。腰痛是最早的症状，由于腰椎间盘突出是在腰椎间盘退行性变的 基础上发展起来的，所以在突出以前的椎间盘退行性变即可出现腰 腿痛。坐骨神经痛是由于神经受到刺激放射至患侧下肢引起的，这 种疼痛多表现为股后部，小腿外侧，足跟，足背外侧及拇趾。麻木 是突出的椎间盘压迫本体感觉和触觉纤维引起的。有少数患者自觉 下肢发凉，无汗或出现下肢水肿，（需要与下肢血管的血栓性疾病 ，结核，肿瘤等相鉴别），这与腰部交感神经根受到刺激有关。中 央型巨大突出者，可出现会阴部麻木，刺痛，排便及排尿困难，男 性阳痿，双下肢坐骨神经痛。腰椎间盘突出较重者，常伴有患侧下 肢的肌萎缩，以拇趾背屈肌力减弱多见。
康复评定
? 腰椎间盘突出症的患者常有不同程度的功能障碍，如腰椎活动受限 ，腰痛和下肢疼痛，影响日常生活活动能力，患侧下肢的肌肉萎缩 和麻木，影响行走能力和工作能力，巨大突出者影响排便和排尿等
? 康复评定主要包括疼痛评定，下肢肌力和感觉评定，步态分析，日 常生活活动能力评定，神经电生理评定等，但临床症状，体征和影 像学检查是主要的评定内容。
? CT扫描：
? 由于CT分辨率高，能清楚地显示椎管内的各种软组织结构。腰椎间 盘突出的 CT征象：①突出物征象，突出的椎间盘超出椎体边缘，与 椎间盘密度相同或稍低于椎间盘的密度，结节或不规则块，当碎片 较小而外面有后缘韧带包裹时，软组织块影与椎间盘影相连续。当 突出的块较大时，在椎间盘平面以外的层面也可显示软组织密度影 ，当碎块已穿破后纵韧带时，与椎间盘失去连续性，除了在一个层 面移动外，还可上下迁移。②压迫征象，硬膜囊和神经根受压变形 ，移位，消失。③伴发征象，黄韧带肥厚，椎体后缘骨赘，小关节 突增生，中央椎管及侧隐窝狭窄。