住院费用清单模板
住院费用结算单(版)
中山市社会保险住院费用结算单
医疗机构名称： 姓名
性别
待遇类型： 年龄
参保号
年
月
日
人员类别
单位名称
联系人及电话
住院号
科别
住院时间
至
住院天数
出院诊断
结算前统筹余额
结算项目
金 额（元）
费用小计
医保费用
自费
医疗费用支付方式
金 额（元）
1 西药 2 中药 3 中成药 4 床位费 5 材料费 6 检查费 7 治疗费 8 手术费 9 麻醉费 10 化验费 11 放射检查费 12 输氧费 13 特殊检查费 14 特殊治疗费 15 护理费 16 住院诊察费 17 血液制品费 18 其 它 19
万
仟
佰
拾
元
角
分
补充医疗支付总额(大写)：
拾
万
仟
佰
拾
元
角
分
--
--Hale Waihona Puke 大病统筹支付总额(大写)：
拾
万
仟
佰
拾
元
角
分
制单：
费用审核：
科室负责人：
--
住院总费用
(1)个人支付部分 a.现金自付 b.个帐支付
(2)基本统筹支付 (3)公务员补充支付 (4).现金自费 (5)补充医疗支付 (6)大病统筹支付
病人或家属(应注明与病人的关系)签名：
医疗机构(财务)盖章
20
合计
住院总医疗费(大写)：
拾
万
仟
佰
拾
元
角
分
统筹支付总额(大写)：
拾
万
仟
佰
住院费用结算单
住院费用结算单
尊敬的患者，您好！感谢您选择我们的医院进行治疗。
为了让您更清晰地了解本次住院的费用情况，我们特为您提供以下费用结算单，希望对您有所帮助。
姓名：XXX
性别：男/女
年龄：XX岁
住院号：XXX
入院日期：XXXX年XX月XX日
出院日期：XXXX年XX月XX日
一、住院费用明细：
1. 一般医疗费
2. 药品费
3. 材料费
4. 检查费
5. 治疗费
6. 手术费
7. 护理费
8. 麻醉费
9. 输血费
10. 床位费
二、费用总额：XXX元
三、报销明细：
1. 全自费部分：XXX元
2. 医保报销部分：XXX元
3. 自费部分：XXX元
四、支付方式：XXX元（现金/刷卡/转账等）
附言：本结算单仅为初步明细，如有任何疑问或需要进一步核查，请随时与我们联系。
希望您的病情能够早日康复，祝您健康平安！
（此结算单仅供参考，具体费用以医院最终结算为准。
）。
住院费用结算单
住院费用结算单尊敬的患者：非常感谢您选择就诊于本医院。
为了方便您了解和核对您的住院费用，现将您的费用详细列明如下：1. 住院基本信息：患者姓名：住院号：入院日期：出院日期：住院天数：2. 床位费用：床位等级：床位费用单价：床位费用合计：3. 医疗费用：3.1 检查费用：项目名称数量单价金额-----------------------------------------------项目2项目3...-----------------------------------------------检查费用合计：3.2 治疗费用：项目名称数量单价金额 -----------------------------------------------项目1项目2项目3...-----------------------------------------------治疗费用合计：3.3 药品费用：药品名称数量单价金额 -----------------------------------------------药品2药品3...-----------------------------------------------药品费用合计：3.4 手术费用：手术名称数量单价金额 -----------------------------------------------手术1手术2手术3...-----------------------------------------------手术费用合计：4. 护理费用：护理等级：护理费用单价：5. 其他费用：5.1 挂号费用：挂号类别数量单价金额 -----------------------------------------------挂号1挂号2挂号3...-----------------------------------------------挂号费用合计：5.2 餐费：餐次数：餐费单价：餐费合计：5.3 陪护费：陪护天数：陪护费单价：5.4 其他费用详见附表：6. 费用结算信息：总费用合计：预缴费用：自费金额：医保报销金额：第三方支付金额：个人现金支付金额：费用结算方式：请您核对以上费用信息，如有任何疑问或不符之处，请及时联系财务部门进行沟通和解决。
病人住院费用一日清单
佳人医院医保病人住院费用一日清单
患者姓名：
吴国桥 日期： 2014 年 7 月 19 日 科别：中医科 床号：2
项 目
床 位 费
药 品 费 诊 察 费 检 查 费 治 疗 费 金 额 项 目 金 额 项 目 金 额
12.oo
手 术 费 注 射 费 11.oo
4.oo
输 血 费 麻 醉 费 材 料 费 其 他
护 理 费
2.oo
日费用合计
313.1o
如对清单费用有疑问，请与收费室核对；病人出院结算时，按清单累计费用结算。
患者或家属签 制单人：
字：
佳人医院医保病人住院费用一日清单
患者姓名：吴国桥
日期 :2014 年 7 月 20 日 科别：中医科 床号：2
项 目 床 位 费
金 额 项 目 金 额 项 目 金 额 12.oo
手 术 费 注 射 费 11.o
药 目 录 内 284.1o 化 验 费 会 诊 费 品
费 中 药
输 氧 费 抢 救 费
诊 察 费 检 查 费 治 疗 费 日费用合计
4.oo
输 血 费 麻 醉 费 材 料 费 其 他
护 理 费
2.oo
313.1o
如对清单费用有疑问，请与收费室核对；病人出院结算时，按清单累计费用结算。
患者或家属签
制单人：
字：
目 录 内 284.1o 化 验 费 会 诊 费 目 录 外
输 氧 费 抢 救 费。
住院费用汇总清单2
住院费用汇总清单2住院费用汇总清单2住院费用是指患者住院期间需要支付的各项费用，包括医疗费、手术费、药费、检查费、治疗费等。
根据不同的医院及个人情况，住院费用也有所差异。
下面是一份住院费用汇总清单，帮助患者了解住院期间可能需要支付的费用项目及大致费用范围。
1.住院费：住院期间的膳食与住宿费用，根据不同级别的病房、医院的不同而有所差异。
一般而言，普通病房费用较低，而VIP病房费用则较高。
费用范围：普通病房约每日300-500元，VIP病房约每日1000-2000元。
2.医疗费：住院期间接受的各类医疗服务费用，包括治疗费、护理费、输液费、换药费等。
这些费用根据患者的具体病情、治疗方案等因素而有所差异。
费用范围：治疗费每次100-500元不等，护理费每日50-200元不等，输液费每次50-300元不等，换药费每次20-100元不等。
4.药费：住院期间所用药物的费用。
医生开具的药物种类和数量、患者所使用的特效药、抗生素等药物的价格差异都会影响药费的大小。
费用范围：根据具体用药情况而定，从几十元到几千元不等。
6.实验室检查费：住院期间需要进行的各类实验室检验费用。
例如血常规、生化检查、病毒学检查等。
费用范围：血常规约50-200元，生化检查约100-500元，病毒学检查约500-2000元不等。
7.医疗器械费用：如支气管镜、胃镜、导尿管等医疗器械的使用费用。
根据不同器械的种类和使用次数而有所差异。
费用范围：支气管镜费用约1000-3000元，胃镜费用约2000-5000元，导尿管费用约50-200元。
8.护士和护工费用：需要额外雇佣护士或护工进行特殊照顾的患者需要支付相应的费用。
费用范围：根据护工和护士工作时间而定，一般每小时20-60元。
9.相关治疗费用：如放射治疗、理疗等其他治疗方式所需的费用。
这些费用根据治疗的种类和次数而有所不同。
费用范围：放射治疗费用每次约200-1000元，理疗费用每次约50-300元。
病人住院开销明确清单
病人住院开销明确清单住院是一项昂贵的医疗服务，为了让病人和家属对住院费用有清晰的了解和掌握，我们将提供一个明确的住院开销清单。
以下是一份详细的费用明细，帮助您了解病人住院期间可能产生的费用。
1. 住院费用- 医疗服务费：包括医生会诊、治疗费用、护理费用等。
- 住院押金：作为住院期间的费用预付款项，用于抵扣后续费用。
- 房间费用：根据病人选择的病房类型而定，包括普通病房、单人间、豪华套房等。
- 食宿费用：包括病人的膳食、床位费用等。
- 特殊检查费用：如核磁共振（MRI）、CT扫描等特殊检查所产生的费用。
2. 手术费用- 手术费用：根据具体手术类型而定，包括手术器械使用费、手术室使用费等。
- 麻醉费用：根据麻醉的种类和时长而定。
3. 药品费用- 药物费用：根据病人所需药物种类和用量而定。
- 注射费用：如输液、注射药物等所产生的费用。
4. 治疗费用- 物理治疗费用：如理疗、康复训练等所产生的费用。
- 化疗费用：如化疗药物、化疗设备使用费等所产生的费用。
5. 护理费用- 护理费用：根据护理级别和护理时间而定。
6. 其他费用- 辅助检查费用：如血液、尿液检查等所产生的费用。
- 高级医疗设备使用费用：如心电图、超声波等检查费用。
- 专科医生费用：如心脏科、神经科等专科医生的会诊费用。
请注意，上述费用明细仅供参考，实际费用可能因病情和医疗服务的具体情况而有所不同。
为了确保您对住院费用有准确的了解，我们建议您在入院前与医院财务部门或保险公司进行详细咨询。
我们将尽最大努力提供透明、明确的费用明细，以便您能够更好地掌握住院期间的开销。
感谢您对我们医院的信任，如有任何疑问，请随时与我们联系。
住院病患费用的详细清单
住院病患费用的详细清单住院病患费用详细清单本文档详细列出了住院病患在医院期间产生的各项费用，以便患者及家属了解费用构成，合理规划经济支出。
以下是费用清单的详细内容：一、住院费用住院费用包括基础住院费、特级护理费、一级护理费、二级护理费、三级护理费等。
具体费用根据医院等级、病房类型及患者病情而定。
1. 基础住院费：按照医院规定，根据病房类型（单人间、双人间、三人间等）及患者病情等级（轻、中、重）收取。
2. 特级护理费：针对需要特级护理的患者，按照医院规定收取。
3. 一级护理费：针对需要一级护理的患者，按照医院规定收取。
4. 二级护理费：针对需要二级护理的患者，按照医院规定收取。
5. 三级护理费：针对需要三级护理的患者，按照医院规定收取。
二、检查费用检查费用包括各类常规检查、特殊检查、影像学检查等。
具体费用根据检查项目而定。
1. 常规检查：血常规、尿常规、便常规、心电图等。
2. 特殊检查：如胃镜、肠镜、气管镜等。
3. 影像学检查：X光片、CT、MRI、超声等。
三、治疗费用治疗费用包括药物治疗、物理治疗、中医治疗等。
具体费用根据治疗项目而定。
1. 药物治疗：包括各类口服药、注射剂、外用药等。
2. 物理治疗：如电疗、磁疗、热疗等。
3. 中医治疗：如针灸、拔罐、推拿等。
四、手术费用手术费用根据手术类型及难易程度而定。
具体费用包括手术费、麻醉费、术后监护费等。
1. 手术费：根据手术类型（如内科手术、外科手术、妇产科手术等）及难易程度收取。
2. 麻醉费：根据麻醉方式（如全身麻醉、局部麻醉等）收取。
3. 术后监护费：针对需要术后监护的患者，按照医院规定收取。
五、其他费用其他费用包括住院期间产生的生活费用、陪护费用等。
具体费用根据患者需求而定。
1. 生活费用：包括住院期间的餐饮、日常生活用品等。
2. 陪护费用：如患者需要陪护，按照医院规定收取。
附录1. 费用明细表：详细列出住院期间产生的各项费用，包括日期、项目、费用等。
医院住院费用明细清单
0.9g
瓶
10ml:1g 支
100ml 袋
250ml 袋
100ml 瓶
10g
袋
10g:50g 瓶
复方
片
10ml:1g 支
100ml:c 袋
50ml
瓶
8.8mg 片
1ml:5mg 支
250ml 袋
20g
袋பைடு நூலகம்
0.64g 瓶
5ml:232 瓶
日
小时 h h h 组 次 次 h
页数： 打印日期：
费用(元) 自付 保险支付
120100003
039972 025170 600432 600974 01683 32360 020972 218511 02542 600984 600923 20943 02232 600454
4037 03930 01676
110200005
121600001-3 310701028 310701022
120400006-1 120400006*1 120400004-1 120400002-1 120300001-2
一次性使用静脉留置针／BD飞玛
无针输液接头（密闭式）（进）
材料费
小计
A级三人以上房间
床位费（隔离病区加收）
床位费
小计
压疮护理（每天收费不超过）
静脉留置针护理《含换药、封管
使用防褥疮气垫（床）加收
小计
口腔护理
I级护理
护理费
小计
注射用还原型谷胱甘脉［阿拓莫兰
10%氯化钾注射液
5%葡萄糖注射液（袋双管）
0.9%氯化钠注射液（袋双管）
甘草酸单铰半胱氨酸氯化钠注射
口服水解蛋白［喜达康］
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
***医院
住院号： 总费用：
姓名： 预交金额：
项目
三磷酸腺苷二纳注射液 开塞露 维生素 B6 注射液 %氯化钠注射液 地塞米松磷酸钠注射液 盐酸利多卡因注射液
/
10%葡萄糖注射液（可立袋） 5%葡萄糖注射液（可立袋） %氯化钠注射液（可立袋） 米索前列醇片 盐酸麻黄碱注射液 盐酸吗啡注射液 盐酸布比卡因注射液 维生素 C 注射液 硫酸阿托品注射液 复方氯化钠注射液
￥
注射用铺本酶 A 注射用头孢他啶
西药合计
^
吸引连接管
一次性备皮刀
产腹带
一次性枕套
一次床单
留置针贴膜
爱惜康
幕丝线
一次性便盆
~
一次性采血管 留置针 一次性氧管 一次性导尿管 电极板 一次性麻醉包 肝素帽 无菌敷贴 一次性引流瓶 抗凝采血管
~
缓排空型一次性输液器 一次性婴儿吸痰器
材料费合计
围产保健访视 住院诊查费
诊查费合计
血常规（五分类） 尿常规检查（尿十一项） 尿常规（手工法） 葡萄糖测定
@
肝功能常规检查 肾功能常规检查 乙肝三对检测 输血前常规检查 ABO 血型鉴定（微柱法） Rh 血型鉴定（微柱法）
检验费合计
输卵管结扎术 剖宫产术 肠粘连松解术 经腹子宫肌痛剔除术
住院费用清单
科室：
尚欠：
规格
20mg:2ml 20ml
100mg:2ml 10ml
5mg:1ml 200mg:10ml
100ml 500ml
—
100ml 200ug×3
片 30mg:1ml 10mg:1ml
:5ml 500mg:2ml
:1ml 500ml 100IU
数量
&
2 2 8 1 4 1 1 9 2 1
-
1 1 1 26 1 4 1 5
床位：
单价
\
金额
$ |
< （
单位：元
类别：自费 住院天数：天
自负金额
保险金额
~
<
3
1
45﹡65 120﹡220
1 1 2
、
1
&
2
>
)
%
1
肝功能 生 化
1 5 1
ssss
2 1
5
AS_E
1 3
@ ；
10﹡15
1
（
…
2
\
1:4 1:9
1 6
小
1
?
4
;
5
：
2
36
36
1
1
…
》
…
…
1
1
1
1
1
1
1
…
、
1
！
制表：邓美男
衡南县人民医院
项目
|
镇痛泵体内置入术
手术费合计
超声计算机图文报告
计算机图文合计
`
新生儿油浴护理
Ⅰ级护理
Ⅱ级护理
新生儿护理
新生儿抚触护理
新生儿呼吸道清理护理
动静脉置管护理
护理合计
产前检查 胎心监测 新生儿量表检查 会阴冲洗
（
小换药 宫颈注射 新生儿经皮胆红素测定 心电监测 血氧饱和度监测
治疗费合计
住院床位费婴儿床（母婴同室双人间） 普通病房床位费（单人间）
床位费合计
肌肉注射 皮试 皮下注射 静脉注射 静脉输液 连续输液第二组起每组加收
^
静脉穿刺置管术
注射费合计
低流量吸氧
输氧合计
椎管内麻醉 术后镇痛 麻醉中监测
麻醉合计 常规心电图检查
）
常规心电图检查（12 导联加收） 频谱心电图
心电图合计
临床操作的彩色多普勒超声引导
彩超合计 凝血常规检测 血凝全套合计 病房空调费（单人间） 其他合计
第 1 页其 2 页
!
住院费用清单
规格
数量 单价
金额
自负金额
单位：元 保险金额
1
720
720
720
/
1
》
5
`
1
4
5
【
9
1
3
%
2
|
5
:
1
:
8
1
1
5
6
6
《
7
7
&
^
3
1
、
2
5
13
>
11
1
》 —
[
)
3
1 1
；
4
1 1 1
1
… 【
( ~
—
1
7
10
静脉采血 抽血费合计 总计
制表：
2
页
保险金额：0
第 2 页共 2
。