上海医疗费胜诉案例

赖小明(229744835) 17:10:37
保险公司在医药费部分进行扣除是否合理?
原告：薛某
被告：中国人民财产保险股份有限公司上海市嘉定支公司
代理人：邱加化律师
基本案情：
原告与被告于2006年8月29日签订了第三者责任和机动车交通事故强制责任保险合同。

2007年5月10日，原告与他人发生交通事故，原告负全责，同年11月29日，事故双方达成调解协议，被告向原告理赔了47462.99元，但是对医疗费部分8019.70元以不在国家规定的医疗保险药品范围不予理赔，为此，原告请求判令被告支付赔偿金8019.7元和律师代理费3000元。

被告认为已经按照合同的约定全面履行了赔付义务，原告主张的自费部分医药费，不在国家基本医保范围内，根据保险条款的约定，保险公司在国家基本医疗保险范围内的医药费进行理赔；原告主张律师代理费未提供依据，要求法院驳回原告的诉讼请求。

一审法院判决：
一审嘉定法院审理后认为：原、被告签订的保险合同系双方当事人真实意思的表示，合法有效，保险条款作为合同的组成部分，对双方均有约束力。

原告与第三人就赔偿金额进行协商，原告承诺负担第三人的各项损失费用时，未经过被告的书面同意，被告依约有权重新核定，对超出赔偿范围的，被告依约不承担赔偿责任。

本案所涉保险合同中的机动车交通事故责任强制条款和机动车第三者责任条款中均约定保险人按照国家基本医疗保险标准核定赔偿金额，被告以此对第三人医药费中不属于医保报销范围的部分不予理赔，符合约定，并无不当。

本院予以采信。

以此驳回了原告的请求。

上诉理由：
原告不服一审判决提起上诉，认为：1原审认为保险合同系双方当事人真实意思表示与事实不符，保险条款由保险公司单方制定，条款内容完全对被上诉人有利，订立合同时双方地位不平等，上诉人只能被迫接受，签订本案保险合同并非上诉人自愿；2、保险人未理赔条款采取任何方式对上诉人进行说明；3、本案涉及的保险条款是以格式条款作出对消费者不公平、不合理的规定，明显免除上诉人合法权益，因此，该条款无效。

二审判决：
二审法院审理查明原审事实认定属实。

二审认为：1、根据相关法律规定，机动车交通事故强制责任保险属于国家法定、强制责任保险范围，投保人必须参加。

机动车交通事故责任强制保险实行统一的保险条款，签订机动车交通事故强制责任保险时，投保人不得在保险条款外，向保险公司提出附加其他条件的要求。

据此，上诉人和被上诉人间签订的机动车交通事故强制责任保险合同合法有效，保险条款中关于保险人根据国家基本医疗保险标准在交强险的责任险限额内核定人参伤亡的赔偿金额，作为保险合同的组成部分亦合法有效。

上诉人与被上诉人签订的机动车第三者责任保险合同属于商业保险合同，具有合意性，上诉人称其订立该保险合同非真实意思表示，但未提供相关证据证明，故本院无法采信，抗上诉人已经依据该合同取得了相应保险紧的赔偿因此，保险合同合法有效。

保险条款中约定保险人按照国家基本医疗保险标准医疗费的赔偿金额，仅仅是对保险公司的理赔范围进行了界定，并未免除上诉人的保险责任，投保人亦可就
国家基本医疗保险费内费用申请理赔，投保方主要权利未排除，因此该保险条款亦合法有效。

2、被上诉人向上诉人出具的保险单重要提示栏均提醒投保人详细阅读保险条款，特别是责任免除和投保人、被保险人义务。

被上诉人已经尽到提醒、告知义务。

而上诉人作为保险合同一方当事人，亦负有仔细阅读保险条款的义务，因此，上述人称被上诉人签订合同时未尽告知义务的主张不成立。

合法有效的保险条款对双方均具有约束力。

本案涉及交通事故责任强制保险条款和机动车第三者责任强制保险条款中均约定保险人按照国家基本医疗保险标准核定赔偿金额，被上述人以此为据，对医药费中不属于医保报销范围的部分不予理赔，符合约定。

驳回上诉，维持原判。

律师点评：
本案争议的非国家基本医疗保险范围内医药费是否应当理赔是第三者责任保险和强制责任保险理赔中最典型的问题。

保险公司根据现行《机动车交通事故强制责任保险条款》第19条的规定和商业险条款的相关规定，进行扣除。

在财产险保险公司，专门设有医疗险核赔的岗位，对是否属于国家基本医疗保险范围的药品和治疗费进行核定。

但是被保险人往往认为保险公司扣除自费医药费是不对的，其理由是：医药费是医院开具的，我又不能控制，在处理交通事故中不关交通队还是法院都不管是否自费都要被保险人方赔偿受害人。

我既然保险了，并且投保了不计免赔险，保险公司就应该全额赔偿。

持这种意见的被保险人往往对法律关系不是很了解。

第三者责任保险中有两种法律关系要区分，一是交通事故受害人（第三人）与被保险人之间的侵权关系；二是被保险人与保险公司之间的保险合同关系。

在交通事故案件中，受害人花费的合理的必要的医药费被保险人方必须赔偿。

这个合理必要不是以俗称的“自费”“公费”进行区分，只要是医院开具的与交通事故相关的就认为是合理的。

但是被保险人理赔时，是依据保险合同的约定，保险条款中约定保险人在国家基本医疗保险范围内进行核定，对非医保范围内的药品进行扣除是有合同依据的，所以得到了法院的支持。

但是，实践中也有法院不支持保险公司对非医保范围药品进行扣除。

主要有两种情况：一是2006年7月1日之前的保险条款没有约定保险公司在基本医疗保险范围内进行核定，保险公司惯性进行扣除的做法不被支持；二是在投保时保险公司没有给投保人条款，也没有证据证明进行了明确说明，法院认为该条款免除保险公司责任不生效。

2009年10月1日修改的〈保险法〉，对保险人的明确说明义务进行了解释和扩展，笔者认为尽管保险公司将“在国家医疗保险范围内进行核定”的条款纳入“赔偿处理”部分，实质上是部分免除保险公司的理赔责任，应该进行提示和明确告知，否则不产生效力。