表B.0.4-1单位(子单位)工程质量竣工验收记录表
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单位(子单位)工程质量竣工验收记录
单位（项目）负责人
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
单位（子单位）工程质量竣工验收记录
工程名称 施工单位 项目经理 序 号 项 目
结构类型 技术负责人 项目技术负责人 验 收 记 录
层数/建筑面积 开工日期 竣工日期 验 收 结 论
1
分
部
工
程
共
分部，经查
分部 分部
符合标准及设计要求
2
质 资
量 料
控 核
制 查
共
项，经审查符合要求
项 分部
经核定符合规范要求
安全和主要 3 使用功能核查 及 抽 查 结果
共核查 共抽查
项，符合要求 项，符合要求
项 项 项
经返工处理符合要求
4
观感质量验收
共抽查 不符合要求
项，符合要求 项
项
பைடு நூலகம்
5
综合验收结论
参
建
设
单 位
监
理
单
位
施
工
单
位
设
计
单
位
加 验 收 单 位
（公章）
（公章）
（公章）
（公章）
单位（项目）负责人
总监理工程师
单位负责人
单位(子单位)工程竣工预验收报验表
审查意见：
经预验收，该工程：
1．□符合□不符合我国现行法律、法规要求；
2．□符合□不符合我国现行工程建设标准；
3．□符合□不符合设计文件要求；
4．□符合□不符合施工合同要求；
综上所述，该工程预验收结论；□合格□不合格；
：年月日
本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
单位（子单位）工程竣工预验收报验表
工程名称
日期
年月日
致（监理单位）：
我方已按合同要求完成了，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：
1．《单位（子单位）工程质量控制资料核查记录》
2．《单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录》
3．《单位（子单位）工程观感质量检查记录》
施工单位名称：项目经理（签字）：
经预验收，该工程：
1．□符合□不符合我国现行法律、法规要求；
2．□符合□不符合我国现行工程建设标准；
3．□符合□不符合设计文件要求；
4．□符合□不符合施工合同要求；
综上所述，该工程预验收结论；□合格□不合格；
：年月日
本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
单位（子单位）工程竣工预验收报验表
工程名称
日期
年月日
致（监理单位）：
我方已按合同要求完成了，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：
1．《单位（子单位）工程质量控制资料核查记录》
2．《单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录》
3．《单位（子单位）工程观感质量检查记录》
施工单位名称：项目经理（签字）：
单位(子单位)工程质量竣工验收记录表
6
W6—W7
自检合格
7
W7—W8
自检合格
检
查
结
论
自检合格。
施工项目技术负责人： 张楚
2014年6月17日
验
收
结
论
经检查，符合《给水排水管道工程施工及验收规范》GB502682—2008规范要求，同意验收。
监理工程师：
（建设项目专业技术负责人）王征
2014年6月17日
观感质量验收
好
好
验收单位
分包单位
项目经理/年 月 日
施工ห้องสมุดไป่ตู้位
项目经理何勇2014年6月17日
设计单位
项目负责人韩九龙2014年6月17日
监理单位
总监理工程师陈志华2014年6月17日
建设单位
项目负责人（专业技术负责人）王国良2014年6月17日
管道铺设分项工程质量验收记录表
编号：001
工程名称
星云路污水截流工程一标段
123
资料齐全，合格
7
施工记录
①接口组对拼装、焊接、栓接、熔接；②地基基础、地层等加固处理；③桩基成桩；④支护结构施工；⑤沉井下沉；⑥混凝土浇筑；⑦管道设备安装；⑧顶进（掘进、钻进、夯进）；⑨沉管沉放及桥管吊装；⑩焊条红配、焊接热处理； 防腐层补口补伤等
3
资料齐全，合格
8
竣工图
1
资料齐全，合格
结论：
单位（子单位）工程质量控制资料核查表
工程名称
星云路污水截流工程一标段
施工单位
北京长青市政工程有限责任公司
序号
资料名称
份数
核查意见
1
材质质量保证资料
①管节、管件、管道设备及管配件等；②防腐层材料、阴极保护设备及材料；③钢材、焊材、水泥、砂石、橡胶止水面、混凝土、砖、混凝土外加剂、钢制构件、混凝土预制构件
W6—W7
自检合格
7
W7—W8
自检合格
检
查
结
论
自检合格。
施工项目技术负责人： 张楚
2014年6月17日
验
收
结
论
经检查，符合《给水排水管道工程施工及验收规范》GB502682—2008规范要求，同意验收。
监理工程师：
（建设项目专业技术负责人）王征
2014年6月17日
观感质量验收
好
好
验收单位
分包单位
项目经理/年 月 日
施工ห้องสมุดไป่ตู้位
项目经理何勇2014年6月17日
设计单位
项目负责人韩九龙2014年6月17日
监理单位
总监理工程师陈志华2014年6月17日
建设单位
项目负责人（专业技术负责人）王国良2014年6月17日
管道铺设分项工程质量验收记录表
编号：001
工程名称
星云路污水截流工程一标段
123
资料齐全，合格
7
施工记录
①接口组对拼装、焊接、栓接、熔接；②地基基础、地层等加固处理；③桩基成桩；④支护结构施工；⑤沉井下沉；⑥混凝土浇筑；⑦管道设备安装；⑧顶进（掘进、钻进、夯进）；⑨沉管沉放及桥管吊装；⑩焊条红配、焊接热处理； 防腐层补口补伤等
3
资料齐全，合格
8
竣工图
1
资料齐全，合格
结论：
单位（子单位）工程质量控制资料核查表
工程名称
星云路污水截流工程一标段
施工单位
北京长青市政工程有限责任公司
序号
资料名称
份数
核查意见
1
材质质量保证资料
①管节、管件、管道设备及管配件等；②防腐层材料、阴极保护设备及材料；③钢材、焊材、水泥、砂石、橡胶止水面、混凝土、砖、混凝土外加剂、钢制构件、混凝土预制构件
单位(子单位)工程质量竣工验收记录表
3
设备调试记录
4
接地、绝缘电阻测试记录
5
隐蔽工程验收记录
6
施工记录
7
分项、分部工程质量验收记录
8
结论：
总监理工程师
施工单位项目经理 年 月 日 （建设单位项目负责人） 年 月 日
单位工程安全和功能检验资料
核查及主要功能抽查记录
工程名称
施工单位
序
号
项 目
安全和功能检查项目
份数
核查
意见
抽查
结果
核查(抽查)人
1
建
筑
与
结
构
屋面淋水试验记录
2
地下室防水效果检查记录
3
有防水要求的地面蓄水试验记录
4
建筑物垂直度、标高、全高测量记录
5
抽气（风）道检查记录
6
幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压
检测报告
7
建筑物沉降观测测量记录
8
节能、保温测试记录
9
室内环境检测报告
10ห้องสมุดไป่ตู้
1
给
排
水
与
采
暖
给水管道通水试验记录
2
暖气管道、散热器压力试验记录
监理单位
施工单位
设计单位
（公章）
单位（项目）负责人
年 月 日
（公章）
单位（项目）负责人
年 月 日
（公章）
单位（项目）负责人
年 月 日
（公章）
单位（项目）负责人
年 月 日
单位工程观感质量检查记录
工程名称
包头师院9#学生公寓楼
施工单位
萨拉齐建筑工程股份有限公司
序号
设备调试记录
4
接地、绝缘电阻测试记录
5
隐蔽工程验收记录
6
施工记录
7
分项、分部工程质量验收记录
8
结论：
总监理工程师
施工单位项目经理 年 月 日 （建设单位项目负责人） 年 月 日
单位工程安全和功能检验资料
核查及主要功能抽查记录
工程名称
施工单位
序
号
项 目
安全和功能检查项目
份数
核查
意见
抽查
结果
核查(抽查)人
1
建
筑
与
结
构
屋面淋水试验记录
2
地下室防水效果检查记录
3
有防水要求的地面蓄水试验记录
4
建筑物垂直度、标高、全高测量记录
5
抽气（风）道检查记录
6
幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压
检测报告
7
建筑物沉降观测测量记录
8
节能、保温测试记录
9
室内环境检测报告
10ห้องสมุดไป่ตู้
1
给
排
水
与
采
暖
给水管道通水试验记录
2
暖气管道、散热器压力试验记录
监理单位
施工单位
设计单位
（公章）
单位（项目）负责人
年 月 日
（公章）
单位（项目）负责人
年 月 日
（公章）
单位（项目）负责人
年 月 日
（公章）
单位（项目）负责人
年 月 日
单位工程观感质量检查记录
工程名称
包头师院9#学生公寓楼
施工单位
萨拉齐建筑工程股份有限公司
序号
单位(子单位)工程质量竣工验收记录表
观感质量验收
好
好
验收单位
分包单位
项目经理/年 月 日
施工单位
项目经理何勇2014年6月17日
设计单位
项目负责人韩九龙2014年6月17日
监理单位
总监理工程师陈志华2014年6月17日
建设单位
项目负责人（专业技术负责人）王国良2014年6月17日
管道铺设分项工程质量验收记录表
编号：001
工程名称
星云路污水截流工程一标段
17
防水、防腐
18
附属设备、工艺
观感质量综合评价
好
结论：
经检查，符合规范要求，外观质量合格。
施工项目经理：
年 月 日
结论：
经检查，符合规范要求，外观质量合格，同意验收。
总监理工程师：
年 月 日
注：地面建筑宜符合现行国家标准（建筑工程施工质量验收统一标准）GB50300的有关规定。
单位（子单位）工程结构安全和使用功能性检测记录表
其他
结论
施工项目经理：
年 月 日
结论
施工项目经理：
年 月 日
注：抽生泵站的地面建筑宜符合现行国家标准《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300的有关规定。
管道主体工程分部（子分部）工程质量验收记录表
编号：001
工程名称
星云路污水截流工程一标段
分部工程名称
管道主体工程
施工单位
北京长青市政工程有限责任公司
符合标准及设计要求 3分部
合格
2
质量控制资料核查
共 8 项，经审查符合要求 8
项，经核定符合规范规定8 项
资料齐全
3
安全和主要使用功能核查及抽查结果
好
好
验收单位
分包单位
项目经理/年 月 日
施工单位
项目经理何勇2014年6月17日
设计单位
项目负责人韩九龙2014年6月17日
监理单位
总监理工程师陈志华2014年6月17日
建设单位
项目负责人（专业技术负责人）王国良2014年6月17日
管道铺设分项工程质量验收记录表
编号：001
工程名称
星云路污水截流工程一标段
17
防水、防腐
18
附属设备、工艺
观感质量综合评价
好
结论：
经检查，符合规范要求，外观质量合格。
施工项目经理：
年 月 日
结论：
经检查，符合规范要求，外观质量合格，同意验收。
总监理工程师：
年 月 日
注：地面建筑宜符合现行国家标准（建筑工程施工质量验收统一标准）GB50300的有关规定。
单位（子单位）工程结构安全和使用功能性检测记录表
其他
结论
施工项目经理：
年 月 日
结论
施工项目经理：
年 月 日
注：抽生泵站的地面建筑宜符合现行国家标准《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300的有关规定。
管道主体工程分部（子分部）工程质量验收记录表
编号：001
工程名称
星云路污水截流工程一标段
分部工程名称
管道主体工程
施工单位
北京长青市政工程有限责任公司
符合标准及设计要求 3分部
合格
2
质量控制资料核查
共 8 项，经审查符合要求 8
项，经核定符合规范规定8 项
资料齐全
3
安全和主要使用功能核查及抽查结果
【工程常用表格】单位(子单位)工程质量竣工验收记录
勘察单位
单位（项目）负责人：
单位（项目）负责人：
年
月
日年月ຫໍສະໝຸດ 日3共核查 项，符合要求 项，共抽查 项，符合要求 项， 经返工处理符合要 求 项 共抽查 要求 项，符合要求 项 项，不符合
4
5
综合验收结论 建设单位 （公章） （公章） 监理单位 （公章） 施工单位
单位（项目）负责人：
总监理工程师：
项目经理：
年 参 加 验 收 单 位 （公章）
月
日
年
月
日
年
月
日
设计单位 （公章）
市政基础设施工程
单位（子单位）工程质量竣工验收记录
市政验－17 第 工程名称 单位工程名称 施工单位 结构类型 开工日期 项目经理 序号 1 2 项目 分部工程 质量控制资料核查 安全和主要使用功能 核查及抽查结果 外观质量检验 验收记录 共 分部，经查 符合标准及设计要求 共 项，经审查符合要求 经核定符合规范要求 项 分部, 分部 项， 分包单位 工程造价 竣工日期 技术负责人 验收结论 页，共 页
单位(子单位)工程质量竣工验收记录
3
安全和使用功能 核查及抽查结果 共抽查
项，符合规定
项
经返工处理符合规
定
项
4
观感质量验收
共抽查
达到“好”和“一般”的
项,经返修处理符合要
求
项
综合验收结论
建设单位
监理单位
施工单位
设计单
项目负责人：
位
（公章）
（公章）
总监理工程师： 项目负责人：
（公章） 项目负责人：
（公章） 项目负责人：
单位（子单位）工程质量竣工验收记录
表G6 工程名称
工程1
施工单位
项目负责人
序号
项目
1
分部工程验收 共
结构类型
层数/ 建筑面积
编号：
技术负责人
开工日期
年月日
项目技术 负责人
验收记录
完工日期
年月日
验收结论
分部，经查符合设计及标准规 定
分部
2 质量控制资料核查 共
项,经核查符合规 定
项
共核查
项，符合规定
项
年月日
年月日
年月日
年月日
注：单位工程验收时，验收签字人员应由相应单位法人代表书面授权。
年月日
单位子单位工程质量竣工验收记录表
3
资料齐全，合格
5
施工技术管理
①施工组织设计（施工方案）、专题施工方案及批复；②焊接工艺评定及作业指导书；③图纸会审、施工技术交底；④设计变更、技术联系单；⑤质量事故（问题）处理；⑥材料、设备进场验收；计量仪器校核报告；⑦工程会议纪要；⑧施工日志
15
资料齐全，合格
6
验收记录
①验收批、分项、分部（子分部）、单位（子单位）工程质量验收记录；②隐蔽验收记录
其他
结论
施工项目经理：
年月日
结论
施工项目经理：
年月日
注：抽生泵站的地面建筑宜符合现行国家标准《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300的有关规定。
管道主体工程分部（子分部）工程质量验收记录表
编号：001
工程名称
星云路污水截流工程一标段
分部工程名称
管道主体工程
施工单位
北京长青市政工程有限责任公司
技术部门负责人
齐全
合格
6
阴极保护安装及系统测试报告及抽查检验
7
防腐绝缘检测汇总表及抽查检验
8
钢管焊接无损检测报告汇总表
9
混凝土试块抗压强度试验汇总表
齐全
—
10
混凝土试块抗渗、抗冻试验汇总表
齐全
—
11
地基基础加固检测报告
12
桥管桩基础动测或静载试验报告
13
混凝土结构管道渗漏水调查记录
齐全
合格
14
抽升泵站的地面建筑
15
5
地上管道（桥管、架空管、虹吸管）及承重结构
6
回填土
符合规范要求
√
7
顶管、
盾构、
浅埋暗挖、定向钻、
资料齐全，合格
5
施工技术管理
①施工组织设计（施工方案）、专题施工方案及批复；②焊接工艺评定及作业指导书；③图纸会审、施工技术交底；④设计变更、技术联系单；⑤质量事故（问题）处理；⑥材料、设备进场验收；计量仪器校核报告；⑦工程会议纪要；⑧施工日志
15
资料齐全，合格
6
验收记录
①验收批、分项、分部（子分部）、单位（子单位）工程质量验收记录；②隐蔽验收记录
其他
结论
施工项目经理：
年月日
结论
施工项目经理：
年月日
注：抽生泵站的地面建筑宜符合现行国家标准《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300的有关规定。
管道主体工程分部（子分部）工程质量验收记录表
编号：001
工程名称
星云路污水截流工程一标段
分部工程名称
管道主体工程
施工单位
北京长青市政工程有限责任公司
技术部门负责人
齐全
合格
6
阴极保护安装及系统测试报告及抽查检验
7
防腐绝缘检测汇总表及抽查检验
8
钢管焊接无损检测报告汇总表
9
混凝土试块抗压强度试验汇总表
齐全
—
10
混凝土试块抗渗、抗冻试验汇总表
齐全
—
11
地基基础加固检测报告
12
桥管桩基础动测或静载试验报告
13
混凝土结构管道渗漏水调查记录
齐全
合格
14
抽升泵站的地面建筑
15
5
地上管道（桥管、架空管、虹吸管）及承重结构
6
回填土
符合规范要求
√
7
顶管、
盾构、
浅埋暗挖、定向钻、
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符合标准及设计要求3分部
2
质量控制资料
共8项，经审核符合要求8项，
经核定符合规范规定
3
安全和主要使用功能核查及抽查结果
共核查3项，符合要求3项，
共抽查3项，符合要求3项，
经返工处理符合要求0项
4
观感质量
检验
共抽查4项，符合要求4项，
不符合要求0项
5
综合验收
结论
合格
参
加
验
收
单
位
建设单位
设计单位
施工单位
监理单位
（公章）
项目负责人
年月日
（公章）
项目负责人
年月日
（公章）
项目负责人
年月日
（公章）
项目负责人
年月日
表B.0.4-1单位（子单位）工程质量竣工验收记录表
编号：
工程名称
（子单位工程）
20号线（宜川路—延川路）道路拓宽改造—排水工程
类型
排水
工程造价
万
施工单位
青岛冠通市政建设目经理
陈淑美
项目技术
负责人
竣工日期
序号
项目
验收记录
验收结论
1
分部工程
共3分部，经查3分部
2
质量控制资料
共8项，经审核符合要求8项，
经核定符合规范规定
3
安全和主要使用功能核查及抽查结果
共核查3项，符合要求3项，
共抽查3项，符合要求3项，
经返工处理符合要求0项
4
观感质量
检验
共抽查4项，符合要求4项，
不符合要求0项
5
综合验收
结论
合格
参
加
验
收
单
位
建设单位
设计单位
施工单位
监理单位
（公章）
项目负责人
年月日
（公章）
项目负责人
年月日
（公章）
项目负责人
年月日
（公章）
项目负责人
年月日
表B.0.4-1单位（子单位）工程质量竣工验收记录表
编号：
工程名称
（子单位工程）
20号线（宜川路—延川路）道路拓宽改造—排水工程
类型
排水
工程造价
万
施工单位
青岛冠通市政建设目经理
陈淑美
项目技术
负责人
竣工日期
序号
项目
验收记录
验收结论
1
分部工程
共3分部，经查3分部