山东残疾人基础信息登记表
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残疾人花名册
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人集中就业单位登记表
残疾人集中就业单位登记表
编号：日期：年月日
注：残疾人集中就业单位包括福利企业、盲人按摩机构、工疗机构等。
法定代表人签名：
（加盖单位公章）
残疾人集中就业单位产品登记表
编号：日期：年月日
注：请将工作场景和相应产品的照片以附件的形式发送到残联邮箱。
法定代表人签名：
（加盖单位公章）
阳光家园机构登记表
编号：日期：年月日
注：阳光家园机构包括各级各类残疾人托养服务机构、职业康复机构等。
法定代表人签名：
（加盖托养机构公章）
阳光家园机构产品登记表
编号：日期：年月日
注：1、阳光家园机构包括各级各类残疾人托养服务机构、职业康复机构等。
2、请将生产场景和相应产品的照片以附件的形式发送到残联邮箱。
法定代表人签名：
（加盖托养机构公章）
农村残疾人扶贫基地登记表
编号：日期：年月日
法定代表人签名：
（加盖扶贫基地公章）
农村残疾人扶贫基地产品登记表
编号：日期：年月日
注：请将生产场景和相应产品的照片以附件的形式发送到残联邮箱。
法定代表人签名：
（加盖扶贫基地公章）。
残疾人登记表
1.送教上门 2.康复机构（医教结合） 3.福利机构（医教结合） 4.无
1.普通学校随班就读 2.特殊教育学校 3.送教上门 4.康复机构 5.福利机构 6.无
就业扶贫（16-59 周岁填报）
R16.是否就业
1.是
2.否(跳转 R18)
R17.残疾人就业形式 （跳转 R20）
N13.按比例就业单位
1.按比例就业 2.集中就业
全区残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新 残疾人登记表
调查方式：1.入户登记 2.电话登记 3.自主申报 未登记的原因：1.查无此人 2.已搬迁 3.空挂户 4.外出 5.死亡
表 号：动态 1 表 制定机关：中国残联 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2019]16 号
________县(区、市)_______乡（镇、街道）__________村（社区） 有效期至：2022 年 1 月
R31.个人或家庭是否签 基 订家庭医生服务协议
1.是
2.否
本 R32.除残疾外，过去两周 1.有
医 内是否患有其他疾病
2.无(跳转 R35)
疗 R34.未就诊或治疗原因 1.自感病轻
(★可多选）
4.无时间
R33.过去两周内是否已就诊或治 1.是(跳转 R35)
疗
2.否
2.经济困难 5.其他
3.就诊麻烦
特殊教育机构：7.学前 8.小学 9.初中 10.高中阶段（含普通教育、职业教育）（高一、高二、 高三） 11.大学专科 12.大学本科及以上
1.残疾程度较重 2.家庭经济困难 3.无学校接收 4.交通不便 5.推迟入学年龄 6.家长无意愿
1.是 2.否
N11.当前接受教育的方 式（★6-14 周岁未入学残 疾儿童填报）
残疾人基本状况登记表
残疾人基本状况登记表（一）填表说明：1、户口性质：填“农业”或“非农业”2、是否享受低保：填“是”或“否”3、有无劳动能力：填“有”或“无”4、是否签订劳动合同：填“是”或“否”5、身份类别：填“工人”或“农民”6、职业培训需求：填“计算机”或“绘画”或“服装裁剪”或“手工编制”或“养殖”或“种植”或“家电维修”或“汽车修理”或“其他”7、住房性质：填“公有住房（城镇）”或“租赁公有（城镇）”或“企业产权（城镇）”或“私有产权（城镇）”或“租赁住房（城镇）”或“公有住房（农村）”或“私有产权”或“借居他人”或“其他”8、住房类型：填“高层楼房”或“多层楼房”或“老式楼房”或“平房”或“其他”9、住房结构：填“钢混”或“砖混”或“砖木”或“泥砖”或“土坯”或“简易”或“其他”10、享受低保种类：填“养老保险”或“医疗保险”或“失业保险”或“工伤保险”或“计划生育保险”或“农民养老保险”或“新型农村合作医疗保险”或“城镇居民基本医疗保险”11、已接受康复项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”12、需要康复项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”13、已使用辅助器具种类：填“肢体”或“听力”或“视力”或“其他”14、与本人关系：填“父子”或“母子”或“兄弟”或“姐妹”15、身体状况：填“健康”或“视力残疾”或“听力残疾”或“言语残疾”或“肢体残疾”或“精神残疾”或“多重残疾”15、政治面貌：填“中共员”或“中共预备员”或“中国共青团员”或“民革会员”或“民盟盟员”或“民建会员”或“工农员”或“致公员”或“九三学社社员”或“台盟盟员”或“无派民主人士”或“群众”1/1。
肢体残疾人证登记表
残疾等级：
评定医师：
年月日
县（市、区）级残联办证员初审意见
初审意见：
办证员：
盖章
年月日
县（市、区）组残
联领导审核意见
初审意见：
办证员：
盖章
年月日
务农□
个体□
个人
身份
党代表□
人大代表□
政协委员□
致残
原因
先天性□
后绪□
因战□
工作单位及职务
城郊乡大坪村9组
联系电话
家庭住址
身份证号
433023195408151612
监护人姓名
与其关系
联系电话
指定医院评定结果
一级
二级
三级
四级
1、脑性瘫痪
2、发育畸形
3、侏儒症
4、其他先天性或发育障碍
5、脊髓灰质炎
6、脑血管疾病
肢体残疾人证登记表
填报单位：办证序号：年月日
申
请
人
情况Leabharlann 姓名印世友性别
男
出生
年月
1954.8
民族
汉
文化
程度
文盲
经济
状况
富裕□一般□
贫困□特困□
家庭
人口
户口
关系
农业□
非农业□
有何
特长
音乐□美术□
体育□其它□
婚否
有无
劳动
能力
有□
伍分□
无□
生活
来源
自食其力□
家庭供济□
五保供养□
临时救助□
从事
何种
职业
工作□
无业□
5、二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6、一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
评定医师：
年月日
县（市、区）级残联办证员初审意见
初审意见：
办证员：
盖章
年月日
县（市、区）组残
联领导审核意见
初审意见：
办证员：
盖章
年月日
务农□
个体□
个人
身份
党代表□
人大代表□
政协委员□
致残
原因
先天性□
后绪□
因战□
工作单位及职务
城郊乡大坪村9组
联系电话
家庭住址
身份证号
433023195408151612
监护人姓名
与其关系
联系电话
指定医院评定结果
一级
二级
三级
四级
1、脑性瘫痪
2、发育畸形
3、侏儒症
4、其他先天性或发育障碍
5、脊髓灰质炎
6、脑血管疾病
肢体残疾人证登记表
填报单位：办证序号：年月日
申
请
人
情况Leabharlann 姓名印世友性别
男
出生
年月
1954.8
民族
汉
文化
程度
文盲
经济
状况
富裕□一般□
贫困□特困□
家庭
人口
户口
关系
农业□
非农业□
有何
特长
音乐□美术□
体育□其它□
婚否
有无
劳动
能力
有□
伍分□
无□
生活
来源
自食其力□
家庭供济□
五保供养□
临时救助□
从事
何种
职业
工作□
无业□
5、二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6、一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
残疾人基本情况登记表
村（社区）
残疾人基本情况调查表
姓 名
性 别
年 龄
照片
学 历
民 族
是否办理残疾证
残疾类别
残疾证号
联系电话
或监护人电话
住址
家庭基本
情况
家庭人口
配偶姓名
子女数
家庭主要经济来源
就业信息
是否就业
就业类型
参加过何种培训
专业特长
是否需要就业培训
就业志向
康复需求
是否有康复需求
康复需求
种类
就学服务
目前是否入学
未入学原因
就学愿望
社会保障情况
是否纳入低保
是否纳入五保
是否加入新医保
是否加入新农合
住房情况
住房所
有权
现住房
面积
现住房结构(土房、木房、砖木、混凝土)
是否属
危房
残疾人基本情况调查表
姓 名
性 别
年 龄
照片
学 历
民 族
是否办理残疾证
残疾类别
残疾证号
联系电话
或监护人电话
住址
家庭基本
情况
家庭人口
配偶姓名
子女数
家庭主要经济来源
就业信息
是否就业
就业类型
参加过何种培训
专业特长
是否需要就业培训
就业志向
康复需求
是否有康复需求
康复需求
种类
就学服务
目前是否入学
未入学原因
就学愿望
社会保障情况
是否纳入低保
是否纳入五保
是否加入新医保
是否加入新农合
住房情况
住房所
有权
现住房
面积
现住房结构(土房、木房、砖木、混凝土)
是否属
危房
中国残疾人事业统计管理系统(组织建设台账)村(社区)残疾人协会登记表
专职委员
计算在半年以上的人+户口待定的人+户口在本辖区但离开本辖区半年以下的人。
专职委员 姓名
办公经费 本年度是否有办公经费 具体金额 元） （ 是否有办公场所
办公场所
办公场所 场所情况
办公设备 是否配备办公设备 办公设备 可多选） （ 村（社区）人口总数
村（社区）残疾人数
序号行政区划残协名称残协地址单位地址联系电话主席姓名副主席委员专职委员办公经费办公场所办公设备村社区人口总数村社区残疾人数人数姓名人数姓名人数姓名本年度是否有办公经费是否有办公场所场所情况是否配备办公设备办公设备可多选填表说明
序号 1 填表说明:
行政区划
残协名称
残协地址
1、由各县级残联统一录入，数据采集到村（社区） 2、社区包括城市社区和农村社区 指标解释: 1、残协名称：此项必填，不能为空。填写格式统一为：**乡（或镇、街道）**村（或社区）残疾人协会。 2、残协地址：此项必填，不能为空。指残疾人协会办公场所的实际地址。 3、联系电话：此项必填，不能为空。指残疾人协会的办公电话；如果没有，可填写该村（社区）委会的办公电话。 4、主席姓名：此项必填，不能为空。 5、副主席、委员、专职委员人数：此项必填，不能为空。通过选项选择。
6、副主席、委员、专职委员姓名：前面选择个数不为"无"的，此项必填，不能为空。填写多人的，姓名需用"；"隔开。（
7、本年度是否有办公经费：此项必填，不能为空。办公经费指本级财政或上级残联所拨付的、专门用于满足残疾人工作基 8、办公经费具体金额："本年度是否有办公经费"选择"是"的，此项必填，不能为空。 9、是否有办公场所：此项必填，不能为空。指用于开展残疾人工作的办公场地。可选择1、有2、无。 10、场所情况："是否有办公场所" 选择"有"的，此项必填，不能为空。可选择：1、单独办公2、联合办公 11、是否配备办公设备：此项必填，不能为空。可选择1、是2、否。 12、办公设备："是否配备办公设备"选择"是"的，此项必填，不能为空。可选择1、电脑2、打印机3、其他，可多选。
残疾人基本情况调查表
培训意向
□手机维修 □家电维修 □手工编织 □美容美发 □汽车美容 □中国手语□电脑维护 □电脑操作 □网页制作 □盲人按摩 □足部按摩 □烹饪□木雕 □押花 □插花□点心制作(□中式 □西式) □其他
康复需求
□手术治疗 □机构治疗 □轮椅车 □拐杖 □家庭训练 □假肢维修□假肢装配 （□大腿 □小腿） □家庭无障设施 □助听器 □人工耳蜗 □助视器 □盲人就学 □盲人电话 □导盲训练 □盲杖 □机构全托 □智障学校就读 □住院治疗 □心理疏导 □家庭病床 □精神病服药 □监护人培训 □其它
残疾人基本情况调查表
姓 名
残疾证号
残疾类别及等级
生活自理状况
□能 □一般□劳动收入□离退休金□领取基本生活费□财产性收入□保险收入□父母供养□家庭其他成员供养□亲友资助□其他
家庭人均月 收入（元）
是否列入低保
□是 □否
家庭人口
家庭住房状况
□好 □一般 □差 □危 □无
总面积（㎡)
曾经得到
哪些帮助
□劳动就业 □教育培训 □居住条件 □康复医疗□法律援助□用品用具□文娱体育□社会救助 □税费减免 □列入低保 □医疗费减免□水电费减免□各种补助补贴□养老保险 □医疗保险 □失业保险 □生育保险 □大病保险 □政府代缴合作医疗参保费 □其他
今后需要
哪些帮助
□劳动就业 □教育培训 □居住条件 □康复医疗 □法律援助 □用品用具□文娱体育□社会救助 □税费减免 □列入低保 □医疗费减免 □水电费减免□各种补助补贴□养老保险 □医疗保险 □失业保险 □生育保险□大病保险□政府代缴合作医疗参保费□其他
特 长
备 注
□手机维修 □家电维修 □手工编织 □美容美发 □汽车美容 □中国手语□电脑维护 □电脑操作 □网页制作 □盲人按摩 □足部按摩 □烹饪□木雕 □押花 □插花□点心制作(□中式 □西式) □其他
康复需求
□手术治疗 □机构治疗 □轮椅车 □拐杖 □家庭训练 □假肢维修□假肢装配 （□大腿 □小腿） □家庭无障设施 □助听器 □人工耳蜗 □助视器 □盲人就学 □盲人电话 □导盲训练 □盲杖 □机构全托 □智障学校就读 □住院治疗 □心理疏导 □家庭病床 □精神病服药 □监护人培训 □其它
残疾人基本情况调查表
姓 名
残疾证号
残疾类别及等级
生活自理状况
□能 □一般□劳动收入□离退休金□领取基本生活费□财产性收入□保险收入□父母供养□家庭其他成员供养□亲友资助□其他
家庭人均月 收入（元）
是否列入低保
□是 □否
家庭人口
家庭住房状况
□好 □一般 □差 □危 □无
总面积（㎡)
曾经得到
哪些帮助
□劳动就业 □教育培训 □居住条件 □康复医疗□法律援助□用品用具□文娱体育□社会救助 □税费减免 □列入低保 □医疗费减免□水电费减免□各种补助补贴□养老保险 □医疗保险 □失业保险 □生育保险 □大病保险 □政府代缴合作医疗参保费 □其他
今后需要
哪些帮助
□劳动就业 □教育培训 □居住条件 □康复医疗 □法律援助 □用品用具□文娱体育□社会救助 □税费减免 □列入低保 □医疗费减免 □水电费减免□各种补助补贴□养老保险 □医疗保险 □失业保险 □生育保险□大病保险□政府代缴合作医疗参保费□其他
特 长
备 注
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□手机□固定电话□彩电□洗衣机□电冰箱□电脑
教育信息（6岁及以上人口填写）
正在接受义务
教育情况
○否
○普通教育学校普通班○普通教育学校特教班
○特殊教育学校○其他
正在接受高中
教育情况
○否
○普通高中○特殊教育普通高中
○残疾人中等职业教育学校○其他
正在接受高等
教育情况
○否
○普通高等院校（大学专科以上）○高等特殊教育学院
□滚球□网球□击剑□轮椅橄榄球□其他
体育赛事
○否
级别
□市级□省级□国内□国际
需求信息
康复
康复医疗
□医疗诊断□住院□转诊□残疾评定□理疗□传统医疗
□医疗、康复护理□家庭病床□白内障复明手术□人工耳蜗植入
□肢体矫治手术□精神病服药□其他
功能训练
视力
□盲人定向行走训练□低视力视功能训练
□日常生活技能训练□社会适应训练□其他
医疗保障情况
○无
□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险
□新型农村合作医疗□医疗与康复救助
□其他医疗保险□公费医疗或单位报销
享受最低生活保障情况
○无
类别
○城镇○农村
低保证号
金额
元/月
接受救助信息
康复
救助
○没有接
受救助
救助类型
□治疗与康复训练
□定向行走训练
□白内障手术□聋儿语训
□专业言语训练□社区康复训练
○市级○县级
救助提供者
○政府○社会
○个人○其他
教育
救助
○没有接
受救助
救助类型
□本人接受救助□子女接受救助
折合金额
元
救助提供者
□政府□社会
□个人□其他
住房
救助
○没有接
受救助
救助类型
□廉租房□实物配租的租金补贴□危房改造
□为无房户建房□家庭无障碍改造□其他
折合金额
元
救助提供者
□政府□社会
□个人□其他
法律
□家庭康复训练□儿童康复训练
□医疗服务与救助□肢残矫治手术
□辅助器具配置
□助视器□助听器□人工耳蜗
□假肢□轮椅
□拐杖□配发其他辅助器具
□心理咨询
□减免参加新农合或医保费用
□康复知识普及
□跟踪回访服务
□日间照料与托养
□其他
已接受康复医疗或康复救助项目名称
救助时间：年月至年月
实施救助
项目级别
○国家○省级
找工作途径
○目前没有找工作
□网络就业信息□公共就业服务机构
□残疾人就业服务机构□招聘会□熟人介绍□自主创业或灵活就业□其他
社会保障信息
生活自理程度
○完全自理○需他人部分帮助○完全依赖他人帮助
生活保障情况
○无
□城镇职工基本养老保险□城镇居民基本养老保险
□新型农村合作养老保险□失业保险□工伤保险
□生育保险□特别救助（现金或实物）
□孤独症感觉统合训练□孤独症认知能力训练
□孤独症生活自理能力训练□其他
辅助器具配置
视力
□助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□其他
听力
□助听器□人工耳蜗□其他
言语
□言语训练器具□会话交流用具□其他
肢体
□生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具
□轮椅□防褥疮垫□集尿器具□坐便器具□阅读书写器具
救助
合法权益是否受到过侵害
○是○否
接受过法律服务
○是○否
接受过法律援助或司法救助
○是○否
文体信息
本人特长
○无
□声乐□器乐□舞蹈□绘画□书法□体育□写作□医务□按摩□陶艺□外语□编织□法律□摄影□计算机
□其他：
体育专
业训练
○否
年限
○＜一年○一年○二年○≥三年
项目
□田径□游泳□射击□乒乓球□羽毛Байду номын сангаас□自行车□柔道□举重□排球□足球□射箭□盲人门球
山东省残疾人基础信息登记表
说明：○为单选□为多选
残疾人信息
姓名
身份证号
残疾人家庭信息
家庭常住人口
人
家庭残疾人口
人
户口类别
○农业○非农业
户口本编号
家庭住址
联系电话
住房面积
（建筑面积）
平方米
房屋建造时间
年
住房来源
○自有○租赁
○借用○其他
房屋结构
○钢筋混凝土○混合结构○砖木结构○木、竹、草结构○其他
电话和家用电器
财产性收入
银行利息、股息、红利、保险、投资所得收入，知识产权收入，出租房屋和其他财产性收入等
转移性收入
养老金、离退休金、辞退金、社会救济（低保、五保、残疾人专项补贴）、赔偿金、失业及其他保险金、赡养费、捐赠费、提取住房公积金收入等
听力言语
□听觉言语能力训练□言语矫治□双语训练
□手语指导□其他
肢体
□运动功能训练□生活自理训练□社会适应训练
□社区康复□其他
智力
□运动能力训练□感知能力训练□认知能力训练
□生活自理训练□社会适应能力训练□日间照料与托养
□辅助社区服务□亲友辅导□其他
精神
□工（农）疗□社会适应训练
□作业治疗□娱（体）疗□日间照料与托养□其他
就业
□职业介绍□失业登记□职业鉴定□其他
文体
□娱乐活动□文艺演出□体育训练□参加比赛□其他
家庭年收入（上一年度）
类别
现金（元）
实物折算（元）
小计（元）
工薪收入
工资、补贴、福利、奖金和其他劳动收入等
【城镇】经营净收入
经营净收入=经营总收入-生产成本
【农村】经营总收入
农、林、牧、渔业生产的收入，承包工程，经营饭店、商店、运输等服务行业的收入，其他经营年收入等
○成人高等教育（大学专科以上）○高等教育自学考试
○电大（大学专科以上）○其他
是否接受过职业技能培训
○否○是
是否获得技能证书
○否○是（证书名称：）
就业信息（18岁及以上人口填写）
在业
从事生产劳动（种植、养植）
○否○是（以下二项不填写）
工作性质
○党政机关○事业单位○企业单位○福利企业○个体经营○社区就业○临时工○其他
是否接受过个体就业资金扶持
○否
扶持资金额度：元
扶持资金来源：○残联○劳动部门○其他部门
不在业
未工作原因
○在校学生○离退休○料理家务○丧失劳动能力
○毕业后未工作○因单位原因失去原工作
○因本人原因失去原工作○承包土地被征用○其他
主要生活来源
○离退休金○领取基本生活费○家庭其他成员供养
○财产性收入○保险收入○其他
救助
□生活救助□医疗救助□（城镇）廉租住房□（农村）危房改造□本人就学资助□子女就学资助□法律援助或司法救助□维权服务□其他
培训
□农村种养植□电脑操作、维护及软件制作□美术绘画□陶艺蜡染□家政
□家电维修□服装设计与加工□手工编织□园林花卉□美容美发□烹饪
□针灸推拿□盲人按摩□其他
扶持
□扶持种养业□扶持个体就业□自主创业□其他
□装配假肢□装配矫形器□康复训练器具□其他
智力
□认知图片□认知玩具□启智用具□其他
心理服务
□心理咨询□心理治疗□家庭成员心理支持□其他
知识普及
□培训残疾人□培训亲友□家长学校□普及读物□知识讲座
□社会宣传□公益活动□其他
其他需求
□家庭无障碍改造□指导制作辅助器□指导家庭康复训练
□辅助器具购买信息与咨询□辅助器具维修服务□其他
教育信息（6岁及以上人口填写）
正在接受义务
教育情况
○否
○普通教育学校普通班○普通教育学校特教班
○特殊教育学校○其他
正在接受高中
教育情况
○否
○普通高中○特殊教育普通高中
○残疾人中等职业教育学校○其他
正在接受高等
教育情况
○否
○普通高等院校（大学专科以上）○高等特殊教育学院
□滚球□网球□击剑□轮椅橄榄球□其他
体育赛事
○否
级别
□市级□省级□国内□国际
需求信息
康复
康复医疗
□医疗诊断□住院□转诊□残疾评定□理疗□传统医疗
□医疗、康复护理□家庭病床□白内障复明手术□人工耳蜗植入
□肢体矫治手术□精神病服药□其他
功能训练
视力
□盲人定向行走训练□低视力视功能训练
□日常生活技能训练□社会适应训练□其他
医疗保障情况
○无
□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险
□新型农村合作医疗□医疗与康复救助
□其他医疗保险□公费医疗或单位报销
享受最低生活保障情况
○无
类别
○城镇○农村
低保证号
金额
元/月
接受救助信息
康复
救助
○没有接
受救助
救助类型
□治疗与康复训练
□定向行走训练
□白内障手术□聋儿语训
□专业言语训练□社区康复训练
○市级○县级
救助提供者
○政府○社会
○个人○其他
教育
救助
○没有接
受救助
救助类型
□本人接受救助□子女接受救助
折合金额
元
救助提供者
□政府□社会
□个人□其他
住房
救助
○没有接
受救助
救助类型
□廉租房□实物配租的租金补贴□危房改造
□为无房户建房□家庭无障碍改造□其他
折合金额
元
救助提供者
□政府□社会
□个人□其他
法律
□家庭康复训练□儿童康复训练
□医疗服务与救助□肢残矫治手术
□辅助器具配置
□助视器□助听器□人工耳蜗
□假肢□轮椅
□拐杖□配发其他辅助器具
□心理咨询
□减免参加新农合或医保费用
□康复知识普及
□跟踪回访服务
□日间照料与托养
□其他
已接受康复医疗或康复救助项目名称
救助时间：年月至年月
实施救助
项目级别
○国家○省级
找工作途径
○目前没有找工作
□网络就业信息□公共就业服务机构
□残疾人就业服务机构□招聘会□熟人介绍□自主创业或灵活就业□其他
社会保障信息
生活自理程度
○完全自理○需他人部分帮助○完全依赖他人帮助
生活保障情况
○无
□城镇职工基本养老保险□城镇居民基本养老保险
□新型农村合作养老保险□失业保险□工伤保险
□生育保险□特别救助（现金或实物）
□孤独症感觉统合训练□孤独症认知能力训练
□孤独症生活自理能力训练□其他
辅助器具配置
视力
□助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□其他
听力
□助听器□人工耳蜗□其他
言语
□言语训练器具□会话交流用具□其他
肢体
□生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具
□轮椅□防褥疮垫□集尿器具□坐便器具□阅读书写器具
救助
合法权益是否受到过侵害
○是○否
接受过法律服务
○是○否
接受过法律援助或司法救助
○是○否
文体信息
本人特长
○无
□声乐□器乐□舞蹈□绘画□书法□体育□写作□医务□按摩□陶艺□外语□编织□法律□摄影□计算机
□其他：
体育专
业训练
○否
年限
○＜一年○一年○二年○≥三年
项目
□田径□游泳□射击□乒乓球□羽毛Байду номын сангаас□自行车□柔道□举重□排球□足球□射箭□盲人门球
山东省残疾人基础信息登记表
说明：○为单选□为多选
残疾人信息
姓名
身份证号
残疾人家庭信息
家庭常住人口
人
家庭残疾人口
人
户口类别
○农业○非农业
户口本编号
家庭住址
联系电话
住房面积
（建筑面积）
平方米
房屋建造时间
年
住房来源
○自有○租赁
○借用○其他
房屋结构
○钢筋混凝土○混合结构○砖木结构○木、竹、草结构○其他
电话和家用电器
财产性收入
银行利息、股息、红利、保险、投资所得收入，知识产权收入，出租房屋和其他财产性收入等
转移性收入
养老金、离退休金、辞退金、社会救济（低保、五保、残疾人专项补贴）、赔偿金、失业及其他保险金、赡养费、捐赠费、提取住房公积金收入等
听力言语
□听觉言语能力训练□言语矫治□双语训练
□手语指导□其他
肢体
□运动功能训练□生活自理训练□社会适应训练
□社区康复□其他
智力
□运动能力训练□感知能力训练□认知能力训练
□生活自理训练□社会适应能力训练□日间照料与托养
□辅助社区服务□亲友辅导□其他
精神
□工（农）疗□社会适应训练
□作业治疗□娱（体）疗□日间照料与托养□其他
就业
□职业介绍□失业登记□职业鉴定□其他
文体
□娱乐活动□文艺演出□体育训练□参加比赛□其他
家庭年收入（上一年度）
类别
现金（元）
实物折算（元）
小计（元）
工薪收入
工资、补贴、福利、奖金和其他劳动收入等
【城镇】经营净收入
经营净收入=经营总收入-生产成本
【农村】经营总收入
农、林、牧、渔业生产的收入，承包工程，经营饭店、商店、运输等服务行业的收入，其他经营年收入等
○成人高等教育（大学专科以上）○高等教育自学考试
○电大（大学专科以上）○其他
是否接受过职业技能培训
○否○是
是否获得技能证书
○否○是（证书名称：）
就业信息（18岁及以上人口填写）
在业
从事生产劳动（种植、养植）
○否○是（以下二项不填写）
工作性质
○党政机关○事业单位○企业单位○福利企业○个体经营○社区就业○临时工○其他
是否接受过个体就业资金扶持
○否
扶持资金额度：元
扶持资金来源：○残联○劳动部门○其他部门
不在业
未工作原因
○在校学生○离退休○料理家务○丧失劳动能力
○毕业后未工作○因单位原因失去原工作
○因本人原因失去原工作○承包土地被征用○其他
主要生活来源
○离退休金○领取基本生活费○家庭其他成员供养
○财产性收入○保险收入○其他
救助
□生活救助□医疗救助□（城镇）廉租住房□（农村）危房改造□本人就学资助□子女就学资助□法律援助或司法救助□维权服务□其他
培训
□农村种养植□电脑操作、维护及软件制作□美术绘画□陶艺蜡染□家政
□家电维修□服装设计与加工□手工编织□园林花卉□美容美发□烹饪
□针灸推拿□盲人按摩□其他
扶持
□扶持种养业□扶持个体就业□自主创业□其他
□装配假肢□装配矫形器□康复训练器具□其他
智力
□认知图片□认知玩具□启智用具□其他
心理服务
□心理咨询□心理治疗□家庭成员心理支持□其他
知识普及
□培训残疾人□培训亲友□家长学校□普及读物□知识讲座
□社会宣传□公益活动□其他
其他需求
□家庭无障碍改造□指导制作辅助器□指导家庭康复训练
□辅助器具购买信息与咨询□辅助器具维修服务□其他